FORMAT PELAPORAN

Laporan Harian Penyelenggaraan Pelayanan Keseha

Mudik Balik Libur Keagamaan Tahun 2018 dan T

No Jenis Kecelakaan Jam Tanggal Lokasi

KET :
Lr = Luka Ringan
Lb = Luka Berat
Mt = Meninggal di Tempat
Mj = Meninggal di Perjalanan
MRS = Meninggal Di Fasilitas Kesehatan
Poskes = Pos Kesehatan
PKM = Puskesmas
RS = Rumah Sakit

CONTOH FORMAT PELAPORAN

Laporan Harian Surveilans Penyakit pada Penyelenggaraan Pelayanan

Kesehatan di Situasi Khusus Libur Keagamaan Tahun 2018 dan Tahun Baru 2019

Jumlah Penderita
No Jenis Penyakit Total
< 5 th > 5 th
1 Diare
2 ISPA
3 Gangguan Pencernaan
4 Hipertensi
5 Kardiovaskuler
6 Keracunan
7 Lain-lain
Jumlah

………….., May-18
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/ Kota

(…………………………………………….)
NIP
enggaraan Pelayanan Kesehatan Arus Mudik dan
eagamaan Tahun 2018 dan Tahun Baru 2019

Luka MD Pertolongan
Lr Lb Mt Mj MRS Poskes PKM RS

………….., May-18
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/ Kota

(…………………………………………….)
NIP