Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0281U1021019P000378

0281U1021019P000378
FKTP : dr. AULIA RACHMAN (JST)(0281U102)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH LAUT(0281)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD H.BOEJASIN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI SAUDAH Umur : 45 Tahun : 06-Oct-1974

No. Kartu BPJS : 0001898070557 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with peripheral circulatory
Catatan :
complications (E11.5)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 21 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 22-Oct-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00

dr.Aulia Rachman
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI SAUDAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)