FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal: / /

2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a Nama Lengkap
b Tempat, Tgl Lahir / /

c Nama Ibu Kandung

d Jenis kelamin L) Laki-laki P) Perempuan

e NIK
f Agama
g Kewarganegaraan
h Status Kawin 1) Menikah 2) Belum Menikah 3) Janda/Duda Jumlah Anak

i 1 Tidak Bekerja, 2 Nelayan, 3 Petani, 4 Peternak, 5 PNS/TNI/POLRI, 6 Karyawan Swasta,

Pekerjaan Suami/Istri
7. Pedagang Kecil, 8 Pedagang Besar 9. Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 14 Lainnya

j Alamat PTK (Sesuai KTP)

Dusun RT RW

Kelurahan / Desa Kode Pos

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
k No Telpon Rumah No HP

l Email pribadi

m Mampu Handle Kebutuhan Khusus 1) Tidak, 2) Netra(A), 3) Rungu(B), 4) Grahita Ringan(C), 5) Grahita Sedang(C1),
6) Daksa Ringan(D), 7) Daksa Sedang(D1), 8) Laras(E) 9) Wicara(F), 10) Autis(Q)

n NUPTK 16 Digit

o Status Kepegawaian 1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi, 6) GTT/PTT Kab/Kota
7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah

p Sumber Gaji 1. APBN, 2. APBD Prov, 3. APBD Kab, 4. Yayasan, 5. Sekolah, 6. Lembaga Donor, 7. Lainnya

q Jenis PTK pada satuan administrasi 1, Guru Kelas; 2, Guru Inklusi; 3, Tenaga Administrasi Sekolah; 4, Guru Pendamping; 5, Guru Magang;
pangkal 6, Kepala Sekolah; 7, Instruktur; 8. Tutor; 9. Pamong Belajar

r Sudah Lisensi Kepala Sekolah 1) Sudah 2) Belum

s No. SK pengangkatan sesuai dengan
jenis kepegawaian yang dipilih

t TMT pengangkatan sesuai dengan

jenis kepegawaian yang dipilih

u Diisi jika PTK adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS)

NIP

No. SK CPNS
Tanggal SK CPNS

v Riwayat Kepangkatan Terakhir

Pangkat/Golongan
Nomor SK Kepangkatan Terakhir
Tanggal SK Kepangkatan Terakhir

TMT SK Kepangkatan Terakhir / /

Masa Kerja Golongan (Bulan) Bulan

Halaman 1 dari 2
 Masa Kerja Golongan (Tahun) Tahun

w Pendidikan Formal Terakhir

Nama Sekolah/Universitas

NIM

Jenjang Pendidikan Akhir 1, SD/Paket A; 2. SLTP/Paket B; 3, SLTA/Paket C; 4, DI; 5, DII; 6, DIII; 7, S1/DIV: 8 S2; 9, S3

Bidang Studi Contoh : Pendidikan Matematika

Gelar Akademik
x Penugasan/Penempatan PTK

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Satuan Pendidikan
Contoh : TK. Nusantara, KB. Tunas Bangsa

No. Surat Tugas

Tanggal Surat Tugas / /

TMT Tugas / /

y Satuan Administrasi Pangkal/Induk YA TIDAK

z Satuan Yang Berhak Mengedit Data YA TIDAK

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

………………………,…………..201…

Kepala/PengelolaPAUD…………………………. Pendidik / Tenaga Kependidikan

Stempel Lembaga

(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP.

Halaman 2 dari 2