No.

Dokumen :
PUSKESMAS RAWAT INAP
GEDONG AIR No. Revisi : 00
Tanggal :
SOP PENGEMBALIAN KARTU
RAWAT JALAN Halaman : 001111 / 002
PETUGAS : Loket pendaftaran
BAGIAN : Layanan Loket Pendaftaran
1. NAMA PEKERJAAN:
Kuretase pada Abortus Inkomplit
2. TUJUAN :
Sebagai pedoman dalam melakukan tindakan kuretase pada abortus inkomplit
3. RUANG LINGKUP :
Semua pasien dengan abortus inkomplit
4. KETERAMPILAN PETUGAS :
Dokter terlatih dengan kemampuan melakukan kuretase abortus inkomplit
5 . PERALATAN
- Baju kamar tindakan (pelapis plastik )
- Sarung tangan steril
- Cairan dan slang infus terpasang
- Alas badan
- Penutup perut bawah
- Oksigen dengan regulator
- Larutan antiseptik ( Povidon Iodin 10 % )
Medikamentasa
- Analgetik ( Pethidin 1 – 2 mg / Kg BB / Tramadol 12 mg / Kg BB
- Sedativa ( Diazepam 10 mg )
- Sulfas atropin 0,25 – 0,50 mg / ml
Instumen :
- Cunam tampon 1 buah
- Cunam peluru atau tenakulum 1 buah
- Klem ovum ( Foerster clampf) lurus dan lengkung 2 buah
- Penala kavum uteri 1 set
- Sendok kuret 1 set
- Spekulum sim’s atau L dan kateter kuret 2 dan 1
- Tabung 5 ml dan jarum suntik No 23 sekali pakai
- 1 buah Lampu sorot
- 2 buah Mangkok logam
- 1 buah penampung darah dan jaringan
6. INSTRUKSI :
- Sapa pasien dengan ramah
- Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang terjadi
- Pasien atau keluarga mengisi formulir informed consent
1. Tujuan
Sebagai acuan untuk menata dan mengembalikan buku satus setelah selesai pelayanan di
unit pelayanan puskesmas Sumbersari.

2. Ruang Lingkup

Semua Kartu Rawat Jalan dan nomor urut pemeriksaan di unit pelayanan baik unit
rawat jalan ( Umum, PAL, gigi, KB, KIA ), kecuali Kartu Rekam Rawat Inap
Umum/Persalinan dan Layanan 24 Jam/UGD.
 No. Dokumen :
PUSKESMAS RAWAT INAP
GEDONG AIR No. Revisi : 00
Tanggal :
SOP PENGEMBALIAN KARTU
RAWAT JALAN Halaman : 001121 / 002
PETUGAS : Loket pendaftaran
BAGIAN : Layanan Loket Pendaftaran
1. NAMA PEKERJAAN:
Kuretase pada Abortus Inkomplit
2. TUJUAN :
Sebagai pedoman dalam melakukan tindakan kuretase pada abortus inkomplit
3. RUANG LINGKUP :
Semua pasien dengan abortus inkomplit
4. KETERAMPILAN PETUGAS :
Dokter terlatih dengan kemampuan melakukan kuretase abortus inkomplit
5 . PERALATAN
- Baju kamar tindakan (pelapis plastik )
- Sarung tangan steril
- Cairan dan slang infus terpasang
- Alas badan
- Penutup perut bawah
- Oksigen dengan regulator
- Larutan antiseptik ( Povidon Iodin 10 % )
Medikamentasa
- Analgetik ( Pethidin 1 – 2 mg / Kg BB / Tramadol 12 mg / Kg BB
- Sedativa ( Diazepam 10 mg )
- Sulfas atropin 0,25 – 0,50 mg / ml
Instumen :
- Cunam tampon 1 buah
- Cunam peluru atau tenakulum 1 buah
- Klem ovum ( Foerster clampf) lurus dan lengkung 2 buah
- Penala kavum uteri 1 set
- Sendok kuret 1 set
- Spekulum sim’s atau L dan kateter kuret 2 dan 1
- Tabung 5 ml dan jarum suntik No 23 sekali pakai
- 1 buah Lampu sorot
- 2 buah Mangkok logam
- 1 buah penampung darah dan jaringan
6. INSTRUKSI :
- Sapa pasien dengan ramah
- Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang terjadi
- Pasien atau keluarga mengisi formulir informed consent
3. Ketrampilan Petugas

3.1 Petugas loket terlatih

3.1 Petugas unit terkait

4. Alat dan Bahan

4.1. Alat
 No. Dokumen :
PUSKESMAS RAWAT INAP
GEDONG AIR No. Revisi : 00
Tanggal :
SOP PENGEMBALIAN KARTU
RAWAT JALAN Halaman : 001131 / 002
PETUGAS : Loket pendaftaran
BAGIAN : Layanan Loket Pendaftaran
1. NAMA PEKERJAAN:
Kuretase pada Abortus Inkomplit
2. TUJUAN :
Sebagai pedoman dalam melakukan tindakan kuretase pada abortus inkomplit
3. RUANG LINGKUP :
Semua pasien dengan abortus inkomplit
4. KETERAMPILAN PETUGAS :
Dokter terlatih dengan kemampuan melakukan kuretase abortus inkomplit
5 . PERALATAN
- Baju kamar tindakan (pelapis plastik )
- Sarung tangan steril
- Cairan dan slang infus terpasang
- Alas badan
- Penutup perut bawah
- Oksigen dengan regulator
- Larutan antiseptik ( Povidon Iodin 10 % )
Medikamentasa
- Analgetik ( Pethidin 1 – 2 mg / Kg BB / Tramadol 12 mg / Kg BB
- Sedativa ( Diazepam 10 mg )
- Sulfas atropin 0,25 – 0,50 mg / ml
Instumen :
- Cunam tampon 1 buah
- Cunam peluru atau tenakulum 1 buah
- Klem ovum ( Foerster clampf) lurus dan lengkung 2 buah
- Penala kavum uteri 1 set
- Sendok kuret 1 set
- Spekulum sim’s atau L dan kateter kuret 2 dan 1
- Tabung 5 ml dan jarum suntik No 23 sekali pakai
- 1 buah Lampu sorot
- 2 buah Mangkok logam
- 1 buah penampung darah dan jaringan
6. INSTRUKSI :
- Sapa pasien dengan ramah
- Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang terjadi
- Pasien atau keluarga mengisi formulir informed consent
4.1.1 ATK

4.2. Bahan
4.2.1. Kartu Rawat Jalan
4.2.2. Nomor urut pemeriksaan

5. Instruksi Kerja
 No. Dokumen :
PUSKESMAS RAWAT INAP
GEDONG AIR No. Revisi : 00
Tanggal :
SOP PENGEMBALIAN KARTU
RAWAT JALAN Halaman : 001141 / 002
PETUGAS : Loket pendaftaran
BAGIAN : Layanan Loket Pendaftaran
1. NAMA PEKERJAAN:
Kuretase pada Abortus Inkomplit
2. TUJUAN :
Sebagai pedoman dalam melakukan tindakan kuretase pada abortus inkomplit
3. RUANG LINGKUP :
Semua pasien dengan abortus inkomplit
4. KETERAMPILAN PETUGAS :
Dokter terlatih dengan kemampuan melakukan kuretase abortus inkomplit
5 . PERALATAN
- Baju kamar tindakan (pelapis plastik )
- Sarung tangan steril
- Cairan dan slang infus terpasang
- Alas badan
- Penutup perut bawah
- Oksigen dengan regulator
- Larutan antiseptik ( Povidon Iodin 10 % )
Medikamentasa
- Analgetik ( Pethidin 1 – 2 mg / Kg BB / Tramadol 12 mg / Kg BB
- Sedativa ( Diazepam 10 mg )
- Sulfas atropin 0,25 – 0,50 mg / ml
Instumen :
- Cunam tampon 1 buah
- Cunam peluru atau tenakulum 1 buah
- Klem ovum ( Foerster clampf) lurus dan lengkung 2 buah
- Penala kavum uteri 1 set
- Sendok kuret 1 set
- Spekulum sim’s atau L dan kateter kuret 2 dan 1
- Tabung 5 ml dan jarum suntik No 23 sekali pakai
- 1 buah Lampu sorot
- 2 buah Mangkok logam
- 1 buah penampung darah dan jaringan
6. INSTRUKSI :
- Sapa pasien dengan ramah
- Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang terjadi
- Pasien atau keluarga mengisi formulir informed consent
5.1. Petugas loket membuat cheklist pengeluaran Kartu Rawat Jalan pasien setiap hari
sesuai dengan jumlah buku keluar
5.2. Petugas unit menghitung jumlah Kartu Rawat Jalan yang akan dikembalikan ke
loket sesuai dengan jumlah kunjungan pasien hari itu dan nomor urut pemeriksaan
oleh petugas unit
5.3. Pastikan Kartu Rawat Jalan tidak ada yang tertinggal, yaitu memeriksa kembali
setiap meja, jika ada Kartu Rawat Jalan yang tertinggal di meja dokter
konfirmasikan ke dokter apakah Kartu Rawat Jalan tersebut sudah selesai.
 No. Dokumen :
PUSKESMAS RAWAT INAP
GEDONG AIR No. Revisi : 00
Tanggal :
SOP PENGEMBALIAN KARTU
RAWAT JALAN Halaman : 001151 / 002
PETUGAS : Loket pendaftaran
BAGIAN : Layanan Loket Pendaftaran
1. NAMA PEKERJAAN:
Kuretase pada Abortus Inkomplit
2. TUJUAN :
Sebagai pedoman dalam melakukan tindakan kuretase pada abortus inkomplit
3. RUANG LINGKUP :
Semua pasien dengan abortus inkomplit
4. KETERAMPILAN PETUGAS :
Dokter terlatih dengan kemampuan melakukan kuretase abortus inkomplit
5 . PERALATAN
- Baju kamar tindakan (pelapis plastik )
- Sarung tangan steril
- Cairan dan slang infus terpasang
- Alas badan
- Penutup perut bawah
- Oksigen dengan regulator
- Larutan antiseptik ( Povidon Iodin 10 % )
Medikamentasa
- Analgetik ( Pethidin 1 – 2 mg / Kg BB / Tramadol 12 mg / Kg BB
- Sedativa ( Diazepam 10 mg )
- Sulfas atropin 0,25 – 0,50 mg / ml
Instumen :
- Cunam tampon 1 buah
- Cunam peluru atau tenakulum 1 buah
- Klem ovum ( Foerster clampf) lurus dan lengkung 2 buah
- Penala kavum uteri 1 set
- Sendok kuret 1 set
- Spekulum sim’s atau L dan kateter kuret 2 dan 1
- Tabung 5 ml dan jarum suntik No 23 sekali pakai
- 1 buah Lampu sorot
- 2 buah Mangkok logam
- 1 buah penampung darah dan jaringan
6. INSTRUKSI :
- Sapa pasien dengan ramah
- Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang terjadi
- Pasien atau keluarga mengisi formulir informed consent
5.4. Kembalikan segera semua Kartu Rawat Jalan dan nomor urut pemeriksaan unit
setelah pelayanan
 No. Dokumen :
PUSKESMAS RAWAT INAP
GEDONG AIR No. Revisi : 00
Tanggal :
SOP PENGEMBALIAN KARTU
RAWAT JALAN Halaman : 001161 / 002
PETUGAS : Loket pendaftaran
BAGIAN : Layanan Loket Pendaftaran
1. NAMA PEKERJAAN:
Kuretase pada Abortus Inkomplit
2. TUJUAN :
Sebagai pedoman dalam melakukan tindakan kuretase pada abortus inkomplit
3. RUANG LINGKUP :
Semua pasien dengan abortus inkomplit
4. KETERAMPILAN PETUGAS :
Dokter terlatih dengan kemampuan melakukan kuretase abortus inkomplit
5 . PERALATAN
- Baju kamar tindakan (pelapis plastik )
- Sarung tangan steril
- Cairan dan slang infus terpasang
- Alas badan
- Penutup perut bawah
- Oksigen dengan regulator
- Larutan antiseptik ( Povidon Iodin 10 % )
Medikamentasa
- Analgetik ( Pethidin 1 – 2 mg / Kg BB / Tramadol 12 mg / Kg BB
- Sedativa ( Diazepam 10 mg )
- Sulfas atropin 0,25 – 0,50 mg / ml
Instumen :
- Cunam tampon 1 buah
- Cunam peluru atau tenakulum 1 buah
- Klem ovum ( Foerster clampf) lurus dan lengkung 2 buah
- Penala kavum uteri 1 set
- Sendok kuret 1 set
- Spekulum sim’s atau L dan kateter kuret 2 dan 1
- Tabung 5 ml dan jarum suntik No 23 sekali pakai
- 1 buah Lampu sorot
- 2 buah Mangkok logam
- 1 buah penampung darah dan jaringan
6. INSTRUKSI :
- Sapa pasien dengan ramah
- Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang terjadi
- Pasien atau keluarga mengisi formulir informed consent
5.5. Serahkan Kartu Rawat Jalan ke loket, dengan menggunakan buku catatan
pengembalian Kartu Rawat Jalan.
5.6. Cek kembali jumlah Kartu Rawat Jalan yang diserahkan apakah sudah sesuai
dengan yang di distribusikan
5.7. Jika sesuai tanda tangani buku catatan pengembalian Kartu Rawat Jalan oleh
petugas loket, jika tidak sesuai dicari kembali oleh petugas unit, bila tidak ketemu di
tulis kurang.
5.8. Petugas loket mengisi checklist Kartu Rawat Jalan masuk
 No. Dokumen :
PUSKESMAS RAWAT INAP
GEDONG AIR No. Revisi : 00
Tanggal :
SOP PENGEMBALIAN KARTU
RAWAT JALAN Halaman : 001171 / 002
PETUGAS : Loket pendaftaran
BAGIAN : Layanan Loket Pendaftaran
1. NAMA PEKERJAAN:
Kuretase pada Abortus Inkomplit
2. TUJUAN :
Sebagai pedoman dalam melakukan tindakan kuretase pada abortus inkomplit
3. RUANG LINGKUP :
Semua pasien dengan abortus inkomplit
4. KETERAMPILAN PETUGAS :
Dokter terlatih dengan kemampuan melakukan kuretase abortus inkomplit
5 . PERALATAN
- Baju kamar tindakan (pelapis plastik )
- Sarung tangan steril
- Cairan dan slang infus terpasang
- Alas badan
- Penutup perut bawah
- Oksigen dengan regulator
- Larutan antiseptik ( Povidon Iodin 10 % )
Medikamentasa
- Analgetik ( Pethidin 1 – 2 mg / Kg BB / Tramadol 12 mg / Kg BB
- Sedativa ( Diazepam 10 mg )
- Sulfas atropin 0,25 – 0,50 mg / ml
Instumen :
- Cunam tampon 1 buah
- Cunam peluru atau tenakulum 1 buah
- Klem ovum ( Foerster clampf) lurus dan lengkung 2 buah
- Penala kavum uteri 1 set
- Sendok kuret 1 set
- Spekulum sim’s atau L dan kateter kuret 2 dan 1
- Tabung 5 ml dan jarum suntik No 23 sekali pakai
- 1 buah Lampu sorot
- 2 buah Mangkok logam
- 1 buah penampung darah dan jaringan
6. INSTRUKSI :
- Sapa pasien dengan ramah
- Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang terjadi
- Pasien atau keluarga mengisi formulir informed consent
5.9. Urutkan Kartu Rawat Jalan sesuai nomor indeks agar mudah dimasukkan ke dalam
laci lemari loket
5.10. Kembalikan Kartu Rawat Jalan pada tempatnya, sesuai urutan nomor buku di
dalam laci oleh petugas loket.
5.11. Rapihkan kembali susunan Kartu Rawat Jalan di dalam laci
5.12. Rapikan /urutkan nomor antrian loket, pemeriksaan dan form isian pasien baru .
5.13. Jika ada Kartu Rawat Jalan yang hilang laporkan kepada Customer Relation

6. Indikator Kinerja
 No. Dokumen :
PUSKESMAS RAWAT INAP
GEDONG AIR No. Revisi : 00
Tanggal :
SOP PENGEMBALIAN KARTU
RAWAT JALAN Halaman : 001181 / 002
PETUGAS : Loket pendaftaran
BAGIAN : Layanan Loket Pendaftaran
1. NAMA PEKERJAAN:
Kuretase pada Abortus Inkomplit
2. TUJUAN :
Sebagai pedoman dalam melakukan tindakan kuretase pada abortus inkomplit
3. RUANG LINGKUP :
Semua pasien dengan abortus inkomplit
4. KETERAMPILAN PETUGAS :
Dokter terlatih dengan kemampuan melakukan kuretase abortus inkomplit
5 . PERALATAN
- Baju kamar tindakan (pelapis plastik )
- Sarung tangan steril
- Cairan dan slang infus terpasang
- Alas badan
- Penutup perut bawah
- Oksigen dengan regulator
- Larutan antiseptik ( Povidon Iodin 10 % )
Medikamentasa
- Analgetik ( Pethidin 1 – 2 mg / Kg BB / Tramadol 12 mg / Kg BB
- Sedativa ( Diazepam 10 mg )
- Sulfas atropin 0,25 – 0,50 mg / ml
Instumen :
- Cunam tampon 1 buah
- Cunam peluru atau tenakulum 1 buah
- Klem ovum ( Foerster clampf) lurus dan lengkung 2 buah
- Penala kavum uteri 1 set
- Sendok kuret 1 set
- Spekulum sim’s atau L dan kateter kuret 2 dan 1
- Tabung 5 ml dan jarum suntik No 23 sekali pakai
- 1 buah Lampu sorot
- 2 buah Mangkok logam
- 1 buah penampung darah dan jaringan
6. INSTRUKSI :
- Sapa pasien dengan ramah
- Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang terjadi
- Pasien atau keluarga mengisi formulir informed consent
6.1 Kartu Rawat Jalan yang keluar dan yang kembali seharusnya sesuai jumlahnya,
dan buku tertata rapi kembali pada tempatnya

7. Catatan Mutu

7.1. Checklist sasaran mutu waktu pendaftaran

7.2. Buku register pendaftaran di unit pelayanan / ruangan
7.3. Buku register loket
 No. Dokumen :
PUSKESMAS RAWAT INAP
GEDONG AIR No. Revisi : 00
Tanggal :
SOP PENGEMBALIAN KARTU
RAWAT JALAN Halaman : 001191 / 002
PETUGAS : Loket pendaftaran
BAGIAN : Layanan Loket Pendaftaran
1. NAMA PEKERJAAN:
Kuretase pada Abortus Inkomplit
2. TUJUAN :
Sebagai pedoman dalam melakukan tindakan kuretase pada abortus inkomplit
3. RUANG LINGKUP :
Semua pasien dengan abortus inkomplit
4. KETERAMPILAN PETUGAS :
Dokter terlatih dengan kemampuan melakukan kuretase abortus inkomplit
5 . PERALATAN
- Baju kamar tindakan (pelapis plastik )
- Sarung tangan steril
- Cairan dan slang infus terpasang
- Alas badan
- Penutup perut bawah
- Oksigen dengan regulator
- Larutan antiseptik ( Povidon Iodin 10 % )
Medikamentasa
- Analgetik ( Pethidin 1 – 2 mg / Kg BB / Tramadol 12 mg / Kg BB
- Sedativa ( Diazepam 10 mg )
- Sulfas atropin 0,25 – 0,50 mg / ml
Instumen :
- Cunam tampon 1 buah
- Cunam peluru atau tenakulum 1 buah
- Klem ovum ( Foerster clampf) lurus dan lengkung 2 buah
- Penala kavum uteri 1 set
- Sendok kuret 1 set
- Spekulum sim’s atau L dan kateter kuret 2 dan 1
- Tabung 5 ml dan jarum suntik No 23 sekali pakai
- 1 buah Lampu sorot
- 2 buah Mangkok logam
- 1 buah penampung darah dan jaringan
6. INSTRUKSI :
- Sapa pasien dengan ramah
- Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang terjadi
- Pasien atau keluarga mengisi formulir informed consent
7.4. Buku catatan pengembalian Kartu Rawat Jalan /kartu dari unit.

Dibuat oleh Disahkan oleh