Makalah Telaah Jurnal Internasional

Trend Dan Isu Terkini Keperawatan Gawat Darurat

“Hubungan antara cairan intravena resusitasi dan kematian pada usia lanjut pasien gawat darurat
dengan infeksi”
Pada Jurnal
“The association between intravenous fluid resuscitation and mortality in older
emergency department patients with suspected infection”

Disusun Oleh:
Nama : Roida Saputri
NIM : 1901200530

Kelas Arcturus / Progsus RS Prima Husada

Program Studi S1 Keperawatan

Sekolah Tinggi Kesehatan Kendedes Malang
Jl. R. Panji Suroso No. 6 Malang
Tahun 2019

BAB 1
 PENDAHULUAN

Resusitasi cairan merupakan aspek penting dari perawatan sepsis. ment [1-4]. Namun, waktu yang
tepat dan persetujuan volume priate untuk resusitasi dalam keadaan darurat departemen (ED) masih
merupakan area aktif perdebatan [5]. Pra- Studi sebelumnya terutama difokuskan pada perawatan
intensif (ICU) pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Penelitian tentang resusitasi cairan di UGD,
di mana sebagian besar pasien berada pada tahap awal sepsis, yaitu, sebelum onset kegagalan organ
akut, langka. Ini terutama a masalah untuk pasien yang lebih tua karena mereka membutuhkan sistolik
yang lebih tinggi tekanan darah untuk perfusi yang memadai karena arteri pengerasan [6]. Apalagi
karena hati mereka yang tumpul tingkat respons, curah jantung mereka terutama bergantung pada
tekanan pengisian jantung dengan preload yang memadai [7]. Lebih tua pasien mungkin memerlukan
target cairan yang berbeda resusitasi [8]. Namun dalam praktik klinis, dokter sering dengan sejumlah
besar cairan pada pasien yang lebih tua karena takut membebani jantung [9, 10]. pasien yang lebih tua
dan lebih muda menerima jumlah rata-rata yang serupa cairan [11], meskipun fakta bahwa usia adalah
faktor risiko berkembang menjadi syok septik [12]. Selain itu, sebagian besar pedoman sepsis,
ambang batas untuk hipotensi adalah sekutu diatur pada tekanan darah sistolik (SBP) <90-100 mmHg
[13], sementara pasien yang lebih tua mungkin sudah syok dengan SBP yang lebih tinggi. Baru-baru
ini, kami telah menunjukkan itu pada yang lebih lama Pasien DE dengan dugaan infeksi, SBP <140
mmHg secara linear terkait dengan kematian yang lebih tinggi [14]. Itu hal yang sama telah
disarankan pada pasien yang lebih tua dengan trauma atau sepsis bedah [15, 16]. Karena itu, pasien
yang lebih tua mungkin menerima volume cairan yang tidak cukup untuk perfusi yang memadai, yang
dapat mempengaruhi hasil. Tujuan studi Tujuan dari penelitian yang menghasilkan hipotesis ini
adalah ada- kedepan ada dua: Pertama, untuk menyelidiki berapa banyak cairan pasien ED yang lebih
tua dengan dugaan infeksi menerima dikupas untuk pasien yang lebih muda dengan SBP awal yang
serupa. Detik- hanya untuk menyelidiki hubungan antara cairan volume yang diberikan di UGD dan
case-mix-customized mortalitas di rumah sakit lebih tua dibandingkan dengan yang lebih muda pasien
dengan dugaan infeksi.

Metode Desain dan pengaturan studi Ini adalah penelitian multicenter observasional pada yang sudah
ada database data yang dikumpulkan secara prospektif sebagai bagian dari akan program peningkatan
kualitas di tiga ED Belanda, yang telah dijelaskan secara rinci sebelumnya (online file pelengkap 1)
[17]. Di Universitas Leiden Medical Center (LUMC), data dikumpulkan dari 1 April 2011 hingga 1
Februari 2016, di Rumah Sakit Rijnstate dari 1 Maret 2012 hingga 1 April 2013, dan di Albert Rumah
Sakit Schweitzer (ASZ) dari 1 September 2015 hingga 1 Desember 2015. Untuk tujuan pertama
penelitian, kami membagi pasien menjadi dua kelompok umur: <70 tahun dan ≥ 70 tahun. Kami com-
kupas berapa banyak cairan yang diberikan per inisial Kategori SBP di kedua kelompok. Untuk tujuan
kedua penelitian ini, pertama-tama kita harus melakukannya stratifikasi pasien sesuai dengan SBP
awal mereka, karena SBP rendah adalah indikator penting untuk memulai re-fluida suscitation. Kami
mengelompokkan pasien ke dalam kelompok dengan a SBP rendah (≤ 120 mmHg) atau SBP
"tampaknya normal" (> 120 mmHg), berdasarkan penelitian oleh Oyentunji et al. [16], di mana telah
disarankan bahwa 120 mmHg adalah ambang batas hipotensi untuk pasien yang lebih tua. Detik-
hanya, volume cairan itu sendiri adalah ukuran dari kebenaran tidak ditangkap dalam skor keparahan
penyakit awal karena sebagian mencerminkan respons terhadap perawatan ED. Dalam model regresi
multivariabel, volume cairan diberikan di UGD telah ditemukan sebagai prediktor independen
kematian [18
Oleh karena itu, pasien yang menerima volume cairan tinggi tidak bisa dibandingkan dengan mereka
yang menerima cairan rendah volume. Juga disarankan bahwa lebih tua dan pasien yang lebih muda
menerima jumlah cairan yang serupa [11]. Oleh karena itu, untuk menyelidiki apakah strategi
resusitasi cairan saat ini, di mana pasien yang lebih tua dan lebih muda menerima jumlah cairan yang
sama, dikaitkan dengan yang lebih tinggi. kematian pada pasien yang lebih tua, kami harus membagi
pasien menjadi tiga kelompok volume cairan: 0–1 L, 1–2 L dan> 2 L. Lebih tua pasien dibandingkan
dengan pasien yang lebih muda di tempat yang sama kategori cairan dan kategori SBP awal yang
sama. Stratifikasi kation ditunjukkan pada Gambar. 1. Seleksi peserta Pasien berurutan ≥ 17 tahun dan
triase mendesak kategori yang dirawat di rumah sakit dengan dugaan infeksi tion setelah menerima
antibiotik intravena di UGD dimasukkan. Tidak ada kriteria pengecualian. Penelitian ini disetujui oleh
etika medis komite LUMC

Metode dan pengukuran Demografi, komorbiditas, nilai-nilai laboratorium, vital tanda-tanda,

pengobatan yang diberikan (termasuk antibiotik, cairan vena, dan oksigen), disposisi dari UGD, dan
hasil dikumpulkan seperti yang dijelaskan sebelumnya [17]. SBP diukur secara non-invasif dengan
MP52 monitor (Philips, Eindhoven, Belanda) di LUMC, dengan M8007A Intellivue (Philips, Eindho-
ven, Belanda) di ASZ, dan dengan Infinity C700 / M540 (Sistem medis Dräger, Telford, AS) di
Rumah Sakit Rijnstate. SBP awal diukur dalam setengah jam setelah pendaftaran ED dan dibagi
dalam empat kategori: ≤ 100, 101–120, 121–140, dan ≥ 140 mmHg, berdasarkan ambang untuk
hipotensi dalam Skor Penilaian Kegagalan Organ Berurutan cepat (qSOFA) dan SBP rata-rata dalam
bahasa Belanda umum populasi ≥ 70 tahun [13, 19]. Predisposisi, Infeksi, Respons, dan Organ skor
kegagalan (PIRO) digunakan sebagai ukuran penyakit keparahan, dengan mempertimbangkan
demografi akun, komorbiditas ikatan, dan parameter fisiologi akut [20, 21]. Masuk ke unit perawatan
sedang atau intensif (MICU) digunakan sebagai refleksi respon terhadap perawatan ED dan keparahan
penyakit, tidak ditangkap pada PIRO awal skor

Administrasi cairan Semua jenis cairan, mis., Koloid dan kristaloid (kebanyakan NaCl 0,9%),
digunakan. Jika pasien datang dengan ambu- tombak, jumlah cairan dalam ambulans diambil ke
dalam akun dan ditambahkan ke jumlah yang diberikan selama total tinggal ED. Jika formulir
pendaftaran tidak ada, diasumsikan tidak ada cairan yang diberikan. Volume cairan yang
diadministrasikan- tered setelah keberangkatan ED tidak terdaftar. Ukuran hasil utama adalah
kematian di rumah sakit. Analisis data Ukuran sampel Tujuan kedua dari penelitian ini membutuhkan
sampel terbesar ukuran dan karena itu digunakan untuk menghitung yang diperlukan jumlah acara.
Sekitar 5-9 acara per vari- dapat terbukti diterima dalam pergaulan studi [22]. Kami mengoreksi untuk
5 pembaur; karenanya, kita dibutuhkan sekitar 25 acara per grup. Karena Bagian kedua dari penelitian
ini dimaksudkan sebagai hipotesis gen erating, sejumlah kecil acara dianggap dapat diterima selama
model regresi tidak memberikan interval kepercayaan 95% (CI) yang sangat tinggi.

Statistik deskriptif Data disajikan sebagai rata-rata (standar deviasi (SD)) ketika didistribusikan secara
normal. Data yang miring disajikan sebagai median (rentang interkuartil (IQR)). Kategori data
disajikan sebagai angka (%). Analisis utama Untuk tujuan pertama penelitian, hubungan antara
tekanan darah sistolik awal dan jumlah cairan yang diberikan di UGD dinilai melalui garis grafik
dengan 95% bar CI, membandingkan yang lebih tua dan yang lebih muda pasien. Untuk tujuan kedua
penelitian ini, pasien dibagi menjadi dua kategori SBP awal: ≤ 120 dan> 120 mmHg. Para pasien
dalam dua kategori SBP sesudahnya dibagi menjadi tiga kategori cairan berbeda. Sebuah asosiasi
model [23], sebagai lawan dari model prediksi, dikembangkan oped per kategori cairan untuk
menjelaskan hubungan antara usia dan hasil pada pasien, yang menerima volume cairan serupa dan
disajikan dalam inisial yang sama Kategori SBP. Berdasarkan penelitian sebelumnya [17, 18], fol
perancu rendah dimasukkan ke dalam model: tipe rumah sakit (perkotaan vs akademik), administrasi
oksigen, "Jangan Menghidupkan Kembali (DNR) kode", Predisposisi dan skor Infeksi (PI) dan
Respons dan Kegagalan Organ (RO) skor [20], dan penerimaan MICU. Skor PI mencerminkan aspek
yang berpotensi tidak dapat dimodifikasi, mengambil usia, komorbiditas, dan jenis infeksi, sedangkan
skor RO mewakili aspek yang dapat dimodifikasi, berdasarkan parameter fisiologis akut dan luasnya
kegagalan organ [21, 24]. Semua variabel ini memenuhi kriteria menjadi perancu potensial karena
mereka terkait dengan penentu utama dan hasilnya [25]

Untuk in- vestigate jika asosiasi utama bunga bisa dikoreksi untuk lebih sedikit pembaur (karena
terbatasnya jumlah peristiwa per variabel), kami pertama-tama memasukkan masing-masing potensi
perancu yang telah ditetapkan ke dalam model dengan usia dan hasil. Variabel menghasilkan
perubahan dalam koefisien regresi asosiasi Usia dan hasil kemudian ditambahkan ke model, yang
kemudian menjadi model awal yang baru. Prosedur ini diulangi sampai penambahan yang baru
variabel mengubah koefisien regresi dari Mary Association of Interest dengan kurang dari 10%, yang
dianggap tidak relevan. Regresi logistik multivariabel Sion dilakukan secara terpisah untuk tiga cairan
egories, setiap kali membandingkan grup yang lebih tua dengan kelompok yang lebih muda, dengan
kelompok yang lebih muda sebagai referensi. Desain analisis data ini (Gbr. 1) akan menjawab
pertanyaan- apakah pasien yang lebih tua dan lebih muda menerima volume cairan serupa pada SBP
awal Aff yang sama mortalitas di rumah sakit pada pasien yang lebih tua. Odds ratios (OR) dilaporkan
dengan kepercayaan 95% dalam terval (95% CI). Α 0,05 digunakan untuk membedakan hasil yang
signifikan secara statistik. Data diproses menggunakan SPSS (SPSS, versi 23.0, IBM, New York,
USA).

Analisis sensitivitas Kami melakukan beberapa analisis sensitivitas: Pertama, untuk investasi- tigate
dampak dari jumlah variabel di final model pada ukuran efek, kami melakukan analisis sensitivitas di
yang kami mengecualikan variabel dengan Im terkecil pakta pada koefisien regresi (lihat file
tambahan 1). Kedua, penyakit jantung kronis juga ditambahkan ke dalam proses pembentukan model
asosiasi untuk melihat apakah memiliki fasih pada usia dan hasil hubungan (lihat File tambahan 2).
Hasil Karakteristik pasien Tabel 1 menunjukkan bahwa 1678 (63%) dari 2659 termasuk pasien
berusia <70 tahun dan 981 (37%) berusia ≥ 70 tahun. Pasien yang lebih tua memiliki detak jantung
yang lebih rendah, SBP yang lebih tinggi, dan skor PIRO lebih tinggi. Hasil utama Pada Gambar. 2,
ditunjukkan bahwa pasien yang lebih tua dan lebih muda dapatkan volume cairan serupa di semua
kategori SBP awal. Volume cairan yang diberikan meningkat dengan penurunan Kategori SBP. Kami
tidak mengukur lama tinggal di ED studi ini tetapi LOS median (IQR) di ED kami adalah 156 (98–
225) mnt [26]. Tabel 2 menunjukkan bahwa pasien yang lebih tua dalam volume cairan kategori 0–1
L dan 1–2 L membutuhkan lebih banyak tambahan oksigen dan memiliki skor RO yang lebih tinggi.
Hubungan antara usia dan kematian di rumah sakit dalam berbagai kategori volume cairan,
disesuaikan untuk potensi perancu utama, dibagi ke dalam kategori SBP awal, adalah ditunjukkan
pada Tabel 3.

Kelompok usia yang lebih muda ditetapkan sebagai referensi, yang dibandingkan dengan pasien yang
lebih tua. Di kategori ≤ 120 mmHg, OR sekitar 1 di semua kategori cairan (P> 0,05). Dalam SBP>
120 Kategori mmHg di sisi lain, pasien yang lebih tua OR yang disesuaikan dari 2,06 (1,02-4,16)
untuk tality, ketika mereka menerima 0-1 cairan. Empat puluh delapan persen pasien yang lebih tua
termasuk dalam kategori ini. Lebih tua pasien yang menerima 1-2 L memiliki OR yang disesuaikan
sebesar 0,28 (0,07-1,04). OR dalam> 2 L tidak signifikan. Analisis sensitivitas Lebih sedikit variabel
dalam model tidak berdampak pada efisiensi. ukuran dasar asosiasi primer (file tambahan 1).
Komorbiditas “penyakit jantung kronis” tidak mempengaruhi ence hubungan antara usia dan hasil
dalam semua kategori cairan (file tambahan 2).

Diskusi Kesimpulannya, disfungsi organ dua kali lebih tinggi dalam kategori volume cairan yang
lebih rendah, pasien yang dirawat di rumah sakit dengan dugaan infeksi menerima volume cairan
serupa per komponen SBP awal dikupas untuk pasien yang lebih muda. Dalam kelompok yang
menerima rendah volume cairan, mortalitas kasus-campuran-disesuaikan adalah dua kali setinggi pada
yang lebih tua dibandingkan dengan pasien yang lebih muda dengan SBP "tampaknya normal"> 120
mmHg menunjukkan bahwa pasien yang lebih tua mungkin membutuhkan volume cairan yang lebih
tinggi selama resusitasi ED. Sepengetahuan kami, tidak ada investigasi lain telah mempelajari dampak
dari volume cairan yang berbeda di pasien yang lebih tua dengan tahap awal sepsis, sedangkan pada
yang lebih tua pasien dengan sepsis berat atau syok septik agresif resusitasi cairan meningkatkan
kelangsungan hidup [27, 28]. Skor RO awal, mencerminkan potensi reversibel aspek keparahan
penyakit, lebih dari dua kali lipat tinggi pada yang lebih tua dibandingkan dengan pasien ED muda di
kategori cairan lebih rendah. Kami berhipotesis bahwa dokter di UGD tidak memberikan volume
cairan yang lebih tinggi selama resusitasi ED karena mereka tidak tepat waktu mengenali keparahan
penyakit awal pada pasien yang lebih tua dengan infeksi yang diduga, mungkin karena awal SBP
yang tampaknya normal lebih tinggi dari 120 mmHg tidak diartikan sebagai hipotensi. Dalam
hipotesis kami- menghasilkan studi, disarankan volume cairan lebih rendah dari 1 L dikaitkan dengan
lebih tinggi di rumah sakit mortalitas pada pasien yang lebih tua dengan SBP awal> 120 mmHg.
Tidak adanya hubungan dengan campuran kasus angka kematian yang disesuaikan pada pasien yang
lebih tua dengan cairan yang lebih tinggi volume dapat dijelaskan oleh preload yang lebih tinggi
menghasilkan volume stroke yang lebih tinggi karena Mekanisme Frank-Starling.

Ini mungkin lebih penting untuk pasien yang lebih tua dengan gagal jantung kronis dengan fraksi
ejeksi yang diawetkan selama cairan dititrasi dengan hati-hati untuk memberikan efek karena margin
kecil tween hipovolemia dan kelebihan cairan. Pasien yang lebih tua yang menerima 1-2 L cenderung
mengurangi peluang untuk kematian di rumah sakit dibandingkan dengan youn- pasien ger. Namun,
sejumlah kecil acara di Indonesia kelompok ini, menghasilkan CI 95% lebar dan incon- sistensi dalam
signifikansi OR dalam sensitivitas menganalisis, menunjukkan bahwa penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk menyelidiki efek menguntungkan potensial ini yang lebih besar volume cairan pada
pasien yang lebih tua. Dalam pedoman saat ini, tidak ada perbedaan antara orang dewasa yang lebih
tua dan yang lebih muda sehubungan dengan resusitasi cairan [1], meskipun in- semakin banyak bukti
yang menunjukkan bahwa pasien yang lebih tua sering memiliki presentasi penyakit atipikal dan
dapat mengambil manfaat dari a pendekatan yang berbeda [8]. Temuan kami menunjukkan bahwa
Diperlukan penelitian untuk menilai apa resusitasi cairan Strategi tion paling baik untuk pasien yang
lebih tua dengan dugaan infeksi.

Studi kami memiliki kekuatan, seperti halnya calon pengumpulan data di beberapa rumah sakit. Untuk
tujuan pertama dari penelitian, investigasi dilakukan di a kelompok besar. Namun, ia juga memiliki
beberapa keterbatasan. Ini adalah penelitian observasional, yang memperumit diskriminasi antara
sebab dan akibat. Kedua Tujuan dari penelitian ini adalah terutama eksploratif dan dimaksudkan
untuk menjadi penghasil hipotesis. Untuk mengurangi efek dari keparahan penyakit pada pemberian
cairan, kami harus stratifikasi pasien ke dalam SBP dan kategori cairan yang serupa, membatasi
kekuatan bagian kedua dari penelitian ini. Saya t Penting untuk mengakui perbedaan sifat model
asosiasi yang bertentangan dengan prediksi model [29]. Disarankan bahwa aturan ibu jari dari 10
peristiwa per variabel tidak ketat untuk model asosiasi [22]. Karena eksploratif sifat bagian kedua dari
penelitian, kami tidak ingin mengabaikan asosiasi penting yang potensial oleh menggunakan kriteria
yang mungkin terlalu ketat. Meskipun begitu, studi masa depan perlu mengkonfirmasi temuan kami
secara lebih luas kohort pasien. Kesimpulan Kesimpulannya, penelitian ini menunjukkan bahwa
pasien yang lebih tua menerima jumlah cairan yang sama dengan pasien yang lebih muda selama
resusitasi ED terlepas dari SBP awal sementara pasien yang lebih tua diamati memiliki dua kali lebih
banyak peluang yang disesuaikan untuk mortalitas di rumah sakit campuran kasus yang disesuaikan
dibandingkan dengan pasien kontrol yang lebih muda, ketika mereka menerima <1 L cairan, saat
presentasi dengan inisial SBP> 120 mmHg. Studi masa depan harus fokus pada efek resusitasi cairan
awal yang lebih agresif pada yang lebih tua Pasien DE dengan dugaan infeksi.