PANDUAN

ASSESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG

i
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN
Jalan Panji No.100 Telp (0341) 395041 Fax (0341) 395024
E-mail: rsud-kanjuruhan@malangkab.go.id Website: http://rsud-kanjuruhan.malangkab.go.id
KEPANJEN 65163

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG
NOMOR : 188.4/223/KEP/35.07.208/2018
TENTANG
ASSESMEN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN
KABUPATEN MALANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan,
diperlukan suatu proses pelayanan yang professional,
cepat dan tepat serta sesuai dengan ketentuan dan
standar yang berlaku
b. Bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu
diterbitkan Keputusan Direktur Tentang Assesmen Pasien
Di Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten
Malang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
983/ MENKES/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit Umum Daerah;
5. SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
811/MENKES/SK/X/ 2006 Tanggal 03 Oktober 2006
tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Malang Milik Pemerintah Kabupaten Malang
Provinsi Jawa Timur (Diktum ke 2 perihal peningkatan
kelas Rumah Sakit dari kelas C menjadi kelas B Non

ii
 Pendidikan).
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/MENKES /SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
9. Peraturan Bupati Malang Nomor 19 Tahun 2014 tentang
Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten
Malang.
10. Peraturan Bupati Malang Nomor 33 Tahun 2014 tentang
Organisasi Perangkat Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Kanjuruhan.
11. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang Nomor: 56
tahun 2017 tentang Pembentukan Instalasi di Rumah
Sakit Umum Daerah ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten
Malang.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan:

Kesatu : Panduan Assesmen Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah

Kanjuruhan Kabupaten Malang
Kedua : Panduan Assesmen Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Kanjuruhan Kabupaten Malang sebagaimana tercantum dalam
lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Panduan Assesmen Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Kanjuruhan Kabupaten Malang ini harus dibahas sekurang-
kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila diperlukan
dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang
ada di Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten
Malang.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

iii
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kepanjen
Pada Tanggal : 5 Desember 2018

DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG

drg. MARHENDRAJAYA, MM, Sp.KG

Pembina Tk.I
NIP. 196612041992031004

iv
 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI 01
BAB II RUANG LINGKUP 03
BAB III TATA LAKSANA 04
BAB IV DOKUMENTASI 14

v
 BAB I
DEFINISI

Semua pasien yang dilayani di Rumah Sakit harus diidenfikasi kebutuhan

pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku untuk menetapkan alasan
kenapa pasien perlu datang berobat ke Rumah Sakit. Proses asesmen yang efektif
akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera
dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen
pasien adalah proses terus menerus dan digunakan pada gawat darurat, rawat
jalan, dan rawat inap.
Asesmen pasien adalah tahapan-tahapan dari proses dimana dokter, perawat,
ahli gizi,dan PPA lainnya mengevaluasi data pasien yang meliputi :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, sikologis, sosial, kultur,
spiritual, dan riwayat kesehatan pasien.
2. Melakukan analisa informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan
radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi.
Asesmen gawat darurat adalah asesmen terhadap pasien dengan kodisi gawat
darurat atau emergensi yang dilakukan di unit gawat darurat oleh dokter dan
perawat yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien, skrining
gizi, nyeri, serta resiko jatuh. Dilakukan segera saat pasien datang dan dokter IGD
melakukan pemeriksaan medis kurang dari 5 menit.
Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
perawat, dietisien dan PPA lainnya mengevaluasi data pasien baru rawat jalan yang
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien serta dicatat
dalam rekam medis. Pada pasien kondisi akut/non kronis asesmen awal diperbarui

1
setelah 1 (satu) bulan, dan pada kondisi penyakit kronis asesmen awal diperbarui
setelah 3 (tiga) bulan.
Asesmen pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien dan PPA lainnya mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien
yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, cultural, dan spiritual pasien serta dicatat
dalam rekam medis.
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh, dan skrining nyeri. Untuk selanjutnya dilakukan
asesmen lebih lanjut jika diperlukan.
Asesmen tambahan merupakan asesmen individual yang dilakukan untuk
populasi tertentu berdasarkan karakteristiknya.
Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana DPJP, PPJA, dan
PPA lainnya mengevaluasi ulang data pasien pada interval tertentu berdasarkan
kondisi, tindakan, untuk melihat respon pasien dan kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan atau rencana pulang.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh
proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Pelaksanaan asesmen pasien meliputi Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat

Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif, Instalasi
Hemodialisa dan Instalasi Bedah Sentral.
2. Asesmen pasien dilakukan oleh PPA yang kompeten sesuai kewenangannya
dalam SPK dan RKK.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Awal
1. Asesmen Gawat Darurat
a. Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi status fisik,
psikologis-sosial-spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat
alergi, asesmen nyeri, risiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional,
kebutuhan edukasi, dan riwayat pengobatan. Untuk pasien yang
mengalami kegawatan di bidang obstetri ginekologi asesmen awal meliputi
status kebidanan.
b. Asesmen awal gawat darurat dilakukan dalam waktu kurang dari 5 menit
dengan triage dalam waktu kurang dari 1 menit sejak pasien datang dan
diselesaikan selambat-lambatnya dalam waktu 2 jam setelah dilakukan
asuhan sesuai kebutuhan pasien.
c. Asesmen awal gawat darurat menghasilkan diagnosa awal, masalah
kesehatan pasien, dan rencana asuhan.
d. Evaluasi hasil pemberian terapi dilakukan setelah pasien mendapatkan
asuhan, meliputi kondisi terkini pasien setelah mendapat asuhan dan
instruksi tindak lanjut saat pasien keluar IGD.
2. Asesmen Awal Rawat Jalan
a. Asesmen awal pasien rawat jalan meliputi status fisik, psikologis-sosial-
spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, asesmen nyeri,
risiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan edukasi,
dan riwayat pengobatan.
b. Asesmen awal rawat jalan diselesaikan selambat-lambatnya dalam waktu 1
jam sejak proses admisi.
c. Asesmen awal rawat jalan diperbarui setelah 1 (satu) bulan pada kondisi
akut/non kronis dan setelah 3 (tiga) bulan pada kondisi kronis.
d. Asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosa awal, masalah
kesehatan pasien, dan rencana asuhan.
4
 3. Asesmen Awal Rawat Inap
a. Asesmen awal pasien rawat inap meliputi status fisik, psikologis-sosial-
spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, asesmen nyeri,
risiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan edukasi,
riwayat pengobatan, dan perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning).
b. Asesmen awal rawat inap diselesaikan selambat-lambatnya dalam waktu
24 jam sejak pasien rawat inap.
c. Asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosa awal, masalah
kesehatan pasien, dan rencana asuhan.
B. Asesmen Ulang Pasien
1. Asesmen ulang merupakan evaluasi dari respon pasien yang dilakukan oleh
DPJP, PPJA, dan PPA lainnya setelah mendapat asuhan sebagai tindak lanjut.
2. Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) yang terdiri dari :
a. Subyektif berisi tentang keluhan pasien setelah mendapat asuhan
b. Obyektif berisi informasi terkait pemeriksaan fisik, tes diagnostic dan
laboratorium terkait dengan hasil pengobatan
c. Asesmen berisi kondisi terkini pasien setelah diterapi
d. Planing berisi tentang rencana terapi tambahan dan rencana tindak lanjut
yang dilakukan terhadap pasien
3. Asesmen ulang dilakukan oleh semua PPA dan direview oleh DPJP setiap 1x
24 jam di lembar CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) termasuk
akhir minggu/libur untuk pasien akut (sesuai PPK).
4. DPJP memberikan paraf pada setiap pemberian asuhan yang dilakukan oleh
PPA dan notifikasi pada setiap lembar CPPT berupa paraf.
5. Asesmen ulang perawat dilakukan minimal 1x dalam satu shift selama 24 jam
dalam 7 hari atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien dan
didokumentasikan di lembar CPPT.
6. PPA lainnya mendokumentasikan asesmen ulang di lembar CPPT sesuai
dengan kebutuhan pasien.
5
C. Skrinning Nutrisional
1. Skrining Nutrisional Pada Neonatus (0 – 28 hari)
a. Apakah BBL pasien kurang dari 2,5 kg? : □ ya □ tidak
b. Apakah pasien tidak mendapat IMD? : □ ya □ tidak
c. Apakah pasien tidak mendapat ASI sejak lahir? : □ ya □ tidak
Apabila dua jawaban “ya”, maka pasien mengalami resiko malnutrisi dan
memerlukan asuhan gizi
2. Skrinning Nutrisional Pada Anak (29 hari – 14 tahun)
a. Apakah pasien tampak kurus?
□ Ya □ Tidak
b. Apakah terdapat penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir?
□ Ya □ Tidak
 Berdasarkan obyektif data BB pasien atau subyektif dari keluarga
 Untuk anak kurang dari 1 tahun BB tidak naik dalam 3 bulan terakhir
c. Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut?
□ Ya □ Tidak
 Diare > 5x/hr dan atau muntah > 3x/hr dalam 1 minggu terakhir
 Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
d. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
beresiko mengalami malnutrisi? (HIV,PJB,Hepatorenal,stoma dll)
□ Ya □ Tidak
Apabila dua jawaban “ya”, maka pasien mengalami resiko malnutrisi dan
memerlukan asuhan gizi
3. Skrinning Nutrisional Pada Dewasa (> 14 tahun)
a. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terahir :
□ ya □ tidak
b. Apakah asupan makan berkurang karena tidak napsu makan :
□ ya □ tidak

6
 Apabila salah satu jawaban ya, maka pasien mengalami resiko malnutrisi dan
memerlukan asuhan gizi
D. Asesmen Kebutuhan Fungsional
asesmen status fungsional merupakan informasi yg didapat pada saat asesmen
awal untuk menentukan kebutuhan asesmen asesmen lebih lanjut/lebih
mendalam tentang status fungsional, meliputi :
1. Pengkajian fungsi
a. Sensorik
- Penglihatan :  Normal  Kabur  Kaca mata  Lensa kontak
- Penciuman :  Normal  Tidak
- Pendengaran :  Normal  Tuli kanan/kiri  Alat bantu dengar ka/ki
b. Kognitif :  Orientasi penuh  Pelupa Bingung
 Tidak dapat dimengerti
c. Motorik
- Aktivitas sehari – hari :  Mandiri  Bantuan minimal
 Bantuan sebagian  Ketergantungan total
- Berjalan :  Tidak ada kesulitan  Perlu bantuan
 Sering jatuh  Kelumpuhan
2. Pemeriksaan Norton Scale
1. Sangat
Kondisi fisik
buruk 2. Buruk 3. Cukup 4. Baik
Kondisi 4. Kompos
mental 1. Stupor 2. Delirium 3. Apatis mentis
Aktivitas 1. Tirah baring 2. Kursi roda 3. Dipapah 4. Mandiri
2. Sangat 3. Agak
Mobilitas
1. Imobilisasi terbatas terbatas 4. Baik
3.
Inkontinensia
1. Selalu 2. Sering Terkadang 4. Tidak
Jika skor ≤ 14, tata laksana sesuai
catatan: TOTAL
protokol
Jika skor < 14 dilakukan tata laksana sebagai berikut :
a. Alih baring setiap 2 jam dengan posisi badan miring sekitar 30º
b. Sokong daerah lutut dan siku dengan bantal dan busa.

7
 c. Pertahankan posisi kepala tidak terlalu tinggi yang dapat menyebabkan
pergesekan
d. Hindari kulit dari kelembaban
e. Penggunaan matras decubitus untuk menghindari tekanan berlebih pada
area tulang yang menonjol
E. Asesmen resiko jatuh
1. Asesmen resiko pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty :
PARAMETER FINDING POIN
a. Usia  <3 tahun 4
 3-7 tahun 3
 8-13 tahun 2
 >13 tahun 1
b. Jenis  Laki-laki 2
kelamin  Perempuan 1
c. Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (dx. respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll)

 Gangguan perilaku/psikiatri 2
 Diagnosis lain 1
d. Gangguan  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
kognitif  Lupa akan keterbatasan dirinya 2
 Orientasi terhadap diri sendiri baik 1
e. Faktor  Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur 4
lingkungan dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan 3
di tempat tidur
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar RS 1
f. Respon Pembedahan/sedasi/anastesi
terhadap :  Dalam 24 jam
3
 Dalam 48 jam
2
 > 48 jam atau tidak menjalani
1
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan medic mentosa
 Penggunaan multiple sedative, obat hypnotis,
2
barbiturat, fenitoin, anti depresan, pencahar,
diuretic, narkose
1
 Penggunaan medikasi lain/ tidak ada medikasi
TOTAL POIN
Kategori : A. Resiko Tinggi > 12 ; B. Resiko Sedang : 7 – 11
8
2. Asesmen resiko jatuh Morse Fall Scale (Dewasa 15-59 tahun)
Skor
Faktor risiko Skala dan poin
pasien
1 Riwayat jatuh  Ya = 25  Tidak = 0
2 Diagnosis sekunder  Ya = 15  Tidak = 0
≥ diagnosis medis
3 Alat bantu  Perabot = 30
 Tongkat /alat penopang = 15
 Tidak ada/ kursi roda/ perawat/
tirah baring=0
4 Terpasang infuse  Ya = 20  Tidak = 0
5 Gaya berjalan  Terganggu = 20 Lemah = 10
 Normal/ tirah baring/ imobilisasi = 0
6 Status mental  Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki =15
 Orientasi baik terhadap kemampuan
diri sendiri=0
Total skor
Resiko Tinggi : a. > 45 b. Resiko sedang : 24 – 4c. Resiko Rendah : 0 – 24
3. Asesmen resiko jatuh pada geriatrik menggunakan Ontario Modified Stratify
No Faktor Skala dan poin Keterangan Skor
Risiko Nilai
1 Riwayat Apakah pasien datang ke rumah Salah satu
jatuh sakit karena jatuh ? jawaban Ya,
 Ya  Tidak nilai: 6
Jika tidak, apakah pasien
mengalami jatuh dalam tiga bulan
terakhir ini?
 Ya  Tidak
2 Status Apakah pasien delirium? (tidak Salah satu
mental dapat membuat keputusan, pola jawaban Ya,
pikir tidak terorganisasi, gangguan nilai: 14
daya ingat)
 Ya  Tidak
Apakah pasien disorientasi? (salah
menyebutkan tempat, waktu dan
orang)
 Ya  Tidak
Apakah pasien mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah dan cemas)
 Ya  Tidak
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Salah satu
 Ya  Tidak jawaban Ya,

9
 No Faktor Skala dan poin Keterangan Skor
Risiko Nilai
Apakah pasien mengeluh ada nilai: 1
penglihatan buram?
 Ya  Tidak
Apakah pasien mengalami katarak,
glaucoma, degenerasi makula?
 Ya  Tidak
4 Kebiasaan Apakah pasien terdapat kebiasaan Ya= 2
berkemih perilaku berkemih? (frekwensi,
urgensi, inkontinensia, nokturia)
 Ya  Tidak
5 Transfer Mandiri (boleh menggunakan : 0 Jumlahkan
(dari tempat alat bantu jalan) nilai
tidur ke Memerlukan sedikit bantuan : 1 transfer dan
kursi dan (satu orang)/dalam mobilitas:
kembali lagi pengawasan Nilai total 0-
ketempat Memerlukan bantuan yang : 2 3 skor=0
tidur) nyata (2 orang) Nilai total 4-
Tidak dapat duduk dengan : 3 6 skor=7
seimbang, perlu bantuan total
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan : 0
alat bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan satu : 1
orang (verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda :2
Imobilisasi :3
Total
a. Resiko Tinggi : a. 17-30 b. Resiko sedang : 6– 16 c. Resiko Rendah : < 5
F. Asesmen Nyeri
1. Pengkajian nyeri untuk Usia < 1 tahun
Untuk Usia < 1 tahun (Neonatal Infant Pain Scale/NIPS)
PARAMETER FINDING POIN
Santai 0
a. Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
b. Menangis Merengek 1
Menangis kuat 2
Santai 0
c. Pola napas
Perubahan pola napas 1
Santai 0
d. Lengan
Fleksi/ekstensi 1

10
 PARAMETER FINDING POIN
Santai 0
e. Kaki
Fleksi/ekstensi 1
f. Keadaan Tertidur/ bangun 0
rangsangan Rewel 1
TOTAL POIN
Kategori : a. 0 : Tidak nyeri
b. 1-2 : Nyeri ringan
c. 3-4 : Nyeri sedang
d. > 4 : Nyeri berat
2. Pengkajian untuk usia 1 – 3 tahun
Untuk usia 1-3 tahun menggunakan “FLACC Scale”
PARAMETER FINDING POIN
Tak ada ekspresi tertentu/senyum 0
Meringis,mengerutkan kening 1
a. Wajah (face)
Sering cemberut, rahang tertutup,
2
dagu bergetar
Normal /posisi santai 0
b. Kaki (legs) Tak nyaman, gelisah, tegang 1
Menendang/kaki disusun 2
Berbaring posisi normal, bergerak
0
dengan mudah
c. Aktivitas (activity)
Menggeliat, menggeser, maju mundur,
1
tegang
Kaki menyentak 2
Tak ada teriakan (terjaga /tertidur) 0
d. Menangis (crying) Erangan ,rengekan, keluhan sesekali. 1
Menangis terus, teriakan / isak tangis,
2
keluhan sering
PARAMETER FINDING POIN
Tenang, santai 0
Bisa disentuh sesekali,
e.Consolability/respon 1
memegang/memeluk
Sulit disentuh/diajak bicara, dihibur,
2
tidak nyaman
TOTAL POIN
Kategori : a. 0 : Tidak nyeri
b. 1-3 : Nyeri ringan
c. 4-6 : Nyeri sedang
d. 7-10 : Nyeri berat

11
3. Pada usia > 4 tahun menggunakan Wong Baker FACES Pain Scale sebagai
berikut :

Kategori : a. 0 : Tidak nyeri

b. 1-3 : Nyeri ringan
c. 4-6 : Nyeri sedang
d. 7-10 : Nyeri berat
4. Perawat menanyakan faktor-faktor yang memperberat atau memperingan
nyeri kepada pasien
5. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. Lokasi nyeri
b. Kualitas dan atau pola penyebaran
c. Efek nyeri, durasi, dan faktor perilaku
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e. Efek nyeri terhadap aktifitas sehari-hari
f. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
6. Pengkajian Nyeri Pada Pasien Tidak Sadar/Pengaruh Sedasi
PARAMETER FINDING POIN
Tenang 1
Sebagian muka menegang 2
Ekspresi wajah
Seluruh muka menegang 3
Menyeringai 4
Tenang 1
Menekuk sebagian di daerah siku 2
Pergerakan pola
Menekuk total dengan disertai jari-jari
ekstrimitas 3
mengepal
Menekuk total secara terus-menerus 4
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola
Toleransi terhadap 2
ventilasi
ventilasi mekanik
Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak toleransi 4
TOTAL POIN

12
 Kategori : a. Bebas Nyeri : < 5 b. Nyeri : > 5
7. Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pasien yan
bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai
kriteria sebagai beikut :
a. 15 menit setelah intevensi obat injeksi
b. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
c. 1x /shift bila skor nyeri 1-3
d. Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
e. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
f. Dihentikan bila skor nyeri 0
8. Tata laksana nyeri
a. Berikan analgetik sesuai anjuran dokter
b. Perawat secara rutin (tiap 4 jam) mengevaluasi tata laksana nyeri kepada
pasien yang sadar dan bangun
c. Tata laksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri > 24 jam. Assesmen
dilakukan 1 jam setelah tata laksana nyeri sampai dengan intensitas <3
d. Sebisa mungkin berikan analgetik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri.
e. Nilai ulang efektifitas pengobatan.
f. Tata laksana non famakologi :
 Berikat heat/cool pack
 Lakukan reposisi immobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama/pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan.
 Distraksi/pengalihan perhatian
9. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri

13
 d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa merasa
nyeri sebelum rasa nyerei tersebut bertambah parah
G. Asesmen Tambahan
Asesmen tambahan yaitu asesmen individual untuk populasi tertentu
berdasarkan karakteristiknya, asesmen tambahan diberikan kepada :
1. Pasien obstetrik/maternitas
2. Pasien geriatrik (pada pasien usia 60 tahun dengan dua diagnosa medis pada
saat dirawat dan pada pasien usia 70 tahun atau lebih dengan satu diagnosa
medis pada saat dirawat).
3. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatri.
4. Pasien sakit terminal/menghadapi kematian
7. Pasien hemodialisa

14
 BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumen terkait :
1. Form Asesmen Gawat Darurat
2. Form Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan
3. Form Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan
4. Form Pengkajian Geriatri
5. Form Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa Rawat Jalan
6. Form Pengkajian Asuhan Kebidanan
7. Form Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
8. Form Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
9. Form Pengkajian Ulang Nyeri
10. Form Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Khusus Anak-Anak (Usia 0 – 14 Tahun)
11. Form Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Khusus Dewasa (Usia > 14 – 60 Tahun)
12. Form Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Khusus Geriatrik (Usia > 60 Tahun)
13. Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien adalah langkah penting dalam
proses asuhan pasien. Semua asesmen pasien dicatat dalam catatan klinis dan
direkam dicatatan medis pasien.

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104