Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi, visi, misi, visi, misi, tugas
pokok dan fungsi (lima) misi, tugas tugas pokok pokok dan
Puskesmas bedasarkan pada tahunan pokok dan dan fungsi fungsi
analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas
masyarakat akan pelayanan Puskesmas, tidak bedasarkan
kesehatan sebagai upaya tidak berdasarkan pada analisis
untuk meningkatkan derajat berdasarkan pada analisis kebutuhan
kesehatan masyarakat pada analisis kebutuhan masyarakat
secara optimal kebutuhan masyarakat
masyarakat

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas tugas pokok pokok dan
berdasarkan analisa situasi, pokok dan dan fungsi fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil Puskesmas,tid tidak bedasarkan
capaian kinerja, prioritas ak berdasarkan berdasarkan pada analisis
serta data 2 ( dua) tahun pada analisis pada analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala masyarakat masyarakat kinerja , ada
Puskesmas dan kinerja dan kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan dokumen RUK, Tidak tidak ada ada
pelaksanaan kegiatan yang RPK ada pembahasan pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP dengan LP
(satu) tahun dengan dengan LP maupun LS maupun LS
memperhatikan visi misi maupun LS, dalam dalam
dan tata nilai Puskesmas dalam penentuan penentuan
penentuan jadwal jadwal
jadwal
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi action,dafar menindaklanjut
tindak lanjut (corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action) , beserta tindak pelaksanaan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
Dokumen lokmin awal langkah an rapat
tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap
POA, briefing penjelasan bulan lengkap
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.

5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjut
permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action, beserta tindak pelaksanaan hasil yang
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
tindak lanjutnya. Dokumen langkah an rapat peran serta LS
memuat evaluasi kegiatan koreksi lokmin
yang memerlukan peran LS lengkap

6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan Dilakukan Dilakukan .....
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes dari 30% survei >30%, survei survei minimal
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dilakukan >30%,dilakuka lebih dari 30%,
dasar lengkap, bayi dengan intervensi awal n intervensi telah dilakukan
ASI eksklusif 4. dan dilakukan awal, intervensi
Balita ditimbang entri data dilakukakan awal,
5. Penderita TB, hipertensi aplikasi entri data dilakukan entri
dan gangguan jiwa apalikasi dan data aplikasi,
mendapat pengobatan, tidak dilakukan dilakukan
merokok, JKN, air bersih analisis hasil analisis data
dan jamban sehat yang survei dan dilakukan
dilakukan oleh Puskesmas intervensi
dan jaringannya lanjut`

7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP .....
(SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan KA dan SOP KA dan SOP SMD,
dihadapi masyarakat serta SMD tapi SMD, kerangka
potensi yang dimiliki belum dilaksanakan acuan,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan SMD, ada pelaksanaan,
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil rekapan,
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak analisis dan
menyusun upaya, ada analisis jenis kegiatan
selanjutnya masyarakat dan jenis yang
dapat digerakkan untuk kegiatan yang dibutuhkan
berperan serta aktif untuk dibutuhkan masyarakat
memperkuat upaya masyarakat dari hasil
perbaikannya sesuai batas SMD.
kewenangannya..
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada ada pertemuan ada pertemuan .....
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka pertemuan pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali
rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun, ada setahun, ada
pemberdayaan keterlibatan dalam setahun hasil hasil
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan pembahasan pembahasan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga dan pemberdayaan masyarakat,
Kelompok. masyarakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan

9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
uraian tugas Puskesmas dan uraian Tim, uraian Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
tugas Tim Mutu (UKM tugas serta ada uraian uraian tugas, uraian tugas
Essensial, UKM evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
pengembangan , UKP, pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
Administrasi Manajemen, uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali
setahun

10.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan rencana program mutu
lengkap dengan sumber program perbaikan dan pelaksanaan dan
dana dan sumber daya, mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
jadwal audit keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
bukti pelaksanaan serta dan pelaksanaan daya serta
evaluasinya evaluasinya dan evaluasi bukti
belum pelaksanaan
dilakukan dan
evaluasinya

11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada .....

risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen identifikasi identifikasi identifikasi
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko, register risiko dan risiko dan
UKP, membuat laporan risiko, risiko Admin, membuat membuat
insiden KTD, KPC, register risiko UKM dan register risiko register risiko
KTC,KNC ,melakukan admin, UKM UKP, tidak admin, UKM admin, UKM
analisa, melakukan tindak dan UKP, ada laporan dan UKP, dan UKP,
lanjut dan evaluasi laporan insiden , laporan insiden laporan insiden
,membuat pelaporan ke insiden analisa, KTD, KPC, KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, rencana tindak KTC,KNC , KTC,KNC ,
KTC,KNC lanjut, tindak tidak ada analisa,
,analisa, lanjut dan analisa, rencana tindak
rencana evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, pelaporan ke lanjut tindak lanjut dan
tindak lanjut Dinkes lanjut , evaluasi serta
dan evaluasi Kab/Kota evaluasi dan pelaporan ke
serta pelaporan ke Dinkes
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan Media dan data Media dan data .....
Pengaduan meliputi menyediakan media data tidak ata ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan, lengkap, ada lengkap,analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak data ada, analisa , sebagian ada , dengan rencana
saran, sms, email, wa, analisa rencana rencana tindak tindak lanjut,
telpon dll), melakukan lengkap tindak lanjut , lanjut, tindak tindak lanjut
analisa, membuat rencana dengan tindak lanjut lanjut dan dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut rencana dan evaluasi evaluasi belum
dan evaluasi tindak lanjut, belum ada ada .
tindak lanjut
dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, .....
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analis lengkap,analisa analisa lengkap
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan a , rencana sebagian ada , dengan rencana
Pasien masyarakat/pasien terhadap tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut
telah dilakukan Puskesmas dan evaluasi lanjut dan dan evaluasi
serta publikasi evaluasi serta serta telah
belum ada publikasi dipublikasikan
belum ada

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, analisa,
jadwal selama setahun, rencana tindak rencana tindak rencana tindak
instrumen, hasil dan lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tindak
laporan audit internal lanjut dan ada tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi

15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2 .....
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen ada notulen, ada notulen,
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa,
pelayanan/ upaya kegiatan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
Puskesmas untuk perbaikan rencana tindak lanjut lanjut
memastikan kelanjutan, dan lanjut (perbaikan/pen (perbaikan/peni
kesesuaian, kecukupan, dan peningkatan (perbaikan/pen ingkatan ngkatan mutu),
efektifitas sistem mutu ingkatan mutu), tindak tindak lanjut
manajemen mutu dan sistem mutu),belum lanjut dan dan evaluasi
pelayanan, menghasilkan ada tindak belum
luaran rencana perbaikan lanjut dan dilakukan
serta peningkatan mutu evaluasi evaluasi

16.Penyajian/updati Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap .....
ng data dan informasi tentang : capaian data dan data 50% data75% pencatatan dan
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan,
survei SMD, IKM,data benar
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
 Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....
.....
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana .....

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate Data diupdate Data telah di .....
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah 1 kali setahun, 1 kali setahun, update
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 dilakukan isian data tidak Isian data minimal 2 kali
Kesehatan (ASPAK) (dua) kali dalam setahun updating data lengkap lengkap setahun. Isian
setiap tanggal 30 Juni dan data lengkap.
31 Desember di tahun
berjalan. Data ASPAK
sesuai dengan kondisi riil di
Puskesmas. Isian data
lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
diisi lengkap, contoh :
nomer seri, merek, tipe
tahun pengadaan alkes dsb
diisi lengkap

2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis .....
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
tindak lanjut Prasarana dan alkes (SPA) tindak lanjut , rencana tindak dengan rencana
di masing-masing ruangan tindak lanjut lanjut, tidak tindak lanjut,
dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi ada tindak tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak belum ada lanjut dan dan evaluasi
lanjut berisi upaya yang evaluasi
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak dilakukan kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasi ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.

5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
bukti pelaksanaan dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada .....
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, belum analisa lengkap
analisa, ada rencana dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi

2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan .....
laporan pertanggung pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, sebagian ada , lengkap
Kab/Kota,penerimaan dan belum ada rencana tindak dengan rencana
pengeluaran , realisasi analisa, lanjut, tindak tindak lanjut,
capaian keuangan yang rencana lanjut dan tindak lanjut
disertai bukti tindak lanjut, evaluasi belum dan evaluasi
tindak lanjut ada
dan evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes
beban kerja nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan

2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan tentang SO Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan dan uraian Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas karyawan 50% karyawan 75% karyawan seluruh
integrasi karyawan

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, .....
dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
A dan hasil pengembangan rencana rencana tindak tindak lanjut,
SDM ( sertifikat,Pelatihan, tindak lanjut, lanjut, tindak tindak lanjut
seminar, workshop, dll),a tindak lanjut lanjut dan dan evaluasi
nalisa pemenuhan standar dan evaluasi evaluasi belum
jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, .....
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan
distribusi, pencatatan dan SOP
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Pelayanan terstandar dalam sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
(adanya pallet, rak obat, sesuai kebutuhan kebutuhan,
lemari obat, lemari kebutuhan penggunaan
narkotika psikotropika, sesuai SOP
lemari es untuk menyimpan (kondisi
obat, APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (
alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, .....
informasi Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi data lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Kefarmasian (pencatatan kartu ada analisa, baik, tidak ada baik, analisa
stok/sistem informasi data tidak terarsip analisa, tidak lengkap
stok obat, laporan dengan baik, ada tindak dengan rencana
narkotika/psikotropika, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
LPLPO, laporan lanjut dan evaluasi dan evaluasi
ketersediaan obat) maupun evaluasi belum
pelayanan farmasi klinik ada
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
 Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Pusk

No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan

(1) (2) (3) (4)

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga yang
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan dikaji PHBS dibagi jumlah
RT di wilayah kerja Puskesmas pada sasaran Rumah Tangga dikali
kurun waktu tertentu 100%

2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi Pendidikan

Pendidikan yang MTs, SLTA/ MA ) yang yang dikaji PHBS dibagi
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan jumlah sasaran Institusi
Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Pendidikan dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren yang

( Ponpes) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan dikaji PHBS dibagi jumlah
dikaji Pondok Pesantren di wilayah kerja sasaran Ponpes dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Tangga yang
Sehat yang adalah 20% dari Total Rumah Tangga) memenuhi 10 indikator PHBS
memenuhi 10 yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah rumah tangga dibagi jumlah
indikator PHBS tangga (persalinan ditolong oleh nakes, sasaran rumah tangga yang
bayi diberi ASI eksklusif, menimbang dikaji dikali 100%
bayi/balita, menggunakan air bersih,
mencuci tangan pakai air bersih dan
sabun, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, makan buah
dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari,
tidak merokok di dalam rumah) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji Jumlah Institusi Pendidikan
Pendidikan yang adalah 50% dari institusi pendidikan yang yang memenuhi 7-8 Indikator
memenuhi 7-8 ada ) yang memenuhi 7-8 indikator PHBS PHBS Institusi Pendidikan
indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan dibagi jumlah sasaran Institusi
(klasifikasi IV) dengan air yang mengalir & menggunakan Pendidikan yang dikaji dikali
sabun, mengkonsumsi jajanan sehat di 100%
kantin sekolah, menggunakan jamban
bersih dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan
TB 6 (enam) bulan sekali, membuang
sampah pada tempatnya) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji Jumlah Ponpes yang
yang memenuhi 16- adalah 70 % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator
18 indikator PHBS memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok PHBS Ponpes dibagi jumlah
Pondok Pesantren Pesantren (kebersihan perorangan, sasaran Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV) penggunaan air bersih, kebersihan tempat yang dikaji dikali 100%
wudhu, menggunakan jamban, kebersihan
asrama, kepadatan penghuni asrama, Catatan: tidak dihitung sebagai
kebersihan ruang belajar, kebersihan pembagi bila tidak ada Ponpes
halaman, ada kader santri husada, kader
terlatih, kegiatan rutin kader, bebas jentik,
penggunaan garam beryodium, makanan
gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS,
menjadi peserta dana sehat) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan penyuluhan
intervensi pada terkait 10 indikator PHBS baik dengan kelompok /bentuk intervensi
Kelompok Rumah penyuluhan kelompok dan atau bentuk lain terkait 10 indikator PHBS
Tangga intervensi lain (dengan metode apapun) di pada rumah tangga melalui
Posyandu Balita oleh petugas Puskemas di Posyandu Balita yang ada di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun wilayah Puskesmas selama 1
waktu tertentu tahun dibagi (6 kali jumlah
posyandu Balita yang ada di
wilayah kerja puskesmas)
dikali 100 %

2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan

intervensi pada MTs, SLTA/MA ) yang telah diintervensi
Institusi Pendidikan baik dengan penyuluhan dan atau bentuk
intervensi lainnya (dengan metode
apapun) oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
penyuluhan/bentuk intervensi
lain pada institusi pendidikan
yang dikaji PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali jumlah
institusi pendidikan yang
dikaji PHBS) dikali 100 %

3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah diintervensi Jumlah kegiatan

intervensi pada baik dengan penyuluhan dan atau bentuk
Pondok Pesantren intervensi lainnya ( dengan metode
apapun ) oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
penyuluhan/bentuk intervensi
lain pada pondok pesantren
yang dikaji PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali jumlah
pondok pesantren yang dikaji
PHBS) dikali 100 %

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Purnama Jumlah Posyandu Balita
PURI ( Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Purnama dan Mandiri dibagi
Mandiri ) dalam waktu 1 tahun jumlah Posyandu Balita dikali
100%
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah Poskesdes/Poskeskel
Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah yang berstrata Madya,
kerja Puskesmas pada kurun waktu Purnama dan Mandiri dibagi
tertentu jumlah Poskesdes/Poskeskel
yang ada dikali 100%

3. Taman Posyandu Taman Posyandu Optimal yang ada di Jumlah taman posyandu
Optimal wilayah kerja Puskesmas optimal dibagi taman
posyandu yang ada dikali 100
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan Siaga
Siaga Aktif Strata Pratama, Madya, Purnama dan Aktif dengan Strata Pratama,
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada Madya, Purnama dan Mandiri
kurun waktu tertentu dibagi jumlah total desa dikali
100%
2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga
Siaga Aktif PURI Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Aktif Purnama dan Mandiri
(Purnama Mandiri ) Puskesmas dibagi jumlah total Desa Siaga
Aktif dikali 100%
3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh Jumlah Desa/Kelurahan Siaga
Desa/Kelurahan petugas Puskesmas minimal 1 (satu) kali yang dibina 12 kali per tahun
Siaga Aktif dalam satu bulan di wilayah kerja dibagi jumlah total
Puskesmas pada kurun waktu tertentu desa/Kelurahan Siaga dikali
100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas,
kesehatan untuk Pustu, Ponkesdes, Polindes,
program prioritas di Poskesdes/Poskeskel yang memberikan
dalam gedung yankesdas primer) memberikan promosi
Puskesmas dan kesehatan program prioritas (Penurunan
jaringannya (sasaran AKI & AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB,
masyarakat ) Kusta, Napza, Diabetes Melitus,
Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi
serta Taman Posyandu ) kepada
masyarakat yang datang ke Puskesmas
dan jaringannya.minimal 12 (dua belas)
kali dalam satu tahun
Jumlah Puskesmas dan
jaringannya melakukan
promosi kesehatan program
prioritas sebanyak 12 (dua
belas) kali dalam kurun waktu
satu tahun kepada masyarakat
yang datang ke Puskesmas dan
jaringannya dibagi jumlah
Puskesmas dan jaringannya di
satu wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %
 2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi program Jumlah promosi program
kesehatan untuk prioritas melalui pemberdayaan prioritas melalui
program prioritas masyarakat (kegiatan di luar gedung pemberdayaan kepada
melalui Puskesmas) minimal 12 (dua belas) kali masyarakat dalam kurun waktu
pemberdayan dalam satu tahun kepada masyarakat. satu tahun dibagi jumlah
masyarakat di promosi untuk pemberdayaan
bidang kesehatan masyarakat 12 (dua belas) kali
( kegiatan di luar kepada masyarakat di satu
gedung Puskesmas) wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
dikali 100 %

3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan
kesehatan program promosi kesehatan meliputi: Jiwa,
prioritas di Sekolah kesehatan reproduksi, gizi seimbang,
( SD dan SMP ) penyakit berpotensi wabah, Napza,
penyakit menular ( HIV AIDS, TB,
Malaria, DBD) minimal satu kali dalam
setahun
Jumlah SD dan SMP yang
dilakukan promosi kesehatan
minimal satu kali dalam
setahun dibagi jumlah SD
dan SMP yang ada dikali 100
%

4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM (Pondok
perkembangan Pesantren, Posyandu Balita, Remaja,
UKBM Lansia, Posbindu PTM, Pos UKK, SBH,
Poskestren) yang ada di wilayah
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas
selama 1 (satu) tahun di wilayah kerja
Puskesmas
Jumlah UKBM yang diukur
dan dibina tingkat
perkembangannya dibagi
jumlah seluruh UKBM yang
ada dikali 100%

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS Jumlah SAB yang di IS dibagi
Sarana Air Bersih terhadap Sarana Air Bersih (SAB),yaitu jumlah SAB yang ada dikali
( SAB ) jaringan perpipaan, (PDAM, sambungan 100 %
rumah, hidran umum, kran umum), sumur
(sumur pompa tangan, sumur bor dengan
pompa, sumur gali terlindung, sumur gali
dengan pompa), Perlindungan Mata Air
(PMA), Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu tertentu.
2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) Jumlah SAB yang di IS dan
memenuhi syarat secara teknis sudah memenuhi syarat memenuhi syarat kesehatan
kesehatan kesehatan (kategori resiko rendah dan dibagi jumlah SAB yang di
sedang), sehingga aman untuk dipakai inspeksi Sanitasi dikali 100 %
kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk
kebutuhan makan dan minum) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki
yang memiliki akses (mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB dibagi jumlah RT
terhadap SAB berasal dari SAB terdekat, tidak harus yang ada dikali 100 %
memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL
Tempat Pengelolaan Lingkungan (IKL) Tempat Pengelolaan dibagi jumlah TPM yang ada
Makanan ( TPM ) Makanan (TPM) minimal 1 kali setahun dikali 100 %
dengan sasaran :
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan /
Restoran 3.
DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu
2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang memenuhi
memenuhi syarat penjamah, kualitas makanan memenuhi syarat kesehatan dibagi
kesehatan syarat tidak berpotensi menimbulkan jumlah TPM yang dibina dikali
kontaminasi atau dampak negatif 100 %
kesehatan, lebih valid apabila disertai
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

3. Pemeriksaan Jumlah sekolah SD, SMP sederajat di
makanan jajanan wilayah kerja Puskesmas yang diperiksa
anak sekolah makanan jajanannya dengan rapid test kid
boraks, rhodamin, formalin, dan methil
yellow, baik pada kantin sekolah atau
pedagang di sekitar sekolah dalam kurun
waktu tertentu ( 1 tahun)
Jumlah sekolah SD, SMP
sederajat yang ada di wilayah
kerja Puskesmas yang
dilakukan pemeriksaan MJAS
dibagi Jumlah sekolah SD,
SMP sederajat yang ada

4. Sekolah yang Jumlah sekolah SD, SMP sederajat di Jumlah SD, SMP sederajat
MJAS aman wilayah kerja Puskesmas yang diperiksa yang tidak ditemukan pangan
makanan jajanannya dengan rapid test kid berbahaya dibagi jumlah
boraks, rhodamin, formalin, dan methil sekolah SD, SMP sederajat
yellow, baik pada kantin sekolah atau yang ada
pedagang di sekitar sekolah dalam kurun
waktu tertentu (1 tahun) yang tidak
ditemukan pangan mengandung bahan
berbahaya

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

 1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi
sanitasi perumahan Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) rumah
yang terindikasi tidak memenuhi syarat
kesehatan wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu.
2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat
memenuhi syarat kesehatan sebagaimana Kepmenkes No.
kesehatan 829/ 1999 dan PMK No. 1077/ 2011 di
wilker Puskesmas pd kurun wkt tertentu
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan
TTU pembinaan yang meliputi rekomendasi
teknis, dll terhadap penanggung jawab dan dikali 100 %
petugas. TTU Prioritas (Puskesmas, SD,
SLTP, SLTA, Hotel, Pasar, Tempat wisata)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.
2.TTU yang memenuhi TTU prioritas yang memenuhi syarat
syarat kesehatan kesehatan sesuai dengan pedoman yang syarat kesehatan dibagi jumlah
ada, dimana secara teknis cukup aman
untuk dipergunakan dan tidak memiliki
resiko negatif terhadap pengguna, petugas
dan lingkungan sekitar di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa konseling sanitasi yang
diberikan kepada pasien/penderita
Penyakit yang Berbasis Lingkungan
(PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, malaria,
chikungunya, flu burung, filariasis,
kecacingan, diare, kulit, keracunan
makanan dan peptisida di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan
PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL
yang telah dikonseling
Jumlah rumah yang tidak
memenuhi syarat yang di IS
dibagi jumlah seluruh rumah
yang tidak memenuhi syarat
kesehatan dikali 100 %
Jumlah rumah yang memenuhi
syarat kesehatan tahun
sebelumnya ditambah rumah
yang memenuhi syarat hasil
IS/IKL tahun ini dibagi
jumlah rumah yang ada dikali
100 %
Jumlah TTU yang dibina
dibagi jumlah TTU yang ada
Jumlah TTU yang memenuhi
TTU yang dibina/yang
diperiksa dikali 100 %
Jumlah pasien PBL yang
dikonseling dibagi dengan
jumlah Pasien PBL di wilayah
Puskesmas pada bulan yang
sama dikali 100 % .
Jumlah IS sarana pasien PBL
yang dikonseling dibagi
dengan jumlah pasien yang
dikonseling dikali 100%
3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang
terhadap pasien menindaklanjuti hasil inspeksi
PBL yang di IS dibagi jumlah pasien PBL
yang di IS dikali 100%
 2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =
Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang memiliki
Akses terhadap akses jamban sehat apabila KK tersebut akses jamban sehat dibagi
jamban sehat dengan mudah dapat menjangkau dan jumlah KK yang ada dikali
memanfaatkan jamban terdekat 100 %
/mengakses terhadap jamban sehat di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1
(satu) tahun berjalan

2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan yang

yang sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku buang sudah ODF dibagi jumlah
air besar di sembarangan tempat tetapi desa/kelurahan yang ada dikali
sudah buang air besar di tempat yang 100 %
terpusat/jamban sehat pada kurun waktu
tertentu. Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 (satu) desa ODF (Open
Defecation Free) setiap tahunnya

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban sehat yang
kontaminasi ke badan air, dapat mencegah memenuhi syarat kesehatan
kontak antara manusia dan tinja, tinja di dibagi jumlah rumah yang ada
tempat yang tertutup, dapat mengurangi dikali 100 %
resiko terjadinya penularan penyakit
akibat terjadinya kontaminasi terhadap
lingkungan sekitar, tidak berbau dan
mudah dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)

4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan yang

Kegiatan STBM di desa/kelurahan dengan pendekatan STBM melakssanakan STBM 5 Pilar
Puskesmas 5 Pilar yaitu : dibagi jumlah Desa/ Kelurahan
1. Tidak buang air yang ada dikali 100 %
besar di sembarang tempat,
2. Cuci tangan pakai sabun,
3. Mengelola
air minum dan makanan yang aman,
4. Mengelola
sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga
dengan aman

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali ibu hamil untuk Jumlah Ibu hamil yang
kesehatan untuk mendapatkan pelayanan antenatal/Ante mendapatkan pelayanan ANC
ibu hamil (K1) Natal Care (ANC) sesuai standar oleh sesuai standar (K1) dibagi
petugas kesehatan pada kurun waktu sasaran ibu hamil dikali 100%
tertentu.

2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama Jumlah ibu hamil yang
kesehatan untuk kehamilan dengan jadwal satu kali pada trimester mendapatkan pelayanan ANC
I, satu kali pada trimester II dan dua kali pada
ibu hamil (K4) trimester III yang dilakukan bidan dan atau dokter. sesuai standar (K4) dibagi
Pelayanan antenatal adalah pelayanan yang sasaran ibu hamil dkali 100%
dilakukan kepada ibu hamil dengan memenuhi
kriteria 10 T yaitu:
a) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi
(ukur Lingkar Lengan Atas/LILA);
d) Ukur
tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan
denyut jantung janin (DJJ);
f) Skreening status
imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Tetanus
Toksoid (TT) bila diperlukan;
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90
tablet selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes kehamilan,
pemeriksaan Hemoglobin darah (Hemoglobin,
pemeriksaan golongan darah ( bila belum pernah
dilakukan sebelumnya), pemeriksaan protein urin
(bila ada indikasi); yang pemberian pelayanannya
disesuaikan dengan trimester kehamilan;
i) Tata laksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan; j) temu wicara ( konseling)
( Standar Pelayanan Minimal ke 1)

3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang
tenaga kesehatan (Pn) mempunyai kompetensi kebidanan pada
kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan
Minimal ke 2)
Jumlah persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten dibagi
sasaran ibu bersalin dikali 100%

4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh tenaga
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang kesehatan yang kompeten di
tenaga kesehatan di mempunyai kompetensi kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan
fasilitas kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun dibagi jumlah sasaran ibu
(Pf) waktu tertentu bersalin dikali 100%
 5.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam Jumlah ibu nifas yang
oleh tenaga sampai dengan 42 hari pasca bersalin memperoleh 3 kali pelayanan
kesehatan (KF) sesuai standar paling sedikit 3 (tiga)kali, nifas sesuai standar dibagi
1(satu) kali pada 6 jam pasca persalinan sd sasaran ibu bersalin dikali
3 (tiga) hari; 1(satu) kali pada hari ke 4 100%
(empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali
pada hari ke 29 sd hari ke 42 (termasuk
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua) kali
serta persiapan dan atau pemasangan KB)
pada kurun waktu tertentu

6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil,bersalin dan
komplikasi ditangani secara definitif (sampai selesai) nifas dengan komplikasi
kebidanan (PK) di fasyankes dasar dan rujukan pada kurun kebidanan yang mendapatkan
waktu tertentu. Komplikasi yang pelayanan sampai selesai
mengancam jiwa Ibu antara lain : abortus, dibagi 20% sasaran ibu hamil
hiperemisis gravidarum, perdarahan per dikali 100%
vagina, hipertensi dalam kehamilan,
kehamilan lewat waktu, ketuban pecah
dini, kelainan letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non obstetri.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan
Kesehatan Neonatus sesuai standar pada 6 ( enam) sd 48
pertama ( KN1) (empat puluh delapan) jam setelah lahir.
Pelayanan yang diberikan meliputi:
Inisiasi Menyusu Dini (IMD), salep mata,
perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1,
imunisasi Hepatitis B (HB0) dan
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
Jumlah neonatus yang
mendapat pelayanan sesuai
standar pada 6-48 jam setelah
lahir di bagi sasaran lahir
hidup dikali 100%

2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0-28
Kesehatan Neonatus memperoleh pelayanan kesehatan sesuai hari yang memperoleh 3 kali
0 - 28 hari (KN standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan pelayanan kunjungan neonatal
lengkap) distribusi waktu : 1 sesuai standar dibagi sasaran
(satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; lahir hidup dikali 100%

1 ( satu) kali pada hari ke 3 – 7;

1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28
pada kurun waktu tertentu
(Standar Pelayanan Minimal ke 3)
 3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan
komplikasi neonatus mendapat penanganan sesuai standar oleh komplikasi yang mendapat
tenaga kesehatan kompeten pada tingkat penanganan sesuai standar
pelayanan dasar dan rujukan pada kurun dibagi 15% sasaran lahir hidup
waktu tertentu.Neonatal dengan kali 100%
komplikasi adalah neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia,
ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan kongenital,
sindrom gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah
pada MTBM .

4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 11

kesehatan bayi 29 paripurna sesuai standar minimal 4 bulan yang telah memperoleh
hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 4 kali pelayanan kesehatan
29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada umur sesuai standar dibagi sasaran
3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bayi dikali 100%
bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11
bulan sesuai standar dan telah lulus KN
lengkap pada kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi
pemberian injeksi Vitamin K1 , pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar
lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di
MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 12-59
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai standar, bulanyang memperoleh
balita (12 - 59 meliputi pemantauan pertumbuhan pelayanan kesehatan sesuai
bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) standar dibagi sasaran anak
tahun; pemantauan perkembangan balita dikali 100%
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun;
pemberian vitamin A dosis tinggi 2 (dua)
kali dalam 1 (satu) tahun pada kurun
waktu tertentu.
2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh Jumlah balita umur 0-59 bulan
kesehatan balita (0 - pelayanan sesuai standar, meliputi yang mendapat pelayanan
59 bulan) penimbangan minimal 8 (delapan) kali kesehatan balita sesuai standar
dalam 1 (satu) tahun; pengukuran panjang/ dibagi sasaran balita dikali
tinggi badan minimal 2 (dua) kali dalam 1 100%
(satu) tahun; pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun dan pemberian Imunisasi dasar
lengkap dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
(Standar
Pelayanan Minimal ke 4)

2.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang Jumlah anak umur 60-72 bulan
kesehatan Anak pra memperoleh pelayanan sesuai standar yang memperoleh pelayanan
sekolah (60 - 72 meliputi pemantauan pertumbuhan kesehatan sesuai standar dibagi
bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) sasaran anak prasekolah dikali
tahun; pemantauan perkembangan 100%
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun
pada kurun waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/
SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan MI/ SDLB yang
melaksanakan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas melaksanakan pemeriksaan
pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun ajaran penjaringan kesehatan dibagi
penjaringan pendidikan (contoh: data PKP 2019 jumlah seluruh sekolah
kesehatan menggunakan data Juli 2018 sd Juni 2019) setingkat SD/MI/ SDLB yang
ada dikali 100%

2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan SMP/ MTs/ SMPLB yang
yang melaksanakan penjaringan kesehatan di wilayah kerja melaksanakan pemeriksaan
pemeriksaan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun penjaringan kesehatan dibagi
penjaringan ajaran pendidikan jumlah seluruh sekolah
kesehatan setingkat SD/MI/ SDLB yang
ada dikali 100%

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/ MA/SMK/SMALB
SMA/MA/SMK/SM mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan
ALB yang kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan penjaringan
melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun kesehatan dibagi jumlah
pemeriksaan ajaran/tahun kalender pendidikan seluruh sekolah setingkat
penjaringan SMA/MA/SMK/ SMALB
kesehatan yang ada dikali 100%

4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB Jumlah murid kelas I setingkat

Kesehatan pada yang mendapatkan pemeriksaan SD/MI/SDLB yang diperiksa
Usia Pendidikan penjaringan kesehatan di wilayah kerja penjaringan kesehatan dibagi
Dasar kelas I Puskesmas dalam kurun waktu tahun jumlah semua murid kelas I
setingkat ajaran pendidikan SD/MI/SDLB dikali 100%
SD/MI/SDLB

5.Pelayanan Murid kelas I setingkat Jumlah murid setingkat SMP/

Kesehatan pada SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan MTs/ SMPLB yang
Usia Pendidikan pemeriksaan penjaringan kesehatan di melaksanakan pemeriksaan
Dasar kelas VII wilayah kerja Puskesmas dalam kurun penjaringan kesehatan dibagi
setingkat waktu tahun ajaran pendidikan jumlah seluruh murid
SMP/MTs/SMPLB SMP/MTs/ SMPLB yang ada
dikali 100%
6.Setiap anak pada Penjaringan kesehatan anak usia
usia pendidikan pendidikan dasar, minimal satu kali pada
dasar ( kelas I dan kelas 1 dan kelas 7 yang dilakukan oleh
VII ) mendapatkan Puskesmas. meliputi :
skrining kesehatan a) Penilaian status gizi (tinggi badan,
sesuai standar berat badan, tanda klinis anemia);
b) Penilaian tanda
vital (tekanan darah, frekuensi nadi dan
napas);
c) Penilaian kesehatan gigi
dan mulut;
d) Penilaian ketajaman indera
penglihatan dengan poster snellen;
e) Penilaian
ketajaman indera pendengaran dengan
garpu tala; (Standar Pelayanan Minimal
ke 5)
7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat
setingkat SMA/MA/SMALB yang mendapatkan
SMA/MA/SMK/SM pemeriksaan penjaringan kesehatan di
ALB yang diperiksa wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
penjaringan waktu satu tahun ajaran pendidikan
kesehatan
8.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah
kesehatan remaja dan yang tidak sekolah yang
mendapatkan pelayanan kesehatan remaja
berupa pemberian Komunikasi, Informasi
dan Edukasi (KIE) pelayanan medis dan
konseling di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu .
Jumlah murid kelas 1 dan 7
yang ada di wilayah kerja di
wilayah kabupaten/kota
tersebut yang di periksa
Penjaringan Kesehatan di bagi
jumlah semua murid.dalam
kurun waktu satu tahun ajaran.
Jumlah murid kelas X
setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan
kesehatan dibagi jumlah semua
murid kelas X dikali 100%
Jumlah remaja yang sekolah
dan yang tidak sekolah yang
mendapat pelayanan kesehatan
remaja berupa skrining,
pelayanan medis dan konseling
dibagi jumlah remaja pada
Badan Pusat Statistik (BPS)
dikali 100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif dibagi
(Contraceptive aktif menggunakan alat dan obat jumlah PUS dikali 100%
Prevalence Rate/ kontrasepsi (alokon) terus menerus hingga
CPR) saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan yang ada
di wilayah kerjanya pada kurun waktu
tertentu .Dalam konsep kohort PA
bukanlah akseptor kunjungan ulang,
sehingga perhitungan seorang akseptor
sebagai PA hanya dilakukan 1 (satu) kali
dalam 1 (satu) tahun kalender

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru dibagi
pertama kali menggunakan metode jumlah PUS dikali 100%
kontrasepsi termasuk mereka yang pasca
keguguran, sesudah melahirkan, atau
pasca istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada
kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif yang

Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) dalam drop out dibagi jumlah KB
1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja aktif dikali 100% Jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu peserta KB yang drop out
.Kasus drop out tidak termasuk mereka dibagi jumlah peserta KB aktif
yang ganti cara. dikali 100 %.
Catatan untuk
kinerja Puskesmas : nilai
<10% = 100
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang
mengalami mengalami gangguan kesehatan dan mengalami komplikasi dibagi
komplikasi mengarah pada keadaan patologis sebagai jumlah KB aktif dikali 100%
akibat dari proses tindakan/ pemberian/ Jumlah peserta KB yang
pemasangan alat kontrasepsi yang drop out dibagi jumlah peserta
digunakan seperti perdarahan, infeksi/ KB aktif dikali 100 %.
abses, flour albus patologis, perforasi, Catatan
translokasi, hematoma, tekanan darah untuk kinerja Puskesmas:
meningkat, perubahan Hemoglobin, <
edikalipusi. Komplikasi yang terjadi 3,5% = 100%;
dalam periode 1 (satu) tahun kalender 3,5 - 4,5% = 75%;
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per > 4,5-7,5%=50%;
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP > 7,5 -10%=25%
dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas > 10% = 0%
pada kurun waktu tertentu

5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang

mengalami efek mengalami gangguan kesehatan mengarah mengalami efek samping KB
samping pada keadaan fisiologis, sebagai akibat dibagi Jumlah peserta KB aktif
dari proses tindakan/ pemberian/ dikali 100 %
pemasangan alat kontrasepsi yang Catatan untuk
digunakan spooting, amenore, pusing, kinerja Puskesmas:
sakit kepala, mual, muntah, perubahan
berat badan, nyeri tempat insisi, erosi dan <12,50% = 100%;
nyeri perut.Efek samping yang terjadi 12,50 -15% = 75%;
dalam periode 1 (satu) tahun kalender >15-17,5%=50%;
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per >17,5-20%=25%
metode IUD, implant, suntik, pil , MOP, >20% =0
MOW

6. PUS dengan 4 T PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu berusia Jumlah PUS 4T ber KB dibagi
ber KB kurang dari 20 tahun, berusia lebih dari 35 jumlah PUS dengan 4T dikali
tahun, telah memiliki anak hidup lebih 100 %
dari 3 (tiga) orang atau anak terakhir
belum berusia 2 (dua) tahun yang menjadi
peserta KB di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

7. KB pasca persalin PUS yang mulai menggunakan alat
kontrasepsi langsung sampai dengan 42
(empat puluh dua) hari sesudah
melahirkan di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
Jumlah PUS yang mengikuti
KB pasca persalinan dibagi
jumlah persalinan dikali 100 %
 8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC pertama Jumlah ibu hamil K1 yang
diperiksa HIV kali/kunjungan pertama ke Puskesmas
( K1) dan diperiksa Human Imuno
Deficiency Virus (HIV) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul
vitamin A dosis vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah
tinggi pada bayi kerja Puskesmas pada kurun waktu
umur 6-11 bulan tertentu pada kurun waktu tertentu
2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan mendapat
vitamin A dosis kapsul vitamin A merah (200.000 IU) 2
tinggi pada balita kali pertahun di wilayah kerja Puskesmas
umur 12-59 bulan 2 pada kurun waktu tertentu
(dua) kali setahun
3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya
tablet Besi pada ibu mendapat 90 (sembilan puluh) tablet Besi
hamil kumulatif di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang
Tambah Darah pada mendapat minimal 80% dari yang
Remaja Putri seharusnya diberikan 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu sepanjang tahun
di suatu wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan
pada balita kurus mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di
suatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang
secara antropometri berdasarkan berat
badan menurut tinggi badan di bawah -2
SD (menurut Z-score)
diperiksa HIV dibagi ibu hamil
K1 dikali 100 %
Jumlah bayi umur 6-11 bulan
mendapat kapsul Vitamin A
biru (100.000 IU) dibagi
jumlah bayi umur 6-11 bulan
yang ada dikali 100%
Jumlah anak balita umur 12-59
bulan mendapat kapsul vitamin
A 2 ( dua) kali per tahun dibagi
jumlah anak balita umur 12-59
bulan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah ibu hamil dapat 90
(sembilan puluh) tablet Besi
kumulatif dibagi jumlah
sasaran bumil di wilayah kerja
Puskesmas kerja dikali 100%
Jumlah remaja putri yang
mendapat 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu
dibagi jumlah remaja putri di
suatu wilayah kerja dikali
100%
Jumlah balita kurus yang
ditemukan dan mendapat PMT
pemulihan dibagi jumlah balita
kurus yang ditemukan di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
 2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm yang Jumlah bumil KEK yang
yang mendapat ditemukan dan mendapat PMT pemulihan mendapat PMT pemulihan
PMT-Pemulihan di suatu wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah bumil KEK di
kurun waktu tertentu wilayah kerja Puskesams pada
kurun waktu tertentu dikali
100%

3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita gizi buruk yang
mendapat perawatan mendapat perawatan sesuai standar mendapat perawatan sesuai
sesuai standar tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja standar tatalaksana gizi buruk
tatalaksana gizi Puskesams Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah balita gizi buruk
buruk tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang yang ditemukan dikali 100%
secara antropometri berdasarkan berat
badan menurut tinggi badan kurang dari
-3 SD (menurut Z-score)

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya di
balita D/S wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai
badannya (N/D) dengan standar di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah balita yang ditimbang
berat badannya (D) dibagi
jumlah balita yang ada ( S)
dikali 100%
Jumlah balita yang naik berat
badannya sesuai dengan
standar (N) dibagi jumlah
balita yang naik dan tidak naik
berat badannya (N+T) di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%

3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya berada Jumlah balita yang grafik
Garis Merah (BGM) di bawah garis merah pada Kartu Menuju pertumbuhannya berada di
Sehat (KMS) pada kurun waktu tertentu bawah garis merah pada KMS
dibagi jumlah balita yang
ditimbang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<1,7 %
= 100%; 1,7 - 2
% = 75%; >2-
2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam Jumlah rumah tangga yang
mengkonsumsi beryodium di wilayah kerja Puskesmas mengkonsumsi garam
garam beryodium pada kurun waktu tertentu beryodium.dibagi jumlah
rumah tanngga yang disurvei
di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%

5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Jumlah ibu hamil dengan
Energi Kronis Lengan Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 LiLA kurang dari 23,5 cm
(KEK) cm di wilayah kerja Puskesams dibagi jumlah ibu hamil diukur
Puskesmas pada kurun waktu tertentu LiLA dikali 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
< 18,2 = 100%
18,2 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
> 25 -27,5%= 25%
> 27,5 -30% = 0%

6. Bayi usia 6 (enam Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri ASI Jumlah bayi usia 6 bln
) bulan mendapat saja tanpa makanan/ cairan lain kecuali mendapat ASI Eksklusif di
ASI Eksklusif obat, vitamin dan mineral suatu wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah bayi 6
(enam) bulan yang di periksa

7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya Jumlah bayi baru lahir yang
lahir mendapat IMD segera setelah lahir,IMD di lakukan dg mendapat IMD di satu wilayah
(Inisiasi Menyusu cara kontak kulitke kulit bayi dgn ibunya pada periode tertentu di bagi
Dini ) segera setelah lahir dan berlangsung jumlah seluruh bayi baru lahir
minimal 1 jam di suatu wilayah pada periode
tertentu di kali 100 %

8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita stunting di bagi
(Stunting ) menurut indeks panjang badan atau tinggi dengan jumlah balita yang di
badan menurut umur kurang dari -2 periksa dikali 100 %
standar deviasi (PB/U atau TB/U < -2 Catatan
SD ) berdasarkan standar WHO Antro kinerja Puskesmas:
2005 < 25,2 = 100%
25.2 - <30 = 75%
30 - <35 =
50% 35 - <40 =
25% >40
= 0%
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 100%

Target = (20% x 843/1000) x

2. Penggunaan oralit Penderita Diare balita yang berobat jumlah
Jumlah balita (sesuai
penderita diareBPS)
balitadi
pada balita diare mendapat oralit di sarana kesehatan dan wilayah kerja Puskesmas
yang diberi oralit di sarana
kader di wilayah kerja Puskesmas pada kesehatan dibagi total
kurun waktu tertentu penderita Diare balita dikali
100 %

3. Penggunaan Zinc Penderita diare balita yang diberi tablet Jumlah penderita diare balita
pada balita diare Zinc di wilayah kerja Puskesmas pada yang diberi tablet Zinc di
kurun waktu tertentu sarana kesehatan dibagi jumlah
penderita diare balita dikali
100 %

4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 Kegiatan LROA secara terus
kegiatan Layanan (dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu menerus dalam 3 bulan
Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan konseling terakhir dalam periode
(LROA) rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi pelaporan tahun berjalan
oral dan pemberian Zinc
2. Tata laksana diare
3. Sosialisasi
dan peningkatan kapasitas masyarakat
tentang diare dan upaya pencegahan dan
penanggulangannya
4. Pemberian pelayanan
penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang paling
sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan pada orang
tua/pengasuh/keluarganya cara penyiapan
oralit dan banyak oralit yang harus
diminum
2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis
1. Ibu Hamil Jumlah ibu hamil di wilayah puskesmas Jumlah ibu hamil yang
mendapatkan yang mendapatkan tes Hepatitis B mendapatkan tes Hepatitis B
pemeriksaan dibagi dengan jumlah ibu
Hepatitis B hamil di wilayah puskesmas
 2. Pemberian HBIG Bayi lahir hidup dari bumil positif Jumlah bayi lahir hidup dari
pada bayi Hepatitis B yang mendapat HBIG bumil positif Hepatitis B yang
mendapat HBIG dibagi jumlah
bayi lahir hidup dari bumil
positif Hepatitis B

2.1.5.3. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1. Penemuan Kasus Pneumonia balita yang ditemukan Jumlah penderita Pnemonia
penderita dan diberikan tatalaksana sesuai standar balita yang ditangani dibagi
Pneumonia balita di wilayah kerja Puskesmas pada kurun target balita dikali 100%.
waktu tertentu.

2. Hitung napas Jumlah penderita pneumonia balita yang Jumlah penderita pneumoniaTarget
pada pneumonia dihitung dan diukur TDDK nya balita yang dihitung
= 4,45 TDDK
% x (10%x
balita dibagi
jumlahjumlah total penderita
penduduk)
pneumonia balita di tahun yg
sama dikali 100%

2.1.5.4. Kusta
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus
kontak dari kasus sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) Kusta baru yang diperiksa
Kusta baru rumah disekitar penderita Kusta baru yang dalam 1 (satu) tahun dibagi
diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak jumlah kontak dari kasus
yang ada disekitar penderita sejumlah 25 Kusta baru seluruhnya dikali
(dua puluh lima) orang di wilayah kerja 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. Kasus Kusta yang Penderita Kusta yang diperiksa
dilakukan PFS Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang
secara rutin masih berobat secara rutin (12 kali untuk
MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk
PB/Pauci Basiler) diantara seluruh
penderita dalam 1 (satu) tahun di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah penderita Kusta yang
diperiksa PFS dalam 1 tahun
secara rutin dibagi jumlah
seluruh penderita dalam 1
tahun dikali 100 %
Catatan:
tidak dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus kusta
3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun
sebelumnya menyelesaikan pengobatan
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun
pasca pengobatan sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun
dengan score sebelumnya) yang menyelesaikan
kecacatannya tidak pengobatan tepat waktu dengan score
bertambah atau kecacatan yang tidak bertambah/ tetap dari tidak bertambah / tetap dibagi
tetap total penderita baru tipe PB dan MB di jumlah penderita baru yang
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak
Kusta menyelesaikan pengobatan tepat waktu,
meliputi penderita PB tidak ambil obat
lebih dari 3 (tiga) bulan, MB tidak ambil
obat lebih dari 6 (enam) bulan, diantara
kasus baru yang mendapat pengobatan
pada periode 1 (satu) tahun.
6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada
kesehatan Kusta telah tersosialisasi Program P2 Kusta dari mendapat sosialisasi kusta
tersosialisasi seluruh tenaga kesehatan yang ada
Jumlah penderita baru PB 1
(satu) tahun sebelumnya dan
MB 2 (dua) tahun sebelumnya
menyelesaikan pengobatan
tepat waktu dibagi jumlah
penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang
mulai pengobatan dikali 100%
Jumlah penderita baru PB dan
MB yang menyelesaikan
pengobatan tepat waktu
dengan score kecacatannya
memulai Multi Drug Therapi
(MDT) pada period kohort
yang sama dikali 100%
Jumlah kasus PB / MB yang
tidak menyelesaikan
pengobatan tepat waktu dibagi
jumlah kasus baru PB/MB
yang mendapat pengobatan
pada periode yang sama
dikalikan 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<5% =
100%; 5-
7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%
Jumlah tenaga kesehatan telah
dibagi jumlah seluruh tenaga
kesehatan dikali 100%
 7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah tersosialisasi
Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta terutama untuk
membantu penemuan suspect Kusta di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Jumlah kader kesehatan telah
mendapat sosialisasi kusta
dibagi jumlah seluruh kader
kesehatan dikali 100%
Catatan: bila tidak ada kasus
kusta tidak dianggap sebagai
pembagi

8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah dilakukan Jumlah SD / MI telah
dilakukan screening screening Kusta pada kurun waktu tertentu dilakukan screening Kusta
Kusta dibagi jumlah seluruh SD / MI
dikali 100%

2.1.5.5.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Semua kasus Jumlah semua kasus TBC yang Jumlah semua kasus TBC yang
TBC yang ditemukan, diobati secara baku dan diobati dibagi jumlah penderita
ditemukan dan dilaporkan dalam SITT semua kasus yang ditemukan
diobati kali 100%.

2.Penemuan terduga Terduga TBC adalah orang yang Terduga TB yang diperiksa
kasus TB mempunyai gejala utama batuk minimal 2 dahaknya dibagi jumlah
minggu dan mendapatkan tatalaksana terduga TB yang ditemukan
secara baku (Standar kali 100%
Pelayanan Minimal ke 11)

3. Investigasi Kegiatan untuk menemukan kasus TB Jumlah kunjungan investigasi

kontak dengan cara mendeteksi dini terhadap kontak dibagi dengan jumlah
orang yang kontak serumah dan kontak pasien Tb semua kasus yang
erat dengan sumber infeksi TB diobati kali 100%

4. Angka Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan Jumlah semua kasus TB yang
Keberhasilan pengobatan lengkap diantara semua kasus sembuh dan pengobatan
pengobatan kasus TB yang diobati, dicatat dan dilaporkan di lengkap dibagi jumlah semua
TBC ( Success SITT online kasus TB yang diobati, dicatat
Rate/SR) dan dilaporkan dikali 100%

2.1.5.6. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Anak sekolah Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah anak sekolah (SMP
(SMP dan yang sudah disuluh atau dijelaskan tentang dan SMA/sederajat) yang
SMA/sederajat) penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja mendapatkan penyuluhan
yang sudah Puskesmas selama bulan pada kurun HIV/AIDS dibagi jumlah
dijangkau waktu tertentu seluruh anak sekolah (SMP
penyuluhan dan SMA/sederajat) di wilayah
HIV/AIDS kerja Puskesmas dikali 100%
2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV
beresiko terinfeksi (ibu hamil, TB, pasien Infeksi Menular
HIV mendapatkan Sexual/IMS), waria, Warga Binaan
pemeriksaan HIV Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza
mendapatkan pemeriksaan HIV oleh
tenaga kesehatan sesuai kewenangannya
di Puskesmas dan jaringannya serta
lapas/rutan narkotika
(Standar Pelayanan Minimal ke
12)
3. Penilaian Penilaian Skreening faktor resiko pada
Skreening Faktor pengunjung ( Baru & Lama) Puskesmas
Resiko HIV pada kurun waktu tertentu
Jumlah orang yang beresiko
terinfeksi HIV dibagi Jumlah
orang beresiko terinfeksi HIV
yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai
standar di Puskesmas dan
jaringannya dalam kurun
waktu 1 tahun dikali 100%
Jumlah pengunjung di
skreening dibagi jumlah total
pengunjung puskesmas

4. Pasangan calon Pasangan calon pengantin dilakukan Jumlah pasangan calon

pengantin yang konseling dan Testing HIV/AIDS pengantin yang mendapatkan
mendapatkan konseling dan test HIV/AIDS
Konseling dan Test dibagi jumlah pasangan yang
HIV/AIDS berkunjung Puskesmas pada
periode tertentu

5. Penderita IMS Semua Penderita IMS mendapatkan Semua penderita IMS yang
diobati sesuai penanganan sesuai standart mendapat penanganan sesuai
standart standart dibagi penderita IMS
yang ditemukan

6. Pemberian Orang beresiko HIV dan IMS yang Orang beresiko HIV/IMS yang
kondom pada orang mendapatkan kondom dari layanan HIV mendapatkan kondom bagi
yang beresiko HIV dan IMS orang beresiko HIV/IMS yang
dan IMS berkunjung di layanan
HIV/IMS

7. Ibu hamil Jumlah ibu hamil di wilayah puskesmas Jumlah Ibu hamil yang
mendapatkan yang mendapatkan tes Sifilis mendapatkan tes sifilis dibagi
pemeriksaan Sifilis dengan jumlah ibu hamil di
wilayah puskesmas
 8. Rujukan Penderita HIV yang di temukan dilayanan Jumlah pasien HIV yang di
penderita HIV ke test HIV puskesmas dirujuk ke PDP/CST rujuk ke PDP/CST dibagi
layanan Perawatan dengan jumlah pasien HIV
Dukungan dan yang ditemukan
Pengobatan
(PDP/CST)

9. Pemberian ARV Jumlah komulatif orang yang Jumlah komulatif orang yang
dilayanan CST mendapatkan ART di layanan CST mendapatkan ART di akhir
Puskesmas Puskesmas pada akhir bulan periode periode dibagi dengan jumlah
komulatif orang yg terdaftar di
CST puskesmas

10. Layanan Alat Jumlah penasun yang aktif mengikuti jumlah penasun yang masih
Suntik Steril program layanan alat suntik steril sampai aktif mengikuti program
(LASS) dengan periode ini. LASS dibagi penasun yang
terdaftar di layanan LASS
Puskesmas.

2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Jumlah Rumah Jumlah Rumah Yang diperiksa tiap 3 Banyaknya rumah yang
yang diperiksa bulan sekali tiap desa diperiksa per desa per tiga
dalam kegiatan PJB bulan

2. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik
Jentik (ABJ) puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah rumah yang
diperiksa jentiknya dikali 100
%

3. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD)
ditangani yang ditemukan berdasarkan kriteria
World Health Organization (WHO) dan
ditangani sesuai standar Tatalaksana
Pengobatan DBD di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
4.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi
kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian
kasus DBD yang lain serta menentukan
tindakan penanggulangan fokus
selanjutnya. yang dilakukan terhadap
setiap kasus DBD di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah kasus DBD yang
ditangani sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD
dibagi dengan jumlah seluruh
DBD yang terlaporkan di
wilayah Puskesmas dikali
100%
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi
Jumlah kasus DBD bilayang
tidak
ada kasus
dilakukan PE dibagi jumlah
seluruh kasus DBD di wilayah
Puskesmas dikali 100%.
Catatan:
tidak dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus DBD
2.1.5.8. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis Malaria
yang dilakukan Sediaan Darah (SD) nya secara yang diperiksa SD nya secara
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja Puskesmas laboratorium dibagi jumlah
pada kurun waktu tertentu kasus Malaria dikali100%

Catatan: tidak dihitung

sebagai pembagi bila tidak
ada kasus malaria
2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria yang
Malaria yang pemeriksaan laboratorium, yang dalam mendapat pengobatan ACT
diobati sesuai sediaan darahnya terdapat Plasmodium sesuai jenis Plasmodium
standar (ACT) baik Plasmodium Falciparum, Vivax dikali dibagi jumlah kasus Malaria
atau campuran yang mendapat pengobatan dikali 100 %
Artesunat Combination Therapi (ACT)
dan dosis pengobatan sesuai jenis
Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang
Malaria yang di pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 telah dilakukan follow up
follow up sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya pengobatannya pada hari ke 7,
negatif di wilayah kerja Puskesmas pada 14 dan 28 sampai hasil
kurun waktu tertentu pemeriksaan laboratoriumnya
negatif dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %

4.Uji Silang Jumlah penemuan kasus baru malaria
yang dilakukan uji silang di laboratorium
kesehatan daerah dalam waktu 1 kali 24
jam.
Jumlah Slide dari kasus
malaria yang dilakukan uji
silang dibagi jumlah slide
darah dari kasus malaria yang
diperiksa.

5.Pengamatan Jumlah pengamatan tempat perindukan banyaknya pengamatan tempat

tempat perindukan nyamuk di wilayah kerja puskesmas perindukan nyamuk selama
nyamuk dalam kurun waktu satu bulan. satu bulan.

2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

 1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR
terhadap kasus Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dilakukan cuci luka
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah kasus gigitan
waktu tertentu HPR dikali 100 %

2.Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR
kasus gigitan HPR mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja terindikasi yang mendapatkan
yang berindikasi Puskesmas pada kurun waktu tertentu vaksinasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi dikali
100% Catatan:
tidak dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus rabies

2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi Jumlah bayi yang mendapat
Dasar Lengkap) berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah IDL dibagi jumlah bayi lahir
mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, hidup dikali 100 %
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali
imunisasi MR / Measles Rubella di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) Jumlah bayi IDL dibagi jumlah
desa adalah kelurahan/desa dimana bayi lahir hidup dikali 100 %
minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar
lengkap di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.

3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi Jumlah baduta yang mendapat

Lanjutan Baduta yang diberikan kepada bayi dibawah usia Imunisasi DPTHB-Hib dibagi
( usia 18 sd 24 dua tahun dengan pemberian imunisasi jumlah baduta dikali 100%..
bulan) DPT-HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan Jumlah baduta yang
sampai dengan < 24 bulan mendapatkan imunisasi MR
dibagi jumlah baduta dikali
4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri 100%...
Jumlah murid SD/MI klas I
pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di Hasilmendapat
yang prosentase
DTimunisasi
dibagi
SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun DPTHB-Hib
jumlah muriddan MR kelas
SD/MI dibagiI 2
waktu tertentu kali 100%
yang ada dikali 100 %

5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas I
Campak pada anak anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja yang mendpt campak dibagi
kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I
yang ada dikali 100 %
 6. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi TD (Tetanus Jumlah murid SD/ MI kelas 2
TDpada anak SD Difteri) pada anak SD/MI kelas 2 dan 5 di dan 5 yang mendpt TD dibagi
kelas 2 dan 5 wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah murid SD/MI kelas 1
waktu tertentu dan 5 yang ada dikali 100 %
7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT Jumlah WUS yang status TT 5
pada WUS (15-49 pada WUS (Wanita Usia Subur) umur 15- dibagi Jumlah WUS tahun
th) 49 tahun dengan status TT5 (Imunisasi yang sama dikali 100 %
TT ke 5) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi T pada ibu hamil Jumlah bumil yang status (T2
plus bumil (15-49 usia 15-49 tahun dengan status T2 + T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah
th) ( Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3 bumil tahun yang sama dikali
ditambah T4 ditambah T5 di wilayah kerja 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es penyimpanan Jumlah bulan pemantauan

lemari es vaksin vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan siang
pada buku grafik suhu di Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai
catatan stok vaksin dengan kebutuhan maksimum minimum
ditunjukkan dengan pengisian buku stock
vaksin di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
(grafik) suhu lemari es pagi
dan sore tiap hari (lengkap
harinya) dibagi jumlah bulan
dalam setahun (12 ) dikali 100
%
Pengisian buku Stok dibagi 12
bulan dikali 100 %

11. Laporan KIPI Laporan KIPI ( Kejadian Ikutan Paska Jumlah laporan KIPI non
Non serius Imunisasi) non serius yang lengkap di serius dibagi jumlah laporan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun 12 bulan dikali 100 %
waktu tertentu

2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai dengan waktu (Ketepatan waktu)
tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) Jumlah laporan STP yang
laporan STP bulan di wilayah kerja Puskesmas pada lengkap (kelengkapan laporan)
kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu Jumlah laporan C1 tepat waktu
waktu sampai dengan tanggal 5 setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
 4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap
laporan C1 Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah laporan
tepat waktu W2 dikali 100 %
6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di Jumlah laporan W2 yang
laporan W2 wilayah kerja Puskesmas pada kurun diterima dibagi jumlah laporan
(mingguan) waktu tertentu (52 minggu) dikali 100 %
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan
Mingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk mengamati penyakit potensial wabah yang
Potensial Wabah pola kecenderungan mingguan penyakit terjadi di wilayah kerja
potensial wabah di wilayah Puskesmas Puskesmas dikali 100%
pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit
Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera,
Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks,
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis,
Yellow Fever dan Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan yang

yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang laporan mengalami KLB dan
KLB ditanggulangi Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu
dalam waktu kurang ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 kurang dari 24 (dua puluh
dari 24 (dua puluh (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas empat) jam dibagi jumlah
empat) jam dan atau Kabupaten/Kota dan atau desa/kelurahan yang
Provinsi. mengalami KLB dikali 100 %

2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Jumlah Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak melaksanakan kegiatan
kegiatan Posbindu Menular (Posbindu PTM) untuk penyakit Posbindu PTM dibagi jumlah
PTM antara lain: Hipertensi, Diabetes Melitus, Desa/ Kelurahan yang ada
Gangguan Indera dan fungsi mata dan diwilayah kerja Puskesmas
telinga, gangguan mental emosional dikali 100%
2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada di
di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa wilayah Puskesmas
Puskesmas atau Rokok (KTR) ( 100% bebas asap rokok), melaksanakan KTR dibagi
Puskesmas yaitu 1. jumlah sekolah di wilayah
melaksanakan KTR Tidak ditemukan orang merokok di dalam Puskesmas dikali 100%
gedung
2. Tidak
ditemukan ruang merokok di dalam
gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak
ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan
asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan
iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang
3. Setiap warga Skrining
merokok kesehatan usia 15 - 59 tahun Jumlah penduduk usia 15 - 59
negara Indonesia dilakukan di Puskesmas dan jaringannya tahun yang mendapat
usia 15 - 59 tahun serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya pelayanan skrining kesehatan
mendapatkan yang bekerja sama dengan pemerintah sesuai standar dibagi jumlah
skrining kesehatan daerah minimal 1 tahun sekali meliputi : penduduk usia 15 - 59 tahun di
sesuai standar wilayah kerja puskesmas dikali
1. Pemeriksaan Indek Masa 100%
Tubuh ( IMT) dan lingkar perut
2.Pemeriksaan tekanan
darah
3. Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥
40 tahun dan ≥ 15 tahun dengan obesitas
4.
Wawancara dengan SRQ 20 ( 20 Self
Reporting Questionnare)
5. Pemeriksaan
tajam penglihatan
6. Pemeriksaan tajam
pendengaran 7.
Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam
Asetat (IVA) dan Pemeriksaan Payudara
Klinis oleh Petugas Kesehatan
(SADANIS) bagi wanita usia 30 - 59
tahun..*) point no 7 menyesuaikan dengan
indikator program (pencatatan pelaporan
tersendiri) (Standar Pelayanan Minimal
Ke 6)
4. Deteksi Dini Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam Jumlah deteksi dini kanker
Kanker Leher rahim Asetat (IVA) dan Pemeriksaan Payudara leher rahim dan kanker
dan kanker Klinis oleh Petugas Kesehatan payudara di wilayah kerja
Payudara pada (SADANIS) bagi wanita usia 30-50 tahun Puskesmas dalam kurun waktu
wanita usia 30 - 50 satu tahun pada tahun yang
tahun (IVA dan sama dibagi jumlah penduduk
SADANIS) WUS usia 30-50 tahun dikali
10%
 Lampiran 8

KM Esensial Puskesmas

Target
Sumber Data
Th 2019
(5) (6)

20% Laporan
Tahunan

50% Laporan
Tahunan

70% Laporan
Tahunan

62% Laporan
Tahunan
70% Laporan
Tahunan

30% Laporan
Tahunan
100% Laporan
Tribulanan

100% Laporan
Semesteran

100% Laporan
Semesteran

74% Laporan
Tahunan

100% Laporan
Tahunan

49% Laporan
Tribulan
100% Laporan
Tahunan

15% Laporan
Tahunan

100% Laporan
Bulanan

100% Laporan
Bulanan
100% Laporan
Bulanan

81% Laporan
Tahunan

95% Profil
Promkes

20% Laporan
Bulanan
85% Laporan
Bulanan

87% Laporan
Bulanan
60% Laporan
Tribulan

45% Laporan
Tribulan

80% Laporan
Puskesmas

82,5% Laporan
Puskesmas
40% Laporan
Bulanan

75% Laporan
Bulanan

88% Laporan
Tribulan

63% Laporan
Tribulan

10% Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
kumulatif

40% Laporan
Bulanan
Puskesmas
40% Laporan
Bulanan
Puskesmas
87% Laporan
Bulanan
Puskesmas

70% Laporan
Bulanan
STBM

75% Laporan
Bulanan
STBM

80% Laporan
Bulanan
STBM.
100% Laporan
PWS KIA

100% Laporan
PWS KIA.

100% Laporan
PWS-KIA

100% Laporan
PWS-KIA
98% Laporan
PWS-KIA

80% Laporan
PWS-KIA

100% Laporan
PWS-KIA

100% Laporan
PWS KIA
80% Laporan
PWS-KIA

97% PWS-KIA

86% Laporan
PWS-KIA
100% Laporan
PWS-KIA

82% Laporan
PWS-KIA
100% Laporan
tribulanan ,
data
penjaringan
tahun lalu.

100% Laporan
tribulanan ,
data
penjaringan
tahun lalu.

92,5% Laporan
tribulanan ,
data
penjaringan
tahun lalu.

100% Laporan
tribulanan ,
data
penjaringan
tahun lalu.

100% Laporan
tribulanan ,
data
penjaringan
tahun lalu.
100% Laporan
tribulanan ,
data
penjaringan
tahun lalu.

92,5% Laporan
tribulanan ,
data
penjaringan
tahun lalu.

82,5 % Laporan
tribulanan ,
data
penjaringan
tahun lalu.
70% LB3 USUB

10% LB3 USUB

<10 % LB3 USUB

< 3 ,5 % LB3 USUB

< 12,50%LB3 USUB

80% LB3USUB,

60% LB3USUB
95% LAPORAN
PPIA

85% LB3-Gizi

85% LB3-Gizi

98% LB3-Gizi

30% LB3-Gizi

90% LB3-Gizi
 95% LB3-Gizi

100% LB3-Gizi

80% LB3-Gizi

60% LB3-Gizi

< 1,7% LB3-Gizi

 90% Survei

< 18,2% LB3-Gizi

50 LB3-Gizi

50 LB3-Gizi

< 25,2 LB3-Gizi

dan bulan
timbang
100% Diare. 04.
Bln. Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)

100% Register
Diare

100% Register
Diare

100% Form 13 A,
13 B
( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

100% laporan
register DD
Hb bumil
(form 9 B)
100% laporan
register DD
Hb bumil
(form 9 B)

85% Register
ISPA/Pneum
onia

100% Laporan
pneumonia
balita

lebih Register
dari kohort PB
80% dan MB

lebih Register
dari kohort PB
95% dan MB
 lebih Register
dari kohort PB
90% dan MB

lebih Register
dari kohort PB
97% dan MB

Kurang Register
dari 5% kohort PB
dan MB

lebih Daftar hadir

dari
95%
lebih Daftar hadir
dari
95%

100% Form
Surveilans
bercak pada
anak SD

100% TB 07

100% TB 06 dan
TB 04

100% TB 16K

90% TB 08 SITT
online

100% Data dari

laporan
kegiatan
penyuluhan
100% Data dari
SIHA
( Sistim
Informasi
HIV AIDS)

30% Jempol
wangi

100% Jempol
wangi

100% SIHA

100% SIHA dan

Jempol
wangi

100% Data dari

SIHA
( Sistim
Informasi
HIV AIDS)
100% SIHA On
line

90% SIHA On
line

80% SIHA On
line

100 Jempol
rumah / wangi
desa/ 3
bulan

lebih Jempol
dari wangi
95%

100% Laporan
DBD

100% Laporan PE
 100% Register
Laboratoriu
m

100% Laporan
bulanan E-
Sismal
online

100% Register
penderita,
register
laboratorium

100% Hasil Uji

Silang dari
Laboratoriu
m Kesehatan
Daerah.

> 2x laporan
dalam 1 pengamatan
bulan di tempat
setiap perindukan
tempat nyamuk
perindu
kan
100%

100%

93% Kohort bayi

92% Kohort bayi

95% Kohort bayi

98% Laporan
imunisasi
(BIAS)

98% Laporan
imunisasi
(BIAS)
98% Laporan
imunisasi TT

85% Laporan
imunisasi TT

90% Kohort ibu

dan Laporan
Imunisasi TT

100% Buku grafik

suhu per
lemari es

100% Buku stok

vaksin

90% Laporan
KIPI

>80% Laporan STP

> 90% Laporan STP

>80% Laporan C1
> 90% Laporan C1

>80% Laporan W2

> 90% Laporan W2

100% Laporan
KLB/ W1

100% Laporan
KLB/ W1

100% Portal Web

PPTM/ Profil
Tahunan
60% Laporan
verifikasi
sekolah KTR
2 kali
setahun

100% Layanan
puskesmas
dan
jaringannya
 10% Layanan
setiap Puskesmas
tahun dan
jaringannya
 Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembang

Indikator UKM
No Definisi Operasional
Pengembangan

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan Keluarga yang dikunjungi dalam program
Kunjungan Rumah Indonesia Sehat dengan pendekatan
keluarga berdasarkan 12 (dua belas)
indikator utama penanda status kesehatan
sebuah keluarga yang terdapat pada
wilayah kerja Puskesmas

2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk

keluarganya dari dalam keluarga rawan (penderita penyakit
keluarga rawan menular dan tidak menular termasuk jiwa ,
yang mendapat ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita
keperawatan KEK, miskin) yang mendapat
kesehatan keperawatan kesehatan masyarakat oleh
masyarakat (Home tim terpadu Puskesmas ( medis,
care) paramedis, gizi, kesling dll sesuai
kebutuhan) untuk penilaian lingkungan
( keadaan rumah, keluarga, keuangan) dan
pemeriksaan fisik (menilai keadaan awal,
deteksi penyakit, respon terapi dll) di
wilayah kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.

3.Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian keluarga

kemandirian KM I adalah Keluarga menerima
keluarga setelah keperawatan kesehatan masyarakat
pembinaan KM II adalah
Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan
masalahkesehatannya secara benar, dan
melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga melakukan
tindakan promotif secara aktif

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan Kelompok Masyarakat yang dimaksud
kelompok adalah anggota suatu lembaga/Ormas
masyarakat terkait (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu.
program kesehatan Kelompok Keagamaan Remaja dll ) sudah
jiwa mendapat sosialisasi tentang deteksi dini
gangguan jiwa dan cara merujuk ke
Puskesmas di wilayah kerjanya periode
Januari s/d Desember tahun berjalan

2. Setiap ODGJ Pelayanan kesehatan jiwa diberikan oleh

berat mendapatkan perawat dan dokter Puskesmas pada
pelayanan ODGJ berat, meliputi: a)
kesehatan sesuai Edukasi dan evaluasi tentang: tanda dan
standar gejala gangguan jiwa, kepatuhan minum
obat dan informasi lain terkait obat,
mencegah tindakan pemasungan,
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan
rumah tangga dan aktivitas bekerja
sederhana, dan/atau
b) Tindakan
kebersihan diri ODGJ berat ,promotif
preventif dan mencegah terjadinya
kekambuhan dan pemasungan (Standar
Pelayanan Minimal ke 10)
3. Cakupan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pelayanan adalah jumlah ODGJ berat (Bipolar,
Kesehatan Jiwa Skizoprenia, Psikotik) dan ODGJ ringan
(Depresif, Neurotik)/Gangguan Mental
Emosional (GME) yang mendapat
pelayanan sesuai standar

4.Kasus ODGJ Sisa kasus ODGJ berat dengan pasung

berat dengan maksimal 7 % dari total kasus ODGJ
pasung pada berat tahun berjalan .Estimasi kasus
penduduk usia 15 - pasung = (16,3 %x 0,22/100 x 70 % x
69 tahun jumlah penduduk)

5.Penanganan Kasus kesehatan jiwa Orang Dengan

kasus kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat pasung dan
jiwa melalui non pasung yang dirujuk ke Rumah Sakit /
rujukan ke Rumah Spesialis kesehatan jiwa di wilayah
Sakit / Spesialis kerjanya Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.
6.Kunjungan Pasien jiwa ODGJ berat yang dikunjungi
rumah pasien jiwa rumahnya oleh petugas kesehatan/ kader
kesehatan dalam rangka
konseling/edukasi/ pengobatan di wilayah
kerja Puskesmas periode Januari s/d
Desember tahun berjalan
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK PAUD dan TK yang mendapat
yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi
penyuluhan/pemer dan mulut di wilayah kerja Puskesmas
iksaan gigi dan dalam waktu 1 tahun
mulut

2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait

Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1
mulut tahun

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan yang
Tradisional memiliki STPT ( Surat Terdaftar Penyehat
Ramuan yang Tradisional) yang ada di wilayah kerja
memiliki STPT Puskesmas. Penyehat Tradisional Ramuan
adalah seseorang yang memiliki
pengetahuan pengobatan radisional
tentang ramuan ( ramuan Indonesia,
ramuan shinshe) yang diperoleh secara
turun temurun atau kursus penyehat
tradisional ramuan dan memberikan
pelayanan menggunakan ramuan

2.Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan yang

Tradisional memiliki STPT yang ada di wilayah kerja
Keterampilan yang Puskesmas. Penyehat tradisional
memiliki STPT Ketrampilan adalah seseorang yang
memiliki pengetahuan tradisional
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi
energi, energi spiritual, SPA dan olah
pikir) yang diperoleh secara turun temurun
atau kursus dan memberikan pelayanan
menggunakan metode ketrampilan

3.Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok

Asuhan Mandiri Asuhan Mandiri dengan SK Kepala
yang terbentuk Desa/Kelurahan di wilayah kerja
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri
adalah kelompok masyarakat yang mampu
memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah dan mengatasi
masalah.gangguan kesehatan ringan secara
mandiri oleh individu dalam keluarga,
kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Tanaman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin
berkelompok yang yang ada di wilayah Kerja
berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat
yang digunakan untuk melakukan
perawatan kesehatan tradisional empiris
yang berijin dan yang memberikan
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang
penyehat tradisional (Hattra)
 5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional
Pelayanan berkelompok yang berijin yang ada di
Kesehatan wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas
Tradisional pelayanan kesehatan yang
berkelompokyang menyelenggarakan pengobatan/perawatan
berijin pelayanan kesehatan tradisional
komplementer yang sudah berijin dan
yang memberikan pelayyanan lebih dari 1
(satu) orang tenaga kesehatan tradisional
(Nakestrad yang lulusan minimal D3)

6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah

Penyehat kerja Puskesmas yang mendapat
Tradisional pembinaan oleh petugas/kader kesehatan

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, klub antara
dibina lain jantung sehat, senam asma, senam
usila, senam ibu hamil, senam diabetes,
senam osteoporosis, kebugaran jamah haji
dan kelompok olahraga/latihan fisik
lainnya yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun waktu
tertentu.

2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang

Kebugaran Calon dilakukan pengukuran kebugaran jasmani
Jamaah Haji sesuai dengan pedoman yang ada.
(Pedoman Pembinaan Kebugaran Jemaah
Haji bagi Petugas Kesehatan di
Puskesmas, Depkes 2009)

3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak

kebugaran jasmani Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai
dengan pedoman yang ada selama kurun
waktu tertentu

4. Sekolahan yg Sekolahan yang melaksanakan

melaksanakan pengukuran kebugaran jasmani anak
pengukuran sekolah (SD kelas 4 - 6 yang berusia 10 -
kebugaran jasmin 12 tahun) di wilayah Puskesmas sesuai
pada anak sekolah dengan pedoman yang ada selama kurun
waktu tertentu
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera
2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan
penanganan Kasus ditangani/mendapatkan kaca mata di
refraksi. masyarakat dan Puskesmas melalui
pemeriksaan visus/ refraksi di wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu .

2.Penemuan kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi,

kelainan mata di katarak, kelainan retina, glaucoma dll)
Puskesmas yang ditemukan melalui
pemeriksaan/kegiatan screening di
wilayah kerjanya pada kurun waktu
tertentu.

3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui

katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening
diatas 45 tahun untuk usia diatas 45 (empat puluh lima)
tahun baik dalam gedung maupun luar
gedung di wilayah kerjanyapada kurun
waktu tertentu tahun sebelumnya.

4.Pelayanan Penderita penyakit mata yang dirujuk

rujukan mata dengan menjalani
pemeriksaan/pengobatan sebelumnya atau
tidak di wil. Pusk.pada kurun waktu
tertentu tahun sebelumnya.(Peny. Mata :
Conjuntivitis, keratitis, hordeolum)

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain :
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss,
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening
baik yang dilakukan di dalam gedung dan
luar gedung di wilayah Puskesmas pada
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan

ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
tertentu tahun sebelumnya.
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
1.Pelayanan Setiap warga negara Indonesia usia 60
Kesehatan pada (enam puluh) tahun keatas yang mendapat
Usia Lanjut (usia skrining kesehatan sesuai standar
> 60 tahun ) yang minimal 1 kali di fasilitas kesehatan dan
di screening Posyandu pada kurun waktu satu tahun.
Lingkup Skrening adalah
sebagai berikut :
1. Deteksi Hipertensi dengan
mengukur tekanan darah
2. Deteksi diabetes melitus
dengan pemeriksaan kadar gula darah.
3. Deteksi
kadar kolesterol dalam darah.
4. Deteksi
gangguan Mental Emosional dan Perilaku,
termasuk kepikunan menggunakan Mini
Cog atau Mini Mental Status Examination
(MMSE) /Test Mental Mini atau
Abreviated Mental Test ( AMT) dan
Geriatric Depression Scale (GDS)
(Standar Pelayanan
Minimal Ke 7 )

2. Pelayanan Pra Lansia dan Usia Lanjut yang pernah

Kesehatan pada mendapat Pelayanan Kesehatan minimal
Pra Lansia (45 - 1 kali (di fasilitas kesehatan dan
59) dan Usia Posyandu) di wilayah kerja Puskesmas
Lanjut (>60 pada kurun waktu satu tahun.
tahun )

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya
yang mendapat konseling (tatap muka,
konsultasi, promotif dan preventif secara
individu) baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas
 2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat konseling
yang mendapat adalah total pekerja dari seluruh sektor
konseling informal lainnya (petani, nelayan,
pedagang, dan lain-lain) di wilayah kerja
Puskesmas yang mendapat konseling
(tatap muka, konsultasi, promotif dan
preventif secara individu) baik didalam
maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas.

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi

preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga
dilakukan pada dll) dan/atau preventif (imunisasi,
kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi,
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll)
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada
kelompok kesehatan kerja. Jumlah seluruh
Pos UKK : adalah total Pos UKK di
wilayah binaan kali 12 (dua belas) bulan

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat
kesehatan jamaah (Sistem Komputerisasi Kesehatan
haji 3 bulan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum
sebelum operasional
operasional
terdata.
 Lampiran 9

Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Target Th
Cara Penghitungan Sumber Data
2019

esmas)
Jumlah keluarga yang dikunjungi dalam 100% Survei KS
program pendekatan keluarga dibagi kumulatif sd
jumlah keluarga riil yang ada di wilayah 2019
kerja Puskesmas dikali 100%.

Individu & klg rawan hasil pendataan PIS 70% Form dan
PK mendapat keperawatan Kes. masy. register
(hasil Intervensi PIS-PK) dibagi Jml klg Keperawatan
rawan dikali 100 % Kesehatan
Jumlah keluarga rawan adalah data Masyarakat dan
jamkesmas di Kecamatan x 2,66% Register Kohort
Keluarga Binaan
Perkesmas

Jumlah keluarga yang mengalami kenaikan 50% Register Kohort

tingkat kemandirian dibagi jumlah seluruh Keluarga Binaan
keluarga yang dibina dikali 100% Perkesmas
Jumlah kelompok masyarakat yang sudah 35% Data kohort
mendapat sosialisasi program keswa dibagi keswa
jumlah kelompok masyarakat yang ada di
wilayah Puskesmas dikali 100%

Jumlah ODGJ berat (psikotik) di wilayah 100% Data dasar

kerja kab/kota yang mendapat pelayanan kunjungan pasien
kesehatan jiwa promotif preventif sesuai jiwa ke
standar dalam kurun waktu satu tahun puskesmas dan
dibagi Jumlah ODGJ berat (psikotik) yang Buku/Laporan
ada di wilayah kerja kab/kota dalam kurun Kegiatan Luar
waktu satu tahun yang sama dikali 100% Gedung
Jumlah ODGJ berat dan ODGJ 100% Data dasar
ringan/GME di wilayah kerja Puskesmas kunjungan pasien
yang mendapat pelayanan kesehatan jiwa jiwa ke
di fasilitas pelayanan kesehatan dalam puskesmas dan
kurun waktu satu tahun dibagi Estimasi Buku/Laporan
jumlah ODGJ berat dan ODGJ Kegiatan Luar
ringan/GME di wilayah kerja Puskesmas Gedung
dalam kurun waktu satu tahun di kali 100%
Estimasi ODGJ Berat dan Ringan
/Gangguan Mental Emosional adalah :
Jumlah ODGJ berat = 0,22/100 x Jumlah
Penduduk Total x 70% (penduduk usia 15
- 69
tahun)
Jumlah ODGJ ringan/ GME = 6,5/100
Jumlah Penduduk Total x 70%
Target = Estimasi ODGJ berat ditambah
DGJ
ringan/ GME

Estimasi Kasus Pasung yang akan dicapai kurang dari Laporan Tahunan
x target penurunan Kasus 7%
Contoh:
Estinasi jumlah ODGJ berat 0,22/100 x
38.052.879 Jiwa = 83.716 Jiwa x 70% =
58.601 orang
Estimasi Kasus Pemasungan di Jatim =
16,3 % x 58.601 = 9.552 orang
Target Penurunan kasus pasung s/d tahun
2019 adalah 7/100 x
9.552 Jiwa = 669 orang.
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<7% = 100%; 7 -8% =
75%; >8-9%=50%;
>9-10%=25% >10% =0

Jumlah kasus Orang Dengan Gangguan 30% Laporan bulanan

Jiwa (ODGJ) Berat pasung dan non pasung (Batas
yang dirujuk ke RSU/RSJ dibagi jumlah Maksimal
seluruh kasus Orang Dengan Gangguan rujukan)
Jiwa (ODGJ) pasung dan non pasung yang
berada di wiayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun di kali 100%
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
<30% =
100%; 30-35% =75%;
>35-40% = 50%; >40-
45% = 25% >45% = 0%
Jumlah total kunjungan rumah ODGJ berat 50% Data dasar pasien
yang mendapat kunjungan rumah dalam jiwa dan
kurun waktu satu tahun (12 kali dalam 1 Buku/Laporan
tahun setiap pasien) dibagi Jumlah seluruh Kegiatan Luar
ODGJ berat (pasung dan non pasung) yang Gedung
ditangani dalam kurun waktu satu tahun. Target bersifat
Catatan : kumupatif.
12 x adalah standar minimal kunjungan
dalam 1 tahun, atau 1 bulan 1 kali
Jumlah PAUD dan TK yang mendapat 50% Lap puskesmas
penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut dibagi jumlah PAUD/TK di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%

Jumlah kunjungan petugas Puskesmas 30% Lap puskesmas

terkait kesehatan gigi dan mulut ke
Posyandu dibagi jumlah Posyandu di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%

Jumlah Penyehat Tradisional Ramuan yang 10% Laporan Tribulan

memiliki STPT dibagi jumlah Penyehat PKT (Pelayanan
Tradisional Ramuan yang ada di wilayah Kesehatan
kerja Puskesmas dikali 100% Tradisional)

Jumlah Penyehat Tradisional Keterampilan 10% Laporan Tribulan

yang memiliki STPT dibagi jumlah PKT
Penyehat Tradisional Keterampilan yang
ada di wilayah kerja Puskesmas dikali
100%

Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki 10% Laporan Tribulan

kelompok Asuhan Mandiri dengan SK PKT
KepalaDesa/Kelurahan dibagi jumlah desa
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
Jumlah Panti Sehat berkelompok yang 10% Laporan Tribulan
berijin dibagi jumlah Panti Sehat PKT
berkelompok yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% Laporan Tribulan
Tradisional berkelompokvyang berijin PKT
dibagi jumlah Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional berkelompokyang
berijin yang ada di wilayah kerja
Puskesmas kali 100%

Jumlah Penyehat Tradisional yang 35% Laporan Tribulan

mendapat pembinaan oleh petugas/ kader PKT
kesehatan di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

Jumlah kelompok/klub olahraga yang 35% Data dasar

dibina dibagi jumlah kelompok/ klub
olahraga yang ada dikali 100%

Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran 80% Data dasar,

Kebugaran Jasmani oleh Puskesmas pada Kementerian
tahun berjalan dibagi Jumlah CJH yang agama
terdaftar di Puskesmas pada tahun berjalan
dikali 100 %

Jumlah anak Sekolah Dasar kelas 4-6 30% Data dasar

berusia 10-12 tahun yang dilakukan
pengukuran kebugaran jasmani dibagi
jumlah Anak Sekolah Dasar kelas 4 - 6
yang berusia 10 -12 tahun yang ada di
wilayah Puskesmas dikali 100 %

Jumlah sekolah yang melaksanakan 90%

pengukuran kebugaran pada anak sekolah
dasar kelas 4 - 6 yang berusia 10 - 12 tahun
di bagi jumlah sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas dikali 100%
Kasus refraksi yang ditemukan dan 20% Register rawat
ditangani dibagi jumlah penderita yang jalan dan laporan
diperiksa / screening refraksi dikali 100% semester
(Tidak termasuk screening UKS & program
permintaan SK Sehat) kesehatan indera

Jumlah kasus kelainan mata dibagi jumlah 50% Register rawat

pasien yang di screening dikali 100% jalan dan laporan
(Tidak termasuk screening UKS dan semester
permintaan SK Sehat) program
kesehatan indera

Jumlah kasus katarak dibagi jumlah 30% Register rawat

penduduk usia lebih dari 45 tahun yang jln dan data
dilakukan skrening dikali 100% (Penyebut dasar
adl Px usia 45 th periksa gangguan
penglihatan & bukan peny. Mata)

Jumlah penyakit mata yang dirujuk dibagi 25% Register rwt

jumlah penderita penyakit mata dikali jalan & lap
100% semester
program
kesehatan indera.

Jumlah kasus penyakit telinga dibagi 40% Register rawat

jumlah kunjungan kasus telinga (baru dan jalan dan laporan
lama) dikali 100% (Tidak termasuk semester
screening UKS dan permintaan SK Sehat) program
kesehatan indera.

Jumlah kasus serumen prop yang 40% Data

ditemukan dan ditangani dibagi jumlah penjaringan/scree
kasus serumen prop dikali 100% ning dan register
rawat jalan
Jumlah pengunjung berusia 60 ( enam 100% Laporan Bulanan
puluh) tahun ke atas yang mendapat ARU
skrining kesehatan sesuai standar minimal
1 (satu) kali dalam kurun waktu satu tahun
di bagi jumlah penduduk sasaran lansia
usia 60 tahun keatas yang ada sesuai data
BPS di wilayah dalam kurun waktu satu
tahun perhitungan di kali 100 %.

Jumlah pengunjung baru pra lansia dan 57% Laporan Bulanan

usia lanjut yang mendapat pelayanan ARU
kesehatan di Fasilitas Kesehatan dan
Posyandu dalam kurun waktu satu tahun di
bagi Jumlah sasaran Pra Lansia dan Usia
Lanjut pada data Badan Pusat Statistik
(BPS ) di kali 100 %.

Jumlah pekerja formal yang mendapat 35% Data dasar dan

konseling dibagi jumlah seluruh pekerja Buku Register
formal yang dibina dikali 100% Bantu Kesehatan
Kerja
Jumlah pekerja informal yang mendapat 35% Data dasar,
konseling dibagi jumlah seluruh pekerja Laporan Bulanan
informal yang dibina dikali 100% Kesehatan
Pekerja (LBKP)
dan Buku
Register Bantu
Kesehatan Kerja

Jumlah promotif dan preventif yang 35% Data dasar,

dilakukan pada kelompok kesehatan kerja Laporan Bulanan
dibagi jumlah seluruh Pos UKK dikali 12 Kesehatan
dikali 100% Pekerja (LBKP)
dan Buku
Register Bantu
Kesehatan Kerja

Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang 100% Laporan online

dientry dalam siskohat pada 3 (tiga) bulan
sebelum operasional dibagi dengan jumlah
kuota jemaah haji pada tahun berjalan
dikali 100 %
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-care
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah
identitas peserta) yang terdaftar peserta terdaftar di Puskesmas.
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak Catatan untuk
sakit maupun sehat) di Puskesmas kinerja Puskesmas:
150
Catatan: 1 (satu) orang dianggap 1 (satu) permil - 250 per mil = 100%;
kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa
memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta.

2. Utility Rate Jml kunjungan baru yg dilayani petugas Jml kunj baru dibagi jml 30% Kunjungan
PKM dan jaringannya (Kunj baru : org yg penduduk dikali 100%
berkunjung ke PKM dan jaringannya yg
pertama kali)

3. Angka Jml kontak pasien dg petugas PKM pada tiap Jml kunj kasus baru dan kasus 1.4 LB1
Kesembuhan kasus penyakit, baik dlm gedung maupun lama dibagi jml kunj kasus penyakit
luar gedung. Kasus lama adalah kunjungan baru dikali 100%
ulang pasien di luar kasus hipertensi,
diabetes, HIV/AID, TB, MH, epilepsi dan
skizofrenia (Lihat di
Simpus, kunj. Kasus baru, Kasus lama , dan
kasus lama dg Dx peny. cronis atau disebut
Kunj. kasus lama ) Kasus Lama yang benar
adalah Jml Kasus lama di Simpus - Total
Jml Kasus lama peny. cronis
4. Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 5- 7,5 % =75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >7,5-10 %=50%
organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15
kemampuan pelayanan Puskesmas serta %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan >15% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis

5. Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah Peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung (jumlah Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: peserta JKN yang terdaftar
(1) Edukasi dalam Prolanis (per nomor
Klub identitas peserta) dan
(2) Konsultasi Medis mendapatkan pelayanan
(3) Pemantauan Kesehatan kesehatan dalam gedung
melalui pemeriksaan penunjang maupun di luar gedung.
(4) dibagi jumlah Peserta
Senam Prolanis Prolanis terdaftar di
(5) Home visit/kunjungan rumah Puskesmas dan jaringannya
(6) Pelayanan Obat dikali 100%
secara rutin (obat PRB).
Peserta prolanis
berkunjung adalah peserta yang melakukan
satu atau lebih aktivitas prolanis
6. Setiap penderita a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Jumlah penderita hipertensi ≥ 100%
hipertensi Dokter di FKTP. 15 tahun yang memperoleh
mendapatkan b) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai pelayanan kesehatan sesuai
pelayanan standar meliputi: pemeriksaan tekanan standar dibagi jumlah estimasi
kesehatan sesuai darah, edukasi, pengaturan diet seimbang, penderita hipertensi di wilayah
standar aktifitas fisik, dan pengelolaan farmakologis. puskesmas dikali 100%.
c) Pelayanan Cara
kesehatan berstandar ini dilakukan untuk menghitung estimasi
mempertahankan tekanan darah pada penderita hipertensi:
<140/90 mmHg untuk usia di bawah 60 th Prevalensi hipertensi kab/kota
dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 berdasar Riskesdas 2013
tahun ke atas dan untuk mencegah terjadinya dikali jumlah penduduk ≥ 15
komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus tahun di wilayah kerja
dan penyakit ginjal kronis. Jika tekanan puskesmas.
darah penderita hipertensi tidak bisa
dipertahankan maka penderita perlu dirujuk
ke FKTL yang berkompeten. Sasaran:
penduduk usia 15 tahun ke atas
(Standar Pelayanan Minimal
ke 8) lihat di jumlah pdd> 15 th di BPS .
Data pasien
Ht diambil dari semua faskes yang ada di
wilayahnya

7. Setiap penderita Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Jumlah penderita DM di 100% Rekam
diabetes mellitus Tenaga Gizi kepada penderita DM di FKTP wilayah kerja Puskesmas yang Medik
mendapatkan sesuai standar meliputi: memperoleh pelayanan
pelayanan a)Edukasi kesehatan sesuai standar
kesehatan sesuai b)Aktifitas fisik dibagi jumlah estimasi
standar c) Terapi nutrisi medis penderita DM di wilayah
d) Intervensi Puskesmas dikali 100%.
farmakologis termasuk pemeriksaan HbA1c Cara
(Standar menghitung estimasi
Pelayanan Minimal ke 9) penderita DM adalah 6,9%
Data pasien DM diambil dari semua dikali jumlah penduduk di
faskes yang ada di wilayahnya wilayah kerja Puskesmas.

8.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu)
 9. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75
%, 0,5 - <
0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 =
0%
10.Bumil yang Kunjungan baru bumil yg mendapat Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan pemeriksaan gigi (minimal 1 x selama selama kehamilan) yang
kesehatan gigi kehamilan) di Pusk. ( konseling, mendapat pelayanan
pemeriksaan, perawatan) kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

11. Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam
konseling gizi pasien di Puskesmas non rawat inap dan non rawat inap & rawat inap medis
rawat inap ( bukti : lIhat register gizi ) (kunjungan baru)
dibandingkan jumlah
kunjungan pasien ke
Puskesmas dikali 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
> 5%
= 100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%; >2
- 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed dan Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent , meliputi identitas pasien, informasi (ugd) yang diisi lengkap Medik
consent yang disampaikan dan tanda tangan saksi dibagi jumlah informed UGD/ruang
dan pemberi layanan consent di pelayanan gawat tindakan
darurat, KB dan persalinan
dikali 100%

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP yang sesuai dengan Fornas obat
dalam Formularium FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskemas
dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item, yang
tersedia 513 item, maka %
kesesuaian =297/513x 100 %=
57,89%

2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk
obat dan vaksin pelayanan kesehatan dasar terhadap 20 item
terhadap 20 item obat indikator (Albendazol, Amoxicillin 500
obat indikator mg, Amoxicillin syr, Dexamethason tab,
Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp,
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide
40 mg/HCT, Garam Oralit,
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg
SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1
ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp,
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah,
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib)
Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
pelayanan di Puskesmas maka obat/LPLPO
diberi angka 1, bila obat tidak
tersedia untuk pelayanan di
Puskesmas maka diberi angka
0. Perhitungan diperoleh
dengan cara = Jumlah
kumulatif item obat indikator
yang tersedia di Puskesmas
dibagi 20 dikali 100 %.

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan < 20 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Antibiotika pada ISPA non diagnosa
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah pasien
ISPA non tersebut kasus ISPA non Pneumonia
pneumonia dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 20% = 100%
20-40 %
=75%
41-60 % = 50%
4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan
61-80 % = 25% < 8 % Resep,
antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik Antibiotika pada diare
> 80 % non= 0% diagnosa
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut spesifik dibagi jumlah kasus pasien
kasus diare non diare non spesifik dikali 100
spesifik % Catatan
kinerja Puskesmas:
< 8 % = 100%
8 - 20 % =75%
5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan 21 - 40 %=
injeksi < 1 % Resep,
Injeksi
6. pada
Rerata kasus myalgia
item obat rerata item obatterhadap seluruh
per lembar resepkasus
terhadap 50% myalgia
pada
Jumlah dibagi
item obat 41 -
perjumlah
lembar 2,6 diagnosa
Resep,
Myalgia
yang diresepkan tersebut kasus tersebut
seluruh 60 % =
kasus
resep 25% jumlah
myalgia
dibagi dikaliresep
100 % pasien
diagnosa
Catatan> 60% = 0%
kinerja Catatan
Puskesmas: pasien
kinerja Puskesmas:< 2,6 =
100%< 1 % = 100% 2,6
- 4 =75% 1 - 10 % =75%
5 - 7 = 50% 11 - 20 %
= 50% 7 - 9 = 25% 21
- 30 % = 25% >9 =
0% > 30 % = 0%
 7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, masing indikator peresepan diagnosa
diare non spesifik, injeksi pada dibagi jumlah komponen pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata indikator peresepan
item obat per lembar resep terhadap seluruh {[(100-a)x100/80]+[(100-
kasus tersebut b)x100/92]+[(100-
c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4

a) % Pengg. AB pada
ISPA non Pneumonia =
Jumlah Pengg. AB pada ISPA
non Pneumonia/Jumlah kasus
ISPA non Pneumonia x 100 %

b)%
Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB
pd diare non spesifik/Jumlah
kasus diare non spesifik x 100
%
c )% Pengg.
Injeksi pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia
x 100 %

d = Rerata item obat

yang diresepkan= Jumlah item
obat/jumlah lembar resep
Dalam instrumen
penghitungan langsung
2.3.4. Pelayanan Laboratorium dimasukkan persentase
cakupan riil berdasarkan
perhitungan di atas
 1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Layanan
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil. (Dibuktikan jenis pemeriksaan dan kebijakan
tanda tangan Px saat penyerahan hasil) dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
evaluasi, analisa dan tindak lanjut. (pemeriksaan hematologi, Kimia Klinik, internal
mutu minimal satu parameter dari hematologi, serologi, dan bakteriologi dibagi
kimia klinik, serologi, bakteriologi) jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh minimal 1 (satu) kali pada ibu pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
yang berkunjung ke Puskesmas Pedoman KIA
dikali 100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) pada kurun waktu tertentu bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas:
10% - 40% = 100%
>40 - 45%
= 75% >45
- 50% = 50%
>50 - 55% = 25%
<10% atau >55% = 0%

2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
 Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

No Jenis Variabel Definisi Operasional

(1) (2) (3)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan
2. Kemudahan prosedur pelayanan
3. Kecepatan pemberian layanan
4. Kewajaran biaya/tarif
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan
standar 6. Kompetensi /kemampuan
petugas dalam layanan
7.Perilaku petugas terkait
kesopanan dan keramahan
8. Penanganan
Pengaduan pengguna layanan
9. Kualitas. Sarana dan
prasarana
IKM dilakukan untuk pelanggan di luar gedung
puskesmas (posyandu, posbindu, dll). Dengan
jumlah populasi adalah jumlah penduduk
wilayah kerja puskesmas. IKM dilakukan 2 kali
setahun, bulan Juni dan Desember.

2.5.2 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien dilakukan di dalam

pasien gedung. Menggunakan kuisioner yang
mengadopsi kuisioner kepuasan pasien yang
ada di Lampiran Permenkes 74 Thn 2016 Ttg
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
Survei dilakukan di masing-masing unit
layanan, bisa dengan pertanyaan kuisioner yang
berbeda (sesuai dengan kebutuhan masing-
masing unit). Jumlah populasinya adalah
jumlah kunjungan masing-masing unit di tahun
lalu. jumlah responden dihitung dengan
menggunakan Tabel Krejcie dan Morgan (ada
di lampiran Permenpan RB No. 14 Tahun
2017).
2.5.3 Kebersihan lingkungan luar yang bersih adalah lingkungan
lingkungan luar dengan kriteria 5 R meliputi rapi, ringkas,
pelayanan resik, rawat, rajin. Petugas yang melakukan
berdasarkan 5 R monitoring kebersihan lingkungan puskesmas
mengevaluasi hasil pelaksanaan pemeliharaan
lingkungan puskesmas. monitoring
menggunakan alat bantu checklist monitoring
pelaksanaan pemelliharaan.

2.5.4 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi
melakukan pasien minimal dengan 2 cara identifikasi
identifikasi pasien sesuai dengan SOP identifikasi pasien (dapat
memilih 2 diantara 5 hal berikut: Nomer
register, nama pasien, tanggal lahir pasien, dan
alamat pasien) pada saat pendaftaran dan
sebelum melakukan prosedur diagnosis,
tindakan, pemberian obat dan pemberian diit.
Pemantauan kepatuhan dilakukan oleh
penanggjawab unit Pendaftaran, UGD/ ruang
tindakan, rawat inap, obat, KIA KB, gigi (jika
unit tersebut hanya 1 orang maka bisa
dilakukan oleh Ka. tim Keselamatan Pasien),
setiap bulan paling tidak masing-masing
petugas di unit tersebut dilakukan pemantauan
1x. Hitunglah compliance rate (diwujudkan
dalam sebuah checklist) petugas dalam
mengidentifikasi pasien untuk 2 usnur yang
ditanyakan kembali.
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di
melakukan rekam medis antara lain: penyampaian pesan
pendokumentasian verbal lewat telpon atau media komunikasi
komunikasi efektif dengan SBAR (Situational, Background,
Assesment, Recomendation) pada pelaporan
kasus dan TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi) pada
saat menerima instruksi dokter untuk
puskesmas rawat inap, dan penyampaian nilai
kritis hasil pemeriksaan penunjang , konsulan
per telpon saat ada pasien di ruang tindakan
untuk puskesmas rawat jalan. Pemantauan
kepatuhan dilakukan oleh tim keselamatan
pasien satu bulann sekali, secara retrospektif
melalui rekam medis rawat inap dan rekam
medis tindakan dan rawat jalan. jumlah
populasi rekam medis adalah seluruh rekam
medis ranap, tindakan, rajal yang ada kasus-
kasus nilai kritis, kasus konsulan rawat inap,
ruang tindakan dan UGD. buatlah buku
tersendiri untuk mencatat kasus-kasus tersebut.
jumlah rekam medis yang diamati
menggunakan tabel Krejcie dan Morgan.
Pemantau akan memantau kelengkapan
pengisian SBAR dengan alat bantu checklist.
Ada 4 komponen yang diamati
kelengkapannya: S, B< A, dan R. masing-
masing diberi skor 1 jika lengkap pengisiannya,
dan 0 jika tidak lengkap.

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan
alfabetical dan obat high alert (obat yang beresiko tinggi
pelabelan obat misal : insulin, narkotika, agonis adrenegik,
high alert, LASA antagonis adrenegik, anestesi (general, inhalasi,
dan kadaluarsa. IV), antitrombotic, dextrose 20%, Parenteral
nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang
mempunyai nama, bunyi dan sediaan hampir
sama (LASA/ Look Alike Sound Alike) dan
pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan
gudang obat. Pemantauan di lakukan oleh tim
keselamatan pasien 1 bulan sekali.
menggunakan checklist kepatuhan. ada 4
kegiatan yang diamati yaitu: apakah
penyimpanan obat secara alfabetical, apakah
semua obat yang seharusnya diberi label LASA
dan High alert sudah diberi label? dan apakah
pelabelan obat kadaluarsa sudah dilakukan
dengan benar.

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang

benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA, KB
minor dan poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang
dan salah sisi. Pemantauan dilakukan oleh tim
keselamatan pasien, di masing-masing unit
paling tidak 1 kali tiap bulannya. ada 5 kegiatan
yang diamati: apakah petugas melakukan
crosscheck identitas pasien sebelum dilakukan
tindakan, apakah petugas sudah melakukan
monitoring pra anastesi, apakah sesaat sebelum
melakukan tindakan petugas menyebutkan
nama pasien, apakah petugas menyebutkan
prosedur yang akan dilakukan, dan apakah
petugas menyebutkan lokasi yang akan
dilakukan tindakan? pengamatan ditulis dalam
sebuah checklist kepatuhan petugas.

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

 Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas
melakukan hand melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan
hygiene sesuai dengan ketentuan 6 (enam) langkah cuci
tangan dan 5 (lima) momen, yaitu:
1.Sebelum
kontak dengan pasien
2.Sebelum melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan
cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan
pasien. Kepatuhan petugas diamati oleh tim
PPI dengan menggunakan checklist dari WHO
hand higiene observation form. Dalam tiap
bulannya minimal 1 orang di tiap unit layanan
diamati kepatuhan hand higiene nya

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh. Asesmen dilakukan saat
pendaftaran pasien atau oleh petugas Pandu
PTM atau petugas UGD Rawat Inap
menggunakan form assesmen Get Up and Go.
Kriteria pasien yang di assesmen jatuh: pasien
dengan usia lebih >60 tahun, dan kurang dari 5
tahun dan pasien lama yang mempunyai
riwayat penyakit kronis. Pasien dengan resiko
tinggi diberi label kuning di pasiennya dan
rekam medis pasien ( label di pasien bisa
berupa gelang, pita, kain yang dililit, dsb).

2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung
petugas Diri) pada saat melaksanakan tugas di
menggunakan UGD/ruang tindakan, laboratorium, KIA/KB,
APD gigi, persalinan, penanganan limbah,
penanganan linen, penanganan alat paska
tindakan, sesuai dengan panduan, kebutuhan
dan indikasi pemakaian untuk meminimalkan
terjadinya risiko infeksi. Pengamatan dilakukan
oleh Tim PPI di masing-masing ruangan, paling
tidak 1 petugas di tiap ruangan. Menggunakan
checklist kepatuhan.

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan

prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses
desinfeksi dan/atau precleaning, cleaning, desinfeksi, dan/atau
sterilisasi alat sterilisasi sesuai dengan PMK 27 Tahun 2017
setelah tindakan tentang PPI. Pemantauan dilakukan oleh Tim
PPI saat dilakukan proses sterilisasi di ruang
PPI (atau menyesuaikan bila belum punya
tempat tersendiri) 1 minggu sekali atau 4 kali
dalam 1 bulannya menggunakan checklist
kepatuhan atau daftar tilik SOP sterilisasi

3. Kepatuhan Salah satu kewaspadaan standar dalam

terhadap prosedur Pengendalian dan Pencegahan Infeksi adalah
pembersihan Pengendalian Lingkungan. Pengendalian
ruangan. Lingkungan berupa pembersihan lingkungan
permukaan sesuai Permenkes 27 Thn 2017 ttg
PPI. Pemantauan dilakukan oleh tim PPI 1
minggu sekali atau 4 kali tiap bulan di setiap
ruangan dengan alat bantu checklist atau daftar
tilik SOP pembersihan ruangan

4 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca

limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah
penampung limbah benda tajam/safety box
dekat lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah
¾ bagian terisi dengan limbah. Pemantauan
tidak ada recapping dilihat dari jumlah tutup
jarum suntik yang dikumpulkan dalam wadah
tertentu dimasing-masing ruangan. tim PPI
melakukan pendataan tiap bulan sekali ke
masing-masing unit.
 Lampiran 11

an dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target
Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019

(4) (5) (6)

Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 88.31 - Dokumen survei
tentang Pedoman Penyusunan Survei 100 Indeks Kepuasan
Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
Penyelenggara Pelayanan Publik
Catatan penghitungan kinerja Indek
IKM:
<25 = 0%
25 - 64,99= 25 %
65 - 76.60= 50%
76,61 - 88,30 = 75%
88,31 - 100 = 100%

persentase kepuasan pasien = > 80 % Dokumen Survei

penjumlahan skor seluruh responden Kepuasan Pasien,
jumlah responden x 16 Jadwal survei
(untuk penghitungan persentase
kepuasan pasien, beri skor 2 utk kriteria
sangat puas, 1 untuk puas, dan 0 untuk
tidak puas. Sehingga seluruh pertanyaan
skor maksimalnya 16).
Jumlah pelaksanaan pembersihan 100% Ceklis
lingkungan luar dengan kriteria bersih monitoring
dibagi jumlah seluruh pelaksanaan pelaksanaan
pemeliharaan lingkungan luar pemeliharaan.
Puskesmas dikali 100%

kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklist

identifikasi pasien adalah rata-rata identifikasi
compliance rate dari petugas yang pasien
diamati
kepatuhan melakukan 100% Dokumen rekam
pendokumentasian komunikasi yang medik dan ceklis
efektif = skor total kepatuhan
jumlah rekam komunikasi
medis yang diamati x 100% efektif
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
dalam menyimpan secara alfabetical dan penyimpanan
memberi label obat high alert, LASA secara
dan kadaluarsa. alfabetical,
pelabelan obat
LASA, high alert
dan kadaluarsa.

Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan

dalam melakukan doubel check pada melakukan
tindakan/bedah minor dibagi jumlah double check
petugas yang diamati kepatuhannya pada
(UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- tindakan/bedah
KB dan poli gigi) minor
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis
yang diamati dalam melakukan prosedur Kepatuhan
cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Prosedur Cuci
dibagi jumlah petugas yang diamati Tangan
(UGD/ruang tindakan dan persalinan)

jumlah pasien dipasang label kuning 100% form asesmen

jumlah pasien resiko tinggi x pasien Jatuh Get
100% up and Go
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
dibagi jumlah petugas yang diamati
(UGD/ruang tindakan, laboratorium,
KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
limbah, penanganan linen, penanganan
alat paska tindakan )

penjumlahan compliance rate tiap mingu 100% Ceklis kepatuhan

dibagi 4 prosedur
desinfeksi
dan/atau
sterilisasi alat
setelah tindakan

penjumlahan compliance rate tiap mingu 100% Ceklis kepatuhan

dibagi 4 prosedur
pembersihan
ruangan

Jumlah tutup jarum suntik dibagi jumlah 100% penyimpanan

jarum suntik yang diperlukan untuk tutup jarum
seluruh tindakan dikali 100% suntik