KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Gedung ICT Lantai 4, Jl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang – Semarang, 50275
Telp. (+6224) 7460032, Fax. (+6224) 7460039
Email: lppm@undip.ac.id; Website: www.lppm.undip.ac.id

SURAT PERMOHONAN IZIN

Nomor : 02/KKN/2017
Perihal : Surat permohonan izin tempat

Kepada Yth. Bapak Camat

Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya penutupan TIM I KKN Undip tahun 2017, kami akan mengadakan
rangkaian acara yang dimaksudkan untuk masyarakat seperti senam, cek kesehatan, sosialisasi kesehatan dan
acara puncaknya di malam hari. Acara tersebut akan diselenggarakan pada :

Hari / Tanggal : Sabtu, 18 Februari 2017

Waktu Pelaksanaan : Pukul 06.00 wib s.d selesai
Tempat Kegiatan : Kantor Kecamatan Batang

Kami selaku panitia dalam penutupan TIM I KKN Undip Tahun 2017 memohon izin dan persetujuan untuk
menggunakan Kantor Kecamatan Batang, agar acara terlaksana dengan lancar tanpa ada masalah yang
berarti.
Sekian surat izin dan permohonan ini kami buat, atas izin dan dukungan yang Bapak/Ibu berikan, kami
ucapkan terima kasih.

Batang, 14 Februari 2017

Koord. Kecamatan

Eza Rizky Ar Sandy

NIM 21040113120017