DAFTAR CEKLIST PKPO

Standar EP Elemen Check Ket

PKPO 1 1 1. Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat (R) Pedoman pengorganisasian pelayanan
PENGORGAN yang menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan pelayanan obataman sesuai kefarmasian dan penggunaan obat
ISASIAN peraturan rumah sakit
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan melakukan supervisi sesuai dengan (D) 1. Bukti izin (STRA dan SIPA) semua
penugasannya (D,W) apoteker
2. Bukti form ceklis
3. Bukti laporan pelaksanaan supervisi

 Kepala Instalasi Farmasi

(W)  Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan sekurangkurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian dan (D) Bukti pelaksanaan tentang kajian
penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W) pelayanan kefarmasian minimal setahun
sekali

(W) Kepala Instalasi Farmasi

4. Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang (D) Bukti tersedianya sumber informasi
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) obat (formularium,ISO /MIMS) yang
terkini ada disemua unit layanan yang
terlibat dalam penggunaan obat

Lihat ketersediaan sumber informasi

(O) obat pada unit pelayanan

 Kepala Instalasi Farmasi

(W)  Kepala/staf unit pelayanan
5. Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan (D) Bukti pelaksaaan pelaporan medication
perundangundangan. (D,W) error sesuai peraturan perundang-
undangan
 Kepala Instalasi Farmasi
(W)  Komite/tim PMKP
 Komite medis
 Staf Instalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki (D) Bukti tentang tindak lanjut terhadap
sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) kesalahan penggunaan obat.
 DAFTAR CEKLIST PKPO

(W)  Kepala Instalasi Farmasi

 Komite/tim PMKP
 Komite medis
 Komite/tim farmasi terapi
 Staf Instalasi Farmasi/staf klinis
terkait
PKPO 2 2 1. Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun formularium RS berdasarkan kriteria (R) Regulasi tentang komite/tim farmasi
SELEKSI DAN yang disusun secara kolaboratif sesuai peraturan perundang-undangan. (R) dan terapi dilengkapi dengan uraian
PENGADAAN tugas
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium, (D) Bukti pelaksanaan monitoring dan
maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila terjadi evaluasi penggunaan obat baru oleh
efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta medication error. (D,W) komite/tim farmasi dan terapi meliputi:
1) Bukti laporan efek obat yang tidak
diharapkan
2) Bukti laporan efek samping
3) Bukti laporan medication error

 Komite/Tim Farmasi dan Terapi

(W)  Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
 Kepala Instalasi Farmasi
3. Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium baik dari (D) Bukti pelaksanaan monitoring tentang
persediaan maupun penggunaanya. (D,W) kepatuhan terhadap formularium
termasuk: 1) aspek persediaan 2) aspek
penggunaan

(W)  Komite/Tim Farmasi dan Terapi

 Kepala Instalasi Farmasi
 Bagian pengadaan obat
 Staf Instalasi Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali (D) Bukti pelaksanaan tentang kajian
berdasarkan informasi tentang keamanan dan efektivitas. (D,W) formularium tahunan

(W)  Komite/Tim Farmasi danTerapi

 Kepala Instalasi Farmasi
2. 1. Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun formularium RS berdasarkan kriteria (R) Regulasi tentang pengadaan sediaan
 DAFTAR CEKLIST PKPO

1 yang disusun secara kolaboratif sesuai peraturan perundang-undangan. (R) farmasi, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai (BMHP) harus:
1. Dari jalur resmi
2. Berdasarkan kontrak termasuk hak
akses meninjau ke tempat
penyimpanan dan transportasi
sewaktu-waktu
3. Ada garansi keaslian obat
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium, (D) Bukti pelaksanaan monitoring dan
maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila terjadi evaluasi penggunaan obat baru oleh
efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta medication error. (D,W) komite/tim farmasi dan terapi meliputi:
1) Bukti laporan efek obat yang tidak
diharapkan
2) Bukti laporan efek samping
3) Bukti laporan medication error

 Komite/Tim Farmasi dan Terapi

(W)  Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
 Kepala Instalasi Farmasi

3. Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium baik dari (D) Bukti pelaksanaan monitoring tentang
persediaan maupun penggunaanya. (D,W) kepatuhan terhadap formularium
termasuk:
1) aspek persediaan
2) aspek penggunaan

(W)  Komite/Tim Farmasi dan Terapi

 Kepala Instalasi Farmasi
 Bagian pengadaan obat
 Staf Instalasi Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali (D) Bukti pelaksanaan tentang kajian
berdasarkan informasi tentang keamanan dan efektivitas. (D,W) formularium tahunan

(W)  Komite/Tim Farmasi danTerapi

 Kepala Instalasi Farmasi
2. 1. Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai (R) farmasi, alat kesehatan, dan bahan
 DAFTAR CEKLIST PKPO

1. yang aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan peraturan medis habis pakai yang aman, bermutu,
1 perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1). (R) bermanfaat, serta berkhasiat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
(lihat juga TKRS 7.1). (R)
2. Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain management) (D) Bukti pelaksanaan manajemen rantai
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangundangan (lihat juga TKRS 7.1). pengadaan termasuk RS memiliki akses
(D,O,W) untuk meninjau proses penyimpanan
dan transportasi

 Lihat Instalasi Farmasi

(O)  Lihat Bagian pengadaan
 Lihat Kontrak
 Lihat Poliklinik
 Lihat cold chain

 Kepala Pengadaan
(W)  Kepala instalasi Farmasi
 Staf Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D) (D) Bukti tentang pengadaan obat
berdasarkan kontrak
2. 1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis (R) Regulasi tentang cara pengadaan bila
1. pakai tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R) stok kosong/tidak tersedianya saat
1. dibutuhkan termasuk:
1 1) meminta konfirmasi ke dokter
tentang adanya obat subtitusi
2) berdasarkan perjanjian kerja sama
dengan apotik/RS/supplier untuk
menjamin keaslian obat
2. Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran substitusinya. (D,W) (D) Bukti pelaksanaan pemberitahuan
kepada staf medis dan saran
substitusinya, serta tindak lanjutnya

(W)  DPJP
 Staf instalasi farmasi
3. Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. (D, W) (D) 1) Formulir konfirmasi obat kosong 2)
Bukti catatan/laporan kekosongan obat
 DAFTAR CEKLIST PKPO

Lihat instalasi farmasi dan instalasi

(O) gudang

 Staf instalasi farmasi

(W)  Staf gudang farmasi
PKPO 3 3 1. Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan Regulasi tentang penyimpanan sediaan
PENYIMPAN bahan medis habis pakai yang baik, benar, dan aman. (R) farmasi, alat kesehatan dan BMHP yang
AN baik, benar dan aman meliputi
penyimpanan:
1) Obat high risk
2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan psikotropika 7)
Obat radioaktif, dll
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label (O) Lihat label obat sesuai ketentuan
yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus (lihat juga
MFK 5 EP 6). (O,W) (W)  Kepala instalasi farmasi
 Apoteker
 Staf Instalasi farmasi
3. Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang tepat agar kondisi obat tetap (D) Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan
stabil, termasuk obat yang disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W) kelembaban ruangan dan lemari
pendingin

(W)  Staf instalasi / depo farmasi

 Staf gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker untuk (D) Bukti supervisi apoteker tentang
memastikan penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W) penyimpanan obat emergensi, B3,
narkotika psikotropika, gas medis dan
obat radioaktif meliputi: 1) Bukti form
ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

 Kepala Instalasi Farmasi

 Apoteker
 DAFTAR CEKLIST PKPO

(W)
5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta pencurian di semua tempat (D) Bukti tentang:
penyimpanan dan pelayanan. (D,O, W) 1. kartu stok
2. laporan stok opname
3. sistem IT inventori obat

(O) Lihat pengamanan tempat

penyimpanan obat dan adanya CCTV

(W)  Kepala instalasi Farmasi

 Apoteker
 Staf farmasi
3. 1. Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan (R) Regulasi tentang pengaturan tata kelola
1 psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- bahan berbahaya, narkotika dan
undangan. (R) psikotropika
2. Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, dan aman sesuai dengan (O) Lihat tempat penyimpanan bahan
regulasi. (O,W) berbahaya

(W) Staf Farmasi

3. Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang baik, benar, dan aman (O) Lihat tempat penyimpanan narkotika
sesuai dengan regulasi. (O,W) psikotropika

(W)  Kepala Instalasi Farmasi

 Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika secara akurat sesuai dengan (D) Bukti tentang laporan bulanan dan
peraturan dan perundangundangan. (D,W) pencatatan penggunaan narkotika
psikotropika secara offline atau online

 Kepala Instalasi Farmasi

(W)  Apoteker
 Staf Farmasi
3. 1. Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat di (R) Regulasi tentang proses larangan
2 tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di penyimpanan elektrolit konsentrat
area rawat inap harus diatur keamanannya untuk menghindari kesalahan. (lihat juga
SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan (O) Lihat tempat penyimpanan Elektrolit
 DAFTAR CEKLIST PKPO

regulasi. (O,W) konsentrat

(W)  Kepala Instalasi Farmasi

 Apoteker
 Staf Farmasi
3. Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan (O) Lihat label pada setiap elektrolit
regulasi. (O,W) konsentrat, di Instalasi farmasi pada
boks obat dan di Instalasi rawat inap
pada setiap obat/etiket obat

(W)  Staf Farmasi

 Staf Keperawatan
3. 1. Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan khusus meliputi butir a) (R) Regulasi tentang penyimpanan obat
3 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) khusus
2. Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan aman sesuai dengan (O) Lihat tempat penyimpanan produk
regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W) nutrisi meliputi nutrisi parenteral
maupun enteral

(W)  Apoteker
 Staf Farmasi
3. Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai (O) Lihat tempat penyimpanan obat dan
dengan regulasi. (O,W) bahan radio aktif

(W)  Staf radiologi

 Staf Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, (O) Lihat tempat penyimpanan obat yang
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) dibawa pasien

(W)  Apoteker
 Perawat x Staf Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, (O) Lihat tempat penyimpanan obat
benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) program/bantuan pemerintah

(W)  Kepala Instalasi Farmasi

 Apoteker
 Staf Farmasi
 DAFTAR CEKLIST PKPO

6. Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, benar, dan (O) Lihat tempat penyimpanan obat yang
aman sesuai dengan regulasi. (O,W) digunakan untuk penelitian

(W)  Kepala Instalasi Farmasi

 Apoteker
 Staf Farmasi
3. 1. Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-unit layanan agar (R) Regulasi tentang pengelolaan obat
4 dapat segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan emergensi di unit-unit layanan
dan pengamanan dari kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)
2. Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai. (D,O,W) (D) Bukti daftar obat emergensi disetiap
tempat penyimpanan termasuk tanggal
kadaluwarsa

(O) Fisik obat sesuai jumlahnya dengan

daftar

(W)  Perawat
 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi dan segera (D) Bukti supervisi tentang penyimpanan
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W) obat emergensi: 1) Bukti form ceklis 2)
Bukti pelaksanaan supervisi

Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan

(O) daftar obat

 Perawat
(W)  Apoteker
3. 1. Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, alat (R) Regulasi tentang penarikan kembali dan
5 kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai karena rusak, mutu pemusnahan sediaan farmasi
substandar, atau kadaluwarsa. (R
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi yang (D) Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak,
ditetapkan. (D,W) kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah,
termasuk sisa narkotika psikotropika
yang rusak

(W)  Kepala Instalasi Farmasi

 DAFTAR CEKLIST PKPO

 Apoteker
 Staf Farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W (D) Bukti pelaksanaan dan berita acara
pemusnahan obat, obat narkotika
sesuai regulasi

(W) Kepala Instalasi Farmasi

PKPO 4 4 1. Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan secara benar, Regulasi tentang permintaan
peresepan/p lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang obat/peresepan/instruksi pengobatan
ermintaan untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. (lihat juga PAP termasuk:
obat dan 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R) 1) Permintaan
instruksi obat/peresepan/instruksi
pengobatan
pengobatan benar, lengkap
dan terbaca
2) Penetapan dokter beserta
daftar dokter yang berhak
menulis resep/permintaan
obat/memberi instruksi
pengobatan umum
3) Penetapan dokter beserta
daftar dokter yang berhak
menulis resep/permintaan
obat/memberi instruksi
pengobatan khusus
2. Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf (D) Bukti permintaan obat/resep/instruksi
medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W) pengobatan dilakukan oleh staf medis
sesuai daftar.

Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan

(O) instalasi farmasi

 Staf Medis
(W)  Perawat
 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, (D) Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh
pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) apoteker.
 DAFTAR CEKLIST PKPO

(W)  Apoteker
 Staf farmasi
 DPJP
4. Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O) (D) Bukti catatan riwayat penggunaan obat
dalam rekam medis

(O) Lihat rekam medis riwayat penggunaan

obat di Ruang rawat Inap

4. 1. Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada (R) 1) Regulasi tentang resep meliputi:
1 maksud dan tujuan serta penetapan dan penerapan langkah langkah untuk pengelolaan syarat elemen kelengkapan resep
peresepan/ permintaan obat, instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan butir a s/d g
tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R) 2) langkah-langkah untuk menghindari
kesalahan pengelolaan peresepan/
permintaan obat dan instruksi
pengobatan
3) pengelolaan resep yang tidak benar,
tidak lengkap dan tidak terbaca
sesuai EP 3
4) pengelolaan resep khusus sesuai EP
4
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) (D) Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) syarat elemen resep sesuai butir a s/d g

Komite/tim farmasi dan terapi

(W)
3. Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan (D) Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf
tidak terbaca. (D,W) medis

(W)  Apoteker
 Staf Medis
4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti darurat, standing (D) Bukti pelaksanaan pengelolaan resep
order, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya. (D,W) khusus.

(W)  Apoteker
 DAFTAR CEKLIST PKPO

 Staf Farmasi
4. 1. Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep (D) Bukti daftar staf medis yang kompeten
2 yang tersedia di semua unit pelayanan. (D) dan berwenang menulis resep umum
dan khusus

2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk (R) Regulasi tentang pembatasan jumlah
membatasi jika diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat resep atau jumlah pemesanan obat oleh
dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R) staf medis yang mempunyai
kewenangan
3. Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep (D) Bukti daftar staf medis yang mempunyai
atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya kewenangan tersedia di unit farmasi.
yang menyalurkan obat. (D)
4. 1. Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di rekam medis (D) Bukti pelaksanaan pencatatan dalam
3 untuk setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu satu daftar di RM obat yang diberikan
pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang kepada pasien
dosis. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam medis pasien dan (D) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan daftar resep obat pulang kepada RM pasien yang selalu menyertai pasien
pasien. (D) sesuai ARK 3.3 EP 6 2) Bukti penyerahan
salinan daftar obat kepada pasien saat
pulang sesuai ARK 4.2 EP 4
PKPO 5 5 1. Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan peraturan (R) Regulasi tentang penyiapan dan
PERSIAPAN perundangundangan dan praktik profesi. (R) penyerahan obat, termasuk:
DAN 1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila
PENYERAHA
ada)
N
2) Pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih, memahami, serta (D) 1. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) prinsip penyiapan obat dan teknik
aseptik, yang dimiliki staf farmasi
dan perawat
2. Bukti sertifikat pencampuran obat
kemoterapi dari petugas yang
melaksanakan pencampuran obat
kemoterapi
3. Bukti sertifikat pelatihan
 DAFTAR CEKLIST PKPO

pencampuran obat intra

vena/epidural/nutrisi parenteral bagi
petugas yang melakukan
pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral

(W)  Kepala Instalasi Farmasi

 Apoteker
 Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik (D) Lihat ruang pencampuran obat
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) kemoterapi

(W) Apoteker/TTK pelaksana pencampuran

obat Kemoterapi
4. Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta (O) Lihat proses pencampuran obat
pengemasan kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik profesi (O,W) intravena, epidural dan nutrisi
parentral.

(W) Apoteker/TTK pelaksana pencampuran

obat intra vena
5. 1. Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R) Regulasi tentang keseragaman sistem
1 (R) penyiapan dan penyerahan obat di RS
2. Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai dengan g) (D) Bukti pelaksanaan pengkajian resep
pada maksud dan tujuan. (D,W) meliputi a s/d g oleh apoteker

(W) Apoteker
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, dosis (D) Bukti dilaksanakannya pelabelan obat
atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal yang sudah disiapkan
kadaluarsa. (D,O,W)
(O) Lihat label obat pasien (lima informasi)

 Perawat rawat inap dan rawat jalan

(W)  Apoteker
 TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan (D) Bukti dilaksanakannya pengkajian obat
tujuan. (D,W) meliputi 1) s/d 5) oleh apoteker
 DAFTAR CEKLIST PKPO

(W) Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W) (D) Bukti pemberian obat dalam bentuk
yang siap diberikan/unit dose
dispensing (UDD)

(W)  Apoteker
 TTK/asisten apoteker
 Perawat
6. Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) (D) 1. Bukti indikator mutu penyerahan obat
pada rawat jalan dan rawat inap
2. Bukti catatan dalam rekam medis
pemberian tepat waktu pada rawat
inap

Lihat ruang rawat inap dan instalasi

(O) farmasi

 Perawat
(W)  Apoteker
 TTK/asisten apoteker
PKPO 6 6 1. Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat (R) Regulasi tentang penetapan staf klinis
PEMBERIAN termasuk pembatasannya. (R) yang kompeten dan berwenang untuk
OBAT memberikan obat dengan cara tertentu
contoh: pemberian obat dalam sendi,
obat intra tecal, obat intra vena
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang (D) Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh
sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan perundang- undangan. (D,W) staf klinis yang berwenang, sesuai SPK
dan RKK

(W)  Staf medis

 Staf keperawatan
 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang (D) Bukti pelaksanaan pemberian obat
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian. sesuai pembatasan sesuai SPK dan RKK
(D,W)
 DAFTAR CEKLIST PKPO

 Staf medis
(W)  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
6. 1. Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada pasien yang meliputi butir (R) Regulasi tentang verifikasi sebelum
1 a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) pemberian obat kepada pasien
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada pasien. (D,W,S) (D) Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum
obat diberikan

(W)  Perawat
 TTK
3. Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai (high alert). (D) Bukti pelaksanaan double check untuk
(D,O,W,S) obat high alert

(O) Lihat pelaksanaan pemberian obat high

alert

(W) Perawat

(S) Pelaksanaan double check

6. 1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) (R) Regulasi tentang pengobatan sendiri
2 (self administration) dan obat yang
dibawa dari luar rumah sakit
2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D) Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri
(D,W) (self administration) sesuai regulasi EP 1

 DPJP
(W)  Apoteker
 Perawat
3. Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W) (D) Bukti pelaksanaan monitoring obat yang
dibawa dari luar rumah sakit sesuai
regulasi EP 1

(W)  Apoteker
 Perawat
PKPO 7 7 1. Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat serta dicatat dalam status (R) Regulasi tentang pemantauan terapi
 DAFTAR CEKLIST PKPO

PEMANTAUA pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R) obat dan efek samping obat serta
N pelaporannya
(MONITOR)
2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W) (D) Bukti pelaksanaan pemantauan terapi
obat dan penulisan ringkasan di CPPT

Apoteker
(W)
3. Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan (D) Bukti monitoring efek samping obat dan
peraturan perundang-undangan. (D,W) laporannya ke komite/tim farmasi dan
terapi

(W)  Apoteker
 Komite/tim farmasi dan terapi
7. 1. Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang (R) Regulasi tentang medication safety
1 aman dan meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan memonitor seluruh angka (D) Bukti pelaksanaan pengumpulan dan
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel, monitoring seluruh angka kesalahan
kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W) penggunaan obat

(W)  Kepala Instalasi Farmasi

 Perawat
 Apoteker
3. Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan penggunaan obat (D) Bukti laporan instalasi farmasi ke tim
(medication error) kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. (D,W) keselamatan pasien rumah sakit

(W)  Kepala Instalasi Farmas

 Apoteker
 TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan (D) 1. Bukti pelaksanaan penerimaan
penggunaan obat (medication error) dan mencari akar masalah atau investigasi laporan kesalahan penggunaan obat
sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite Nasional oleh TKRS
Keselamatan Pasien (lihat juga PMKP 7). (D,W) 2. Bukti pelaksanaan mencari akar
masalah/investigasi sederhana
3. Bukti pencarian solusi dan tindak
 DAFTAR CEKLIST PKPO

lanjutnya
4. Bukti penyusunan laporan ke komite
nasional keselamatan pasien (KNKP)
dan KARS (kasus sentinel saja)
Tim keselamatan pasien RS
(W)
5. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan menurunkan (D) Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan
kesalahan penggunaan obat (medication error) (lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W) menurunkan kesalahan penggunaan
obat (medication error)

(W)  Komite medis/komite PMKP

 Komite/tim farmasi dan terapi
 Kepala Instalasi Farmasi x Apoteker