Anda di halaman 1dari 11

KETOASIDOSIS DIABETIK

Dr. Satrio Sugiharto Machfudi, Sp.PD


Departemen Penyakit Dalam
RSAL Dr. Midiyato Suratani Tanjung Pinang

DEFINISI
Krisis hiperglikemia, mencakup ketoasidosis diabetik (KAD) dan hyperosmolar
hyperglycemic state (HHS) atau hyperosmolar Non Ketotik (HONK), merupakan komplikasi
metabolik akut yang dapat membahayakan jiwa pasien diabetes mellitus sehingga perlu
mendapatkan pertolongan dengan segera. Krisis hiperglikemia terjadi akibat defisiensi insulin
dan peningkatan hormon counterregulatory (glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth
hormone). KAD adalah keadaan dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulin absolut
atau relatif. Manifestasi klinis utama KAD berupa trias hiperglikemia, dehidrasi berat akibat
diuresis osmotik, ketosis (produksi keton meningkat), dan asidosis metabolik. KAD pada
diabetes mellitus terjadi bila ada faktor pencetus, misalnya infeksi, infark miokard akut,
pankreatitis akut, steroid atau kurangnya dosis insulin. Pencetus KAD lainnya adalah tidak
ada compliance terhadap pemberian insulin, infeksi, trauma, infark, dan intoksikasi kokain.
Hanas R, Lindgren F, dan Lindbald B, melaporkan bahwa penyebab KAD yang telah
dilaporkan di antaranya adalah dosis insulin yang tidak tepat (48,6%), gastroenteritis
(14,1%), gangguan teknis pada pompa insulin (12,7%), infeksi (13,4%), masalah sosial
(1,4%), idiopatik (5,6%). HHS terjadi ketika defisiensi insulin relatif (terhadap kebutuhan
insulin) menimbulkan hiperglikemia berat dan dehidrasi sehingga akhirnya menyebabkan
kondisi hiperosmolalitas. Spektrum keduanya dapat saling overlap.
KAD dan HHS merupakan dua komplikasi metabolik akut pada DM yang sangat
serius, dan paling sering terjadi. Setiap tahunnya di USA, KAD terjadi pada >110.000 pasien
rawat inap, dengan mortalitas antara 2-10%. Di RSCM Jakarta, selama periode 5 bulan dari
Januari sampai Mei 2002 terdapat 39 episode KAD dengan angka kematian 15%. Abbot,
Bernet, Agodoa, dan Yuan melaporkan insidens KAD pada pasien yang telah didiagnosis DM
adalah 33,2/1000 orang dan pada pasien yang belum didiagnosis DM 2,0/1000 orang. Angka
kejadian HHS lebih rendah dibandingkan dengan KAD, namun mortalitasnya lebih besar.
KAD paling banyak terjadi pada DM tipe-1, namun pada DM tipe-2 juga mempunyai risiko
terjadi KAD saat terjadinya stress katabolik pada penyakit akut seperti trauma, pembedahan
atau infeksi. Baik KAD maupun HHS, besarnya angka mortalitas berhubungan dengan
penyakit dasar yang menyertainya di antaranya adalah sepsis.

KLASIFIKASI
Tabel 1. Klasifikasi Ketoasidosis Diabetik
Stadium Macam KAD pH darah Bikarbonat darah
Ringan KAD Ringan 7,30-7,35 15-20 mEq/L
Sedang Prekoma Diabetik 7,20-7,30 12-15 mEq/L
Berat Koma Diabetik 6,90-7,20 8-12 mEq/L
Koma Diabetik
Sangat Berat >6,90 >8 mEq/L
Berat

PATOGENESIS
Ketoasidosis diabetik terjadi oleh karena menurunnya konsentrasi insulin efektif dan
meningkatnya hormone kontra insulin (katekolamin, kortisol, glukagon, dan growth
hormone) menyebabkan terjadinya hiperglikemia dan ketosis. Hiperglikemia terjadi sebagai
dampak dari tiga proses: meningkatnya proses glukoneogenesis, meningkatnya
glikogenolisis, menurunnya ambilan glukosa di jaringan perifer. Keadaan ini terjadi oleh
adanya ketidakseimbangan hormone tersebut di atas yang menyebabkan meningkatnya
resistensi insulin sementara disertai dengan meningkatnya kadar asam lemak bebas (free fatty
acid). Kombinasi defisiensi insulin dan meningkatnya hormone kontra insulin pada
Ketoasidosis diabetik menyebabkan pelepasan asam lemak bebas yang tidak terkendali dari
jaringan adipose ke dalam sirkulasi (lipolisis) dan terjadi oksidasi asam lemak bebas dalam
hepar menjadi benda keton (β-hydroxybutyrate dan acetoacetate), menyebabkan terjadinya
ketonemia dan asidosis metabolik.
Hiperglikemia pada pasien krisis hiperglikemia dihubungkan dengan kondisi
inflamasi berat yang ditandai dengan meningkatnya sitokin proinflamasi (TNF-α, interleukin-
β, interleukin-6, interleukin-8), CRP, reaktif oksigen spesies (ROS), peroksidasi lipid, faktor
risiko kardiovaskuler plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), free fatty acid (FFA) pada
keadaan tidak didapatkan infeksi yang jelas atau patologi kardiovaskuler. Semua parameter
tersebut di atas akan kembali mendekati nilai normal dengan terapi insulin dan rehidrasi
dalam waktu 24 jam. Penyebab terjadinya kondisi tersebut di atas disebabkan oleh karena
fenomena stress non spesifik.

Pathogenesis of DKA and HHS: stress, infection, or insufficient insulin. FFA, free fatty
acid

++

Decreased fluid intake

Pathogenesis of DKA and HHS: stress, infection, or insufficient insulin. FFA, free fatty
acid
++

Decreased fluid intake

Absolute Insulin
Deficiency
Absolute Insulin
Deficiency
Relative Insulin Deficiency
Relative Insulin Deficiency
↑Counterregulatory
Hormones
↑Counterregulatory
Hormones

↑Proteolysis
↑Proteolysis
↓Protein synthisis
↓Protein synthisis
↑Lipolysis
↑Lipolysis
Absent or Minimal Ketogenesis
Absent or Minimal Ketogenesis
↑Gluconeogenic substrate
↑Gluconeogenic substrate
↑FFA to liver
↑FFA to liver

↓Glucosa Utilization
↓Glucosa Utilization
↑Glycogenolysis
↑Glycogenolysis
↑Gluconeogenesis
↑Gluconeogenesis
↑Ketogenesis
↑Ketogenesis

Glycosuria
(osmotic diuresis)

Glycosuria
(osmotic diuresis)

Hyperglycemia
Hyperglycemia
↓Alkali reserve
↓Alkali reserve
Loss of water & electrolytes
Loss of water & electrolytes
Ketoacidosis
Ketoacidosis
Dehydration
Dehydration
Hyperosmolarity
Hyperosmolarity
Triacylglycerol
Triacylglycerol
Hyperlipidemia
Hyperlipidemia
Impaired renal function
Impaired renal function
HHS
HHS

DKA
DKA

Gambar 1. Patogenesis dari KAD dan HHS: stres, infeksi, atau kekurangan insulin. FFA,
free
fatty acid dikutip dari Kitabachi et al, Diabetes Care 2009: 32 (7): 1335-1343

DIAGNOSIS
KETOASIDOSIS DIABETIK
Anamnesis meliputi polidipsia, mual dan atau muntah, haus/poliuria, nyeri perut, sesak
napas, lemah; gejala berkembang dalam waktu <24 jam. Faktor pesipitasi meliputi riwayat
pemberian insulin inadekuat, infeksi (pneumonia, infeksi saluran kemih, infeksi
intraabdominal, sepsis), infark (serebral, koroner, mesenterika, perifer), obat (kokain),
kehamilan.
Pemeriksaan fisik meliputi takikardia, dehidrasi, hipotensi, takipnea, pernapsan Kussmaul
(dalam dan frekuen), distres pernapasan, napas bau keton, nyeri tekan perut (menyerupai
pankreatitis akut), syok, kesadaran terganggu (letargi atau koma).
Pemeriksaan penunjang meliputi ditemukan adanya hiperglikemia >250 mg/dL (biasanya
melebihi 500 mg/dL), bikarbonat kurang dari 20 mEq/L (pH <7,35), glukosuria, ketonemia
dan atau ketonuria dan asidosis metabolik HCO3<18 dengan anion gap meningkat.

HYPERGLYCEMIC HYPEROSMOLAR STATE


Anamnesis meliputi poliuria, berat badan turun, dan berkurangnya asupan oral yang terjadi
dalam beberapa minggu dan akhirnya terjadi letargi/koma. Faktor presipitasi meliputi infark
miokard, stroke, sepsis, pneumonia, infeksi berat lainnya, keadaan seperti riwayat stroke
sebelumnya atau demensia atau situasi sosial yang menyebabkan asupan air berkurang.
Pemeriksaan fisik meliputi dehidrasi, hipotensi, takikardia, perubahan status mental.
Pemeriksaan penunjang meliputi hiperglikemia >600mg/dL, hiperosmolalitas >350 mOsm/L,
azotemia prerenal. Asidosis dan ketonemia tidak ada atau ringan. pH >7,3 dan bikarbonat >18
mEq/L.

Tabel 2. Kriteria diagnosis KAD dan HHS


KAD HHS
Ringan (gula plasma Sedang (gula plasma Berat (gula plasma Glukosa plasma
>250 mg/dL) >250 mg/dL) >250 mg/dL) >600 mg/dL
pH darah arteri 7,25-7,30 7,00-<7,24 <7,00 >7,30
Bikarbonat serum
15-18 10-<15 <10 >18
(mEq/L)
Keton urine + + + Sedikit
Keton serum + + + Sedikit
Osmolaritas serum
Bervariasi Bervariasi Bervariasi >320 mOsm/kg
efektif
Anion gap >10 >12 >12 Bervariasi
Status mental Sadar Sadar/somnolen Sopor/koma Sopor/koma

Osmolaritas serum efektif= 2 x [Na+ (mEq/L)] + glukosa (mg/dL)/18


Anion gap= (Na+) – [(Cl- + HCO3- (mEq/L)]

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding KAD yang perlu dipikirkan adalah (perbedaan klinis, darah, urine)
meliputi koma hipoglikemia, koma hiperosmoler non ketotik atau HHS, koma lakto-asidosis
atau KLA, starvation ketosis, alcoholic ketoacidosis, asidosis laktat, drugs abuse (salisilat,
metanol, etilen glikol, paraldehid), akut pada gagal ginjal kronik.

TATALAKSANA
Perawatan di High Care Unit (HCU)
TATALAKSANA UMUM
• Rehidrasi (pemberian cairan)
• Regulasi glukosa darah (terapi insulin)
• Regulasi gangguan elektrolit (koreksi kalium)
• Regulasi gangguan asam basa (bikarbonat)
• Jika pH vena <6,9, berikan 100 mmol natrium bikarbonat dalam 400 ml steril water
ditambah 20 mEq KCl diberikan selama 2 jam. Jika pH masih <7, ulangi setiap 2 jam
sampai pH >7. Periksa kadar kalium serum setiap 2 jam.
• Jika pH vena ≥ 6,9, tidak perlu diberikan natrium bikarbonat.
• Atasi faktor presipitasi atau pencetus (tersering infeksi)
• Oksigen bila PO2 <80 mmHg
• Antibiotika yang adekuat dan broadspectrum (spektrum luas)
• Pemantauan hemodinamik atau tanda vital, kesadaran atau status mental, asupan
cairan dan urine tiap 1-4 jam
• Pemantauan laboratorium:
• Glukosa darah setiap jam dengan glukometer
• Elektrolit setiap 6 jam selama 24 jam pertama, selanjutnya disesuaikan dengan
keadaan klinis pasien
• Analisa gas darah (AGD), apabila pH<7 sebaiknya diperiksa setiap 6 jam hingga
pH>7,1. Selanjutnya periksa AGD setiap hari sampai pasien stabil.
Cairan intravena
Cairan intravena

Menentukan status hidrasi


Menentukan status hidrasi

Dehidrasi ringan
Dehidrasi ringan
Renjatan kardiogenik
Renjatan kardiogenik
Hipovolemia berat
Hipovolemia berat

NaCl 0,9% (1 L/hari)


NaCl 0,9% (1 L/hari)
Observasi hemodinamik
Observasi hemodinamik
Evaluasi natrium serum terkoreksi
Evaluasi natrium serum terkoreksi

Na serum normal
Na serum normal
Na serum rendah
Na serum rendah
Na serum tinggi
Na serum tinggi

NaCl 0,45% (250-500 mL/jam)


tergantung status hidrasi
NaCl 0,45% (250-500 mL/jam)
tergantung status hidrasi
NaCl 0,9%
(250-500 mL/jam)
NaCl 0,9%
(250-500 mL/jam)

Jika glukosa serum mencapai 200 mg/dL (KAD) atau 300 mg/dL (HHS), ganti cairan
dextrose
5% menjadi NaCl 0,45% (150-250 mL/jam)

Jika glukosa serum mencapai 200 mg/dL (KAD) atau 300 mg/dL (HHS), ganti cairan
dextrose
5% menjadi NaCl 0,45% (150-250 mL/jam)

Gambar 2. Algoritma pemberian cairan

Jika GD tidak turun 50-75 mg/dL, naikkan drip insulin


Jika GD tidak turun 50-75 mg/dL, naikkan drip insulin
0,1 U/KgBB/jam
sebagai infus insulin kontinyu IV
0,1 U/KgBB/jam
sebagai infus insulin kontinyu IV
0,1 U/KgBB
sebagai bolus IV
0,1 U/KgBB
sebagai bolus IV
Reguler Insulin
Reguler Insulin

Ketika kadar GD mencapai 200 mg/dL, turunkan infus Reguler Insulin menjadi 0,05-01
U/KgBB /jam IV. Pertahankan kadar GD antara 150 dan 200 mg/dL sampai terjadi
resolusi KAD.
Ketika kadar GD mencapai 200 mg/dL, turunkan infus Reguler Insulin menjadi 0,05-01 U/
KgBB /jam IV. Pertahankan kadar GD antara 150 dan 200 mg/dL sampai terjadi resolusi
KAD.
Ketika kadar GD mencapai 200 mg/dL, turunkan infus Reguler Insulin menjadi 0,05-01 U/
KgBB /jam IV. Pertahankan kadar GD antara 200 dan 300 mg/dL sampai pasien sadar penuh.

Ketika kadar GD mencapai 200 mg/dL, turunkan infus Reguler Insulin menjadi 0,05-01 U/
KgBB /jam IV. Pertahankan kadar GD antara 200 dan 300 mg/dL sampai pasien sadar penuh.

Periksa kadar elektrolit, pH vena, kreatinin, dan GD tiap 2-4 jam sampai pasien stabil.
Setelah terjadi resolusi KAD atau HHS dan ketika pasien mampu untuk makan,
berikan regime insulin subkutan. Untuk mengganti dari IV ke subkutan, lanjutkan
infus insulin IV selama 1-2 jam setelah insulin subkutan dimulai untuk mencapai kadar
insulin plasma yang adekuat. Pada pasien insulin-naive, mulai dengan 0,5 U/KgBB
sampai 0,8 U/KgBB/hari dan sesuaikan dengan kebutuhan. Segera eksplorasi faktor-
faktor presipitasi.
Periksa kadar elektrolit, pH vena, kreatinin, dan GD tiap 2-4 jam sampai pasien stabil.
Setelah terjadi resolusi KAD atau HHS dan ketika pasien mampu untuk makan, berikan
regime insulin subkutan. Untuk mengganti dari IV ke subkutan, lanjutkan infus insulin IV
selama 1-2 jam setelah insulin subkutan dimulai untuk mencapai kadar insulin plasma yang
adekuat. Pada pasien insulin-naive, mulai dengan 0,5 U/KgBB sampai 0,8 U/KgBB/hari dan
sesuaikan dengan kebutuhan. Segera eksplorasi faktor-faktor presipitasi.

Gambar 3. Algoritma protokol tatalaksana insulin pada pasien dewasa dengan KAD atau
HHS

Kalium
Kalium

Periksa fungsi ginjal


(urine output ~ 50 mL/KgBB/hari
Periksa fungsi ginjal
(urine output ~ 50 mL/KgBB/hari

Kalium 3,0-5,0 mEq/L


Kalium 3,0-5,0 mEq/L
Kalium <3,0 mEq/L
Kalium <3,0 mEq/L
Kalium >5,0 mEq/L
Kalium >5,0 mEq/L

Jangan memberikan insulin terlebih dahulu.


Kalium 20-30 mEq/L sampai kalium > 3,0 mEq/L.
Jangan memberikan insulin terlebih dahulu.
Kalium 20-30 mEq/L sampai kalium > 3,0 mEq/L.
Kalium 20-30 mEq/L dalam setiap liter cairan intravena untuk menjaga kadar kalium 4-5
mEq/L
Kalium 20-30 mEq/L dalam setiap liter cairan intravena untuk menjaga kadar kalium 4-5
mEq/L
Jangan lagi memberikan kalium.
Periksa kembali kadar kalium setiap 2 jam.
Jangan lagi memberikan kalium.
Periksa kembali kadar kalium setiap 2 jam.

Gambar 4. Algoritma koreksi kalium pada pasien dewasa dengan KAD atau HHS

PROTOKOL KAD
Lakukan pemasangan akses intravena dua jalur, dengan salah satu jalur dibuat cabang
dengan menggunakan three way stopcock.
Tabel 3. Protokol KAD
IVFD I (NaCl 0.9%) IVFD II (Insulin) Kalium Natrium Bicarbonat
Setelah 2 jam rehidrasi Dimulai bersamaan dengan
Jam ke-0-1: 2-4 kolf Drip 100 mEq bila
cairan, drip
(1-2 liter) bolus RI 180 mU/KgBB IV, Regular Insulin (RI) pH<7,0 disertai drip
dilanjutkan dengan drip 90
Jam ke-1-2: 2 kolf Dosis 50 mEq/6 jam KCl 26 mEq.
mU/
KgBB/jam dalam NaCl Syarat: tidak ada gagal
Jam ke-2-3: 1 kolf Drip 50 mEq bila pH
0,9%. ginjal,
Bila GD<200 mg/dL, tidak ada gelombaang T
Jam ke-3-4: 1 kolf 7,0-7,1 disertai drip
kecepatan yang
Jam ke-4-5: 0,5 kolf dikurangi menjadi 45 mU/ lancip & tinggi pada EKG, KCl 13 mEq.
Jam ke-5-6: 0,5 kolf KgBB/jam. jumlah urine adekuat.
Bila GD stabil 200-300 mg/ Lakukan pemeriksaan
Juga diberikan pada
dL elektrolit
selama 12 jam, drip RI 1-2
Selanjutnya: kedua, kemudian dosis asidosis laktat dan
U/
jam IV, disertai sliding
Disesuaikan dengan disesuaikan dengan hasil: hiperkalemia yang
scale
kebutuhan setiap 6 jam : mengancam
Kalium Drip KCl
• Jumlah
Gula darah RI
cairan <3 75 mEq/6 jam
(mg/dL) (U, SK)
yang
kecepatan yang
Jam ke-4-5: 0,5 kolf dikurangi menjadi 45 mU/ lancip & tinggi pada EKG, KCl 13 mEq.
Jam ke-5-6: 0,5 kolf KgBB/jam. jumlah urine adekuat.
Bila GD stabil 200-300 mg/ Lakukan pemeriksaan
Juga diberikan pada
dL elektrolit
selama 12 jam, drip RI 1-2
Selanjutnya: kedua, kemudian dosis asidosis laktat dan
U/
jam IV, disertai sliding
Disesuaikan dengan disesuaikan dengan hasil: hiperkalemia yang
scale
kebutuhan setiap 6 jam : mengancam
Kalium Drip KCl
• Jumlah
Gula darah RI
cairan <3 75 mEq/6 jam
(mg/dL) (U, SK)
yang
diberikan
3,0-4,5 50 mEq/6 jam
dalam 15 jam
pertama
<200 0 4,5-6,0 25 mEq/6 jam
sekitar 5 liter
• Bila Na
+ >155 200-250 5 >6,0 Stop drip
mEq/L
ganti cairan
250-300 10
dengan
NaCl
300-350 15
0,45%
• Bila
GD<20
>350 20
0 mg/
dL
ganti cairan
dengan
Bila GD<100 mg/dL
Dextrose 5%
stop drip
RI
Catatan : 1 Setelah sliding scale
kolf=500cc setiap 6
jam, dapat
diperhitungkan
kebutuhan insulin
perhari,
dibagi dalam 3 dosis
subkutan
yang diberikan
sebelum makan
(bila pasien sudah
bisa makan)

KOMPLIKASI
Renjatan hipovolemik, trombosis vena, perdarahan saluran cerna atas, sindrom distres
pernapasan akut (acute respiratory distres syndrome). Komplikasi pengobatan meliputi
hipoglikemia, hipokalemia, oveload oedema cerebrale.

PROGNOSIS
KAD mempunyai prognosis yang baik selama terapi adekuat pada fase 1 dan 2, dan tanpa
penyakit penyerta lainnya yang fatal (sepsis, syok septik, infark miokard akut, thrombosis
serebral, dan lain-lain). KAD yang terjadi pada usia <65 tahun memiliki angka kematian 2%
dan usia >65 tahun memiliki angka kematian 22%. HHS mempunyai prognosis yang buruk
yaitu dulu mortalitas ± 50%, saat ini mortalitas menurun sekitar 10-30%.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kitabachi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(7): 1335-43
2. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia: Petunjuk praktis pengelolaan diabetes
mellitus tipe 2. Jakarta: PB PERKENI; 2008
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia Penduan Pelayanan
Medik. Jakarta: Interna Publishing 2008
4. Soewondo P. Ketoasidosis Diabetik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi
I, Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V.
Jakarta: Interna Publishing; 2009. Hal 1906-1911
5. Davis JC. Diabetes Mellitus. Dalam: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL,
Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, penyunting. Harrison’s principle of internal
medicine. Edisi XVIII. McGraw-Hill Companies; 2011
6. PERKENI. Petunjuk praktis terapi insulin pada pasien diabetes mellitus.
Jakarta; Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam; 2011
7. Trachtenbarg DE. Diabetic ketoacidosis. American Family Physician
2005;71(9): 1705-14
8. Stoner GD. Hyperosmolar hyperglycemic state. American Family Physician
2005;71 (9):1723-30