Contoh Surat Tugas Petugas Puskesmas

KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ...........................

Dasar : Kegiatan Pemantauan Status Gizi, Surveilans Gizi Melalui E-PPGBM di

Provinsi BengkuluTahun 2018

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : ........................

NIP : .......................
Pangkat/Gol : ...........................
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi di Puskesmas......................................
Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2018

Untuk : Pengumpulan Data Kegiatan Surveilans Gizi melalui E-PPBGM oleh Tenaga
Pelaksana Gizi di Puskesmas Tahun 2018.
rincian terlampir

Dana : DIPA Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat Kegiatan Pembinaan Gizi

Masyarakat Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu Satker 03-DKTahun Anggaran
2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Ditetapkan di : .................
Pada tanggal : …. Oktober 2018

KEPALA PUSKESMAS......................
KABUPATEN BENGKULU UTARA

........................................
NIP. ...................................
 Lampiran : Tanggal Pelaksanaan Kegiatan
Nomor : .........................
Tanggal : .........................

Nama TPG : ..................

Puskesmas : ..................
Kabupaten : ..................
Jumlah Hari : ..................

NO TANGGAL KEGIATAN TUJUANDESA/POSYANDU KET

KEPALA PUSKESMAS...............
KABUPATEN BENGKULU UTARA

........................................
NIP. ...................................
 LAPORANPELAKSANAANTUGAS
PEMANTAUAN STATUS GIZI
KEGIATAN PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT TAHUN 2018

Dasar Penugasan : Surat tugas no......tanggal...........

Nama Petugas : ......
Tujuan : ......
Puskesmas : ......
Kabupaten : ......

1. DATA SKDN (Data Real) :

- Jumlah Bayi :
- Jumlah Balita :
- Jumlah Ibu Hamil :
- Jumlah Inu Nifas :
- Jumlah Posyandu :
- Jumlah Desa :
- Jumlah KK :

2. Waktu pelaksanaan dilakukan operasi timbang

..........................................................................................

3. Jumlah sasaran yang telah dilakukan pengukuran Berat Badan Dan Tinggi Badan

Jumlah yang diukur

No Tanggal Lokasi
Pelaksanaan Balita Bumil
1.
2.
dst

4. Hambatan dan masalah dalam melaksanakan operasi timbang

..........................................................................................

5. Kesimpulan dan saran atas masalah yang ditemui

..........................................................................................
...............................2018
Tenaga Petugas Gizi
Puskesmas.........................
Kabupaten Bengkulu Utara

Cap PKM& TTD

Nama
NIP