RUMAH SAKIT LNG

Kepercayaan dan kepuasan anda adalah kebahagiaan kami

BADAK
FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RS
Nama Pasien : No. Rekam Medis

Jenis Kelamin :
Tgl Lahir/Umur : Tanggal Masuk :
DPJP : Ruang/Kamar :
Dokter Konsulen 1 : Tgl & Jam Pindah :
Dokter Konsulen 2 : Pindah ke Ruang/Kamar :
Diagnosa Masuk : Diagnosa Sekarang :

I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital Tensi………mmhg, Suhu:………..Nadi:……..X/mnt, Pernapasan:……….x/mnt
Keluhan :
Riwayat Penyakit :
Riwayat Alergi :
Alasan Pindah ruangan

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG SUDAH DILAKUKAN

Laboratorium :

EKG Foto Abomen CT Scan : ………………………

Toraks Foto Spirometri Endoscopi : ………………….
Foto Cervical/Vetebra Echo/Treadmill CTG
Foto Genu/Femur UGG/MRI/A
Lain :

III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

IV. PEMBERIAN THERAPI

Infus :

Obat Injeksi :
1. ………………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………
2. ………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………
3. ………………………………………………………………. 6. …………………………………………………………...

Obat Oral :
1. ………………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………
2. ………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………
3. ………………………………………………………………. 6. …………………………………………………………...

Bontang,……………………………..
Petugas yang menyerahkan : Petugas yang menerima :