STANDART MOTOR COMMUNITY

(STDMC)
Sekretariat: Jl.Lektol Atmo Rt.05 No.418 Kec.Lubuklinggau Barat I Kota lubuklinggau No Hp.085357999734

LubukLinggau, Oktober 2019

No : STDMC/ / X / 2019
Lampiran :-
Hal : Permohonan Perizinan Tempat
Kepada
Yth. Dinas Pemuda dan Olahraga
Kota Lubuklinggau
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka akan diadakannya kegiatan Anniversary Standar Motor Community
( STDMC ) yang ke tiga tahun di kota Lubuklinggau maka bersama ini kami sampaikan
kepada Bapak permohonan Perizinan tempat,yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu-Minggu
Tanggal : 28 Oktober 2019 – 29 Oktober 2019
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Gor Silampari Megang
Mengingat akan pentingnya kegiatan ini, besar harapan kami agar Permohonan
Perizinan Tempat tersebut dapat dikabulkan sehingga kegiatan ini dapat terlaksana. Atas
perhatian dan dukungan yang diberikan, kami ucapkan bantak terima kasih.

Panitia Pelaksana Kegiatan Anniversary STDMC 2019

Kota LubukLinggau

Ketua Sekretaris

M.Doni Pranata Ronaldo Lucky

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RONALDO LUCKY AGUS SAPUTRA

NIK :
TTL : Lubuklinggau,04 Agustus 1999
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa Saya sanggup untuk
mentaati peraturan yang telah ditetapkan oleh pemerintah kota. Jika Saya melanggar Saya
bersedia untuk ditindaklanjuti dengan Pembongkaran Tenda yang telah melanggar batas
ketentuan.

Dengan ketentuan persyaratan yang telah ditentukan sebagai berikut :

1. Bahwa Saya tidak melanggar adat istiadat serta Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
2. Bahwa Saya akan memelihara keamanan,ketertiban,kerukunan tetangga dan kebersihan
lingkungan baik selama maupun sesudah kegiatan berlangsung
3. Bahwa ketentuan mendirikan tenda sebagai berikut:
a. Pemasangan tidak boleh menutup jalan (Maksimal separuh jalan/kendaraan roda empat
atau roda dua serta pejalan kaki dapat melintas)
b. Tinggi tenda minimal 3,5 Meter
c. Pohon pelindung dipinggir jalan tidak boleh ditebang
4. Bahwa Saya tidak akan memberi kesempatan perjudian dalam bentuk apapun dan minuman
keras
5. Bahwa Saya tidak akan mengizinkan para tamu membawa senjata tajam
6. Bahwa Saya sanggup mentaati batas waktu hiburan orgen tunggal/sejenisnya yaitu pada pukul
23.30 WIB
7.Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan maka semua resiko,kami dari pihak pelaksana /tuan
rumah yang melaksanakan kegiatan hajatan sanggup bertanggung jawab sepenuhnya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya,jika melanggar

ketentuan saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

Lubuklinggau, Oktober 2019

Mengetahui
LURAH PUNCAK KEMUNING Yang Membuat Pernyataan

RONALDO LUCKY AGUS SAPUTRA