.r~.

.~~.
((1)BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor : ':\1'2... N11-09/0819 Pamekasan, f Aguslus 2019
Hal : Pelaksanaan Rekredensialing FKTP

Ylh. Kepala Dinas Kesehalan

Kabupalen Bangkalan
di
Bangkalan

Pertama-Iama kami ucapkan lerimakasih alas dukungan Dinas Kesehalan

Kabupalen Bangkalan lerhadap Program JKN di Kabupalen Bangkalan, dan alas kerjasama
yang lelah lerjalin dengan baik.

Sehubungan dengan akan habis masa berlaku perjanjian kerjasama anlara BPJS
Kesehalan dengan Dinas Kesehalan Kabupalen Bangkalan lenlang Pelayanan Kesehalan
Tingkal Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehalan, bersama ini kami sampaikan
sebagai berikut:

1. Sebelum habis masa berlaku PKS diharapkan unluk mempersiapkan dokumen

kelengkapan Rekredensialing anlara lain:
a. Formulir Self Assesment (Puskesmas Rawal Inap / Non Rawal Inap) dan formulir
aplikasi pengajuan sebagai FKTP (formal lerlampir)
b. Sural Kesediaan memaluhi peraluran Perundangan yang berlaku dan Kesediaan
memberikan kemudahan akses rekam medis (formal lerlampir)
C. Folo copy SK Bupali lenlang nama dan nomor Rekening Bendahara JKN dan copy
NPWP Puskesmas
d. Folo Copy SK Kepala Dinas Kesehalan lenlang nomor rekening penerima klaim
Prolanis (Rekening alasnama inslansi)
e. Sural Ijin Operasional Puskesmas
f. SIP lenaga medis dan paramedis masing-masing Puskesmas
g. Copy sertifikal pelatihan dokter jika ada (Primary Care, Keahlian medis endokrin
Perkeni, Kesehatan Kerja, ACLS/ATLS dll)
h. MoU dengan Bidan Praklek Mandiri Uika ada), beserta copy SIPB, KTP, NPWP dan
rekening Bidan serta melampirkan Curicufum Vitae Bidan

2. Dokumen kelengkapan dapat disampaikan ke kanlor BPJS Kesehalan paling lambat 16

Aguslus 2019.

3. Sehubungan dengan hal terse but, kami mohon Kepala Dinas Kesehatan dapat
menunjuk lim kredensialing dari Dinas Kesehatan unluk ikut bersama-sama dalam
pelaksanaan Re/Kredensialing Fasililas Kesehalan Tingkal Pertama (Puskesmas,
Dokler Praktek Perorangan, Dokler Gigi Praklek Perorangan, Klinik Pralama), baik
Fasililas Kesehalan Tingkal Pertama yang sudah bekerjasama maupun yang baru

Kantor Cabang Pamekasan :

JI. Raya Panglegur KM 2 Pamekasan Jawa Timur
Telp. +62324 334450
Fax. +62324 333033
Email: kc-pamekasan@bpjs.kesehatan.go.id
 mengajukan kerjasama, yang nanlinya hasil dari re/kredensialing lersebul perlu adanya
rekomedasi dari Dinas Kesehalan dalam penenluan FKTP Kerjasama.

4. Pelaksanaan re/kredensialing akan dimulai pada Bulan Aguslus 2019, Jadwal

re/kredensialing akan kami sampaikan kepada Dinas Kesehalan unluk disepakali
bersama.

Demikian kami sampaikan, alas perhalian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
lerimakasih.

Tembusan: 1. Yth. Kepala Puskesmas Se-Kabupaten Bangkalan

2. Yth. Kepala Kabupaten Bangkalan BPJS Kesehatan

ZNgzlPK01