PEMERINTAH KAB.

BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANGKUB
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangkub Timur, Kec. Sangkub KP.95762

BERITA ACARA
VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS) TAHUN 2019
Nomor:090/PKM-SKB/ / / 2019
Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh tujuh bualan September tahun dua ribu sembilan belas
(27-09-2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Ni Wayan Suniati, SKM

Jabatan : Ketua Tim Verifikasi SBS
Alamat : Puskesmas Sangkub Kecamatan Sangkub
Dalam hal ini disebut dengan PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
II. Nama : Sidun Gino
Jabatan : Sangadi Sangkub Timur Kecamatan Sangkub
Alamat : Sangkub Timur
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)
Dengan ini menyatkan bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan Verifikasi SBS dan
menyampaiakn laporan hasilnya kepada PIHAK KEDUA telah menerima hasil verifikasi SBS
dengan keadaan sebagai berikut:
NO Jumlah AKSES PERILAKU KETERANGAN
JSP JSSP SHARING OD
KK
226 220 6 0 0
Kterangan : JSP (Jamban Sehat Permanen) JSSP (Jamban Semi Sehat Permanen)
SHARING (Numpang) OD (Buang Air Besar Sembarangan)
Demikianlah berita acara verifikasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ketua Tim Verifikasi SBS Desa Sangkub Timur Sangadi Sangkub Timur
Petugas Sanitarian PKM Sangkub Kecamatan Sangkub

Ni Wayan Suniati, SKM Sudin Goni

 PEMERINTAH KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANGKUB
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangkub Timur, Kec. Sangkub KP.95762

BERITA ACARA
VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS) TAHUN 2019
Nomor: 090/PKM-SKB/ / /2019
Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh tujuh bualan September tahun dua ribu sembilan belas
(27-09-2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Ni Wayan Suniati, SKM

Jabatan : Ketua Tim Verifikasi SBS
Alamat : Puskesmas Sangkub Kecamatan Sangkub
Dalam hal ini disebut dengan PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
II. Nama : Sudirman Karto
Jabatan : Sangadi Sangkub I Kecamatan Sangkub
Alamat : Sangkub I
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)
Dengan ini menyatkan bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan Verifikasi SBS dan
menyampaiakn laporan hasilnya kepada PIHAK KEDUA telah menerima hasil verifikasi SBS
dengan keadaan sebagai berikut:
NO Jumlah AKSES PERILAKU KETERANGAN
JSP JSSP SHARING OD
KK
291 270 20 0 0
Kterangan : JSP (Jamban Sehat Permanen) JSSP (Jamban Semi Sehat Permanen)
SHARING (Numpang) OD (Buang Air Besar Sembarangan)
Demikianlah berita acara verifikasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ketua Tim Verifikasi SBS Desa Sangkub I Sangadi Sangkub I
Petugas Sanitarian PKM Sangkub Kecamatan Sangkub

Ni Wayan Suniati, SKM Sudirman Karto

PEMERINTAH KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANGKUB
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangkub Timur, Kec. Sangkub KP.95762

BERITA ACARA
VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS) TAHUN 2019
Nomor: 090/PKM-SKB/ / /2019
Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh tujuh bualan September tahun dua ribu sembilan belas
(27-09-2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Ni Wayan Suniati, SKM

Jabatan : Ketua Tim Verifikasi SBS
Alamat : Puskesmas Sangkub Kecamatan Sangkub
Dalam hal ini disebut dengan PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
II. Nama : Imran Ransalengo
Jabatan : Sangadi Sangkub II Kecamatan Sangkub
Alamat : Sangkub II
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)
Dengan ini menyatkan bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan Verifikasi SBS dan
menyampaiakn laporan hasilnya kepada PIHAK KEDUA telah menerima hasil verifikasi SBS
dengan keadaan sebagai berikut:
NO Jumlah AKSES PERILAKU KETERANGAN
JSP JSSP SHARING OD
KK
209 189 11 9 0
Kterangan : JSP (Jamban Sehat Permanen) JSSP (Jamban Semi Sehat Permanen)
SHARING (Numpang) OD (Buang Air Besar Sembarangan)
Demikianlah berita acara verifikasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ketua Tim Verifikasi SBS Desa Sangkub II Sangadi Sangkub II
Petugas Sanitarian PKM Sangkub Kecamatan Sangkub

Ni Wayan Suniati, SKM Imran Ransalengo

PEMERINTAH KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANGKUB
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangkub Timur, Kec. Sangkub KP.95762

BERITA ACARA
VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS) TAHUN 2019
Nomor: 090/PKM-SKB/ / /2019
Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh tujuh bualan September tahun dua ribu sembilan belas
(27-09-2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Ni Wayan Suniati, SKM

Jabatan : Ketua Tim Verifikasi SBS
Alamat : Puskesmas Sangkub Kecamatan Sangkub
Dalam hal ini disebut dengan PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
II. Nama : Fadly Wartabone
Jabatan : Sangadi Sangkub IV Kecamatan Sangkub
Alamat : Sangkub IV
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)
Dengan ini menyatkan bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan Verifikasi SBS dan
menyampaiakn laporan hasilnya kepada PIHAK KEDUA telah menerima hasil verifikasi SBS
dengan keadaan sebagai berikut:
NO Jumlah AKSES PERILAKU KETERANGAN
JSP JSSP SHARING OD
KK
269 254 15 0 0
Kterangan : JSP (Jamban Sehat Permanen) JSSP (Jamban Semi Sehat Permanen)
SHARING (Numpang) OD (Buang Air Besar Sembarangan)
Demikianlah berita acara verifikasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ketua Tim Verifikasi SBS Desa Sangkub IV Sangadi Sangkub IV
Petugas Sanitarian PKM Sangkub Kecamatan Sangkub

Ni Wayan Suniati, SKM Fadly Wartabone

PEMERINTAH KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANGKUB
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangkub Timur, Kec. Sangkub KP.95762

BERITA ACARA
VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS) TAHUN 2019
Nomor: 090/ PKM-SKB/ / /2019
Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh tujuh bualan September tahun dua ribu sembilan belas
(27-09-2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Ni Wayan Suniati, SKM

Jabatan : Ketua Tim Verifikasi SBS
Alamat : Puskesmas Sangkub Kecamatan Sangkub
Dalam hal ini disebut dengan PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
II. Nama : Wawan Nasaru
Jabatan : Monompia Kecamatan Sangkub
Alamat : Monommpia
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)
Dengan ini menyatkan bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan Verifikasi SBS dan
menyampaiakn laporan hasilnya kepada PIHAK KEDUA telah menerima hasil verifikasi SBS
dengan keadaan sebagai berikut:
NO Jumlah AKSES PERILAKU KETERANGAN
JSP JSSP SHARING OD
KK
122 122 0 0 0
Kterangan : JSP (Jamban Sehat Permanen) JSSP (Jamban Semi Sehat Permanen)
SHARING (Numpang) OD (Buang Air Besar Sembarangan)
Demikianlah berita acara verifikasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ketua Tim Verifikasi SBS Desa Monompia Sangadi Monompia
Petugas Sanitarian PKM Sangkub Kecamatan Sangkub

Ni Wayan Suniati, SKM Wawan Nasaru

PEMERINTAH KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANGKUB
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangkub Timur, Kec. Sangkub KP.95762

BERITA ACARA
VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS) TAHUN 2019
Nomor: 090/PKM-SKB/ / /2019
Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh tujuh bualan September tahun dua ribu sembilan belas
(27-09-2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Ni Wayan Suniati, SKM

Jabatan : Ketua Tim Verifikasi SBS
Alamat : Puskesmas Sangkub Kecamatan Sangkub
Dalam hal ini disebut dengan PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
II. Nama : Aedul Mutalib Saromeng
Jabatan : Sangadi Tombolango Kecamatan Sangkub
Alamat : Tombolango
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)
Dengan ini menyatkan bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan Verifikasi SBS dan
menyampaiakn laporan hasilnya kepada PIHAK KEDUA telah menerima hasil verifikasi SBS
dengan keadaan sebagai berikut:
NO Jumlah AKSES PERILAKU KETERANGAN
JSP JSSP SHARING OD
KK
246 204 30 12 0
Kterangan : JSP (Jamban Sehat Permanen) JSSP (Jamban Semi Sehat Permanen)
SHARING (Numpang) OD (Buang Air Besar Sembarangan)
Demikianlah berita acara verifikasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ketua Tim Verifikasi SBS Desa Tombolango Sangadi Tombolango
Petugas Sanitarian PKM Sangkub Kecamatan Sangkub

Ni Wayan Suniati, SKM Abdul Mutalib Saromeng