LEMBAR ANESTESI

Tanggal :
Nama Pasien : Berat Badan :
Nama Pemilik : Status Kesehatan :
Jenis/Ras : Temperatur :
Jenis kelamin : Prosedur Operasi :
Tanggal lahir/Umur :
Ciri khusus : Puasa (jam sebelum operasi) :

AGEN ANESTESI DAN OBAT (PRE-PERI, POST OPERASI)

FUNGSI OBAT DOSIS (mg/kg BB) VOLUME (ml) WAKTU PEMBERIAN RUTE ADMINISTRASI

FUNGSI : OBAT : DOSIS : VOLUME : WAKTU PEMBERIAN : RUTE ADMINISTRASI ;

P : premedikasi Atropin sulfate 0,025 mg/kg 1 ml jam pemberian SC
I : Induksi anestesi Ketamine HCl 10 mg/kg 2 ml dst IM
M : maintance anestesi Xylazine HCl 1 mg/kg dll IV
E : gawat darurat Epinephrine PO
A : antidota Yohimbine HCl dll
S : Dosis Tambahan
 EFEK

EFEK :
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3 A
Stadium 3 B dst
 MONITORING PASIEN OPERASI
WAKTU 1
PARAMETER PRE-ANESTESI 0' 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45'
RESPIRASI (x / menit)
DENYUT JANTUNG (x / menit)
TEMPERATUR (°C)
KONJUNGTIVA MATA
MUKOSA GUSI
CRT (DETIK)
TURGOR (DETIK)
VOMIT
URINASI
DEFEKASI

WAKTU 2
PARAMETER 65' 70' 75' 80' 85' 90' 95' 100' 105' 110'
RESPIRASI (x / menit)
DENYUT JANTUNG (x / menit)
TEMPERATUR (°C)
KONJUNGTIVA MATA
MUKOSA GUSI
CRT (DETIK)
TURGOR (DETIK)
VOMIT
URINASI
DEFEKASI

WAKTU 3
PARAMETER 125' 130' 135' 140' 145' 150' 155' 160' 165' 170'
RESPIRASI (x / menit)
DENYUT JANTUNG (x / menit)
TEMPERATUR (°C)
KONJUNGTIVA MATA
MUKOSA GUSI
CRT (DETIK)
TURGOR (DETIK)
VOMIT
URINASI
DEFEKASI
50' 55' 60'

115' 120'

175' 180'