Penelitian Anestesi Revisi 3
Penelitian Anestesi Revisi 3
USULAN PENELITIAN
TATUK HIMAWAN
NIM 22130115320011
1
HALAMAN PENGESAHAN
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL 1
HALAMAN PENGESAHAN 2
DAFTAR ISI 3
BAB I PENDAHULUAN 5
2.4 Bupivacaine 19
2.5 Ketorolac 22
2.6 Paracetamol 26
3.3 Hipotesis 29
3
4.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 34
4.4 Randomisasi 35
DAFTAR PUSTAKA 40
4
BAB I
PENDAHULUAN
pada ekstremitas inferior yang meliputi tulang, sendi, dan vascular. Tindakan
bedah pada tulang meliputi osteotomi dan fiksasi tulang pada kasus fraktur,
tindakan pada sendi meliputi arthroplasty seperti pada Total Knee Replacement
(TKR) dan Total Hip Replacement (THR) yang merupakan suatu prosedur
lutut atau pinggul amputasi dengan sendi baru untuk meredakan nyeri dan
disabilitas pada lutut yang diakibatkan oleh berbagai kondisi arthritis, tindakan
Analgesia pasca operasi ortopedi anggota gerak bawah yang optimal adalah
kunci untuk pemulihan dan mendapatkan hasil fungsional yang lebih cepat.
Nyeri pasca operasi yang tidak diatasi dengan baik akan memperpanjang
proses rehabilitasi dan peningkatan risiko komplikasi lain dan nyeri akan
5
penggunaannya banyak digunakan dalam operasi ekstremitas bawah. Epidural
pasca operasi, yang terjadi karena disregulasi dari sitokin proinflamasi atau
perifer yang dapat di hambat oleh anestesi lokal dan cyclooxygenase (COX-2)
inhibitor. Jalur yang kedua adalah sinyal humoral yang berasal dari jaringan
centralnervous system (CNS). Hal ini tidak dapat dihambat dengan efektif oleh
anestesi regional, namun pemberian COX-2 inhibitor yang bekerja sentral akan
ketorolac mampu secara efektif mengontrol rasa sakit pasca operasi ringan dan
6
sedang, tetapi pemberian jangka panjang dapat menyebabkan pendarahan pada
ginjal. Oleh karena itu, Penelitian ini untuk bertujuan untuk membandingkan
dan paracetamol 1000 mg terhadap kadar IL1β pada pasien pasca Lower Limb
Orthopedic Surgery?
mg terhadap kadar IL1β pada pasien pasca Lower Limb Orthopedic Surgery.
7
Hasil penelitian ini apabila terdapat hubungan pemberian epidural
terhadap kadar IL1β pada pasien pasca Lower Limb Orthopedic Surgery.
1000 mg terhadap kadar IL1β pada pasien pasca Lower Limb Orthopedic
Surgery
8
Tahun : 2015 diberi 180 mg ketorolak atau pada setiap titik
8 g propacetamol (dicampur waktu.Skor kepuasan
dengan fentanyl dan antar kelompok tidak
ramosetron) melalui PCA. menunjukkan
Peneliti menilai skala nyeri perbedaan yang
analog visual (VAS) pada signifikan.
waktu sebelum pemberian
(baseline) dan pada 15, 30,
dan 60 menit, dan 24 jam
setelah pemberian. Juga, efek
samping dari masing-masing
rejimen dan setiap tingkat
kepuasan pasien dinilai.
2. Pengaruh Preventif Penelitian eksperimental Rerata kadar IL-1β
Multimodal Analgesia dilakukan secara acak pada prabedah pada
Terhadap Dinamika 50 pasien dengan kelompok parecoxib
Kadar Il - status fisik (ASA PS) II 1,05±1,25 pg/ml, 1,24
1β, Intensitas Nyeri Pada yang akan menjalani ± 1,54 pg/ml untuk 2
Pascabedah Laparotomi prosedur laparotomi jam pascabedah dan
Ginekologi10 ginekologi dengan 1,82 ± 2,16 pg/ml pada
anestesi epidural. Subyek 24 jam pascabedah.
Penulis : Muhammad Hisyam
penelitian dibagi dalam dua Kelompok kontrol,
et al
kelompok perlakuan, yakni kadar IL-1β prabedah
kelompok pertama dengan 1,65±1,69 pg/ml,
9
analgesia pascabedah. dan bergerak 2 jam, 12
Pengambilan jam, dan 24 jam
sampel darah pasien pascabedah diantara kedua
dilakukan 35 menit sebelum kelompok sampel
pembedahan untuk (p>0,05).
pengukuran
kadar IL-1 β, selanjutnya
dilakukan pada 2 jam dan 24
jam pascabedah. Analisis
statistik menggunakan uji Mann-
Whitney U dan Levane test.
Penelitian ini berbeda dengan penelitian oleh Bong Ha Heo et al dalam hal
variabel bebas dan variabel terikat. Penelitian tersebut telah dilakukan dengan
ada Visual Analogue Scale. Subjek penelitian yakni pasien pasca operasi dengan
aladalah terdapat pada variabel bebas, subjek penelitian, lokasi penelitian, dan waktu
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.1 Definisi
10
Lower Limb Orthopedic Surgery merupakan tindakan bedah ortopedik pada
2.1.2.1 Osteotomi
sendi adalah dasar untuk menganalisis deformitas tulang. Operasi korektif yang
namun pada beberapa kasus tidak selalu diperlukan sebagai contoh deformitas
internal, ini mungkin melibatkan sekrup, wire, plate atau intramedullary rod.Pada
Fiksasi eksternal menggunakan wire atau pin yang dimasukkan ke dalam tulang
dimana batang atau cincin terpasang dan saling berhubungan. Fiksator berfungsi
rekonstruksi anggota gerak menggunakan metode Ilizarov. Metode ini juga dapat
11
lunak lokal perlu adanya perbaikan sebelum operasi terbuka, atau pada kasus
2.1.3.1 Arthrotomi
memeriksa bagian dalam atau melakukan biopsi sinovial, drainase hematoma atau
abses, mengangkat struktur yang rusak misal pada kasus Meniskus yang robek,
ditangani dengan sangat hati-hati, dan jika terjadi perdarahan pasca operasi misal
2.1.3.2 Arthroplasty
sendi dengan tujuan meredakan nyeri atau mengembalikan fungsi gerakan dari
sendi. Artroplasti terdiri atas beberapa jenis yaitu eksisi artroplasti, partial
Eksisi artroplasti yaitu beberapa bagian tulang yang cukup dikeluarkan dari
dimana sebagian artikulasi saja yang diganti misalnya pada prostesis femoralis
untuk colum femur yang fraktur, tanpa komponen asetabular, atau satu
kompartemen sendi yang diganti misalnya setengah medial atau lateral sendi
implan prostetik seperti pada kasus Total Knee Replacement atau Total Hip
12
Replacement.Total Knee Replacement (TKR) merupakan suatu prosedur operatif
dengan sendi baru untuk meredakan nyeri dan disabilitas pada lutut yang
osteoartritis lanjut pada satu atau lebih dari tiga kompartemen lutut.TKR dapat
dipertimbangkan ketika perawatan non-bedah gagal dan nyeri lutut pasien secara
memindahkan bagian tubuh yang kurang fungsional (misal pada jari kaki) untuk
mengganti bagian tubuh yang lebih fungsional yang hilang (misalnya jari tangan),
2.1.4 Amputasi
Penyebab lain kematian anggota tubuh adalah trauma, luka bakar yang parah, dan
mematikan dan crush injury. gangguan anatomis dan fungsional yang buruk
13
seperti: rasa sakit; malformasi parah, sepsis berulang atau kehilangan fungsi yang
untuk pemulihan dan mendapatkan hasil fungsional yang lebih cepat. Operasi
penggantian sendi adalah salah satu prosedur ortopedi yang paling menyakitkan.
Nyeri pasca operasi yang tidak diatasi dengan baik akan memperpanjang proses
rehabilitasi dan peningkatan risiko komplikasi lain dan nyeri akan berkembang
yang masih banyak ditemui pada pasien. Modalitas yang dapat digunakan pada
analgesia, neuraxial analgesia, regional nerve block, dan kombinasi multi modal
paling efektif untuk analgesia pasca operasi ekstremitas inferior, namun metode
kelemahan motorik yang membuat aktivitas pasien terbatas pada tempat tidur,
serta meminimalkan efek samping dari masing-masing obat . Hal ini merupakan
14
pendekatan holistik untuk nyeri pasca operasi dengan tujuan untuk
periarticular dengan anestesi lokal, dan program standar untuk pasca operasi
komunikasi antar sel yang memiliki peran inflamasi dan anti-inflamasi. Pada
inflamasi ini dimulai segera setelah cedera traumatis. Setelah cedera bedah,
diaktifkan oleh sekresi berbagai mediator termasuk sitokin dan molekul lain
15
terjadi untuk mempertahankancedera: pelepasan adrenalin menekan sekresi
produksi glukosa hepatik dari substrat yang berasal dari katabolisme jaringan.
Hati mensintesis fase akut reaktan seperti protein C-reaktif (CRP), protease
dan mortalitas perioperatif akibat infeksi pada pasien. Tingkat trauma bedah
terjadi trauma, tetapi dapat terjadi disregulasi pada kondisi trauma yang berat
pada host. Penerapan sitokin rekombinan seperti TNF-a pada uji hewan dapat
IL-8, IL-12, dan IFN-g merupakan sitokin pro inflamasi yang paling berperan
16
Epidural anesthesiaadalah salah satu metode regional anesthesia dengan
memasukkan obat anti nyeri ke dalam cavum epidural medulla spinalis yang
hingga ke hiatus sakralis. Batas lateral adalah pedikel vertebra , sedangkan batas
anterior dan posterior masing-masing adalah dura mater dan ligamentum flavum,
di dalamnya terdapat jaringan lemak, limfatik, dan vena, dengan radiks saraf yang
melintasinya. Jumlah lemak yang ada pada cavum epidural adalah salah satu
faktor yang menentukan volume yang diperlukan untuk anestesi atau analgesia
yang memadai. Pada orang dewasa, medulla spinalis berakhir di batas bawah
vertebra L1, sedangkan pada anak-anak berada di batas bawah dari L3. Pada
usia 8 tahun, penempatan epidural dapat dilakukan dengan aman seperti yang
ruang epidural caudal yang paling aman, secara umum untuk menentukan tingkat
lumbal terbaik adalah aspek superior dari krista iliaka. Garis horizontal imajiner
yang ditarik di antara batas superior dari kedua krista iliaka sesuai dengan
vertebra L4t ruang intervertebra L4-5. Untuk epidural di segmen torakal , batas
inferior skapula sejajar dengan vertebra T7, jarak dari kulit ke ruang epidural
pada 80% individu adalah 4-6 cm , namun pada pasien kurus atau obesitas dapat
keinginan untuk melakukan blok sensorik atau motorik, atau yang diharapkan
17
potensi dan durasi agen anestesi lokal tertentu. Obat anestesi local berdasarkan
durasi kerjanya dapat dibagi menjadi kerja pendek, menengah, atau akting
panjang. Agen anestesi lokal yang bekerja paling pendek adalah chloroprocaine.
Lidocaine menjadi pilihan untuk prosedur bedah sedikit lebih lama yang
memerlukan anestesi lokal yang bekerja menengah. Durasi aksi dari salah satu
agen anestesi dapat diperpanjang dengan penambahan epinefrin, namun hal ini
akibat efek beta dari epinefrin. Anestesi lokal yang bekerja lebih lama digunakan
konsentrasi. Konsentrasi yang lebih tinggi akan menghasilkan blok motorik dans
kerjanya lebih pendek, efek blok motoric yang lebih rendah, dan profil toksisitas
terhadap jantung pada bupivacaine adalah yang tertinggi di antara semua pilihan
anestesi lokal. Ini karena tingkat pengikatan protein yang tinggi dan efek blok
2.4 Bupivacaine
2.4.2 Farmakodinamik
membran saraf. Anestesi lokal dari tipe amida diduga bekerja di dalam saluran
18
natrium dari membran saraf, memiliki efek yang sama pada membran di otak
dan miokardium. Jika jumlah obat yang berlebihan mencapai sirkulasi sistemik
dengan cepat, gejala dan tanda toksisitas akan muncul, yang sebagian besar
sistem saraf pusat biasanya mendahului efek kardiovaskular karena terjadi pada
konsentrasi plasma yang lebih rendah. Efek langsung anestesi lokal pada
terjadi setelah pemberian epidural atau spinal tergantung pada sejauh mana
2.4.3 Farmakokinetik
/ mL memiliki durasi aksi 2 hingga 5 jam setelah injeksi epidural tunggal dan
hingga 12 jam setelah blok saraf tepi. Permulaan blokade lebih lambat
digunakan dalam konsentrasi rendah (2,5 mg / mL atau kurang) ada sedikit efek
pada serabut saraf motorik dan durasi kerjanya lebih pendek. Namun,
eliminasi 2,7 jam (kisaran 1,5 hingga 5,5 jam) dan rasio ekstraksi hepatik antara
19
0,40 pada eksperimental IV administrasi pada orang dewasa. Waktu paruh
eliminasi terminal lebih panjang pada bayi baru lahir yaitu sekitar 8 jam
(kisaran 8,1 hingga 14,0 jam). Pada anak-anak berusia di atas 3 bulan, waktu
paruh eliminasi seperti orang dewasa. Bupivacaine terutama terikat dengan α1-
bupivacaine dari ruang epidural terjadi dalam 2 fase; fase pertama pada 7 menit
dan yang kedua dalam 6 jam. Absorpsi lambat membatasi laju eliminasi
glikoprotein asam α1, yang terjadi pasca operasi setelah operasi besar, dapat
bebas akan tetap sama, ini menjelaskan mengapa konsentrasi total plasma di
atas tingkat ambang toksik yang jelas yaitu 2,6 hingga 3,0 mg / L tampaknya
urin terutama sebagai metabolit dengan sekitar 6% sebagai obat tidak berubah.
sejumlah faktor termasuk adanya penyakit hati dan ginjal, rute pemberian, usia
pasien, ada atau tidak adanya adrenalin dalam larutan dan obat yang digunakan
bersamaan.14
2.5 Ketorolac
akut sedang sampai berat yang memerlukan analgesik pada level opium dan
20
hanya sebagai terapi lanjutan setelah pemberian dosis ketorolac tromethamine
IV atau IM, jika diperlukan. Efek analgesik terjadi dalam 30 menit, dengan
efek maksimum antara 1 dan 2 jam dan durasi 4 hingga 6 jam. Ketorolac
sehingga dapat digunakan sebagai anti piretik ketika diberikan selama periode
hingga 100 mg, dan propasetamol 2 g untuk pengobatan nyeri sedang pasca
operasi. Efek analgesik dari dosis oral 10 mg dilaporkan tidak dapat dibedakan
2.4.1 Farmakodinamik
percobaan. Mekanisme aksi dari ketorolac, sama seperti obat NSAID lainnya,
21
tidak dapat dimengerti sepenuhnya tetapi dapat dikaitkan dengan
Puncak dari efek analgesik obat ini terjadi dalam 2 hingga 3 jam dan secara
direkomendasikan. Perbedaan signifikan antara dosis besar dan kecil dari obat
2.4.2 Farmakokinetik
obat oral dan IM adalah sama dengan obat yang diberikan secara IV.8,15
22
2.4.2.1Kinetik Linear
tromethamine pada orang dewasa, baik dosis tunggal atau ganda secara IM atau
IV maupun oral, adalah linear. Pada dosis lebih tinggi yang direkomendasikan,
2.4.2.2 Absorbsi
23
Ketorolac tromethamine 100% diabsorbsi setelah administrasi secara
oral. Pemberian obat ini secara oral setelah mengkonsumsi makanan yang
2.4.2.3 Distribusi
lengkap adalah sekitar 13 liter. Parameter ini ditentukan dari data tunggal.
sekitar 5% dari situs pengikatan albumin. Dengan demikian, fraksi yang tidak
dalam ASI.8,15
2.4.2.4 Metabolisme
2.4.2.5 Ekskresi
24
Rute utama eliminasi ketorolac dan metabolitnya adalah ginjal.
Sekitar 92% dari dosis yang diberikan dapat ditemukan dalam urin, sekitar 40%
sebagai metabolit dan 60% sebagai ketorolac yang tidak berubah. Sekitar 6%
dari dosis diekskresikan dalam tinja. Sebuah studi dosis tunggal dengan 10 mg
obat ini menunjukan bahwa S-enansiomer dibersihkan sekitar dua kali lebih
cepat daripada R-enansiomer dan juga clearance tidak tergantung pada rute
pemberian. Ini berarti rasio konsentrasi plasma S/R menurun dengan waktu.
Ada sedikit atau tidak ada inversi bentuk R- ke S pada manusia. Pembersihan
rasemat pada subjek normal, orang lanjut usia, dan pasien dengan gangguan
jam lebih cepat jika dibandingkan dengan waktu paruh R-enansiomer yaitu 5
jam. Pada studi lain, waktu paruh untuk rasemat dikatakan antara 5 sampai 6
jam.8,15
Tabel 3. Pengaruh Usia, fungsi hati, dan fungsi ginjal pada clearance dan Waktu
Paruh Terminal Ketorolac Tromethamine (IM 1 dan ORAL 2) pada Populasi Dewasa
2.6 Paracetamol
25
Parasetamol (asetaminofen) merupakan obat analgetik non narkotik
memounyai daya kerja anti radang dan tidak menyebabkan iritasi serta
nyeri pasca operasi akut. Sebuah meta-analisis dari 47 uji klinis acak, double
asetaminofen adalah analgesic yang efektif untuk nyeri pasca operasi akut dan
alternatif untuk NSAID pada pasien berisiko tinggi karenai insidensi efek
Farmakokinetik
serum puncak dicapai dalam 30-60 menit. Waktu paruh kira-kira 2 jam.
urin dan 80-90% dikonjugasi dengan asam glukoronik atau asam sulfuric
Farmakodinamik
26
Efek analgesik parasetamol serupa dengan salisilat yaitu
menurunkan suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga juga berdasrkan efek
sentral seperti salisilat.Efek iritasi, erosi, dan perdarahan lambung rendah pada
obat ini, demikian juga gangguan pernapasan dan keseimbangan asam basa.16,17
menghambat siklooksigenase pusat lebih kuat dari pada aspirin, inilah yang
27
BAB III
PROSTAGLANDIN
INTERLEUKIN 1B
sebagai berikut:
Bupivacaine 0.125% +
Ketorolac 30 mg
Kadar IL1β
Bupivacaine 0.125% +
Paracetamol 1000mg
28
Gambar 3. Kerangka konsep
3.3 Hipotesis
terhadap kadar interleukin 1β pada pasien pasca Lower Limb Orthopedic Surgery.
29
BAB IV
METODE PENELITIAN
kadar IL1β melalui sampel plasma darah. Sampel dibagi menjadi tiga kelompok yaitu
epidural 0.125%
Randomisasi
30
Perlakuan 1 Perlakuan 2
4.2.1 Subjek Penelitian
● Populasi
Pasien yang menjalani prosedur Lower Limb Orthopedic Surgerydi Rumah Sakit
● Sampel
Pasien yang menjalani prosedur Lower Limb Orthopedic Surgerydi Rumah Sakit
Umum Pusat dr. Kariadi Semarang yang telah menjalani prosedur anestesi
● Jumlah Sampel
yaitu semua pasien yang telah diseleksi dengan kriteria inklusi dan eksklusi.
Keterangan:
n : besar sampel
Q :1–P
peneliti
Q : 1 – P1
31
P2 : Proporsi pada kelompok yang sudah diketahui nilainya
Q2 : 1 – P2
80%, Zα: 1,96, Zβ : 0,84. Pada penelitian oleh Adegboye dkk tahun 2018 di
(-0.31)2
Nilai nK= nP1 = nP2 17, total sampel 51. Untuk mengantisipasi subyek drop out
32
● Memiliki riwayat alergi obat sakit jantung, gangguan ginjal gangguan hati
dan gastritis
● Osteoartritis
dalam kemoterapi
4.4 Randomisasi
Kelompok K : 18 pasien
Kelompok P1 : 18 pasien
Kelompok P2 : 18 pasien
Kadar IL1β
33
4.6 Kerangka Kerja Penelitian
Bupivacaine
0.125% +
Ketorolac 30
mg Bupivacaine
Bupivacaine 0.125% +
0.125% Paracetamol
1000 mg
Kadar
IL1β
4.7 Definisi Operasional
Definisi Operasional
NO Variabel Unit Skala
dan Cara Pengukuran
● Epidural
Bupivacaine 0.125% +
Paracetamol 1000mg
Merupakan sitokin
pg/ml Rasio
proinflamasi yang dapat
34
Enzyme Linked
Immunosorbant Assay
(ELISA)
Alat
1) Tabung reaksi
2) Sentrifuge
3) Inkubator panas
4) ELISA reader
5) ELISA washer
6) Well plate
7) Mikropipet
8) Pipet
9) Spektrofotometer
Bahan
1) Plasma darah
2) EDTA
3) IL1βELISA Kit
35
Sebanyak 54 sample yang telah menjalani operasi Lower Limb Orthopedic
dilakukan pengambilan sampel darah untuk diperiksa kadar IL1β pada jam ke-
4.10Prosedur Pemeriksaan
36
8) Substrate reagent sebanyak 90uL ditambahkan dan dilakukan inkubasi
Pasien yang telah menjalani operasi Lower Limb Orthopedic Surgery dan
pengambilan sampel darah untuk diuji ukur kadar IL1β menggunakan metode
Data primer yang didapatkan dilakukan uji normalitas data dengan uji
Saphiro-Wilk untuk melihat sebaran distribusi data. Apabila data terdistribusi normal
data tidak terdistribusi normal dilakukan uji Kruskal Wallis dengan nilai derajat
37
DAFTAR PUSTAKA
Postoperative Pain after Total Knee Arthroplasty. Knee Surgery & Related
4. Bauer, M., George, J. E., Seif, J., & Farag, E. (2012). Recent advances in
23–28.
W. L., Baer, G. S., & Vanderby, R. (2013). Interleukin Expression after Injury
38
7. Chou, R., Gordon, D. B., De Leon-Casasola, O. A., Rosenberg, J. M., Bickler,
clinical practice guideline from the American pain society, the American
society of regional anesthesia and pain medicine, and the American society
8. Lee, S. Y., Lee, W. H., Lee, E. H., Han, K. C., & Ko, Y. K. (2010). The
9. Heo, B. H., Park, J. H., Choi, J. Il, Kim, W. M., Lee, H. G., Cho, S. Y., &
203–209. https://doi.org/10.3344/kjp.2015.28.3.203
10. Hasyim, D., Samodro, R., Sasongko, H., & Leksana, E. (2012).Pengaruh
11. M.Azar, F., Beaty, J. H., & Canale, T. (2017). Campbell’s Operative
29(3), 27–31.
39
13. Upadhyay, S. P. (2017). Postoperative Analgesia in Total Knee Arthroplasty
Research, 1(3).
14. Bowdle, T. A., Knutsen, L. J. S., & Williams, M. (2007). Local and Adjunct
15. White, P. F., Raeder, J., & Kehlet, H. (2012). Ketorolac: Its role as part of a
16. Sharma, C. V., & Mehta, V. (2014). Paracetamol: Mechanisms and updates.
158.
SEVIER. p62-65
18. Adegboye M Baradjie, Kadir Dotun dan Joshiah Chikamnario. Anesthesia for
40