Anda di halaman 1dari 7

ASKEP

Identifikasi Klien

Nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan, tgl MRS, diagnosa medis, suku
bangsa, status perkawinan.

Keluhan Utama

Terjadi tekanan intra okuler yang meningkat mendadak sangat tinggi, nyeri hebat di kepala, mual
muntah, penglihatan menurun, mata merah dan bengkak.

Riwayat Kesehatan

Pola – pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat: Persepsi klien dalam menilai / melihat dari
pengetahuan klien tentang penyakit yang diderita serta kemampuan klien dalam merawat diri dan
juga adanya perubahan dalam pemeliharaan kesehatan.

b. Pola nutrisi dan metabolic: Pada umumnya klien dengan glaukoma tidak mengalami
perubahan. Pada pola nutrisi dan metabolismenya. Walaupun begitu perlu dikaji pola makan dan
komposisi, berapa banyak / dalam porsi, jenis minum dan berapa banyak jumlahnya.

c. Pola eliminasi: Pada kasus ini pola eliminasinya tidak mengalami gangguan, akan tetapi tetap
dikaji konsestansi, banyaknya warna dan baunya.

d. Pola tidur dan istirahat: Pola tidur dan istirahat akan menurun, klien akan gelisah / sulit tidur
karena nyeri / sakit hebat menjalar sampai kepala.

e. Pola aktivitas : Dalam aktivitas klien jelas akan terganggu karena fungsi penglihatan klien
mengalami penurunan.

f. Pola persepsi konsep diri: Meliputi : Body image, self sistem, kekacauan identitas, rasa cemas
terhadap penyakitnya, dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri.

g. Pola sensori dan kognitif:, Pada klien ini akan menjadi / mengalami gangguan pada fungsi
penglihatan dan pada kongnitif tidak mengalami gangguan. Penglihatan berawan/kabur, tampak
lingkaran cahaya/pelangi sekitar sinar, kehilangan penglihatan perifer, fotofobia(glaukoma akut).
Perubahan kacamata/pengobatan tidak memperbaiki penglihatan.
Tanda : Papil menyempit dan merah/mata keras dengan kornea berawan.Peningkatan air mata.

h. Pola hubungan dan peran: Bagimana peran klien dalam keluarga dimana meliputi hubungan
klien dengan keluarga dan orang lain, apakah mengalami perubahan karena penyakit yang
dideritanya.

i. Pola reproduksi: Pada pola reproduksi tidak ada gangguan.


j. Pola penanggulangan stress: Biasanya klien akan merasa cemas terhadap keadaan dirinya dan
fungsi penglihatannya serta koping mekanis yang ditempuh klien bisa tidak efektif.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan: Biasanya klien tidak mengalami gangguan.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum: Didapatkan pada klien saat pengkajian, keadaan, kesadarannya, serta
pemeriksaan TTV. Pemeriksaan fisik berdasarkan pengkajian umum pada mata (Apendiks H) dapat
menunjukkan :

1) Glaukoma primer
a) Glaukoma sudut terbuka
Kerusakan visus yang serius
Perjalanan penyakit progresif lambat
penyempitan lapang pandang tepi ;
Sakit kepala ringan ;

Gangguan penglihatan yag tidak jelas (misalnya : melihat lingkaran di sekeliling cahaya lampu atau sulit
beradaptasi pada kegelapan).

Pada akhirnya terjadi penyempitan lapang pandang yang menyebabkan penderita sulit melihat benda-
benda yang terletak disisi lain ketika penderita melihat lurus kedepan (disebut penglihatan terowongan).
Glaukoma sudut terbuka mungkin baru menimbulkan gejala setelah terjadinya kerusakan yang tidak dapat
diperbaiki.

b) Glaukoma sudut tertutup


Nyeri hebat didalam dan sekitar mata
Timbulnya halo/pelangi disekitar cahaya
Pandangan kabur
Sakit kepala
Mual, muntah
Kedinginan
Kelopak mata membengkak, mata berair dan merah.
Pupil melebar dan tidak mengecil jika diberi sinar yang terang.

2) Glaukoma sekunder
 Pembesaran bola mata
 Gangguan lapang pandang
 Nyeri didalam mata

3) Glaukoma kongential
 Gangguan penglihatan

4) Glaukoma absolute
kornea terlihat keruh
papil atrofi dengan eksvasi glaukomatosa
Tekanan bola mata sangat tinggi sehingga bola mata menjadi keras bagaikan batu.

Infeksi siliar

Edema kornea

Bilik mata depan yang dangkal


Pupil lebar, Iris lebar

b. Pemeriksaan Kepala dan Leher: Meliputi kebersihan mulut, rambut, klien menyeringai nyeri
hebat pada kepala, mata merah, edema kornea, mata terasa kabur.

c. Pemeriksaan Integumen: Meliputi warna kulit, turgor kulit.

d. Pemeriksaan Sistem Respirasi: Meliputi frekwensi pernafasan bentuk dada, pergerakan dada.

e. Pemeriksaan Kardiovaskular: Meliputi irama dan suara jantung.

f. Pemeriksaan Sistem Gastrointestinal : Pada klien dengan glaukoma ditandai dengan mual
muntah.

g. Pemeriksaan Sistem Muskuluskeletal: Meliputi pergerakan ekstermitas.

h. Pemeriksaan Sistem Endokrin: Tidak ada yang mempengaruhi terjadinya glaukoma dalam sistem
endokrin.

i. Pemeriksaan Genitouria: Tidak ada disuria, retesi urin, inkontinesia urine.

j. Pemeriksaan Sistem Pernafasan : Pada umumnya motorik dan sensori terjadi gangguan karena
terbatasnya lapang pandang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis
DS : Mengeluh nyeri
DO :
Tampak meringis
Bersikap protektif
Gelisah
Frekuensi nadi meningkat
Sulit tidur
TD meningkat
Pola nafas berubah
SLKI SIKI

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Manajemen nyerii


SLKI SIKI

jam pasien tidak mengalami nyeri dengan Observasi


K.H:
Identifikasi karakteristik, lokais, durasi,
Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

Tidak menunjukkan ekspresi meringis, tidak Identifikasi skala nyeri


bersikap protektif terhadap nyeri Identifikasi skala respon nyeri non verbal

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, Identifikasi faktor yang memperberat dan
frekuesi, dan tanda nyeri) memperingan nyeri

Merasakan rasa nyaman setelah nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan


berkurang tentang nyeri

Tanda vital dalam rentan normal Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup
Tidak mengalami gangguan tidur
Monitor keberhasilan terapi komplementer
dan efek samping

Terapeutik

Berikan teknik non farmakologis untuk


mengurangi rasa nyeri : missal TND)

Kontrol lingkungan yang memperberat rasa


nyeri

Fasilitasi istirahat dan tidur

Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dlm


pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

Jelaskan penyebab, periode, pemicu, strategi


meredakan nyeri

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, bila perlu

2.Gangguan persepsi sensori b/d gangguan penglihatan


Ds:
Menyatakan penglihatan kabur, tidak jelas, penurunan area penglihatan.

Do:

 Pemeriksaan lapang pandang menurun.

 Penurunan kemampuan identifikasi lingkungan (benda, orang)

NOC NIC

Tujuan: Kaji dan catat ketajaman penglihatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama


3 x 24 jam ,Peningkatan persepsi sensori dapat Kaji tingkat deskripsi fugnsional terhadap
berkurang dalam waktu 1 x 24 jam penglihatan dan perawatan

kriteria hasil :
Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan
Respons sesuai stimulus penglihatan.

Konsentrasi dan orientasi baik

Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat


diterima Klien.

klien dapat meneteskan obat mata dengan


benar Observasi TTV.

Kooperatif dalam tindakan

Menyadari hilangnya pengelihatan secara Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
permanen terapi.

Tidak terjadi penurunan visus lebih lanjut

Minimalisasi rangsangan

Observasi

Periksa status sensori dan tingkat kenyamanan

Terapeutik
NOC NIC

Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban


sensori

Batasi stimulus lingkungan

Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat

Edukasi

Ajarkan cara meminimalkan stimulus

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian terapi

3.resiko jatuh b/d gangguan penglihatan


SLKI SIKI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan jatuh


selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat jatuh
menurun dengan criteria hasil : Observasi

Identifikasi faktor resiko jatuh


Pasien tidak mengalami jatuh
Identifikais faktor lingkungan yang meningkatkan
Jatuh dari tempat tidur menurun
resiiko jatuh
Jatuh saat berdiri menurun
Hitung resiko jatuh dengan skala
Jatuh saat duduk menurun

]jatuh saat berjalan menurun Monitor kemampuan berpindah

Terapeutik

Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

Pastkan roda tempat tidur terkunci

Pasang handrall tempat tidur

Gunakan alat bantu berjalan

Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan


SLKI SIKI

nurse station

Edukasi

Anjurkan memanggil perawat jika butuh bantuan,


dengan bel

Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin

Anjurkan konsentrasi untuk menjaga keseimbangan

Manajemen keselamatan lingkungan

Observasi

Identifikasi kebutuhan keselamatan

Monitor perubahan status keselamatan lingkungan

Terapeutik

Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan

Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko


dan bahaya

Sediakan alat bantu keamanan lingkungan

Gunakan perangkat pelindung

Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman

Lakukan program skrining bahaya lingkungan