F…………………………………..

AUDIT PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI
LAUNDRY
TANGGAL:

NO ITEM INDIKATOR YA TDK NA

a. Kursi/ meja/ dan loker tampak bersih dan dalam
kondisi baik
Kebersihan secara
1 b. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
umum
c. Tidak ditemukan debu di permukaan kerja
a. Tersedia wastafel cuci tangan
b. Keran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair di seluruh wastafel
2 Fasilitas Hand Hygiene d. Tersedia tissue towel di seluruh wastafel
e. Tersedia fasilitas pembuangan sampah di dekat
wastafel
f. Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar
Tersedia APD lengkap yang sesuai (contoh: baju kerja,
3 APD masker, apron plastik, hair cap, sarung tangan, sepatu
booth, google)
a. Pintu penerimaaan dan pendistribusian berbeda
b. Lokasi masing masing proses berbeda (penghitungan,
4 Alur / Proses dan penimbangan penerimaan linen bersih dari laudry
c. Ada denah/alur pelayanan di laundry
d. Pencucian linen dilengkapi suplay air panas dengan
suhu 70-95°C
e. Linen infeksius dan non infeksius dipisahkan
f. Linen bersih harus telah lolos dari uji mikrobiologis
g. Penyimpanan linen bersih harus menggunakan
system FIFO
a. Ada tempat/lemari B3
b. Terdapat / tersedia MSDS
c. Tersedia spill kit ( kimia dan infeksius)
d. Alat kebersihan disimpan rapi
Fasilitas dan
5 e. Penataan ruangan baik
kebersihan
f. Ada bukti hasil pemeriksaan air
g. Temperatur ruang penyimpanan 20 - 24ᵒ C dan
kelembaban 40 – 60 %
h. Penyimpanan linen tersimpan rapi di lemari tertutup
 NO ITEM INDIKATOR YA TDK NA
i. Ada dokumen pendistribusian
j. Petugas menggunakan APD dalam menangani linen
kotor
k. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
l. Tersedia safety box yang kuat dan kokoh
m. Safety box tidk lebih dari ¾ penuh
n. Tempat sampah menggunakan pedal
o. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya
p. Tersedia kantung plastik hitam untuk limbah domestik
q. Tersedia kantung plastik kuning untuk limbah infeksius
r. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi
baik
s. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
t. Sampah tidak lebih dari ¾ penuh
u. Sampah disimpan di tempat yang disediakan sebelum
dibawa ke pembuangan (TPS/ISP)
v. Sampah infeksius dan sampah domestik dipisahkan
w. Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan
a. Area kamar mandi/ toilet bebas dari benda-benda
yang tidak sesuai
6 Kamar mandi/ Toilet b. Perlengkapan kamar mandi/ toilet dalam kondisi baik
c. Tersedia fasilitas pembuangan sampah

KETERANGAN
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator
Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator
NA : Not applicable/ Tidak dapat diterapkan