INSTRUMEN PENDATAAN DAN PEMBINAAN GURU TERSERTIFIKASI

TAHUN ANGGARAN 2019

1. Nama Pendidik :
2. NIP :
3. NUPTK :
4. Satuan Administrasi Pangkal :
5. Mata Pelajaran Tersertifikasi :
6. Mata Pelajaran yang Diampu :
7. Pendidikan S1 :
8. Nomor Sertifikat Pendidik :
9. Tahun Sertifikasi Pendidik :
10. Status :
11. Beban Kerja :
12. Tugas Tambahan :
13. Rasio Pendidik : Peserta Didik :
14. Sejak kapan Saudara menerima dana tunjangan sertifikasi :
15. Apakah Saudara tahun 2019 pernah cuti ?
A. Ya, ____ hari pada bulan _________________, karena ..........................................
......................................................................................................................................
B. Tidak.
16. Data ketidakhadiran Saudara tahun 2019 dalam melaksanakan tugas:

Ketidakhadiran
No Bulan Keterangan
S I A
1 Januari - - -
2 Pebruari - - -
3 Maret - - -
4 April - - -
5 Mei - - -
6 Juni - - -
7 Juli - - -
8 Agustus - - -
9 September - - -

17. Bagaimana mekanisme pencairan dana tunjangan sertifikasi ?

A. Setiap 3 bulan / triwulan
B. Setiap 6 bulan / semester
C. Setiap 12 bulan / tahunan
D. Lain-lain : __________________________________

18. Apakah ada masalah dalam pencairan dana tunjangan sertifikasi ?

A. Tidak ada.
 B. Ada, sudah teratasi, permasalahannya : ___________________________________
C. Ada, belum teratasi, permasalahannya ____________________________________

19. Apakah ada pemotongan dalam pencairan dana tunjangan sertifikasi ?

A. Ada, sebesar Rp. ______________, oleh __________________________________
B. Tidak ada.

20. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) yang dilakukan setahun terakhir

(2015):

a. Pendidikan Formal:

1). Jenjang : S1/S2/S3 *)

2) Program Studi :

3) Perguruan Tinggi :

4) Tugas Belajar/Ijin Belajar/Lainnya *)

b. Diklat Fungsional ..... kali

1. ...........................................................................................................................

2. ...........................................................................................................................

3. ..................................................................................................................... dst

c. Kegiatan Kolektif di sekolah

1) IHT/Workshop .............. kali, bukti fisik berupa laporan: ada/tidak ada *)

2) Seminar .......kali, sebagai peserta , bukti fisik berupa laporan: ada/tidak ada *)

d. Kegiatan Kolektif di MGMP:

1) Pertemuan rutin ....... kali, bukti fisik berupa laporan: ada/tidak ada *)

2) Seminar ........ kali, sebagai peserta, bukti fisik berupa laporan : ada/tidak ada *)

e. Kegiatan Kolektif Lainnya

1. ...................................................., bukti fisik berupa laporan : ada/tidak ada *)

2. ......................................................, bukti fisik berupa laporan : ada/tidak ada *)

3. ......................................................, bukti fisik berupa laporan : ada/tidak ada *)

f. Publikasi Ilmiah berupa :

1) ..................................................................................................................................

.................................................................................................................................

2) ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
 3) ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

g. Karya Inovatif berupa:

1) ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

2) ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

21. Pemanfaatan dana tunjangan sertifikasi, yang berkaitan dengan peningkatan kompetensi
guru .

No Pemanfaatan Jumlah (Rp.)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jumlah Keseluruhan
Prosentase dari Jumlah Total Tunjangan yang diterima

22. Menurut Saudara, apakah dana tunjangan profesi sangat membantu dalam
meningkatkan kinerja ?

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Bogor, 2019
Guru, Penilai,

NIP.