RESUME KEPERAWATAN Ny.

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2018
Ruang : Dahlia

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kalimacan, Bancak, Kab. Semarang
Agama : Islam
Status : Kawin
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa medis : Diabetes Mellitus tipe II dan IHD
Nomor RM : 145548
Tanggal masuk : 9 Desember 2018

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Z
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalimacan, Bancak, Kab. Semarang
Hub. Dengan klien : Suami

3. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital
Tanggal 14 Desember 2018
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 86 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,5°C
b. Kulit
Warna kulit sawo matang.
c. Kepala dan Leher
Bentuk kepala : mesochepal.
Rambut : rambut beruban, panjang, ikal, tipis, penyebaran
merata, tidak ada lesi.
Mata : simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
palpebra tidak kehitaman, penglihatan baik.
Telinga : simetris, tidak ada keluaran yang abnormal.
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada lesi, tidak ada massa.
 Mulut : Tidak ada sariawan, mukosa bibir kering, tidak ada
gusi berdarah.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
d. Jantung
Inspeksi : IC tampak.
Palpasi : IC teraba di SIC V.
Perkusi : Pekak.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, tidak ada bising, tidak
ada gallop.
e. Paru-paru
Inspeksi : simetris, pengembangan dada kurang maksimal.
Palpasi : pengembangan paru kanan dan kiri simetris.
Perkusi : sonor.
Auskultasi : tidak ada suara whezzing dan ronkhi.
f. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit sawo matang.
Auskultasi : bising usus 10 kali/menit.
Palpasi : tidak terdapat massa, tidak ada benjolan.
Perkusi : timpani.
g. Ekstremitas
1) Look
a) Ekstremitas atas
Warna kulit sawo matang dan merata, kulit kering, tidak ada
edema di telapak tangan kanan dan kiri, tidak ada fraktur dan
deformitas.
b) Ekstremitas bawah
Warna kulit sawo matang, tidak ada fraktur dan deformitas.
2) Feel
a) Ekstremitas atas
Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas kanan dan kiri,
tidak ada baal, tidak ada kesemutan.
b) Ekstremitas bawah
Terdapat nyeri tekan pada bagian punggung kaki kanan dan
kiri, nyeri terasa cekot-cekot dan terkadang tiba-tiba terasa
nyeri seperti disetrum, kadang terasa kesemutan, klien
mengatakan skala nyeri 4, frekuensi nyerinya sering dirasakan.
c) Move
a) Ekstremitas atas :
Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan. Tangan kanan dan kiri
klien mampu menentang gravitasi dan tahanan, mampu
melakukan fleksi-ekstensi, pronasi-supinasi, dan rotasi.
 b) Ekstremitas bawah :
Kaki kanan dan kiri bisa digerakkan. Kaki kanan dan kiri
mampu menentang gravitasi dan tahanan tetapi kurang
maksimal, mampu melakukan fleksi-ekstensi, dorsofleksi-
plantarfleksi.

d) Kekuatan otot

Ekstremitas atas Kanan Kiri

Siku 5 5

Lengan bawah 5 5

Pergelangan tangan 5 5

Jari 5 5

Ekstremitas bawah Kanan Kiri

Lutut 4 4

Betis 4 4

Pergelangan kaki 4 4

Jari 4 4

h. Genetalia
Tidak terkaji.
i. Sistem persarafan
1. Status mental
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4V5M6), gaya bicara
pelan dan jelas.
2. Fungsi intelektual
Orientasi waktu, orang dan tempat baik.
3. Daya pikir
Daya pikir spontan, alamiah dan masuk akal, tidak ada kesulitan
berpikir dan tidak ada halusinasi .
4. Status emosional
 Status emosional pasien alamiah dan datar, tidak pemarah, cemas
dan tidak apatis.

j. Sistem Gastrointestinal
Klien mengatakan nafsu makan bertambah, banyak minum, dan buang
air kecil kurang lebih 7-8 kali per hari.
k. Sistem Imunitas
Klien mengatakan tidak alergi makanan ataupun obat-obatan.

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan GDS (14 Desember 2018)

B. ANALISA DATA TANGGAL 14 DESEMBER 2018

1. DS :

DO :

2. DS :
 DO :

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pain Management

dengan agens cedera keperawatan selama 1x24 jam  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
biologis diharapkan nyeri akut dapat meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
berkurang dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
NOC : nyeri dan factor pencetus
1. Pain Level  Pastikan perwatan analgesic bagi pasien
Kriteria Hasil : dilakukan dengan pemantauan yang ketat
 Beristirahat dengan  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
nyaman/tidak gelisah mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
 Tidak tampak ekspresi wajah penerimaan pasien terhadap nyeri
kesakitan  Gali bersama pasien dan keluarga mengenai
 Frekuensi dalam batas normal factor-faktor yang dapat menurunkan atau
(dewasa : 16-24 x/menit) memperberat nyeri
 Tekanan darah normal (dewasa  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
: 120/80mmHg) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
NOC : dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
 2. Pain control
Kriteria Hasil :
 Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
professional kesehatan
 Mengenali apa yang terkait
dengan gejala nyeri
 Menggunakan tindakan
pengurangan (nyeri) tanpa
analgesic
akibat prosedur
 Kendalikan factor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (mis., suhu
ruangan,pencahayaan dan suara bising)
 Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang dapat
mencetus atau meningkatkan nyeri (mis.,
ketakutan, kelelahan, keadaan monoton, dan
kurang pengetahuan)
 Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam (mis., farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
nyeri sesuai kebutuhan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
(seperti,biofeedback,TENS,
hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi, terapi
musik, terapi bermain, terapi aktivitas,
 akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
ketika melakukan aktivitas yang menimbulkan
nyeri sebelum nyeri terjadi atau meningkat,
dan bersamaan dengan tindakan penurun rasa
nyeri lainnya)
 Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun nyeri
nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
  Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis
dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
 Pilih rute IV dibandingkan IM untuk
pemberian analgesic secara teratur melalui
injeksi jika diperlukan
 Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda
yang tidak biasanya
2 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Teaching : Disease Process
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 30 menit  Kaji tingkat pengetahuan klien yang
keterbatasan kognitif diharapkan pasien menunjukkan berhubungan dengan perkembangan penyakit,
pengetahuan tentang proses penyakit proses penyakitnya
dengan kriteria hasil:  Jelaskan patofisiologi perjalanan penyakit,
NOC : penyebab, komplikasi penyakit, usaha-usaha
1. Knowledge : disease process yang dapat dilakukan untuk mencegah
Kriteria Hasil : komplikasi penyakit, penatalaksanaan dan
 Mengetahui proses penyakit kondisi penyakit klien saat ini
 secara spesifik  Diskusikan terapi pengobatan yang perlu
 Mengetahui penyebab serta dilakukan klien
factor yang mempengaruhi  Informasikan pasien tentang efek samping
terjadinya penyakit pengobatan dan upaya yang dilakukan dalam
 Mengetahui efek dari penyakit mengurangi/meminimalisir efek samping dari
yang dialami pengobatan tersebut
 Mengetahui tanda dan gejala
dari penyakit
 Mengetahui komplikasi dari
penyakit
NOC :
2. Knowledge : health behavior
Kriteria Hasil :
 Mengetahui strategi
mengurangi resiko cedera
karena kecelakaan
 E. IMPLEMENTASI

Dx. Tanggal Implementasi Respon TTD

Kep Waktu
F. EVALUASI

Tanggal No. Diagnosa Evaluasi TTD

Waktu Dx. Keperawatan
 RESUME KEPERAWATAN
PADA PASIEN Ny. S DENGAN DIABETES MELITUS
DI RUANG DAHLIA RSUD AMBARAWA

Disusun oleh :

Aditiya Pratama
NIM. P1337420918002

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2018