BPJS Kesehatan Cab.

SERANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1906000016394

Provider : BAYAH

Bulan Pelayanan : June 2019

Pelayanan : RITP

Total Data : 6

Total Tagihan : Rp. 4.200.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

100815080619P000217 SUSANTI (0000798030461) 09/06/2019 09/06/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) LINA HERLINA Rp. 700.000

100815080619P000218 LINA IRMAWANTI (0001744543653) 02/06/2019 02/06/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) YUYUN SRI WAHYUNI Rp. 700.000

100815080619P000387 IKAS (0000798012191) 04/06/2019 04/06/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) RITA ROSIDA Rp. 700.000

100815080619P000388 METIA KUSMIATI (0001478388699) 03/06/2019 03/06/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) YUYUN SRI WAHYUNI Rp. 700.000

100815080619P000389 SRI LIDIAWATI (0002074268002) 25/06/2019 25/06/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NINING HODIJAH Rp. 700.000

100815080619P000432 ANAS ANSORIYAH (0001812748779) 14/06/2019 14/06/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) YUYUN SRI WAHYUNI Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 03/07/2019

Verifikator Pengaju Klaim