PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Atas SPJ Nomor : 001/GU1/pkm-gnk/I/2019

SKPD : BLUD Puskesmas Gunung Kaler

Kode SKPD : 11020130

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran BLUD Puskesmas Gunung Kaler pada Pemerintah Pemerintah
Kabupaten Tangerang, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu kepada yang berhak menerima, dengan perincian sebagai berikut :

No BKU/ Kegiatan/ Sub Kegiatan/ Pajak Dipungut

No.
Kode Uraian/ Nama Rekening Penerima Tanggal Jumlah Jumlah Total
Kwitansi
Rek. PPn PPh
1.1.02.1.1.0 Penyediaan jasa 3.371.113
2.01.30.01. komunikasi, sumber daya
002.5.2 air dan listrik

[0] Penyediaan jasa komunikasi, 3.371.113

sumber daya air dan listrik

5220303 Belanja Listrik 3.371.113

4 Belanja listrik bulan januari PLN cab Kresek 30-01-2019 003/pkm- 3.371.113
2019 gnk/GU3/2019

1.1.02.1.1.0 Penyediaan jasa kebersihan 3.000.000

2.01.30.01. kantor
007.5.2

[0] Penyediaan jasa kebersihan 3.000.000

kantor
5223402 Tenaga Kebersihan 3.000.000
Gedung/Kantor
3 Belanja honor gajih tenaga Aang Khumahedi 30-01-2019 002/pkm- 3.000.000
kebersihan dkk gnk/GU2/2019

1.1.02.1.1.0 Penyediaan Jasa 4.500.000

2.01.30.01. Pengamanan Kantor
021.5.2

[0] Penyediaan Jasa 4.500.000

Pengamanan Kantor
5223401 Tenaga Pengamanan 4.500.000

2 Belanja honor gajih tenaga A Rohmat dkk 30-01-2019 001/pkm- 4.500.000

pengaman gnk/GU1/2019

TOTAL 10.871.113

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada BLUD Puskesmas Gunung Kaler Pemerintah
Pemerintah Kabupaten Tangerang untuk kelengkapan Administrasi dan Keperluan Pemeriksaan Aparat Pengawas Fungsional.

Tigaraksa, 00 0000
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. T U T I
NIP. 197507142008012009