PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REREBE
KECAMATAN TRIPE JAYA
Jln. PLTMH Buntul Musara Kode Pos 24656
Email: pkmrerebe@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 412 / / SKD / PKM-RB / X / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Rerebe Kabupaten Gayo Lues menerangkan telah
memeriksa :

Nama : FITRI RAMADHANI

Jenis Kelamin : Prempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Takengon, 03 Maret 1994
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Desa Lot Kala, Kec. Kebayakan

Dan ternyata pemeriksaan Kami hari ini, bahwa yang diperiksa adalah:

SEHAT/TIDAK SEHAT dan BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

Demikianlah surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk keperluan :
‘Kelengkapan Administrasi Latsar (Latihan Pendidikan Dasar) CPNS

Tinggi Badan : 145 Cm

Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 100/70 Mmhg
Golongan Darah :B

Rerebe, 22 Oktober 2019

Pemeriksa,

( dr. SYAIFUL BADRI )

NIP. 1976729 201412 1 001