Lampiran iv

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …..*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan……..*
berdasarkan pengumuman Tim
Pokja Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…..Nomor…..tanggal…….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuanUndang-Undang

Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum yaitu:
1………
2………
3………
4.dst
Dibuat di
Pada tanggal : ………………………
: ………………………
Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah

 Lampiran v
AFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTAPANWASLUKECAMATAN ……………….*
1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………….......
8. Riwayat Pendidikan : a. ………………………………………………..........
b. ………………………………………………..........
c. ………………………………………………..........
d. ………………………………………………..........
e. ………………………………………………..........
9. Pengalaman Pekerjaan
: a. ………………………………………………..........
b. ………………………………………………..........
c. ………………………………………………..........
d. ………………………………………………..........
e. ………………………………………………..........
10. Pengalaman Organisasi : a. ………………………………………………..........
b. ………………………………………………..........
c. ………………………………………………..........
d. ………………………………………………..........
e. ………………………………………………..........
11. Penghargaan yang : ..……………….………………......…………………..
pernah diperoleh terkait : ..……………….………………......…………………..
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan
kepemiluan disertai photo copy
bukti-bukti (jika ada)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota PanwasluKecamatan…………………

…………,……………………………,
20….
Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 Lampiran vi

URAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang
pernah menjadi pengurus partai politik;
4. tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden
dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan
perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat
pernyataan yang sah; dan
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
6. Bersedia bekerja penuh waktu;
7. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan …………
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai

Rp.6.000
(………………………………………….)
 Lampiran vii

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON

ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …………………………
Nomor Pendaftaran :
.....................................................................................
Nama Pendaftar :
..........................
.....................................................................................
Tempat & tgl Lahir :
..........................
.....................................................................................
Jenis Kelamin :
..........................
.....................................................................................
Alamat :
..........................
.....................................................................................
Tanggal Pendaftaran :
..........................
.....................................................................................
Kelengkapan
..........................
No Dokumen Ada Tidak Keterangan
ada
1 Surat Lamaran
2 Lampiran Surat Lamaran
1) Fotokopi KTP
2) Pas Foto
3. Surat keterangan sehat jasmani, rohani
dan narkotika
4.
CV
5. Fotokopi Ijazah
6. Surat Pernyataan Bermaterai Rp.6.000,-
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, UUD
1945. dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945
b. Tidak menjadi anggota partai politik;
c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir
d. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan
ancaman 5 (lima) tahun atau lebih
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari
rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas
disampaikan pada saat pendaftaran dan surat
keterangan bebas narkob dari instansi yang
berwenang yang diserahkan sebelum pelantikan

f. Bersedia bekerja penuh waktu

g. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik,
jabatan di pemerintahan dan jabatan di
BUMN/BUMD/BUMDes selama masa
keanggotaan
h. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu
PENDAFTAR KETUA
POKJA
ttd Ttd
(.......................................) (.......................................
)
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1. 1 rangkap untuk Pokja;
 2. 1 rangkap diberikajn kepada
pendaftar. *Coret dan diisi sesuai dengan
pilihan
** Beri Tanda (√) untuk ADA, dan ( X) untuk TIDAK