am pelaksanaan program JKN tidak cuma dilakukan oleh FKRTL.

Kecurangan juga bisa dilakukan oleh peserta JKN, petugas Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, dan penyedia oat
dan alat kesehatan.

Baca Juga: Ada indikasi fraud, pemerintah minta BPJS Kesehatan perbaiki
sistem JKN

Nah, berikut ini bentuk tindakan kecurangan dalam program JKN.

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015, tindakan

kecurangan JKN yang dilakukan peserta antara lain:

1. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas alias memalsukan
status kepesertaan untuk memperoleh pelayanan kesehatan.

2. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unnecessary services)

dengan cara memalsukan kondisi kesehatan.

3. Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi

pelayanan yang tidak sesuai atau tidak ditanggung.

4. Memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar.

5. Melakukan kerja sama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim

palsu.

6. Memperoleh obat atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali.

Tindakan kecurangan JKN yang dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan meliputi:

1. Melakukan kerja sama dengan peserta maupun fasilitas kesehatan untuk mengajukan klaim
palsu.

2. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin.

3. Menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan atau rekanan dengan tujuan memperoleh

keuntungan pribadi.

4. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan.

Tindak kecurangan JKN yang dilakukan oleh pemberi layanan kesehatan dilakukan baik oleh
fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) maupun FKRTL.
Tindak kecurangan JKN yang dilakukan FKTP antara lain:

1. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan.

2. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi.

3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL.

4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi atau
nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan.

5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan
tertentu.

Baca Juga: BPJS Kesehatan soal fraud program JKN: Kami sudah melakukan upaya
pencegahan

Sementara tindak kecurangan JKN yang dilakukan oleh FKRTL tercatat sebagai yang paling
banyak.

Tindak kecurangan oleh FKRTL antara lain:

1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan alias upcoding.

2. Penjiplakan klaim dari pasien lain alias cloning.

3. Klaim palsu alias phantom billing.

4. Penggelembungan tagihan obat dan alat kesehatan alias inflated bills.

. Pemecahan episode pelayanan alias services unbundling or fragmentation.

6. Rujukan semu atau selfs-referals.

7. Tagihan berulang atawa repeat billing.

8. Memperpanjang lama perawatan atau prolonged length of stay.

9. Memanipulasi kelas perawatan.

10. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan atau cancelled services.

11. Melakukan tindakan yang tidak perlu atau no medical value.

12. Penyimpangan terhadap standar pelayanan.

13. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu atau unnecessary treatment.
Baca Juga: Sri Mulyani: Kemenkeu tidak mau terus menjadi penambal defisit
BPJS Kesehatan

14. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator.

15. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya atau phantom visit.

16. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya atau phantom procedures.

17. Admisi yang berulang atau readmisi.

18. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh
keuntungan tertentu;

19. Meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Sementara tindakan kecurangan JKN yang dilakukan penyedia obat dan alat
kesehatan hanya ada dua, yaitu:

1. Tidak memenuhi kebutuhan obat atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

2. Melakukan kerja sama dengan pihak lain mengubah obat atau alat kesehatan
yang tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog.