Bobalo, 28 Februari 2017

Perihal : Pernyataan tidak akan menjadi istri kedua

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Helfina Pabunta A.Md.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Palopo, 11 Juni 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Desa Bobalo Kecamatan Palasa Kabupaten

Parigi Moutong

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan menjadi istri

kedua.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia

dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya

tidak benar.

Disahkan

Kebenarannya Oleh

Kepala Desa Bobalo Yang Membuat Pernyataan

.................................................... HELFINA PABUNTA A.Md.Keb

 Pebounang, 28 Februari 2017

Perihal : Pernyataan tidak akan menjadi istri kedua

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapia Jum’an Bajuber A.Md.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Sienjo, 27 Juli 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Desa Pebounang Kecamatan Palasa Kabupaten

Parigi Moutong

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan menjadi istri

kedua.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia

dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya

tidak benar.

Disahkan

Kebenarannya Oleh

Kepala Desa Pebounang Yang Membuat Pernyataan

RASMIN D.LASALE SAPIA JUM’AN BAJUBER A.Md.Keb