SURAT PERMOHONAN

MENJADI ANGGOTA PAFI CABANG TANJUNG SELOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Suci Febriani

NRTKD :-

Tempat Tanggal Lahir : Bunyu, 19 Februari 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Rumah : Jl. Handasa RT. 5 RW. 2 Desa Bunyu Timur kec. Bunyu

Kabupaten Bulungan Kalimantan Utara

No. HP : 082157036120

Lulusan : DIII Farmasi

Nama Instalasi pendidikan : Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar

Kota : Makassar

Tahun Kelulusan : 2014

Nama Sarana :

Alamat :

Telp. Hp.

Mengajukan surat permohonan kepada ketua PAFI cabang Tanjung Selor untuk menjadi
anggota PAFI cabang Tanjung Selor.

Adapun sampai dengan sekarang saya tidak sedang terlibat kasus pidana menyangkut profesi
saya. Dan kewajiban sebagai anggota PAFI cabang Tanjung Selor, telah saya penuhi dengan sebaik-
baiknya.

Tanjung selor, 25 Februari 2019

Pemohon

Suci Febriani