1. Pengertian
a. Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal dan bersifat individual. Nyeri
dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori
maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau
faktor lain sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan
mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis dan lain-lain (Asmadi, 2008).
b. Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu (Potter-Perry, 2005).
Jadi, nyeri adalah suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
yang dirasakan dalam kejadian – kejadian dimana terjadi kerusakan.
2. Etiologi
4. Klasifikasi
Nyeri dapat diklasifikasi kedalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat,
berat ringannya nyeri dan waktu lamanya serangan:
a. Nyeri berdasarkan tempatnya
1) Pheripheral pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh. Misalnya pada
kulit mukosa.
2) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau
pada organ-organ tubuh visceral.
3) Revered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ atau
struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh didaerah yang
berbeda, bukan daerah asal nyeri.
4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada system saraf
pusat, spinal cord, batang otak, thalamus dll.
b. Nyeri berdasarkan sifatnya
1) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
2) Steady pain, yaitu yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu lama.
3) Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali.
Nyeri tersebut biasanya menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian
timbul lagi.
c. Nyeri berdasarkan berat ringannya
1) Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah.
2) Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi.
3) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.
d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan
1) Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir
kurang dari 6 bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri
mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi, ataupun pada suatu
penyakit Arteriosklerosis pada areteri koroner.
2) Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu lebih dari 6 bulan. Nyeri
kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-
tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri yang timbul dengan periode yang
diselingi interval bebas dari nyeri lalun timbul kembali dan begitu seterusnya.
Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus-
menerus terasa makin lama semakin meningkat intensitasnya walaupun telah
diberikan pengobatan, misalnya pada nyeri karena neoplasma.
e. Nyeri berdasarkan Penyebabnya
1) Neuropatik
Disebabkan oleh kelainan disepanjang suatu jalur saraf yang bisa menyebabkan
suatu sakit dalam atau rasa terbakar (sensitif terhadap sentuhan) dan infeksi
(herpes zoster) menyebabkan peradangan sehingga terjadi neuralgia post
herpetik.
2) Distrofi Reflek Simpatis
Nyeri disertai pembengkakan, berkeringat atau perubahan pada aliran darah atau
dijaringan (atropi atau osteoporosis) dan kontraktur (sendi tidak bisa ditekuk /
diluruskan secara sempurna).
3) Kausalgia
Nyeri yang terjadi setelah suatu cedera atau penyakit pada saraf utama.
Menyebabkan: nyeri terbakar disertai pembengkakan, berkeringat, perubahan aliran
darah.
4) Nyeri Setelah Pembedahan
Nyeri bi`sa menetap dan hilang timbul semakin buruk jika bergerak, batuk, tertawa
atau menarik napas dalam atau ketika luka perban pembungkus diganti.
5) Nyeri Karena Kanker
6) Nyeri yang Berhubungan dengan Kelainan Psikis
Penyebab psikogenik / fisik.
5. Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,
pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam
intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang
yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah
menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan
tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri,
2007).
naciceptor Bersambung ke
jalur spinal
mempunyai myelin tersebar asendens
pada kulit dan mukosa
Jalur asendens
apabila pada rangsangan yang paling
berupa histomin, gradikinin, utama yaitu
prostaglandin STT/SRT
Timbul nyeri
7. Pengkajian keperawatan
a. Riwayat keperawatan
1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri
2) Riwayat Kesehatan sekarang : Mulai kapan dimulai nyeri (Akut/kronis) Pola Nyeri,
Skala Nyeri
3) Riwayat Penyakit Dahulu melalui kemungkinan pernah nyeri, atau pengalaman nyeri
dimasa lalu, penyakit penyebab Nyeri
4) Riwayat Penyakit keluarga : meliputi penyakit menular atau menahun yang
mengakibatkan Nyeri.
b. Pengkajian Nyeri
1) Meliputi : asal dari titik nyeri
2) Pada bagian nyeri mulai terasa
3) Kapan rasa nyeri terasa
4) Apa yang dikerjakan pada saat nyeri mulai terasa
5) Apakah rasa nyeri mulai menyebar
6) Faktor- faktor yang mempengaruhi
7) Apa yang dapat membuatnya lebih baik
8) Apa yang membuatnya semakin terasa nyeri
9) Obat-obatan penghilang
10) Intensitas Nyeri
11) Sifat Nyeri : Gambaran rasa nyeri : tidak nyaman, rasa terbakar, tegang, patah.
c. Aktivitas atau istirahat
Gejala:
1) Letih, lelah, malaise
2) Keterbatasan akibat keadaan
3) Ketegangan mata, kesulitan membaca, lemah
4) Insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala
5) Sakit kepala yang hebat pada saat perubahan postur tubuh, aktivitas (kerja)
atau karena cuaca.
d. Sirkulasi
Gejala: Riwayat hipertensi
Tanda:
1) Hipertensi
2) Denyutan vaskuler, misalnya daerah temporal
3) Pucat, wajah tampak kemerahan
e. Integritas ego
Gejala:
1) Faktor-faktor stress emosional atau lingkungan tertentu
2) Perasaan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan, depresi.
Tanda:
1) Kekuatiran (takut akan sesuatu yang akan terjadi), ansietas, peka rangsang
selama sakit kepala
2) Mekanisme represif atau defensif (sakit kepala kronis).
f. Makanan atau cairan
Gejala:
1) Makan makanan yang tinggi kandungan vasoaktifnya, misalnya: kafein,
coklat, bawang, keju, alkohol, anggur, advokat, MSG, susu, hotdog, daging,
tomat, makanan berlemak, jeruk (pada migren)
2) Mual, muntah, anoreksia (selama nyeri)
3) Penurunan BB
g. Neurosensori
Gejala:
1) Pusing, disorientasi (selama sakit kepala), tidak mampu berkonsentrasi.
2) Riwayat kejang, cedera kepala yang baru terjadi, trauma, stroke, infeksi
intrakranial, kraniotomi
3) Tinitus
4) Perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara yang keras, epistaksis.
5) Parestesia, kelemahan progresi/paralisis satu sisi temporer
Tanda:
1) Perubahan dalam pola bicara/proses pikir
2) Mudah terangsang, peka terhadap stimulus
3) Penurunan refleks tendon dalam
4) Papiledema
h. Nyeri atau kenyamanan
Gejala: Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal:
1) Migren: mungkin menyeluruh atau unilateral, kedutan kuat. Mumhkin
dimulai pada sekeliling mata dan atau menyebar kedua mata.
2) Claster: paroksimal, tiba-tiba, tidak berdenyut unilateral kuat mencakup mata,
pelipis, leher, wajah, hidung tersumbat, cairan terkumpul dibawah mata,
rinorea, wajah kemerahan. Biasanya berlangsung selama 30-90 menit. Terjadi
periode remisi.
3) Ketegangan otot: awitan bertahap, bilateral, terasa tertekan, tidak berdenyut,
intermiten, sedang, fronto-oksipital, sesak atau kaku, sakit. Mungkin tidak
pulih dalam waktu lama.
4) Meningeal: nyeri berat, menyeluruh, dan konstan. Mungkin menjalar
kedaerah leher.
5) Tumor otak: nyeri hebat, menetap, menyeluruh/intermiten, sering kali
membuat pasien terbangun. Mungkin terlokalisasi, pada posisi tertentu.
6) Arthritis temporal: nyeri unilateral/bilateral pada daerah temporal, biasanya
tidak berkurang, berdenyut, berat, sakit, terasa terbakar.
7) Pasca traumatik: berat dan biasanya bersifat kronis, menyeluruh/intermiten,
setempat/umum, intensitas beragam, diperburuk oleh gangguan emosional,
perubahan posisi tubuh.
8) Sinus: awitan tiba-tiba, sakit kepala pada pagi hari sangat hebat, nyeri bersifat
tumpul dan tekanan akibat perubahan posisi memperberat sakit, mungkin
hebat, frontal, atau pterjadi pada salah satu sisi saja.
Tanda:
1) Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah
2) Fokus menyempit
3) Fokus pada diri sendiri
4) Respon emosional/perilaku tak terarah, seperti menangis, gelisah
5) Otot-otot daerah leher menegang, rigiditas nukal.
i. Keamanan
Gejala: Riwayat alergi atau reaksi alergi
Tanda:
1) Demam (sakit kepala meningen)
2) Gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis
3) Drainase masal purulen (sakit kepala pada gangguan sinus).
j. Interaksi sosial
Gejala: Perubahan dalam tanggung jawab peran/interaksi sosial yang berhubungan
dengan penyakit
k. Penyuluhan atau pembelajaran
Gejala:
1) Riwayat hipertensi, stroke, penyakit mental pada keluarga
2) Penggunaan alkohol atau obat lain termasuk kafein, kontrasepsi oral, hormon
menopause.
8. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan :
- Cedera fisik/trauma
- Penurunan splai darah ke jaringan
- Proses melahirkan
b. Nyeri kronik berhubungan dengan :
- Kontrol nyeri yang tidak adekuat
- Jaringan parut
- Kanker maligna
c. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis
d. Gangguan mobilitas fisik b.d :
- Nyeri muskuloskeletal
- Nyeri insisi
e. Gangguan pola tidur b.d nyeri yang dirasakan.
( NOC ) (NIC )
Tgl : Jam :
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan Latihan Kekuatan
fisik berhubungan keperawatan selama ...x 24 - Ajarkan dan berikan
dengan : jam klien menunjukkan: dorongan pada klien untuk
- Mampu mandiri total melakukan program latihan
- Nyeri - Membutuhkan alat bantu secara rutin
- Membutuhkan bantuan Latihan untuk ambulasi
muskuloskeletal orang lain - Ajarkan teknik Ambulasi &
- Nyeri insisi - Membutuhkan bantuan perpindahan yang aman
orang lain dan alat kepada klien dan keluarga.
- Tergantung total - Sediakan alat bantu untuk
klien seperti kruk, kursi roda,
Dalam hal : dan walker
- Penampilan posisi tubuh - Beri penguatan positif untuk
yang benar berlatih mandiri dalam
- Pergerakan sendi dan otot batasan yang aman.
- Melakukan perpindahan/ Latihan mobilisasi dengan
ambulasi : miring kanan- kursi roda
kiri, berjalan, kursi roda - Ajarkan pada klien &
- keluargatentang cara
pemakaian kursi roda & cara
berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur atau sebaliknya.
- Dorong klien melakukan
latihan untuk memperkuat
anggota tubuh
- Ajarkan pada klien/ keluarga
tentang cara penggunaan
kursi roda
Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien &
keluargauntuk dapat
mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga
keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas
sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang
Benar
- Ajarkan pada klien/
keluargauntuk mem
perhatikan postur tubuh yg
benar untuk menghindari
kelelahan, keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik
untuk program latihan
10. Evaluasi