ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

PADA KASUS GAGAL JANTUNG

disusun oleh:
kelompok 4

1. Ayu Gita Kristianti Nim: P00220217005

2. Fathimah Ibrahim Nim : P00220217010
3. Hendra Nim : P00220217015
4. Kamarudin Nim : P00220217020
5. Moh. Firman Nim : P00220217025
6. Nurlaela Bahar Nim : P00220217032
7. Riskiyanti Y.D.B Nim : P00220217037
8. Stevy Friyana Ntore Nim : P00220217043

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN POSO
TA.2019
 BAB I
KONSEP TEORI
1. Gagal Jantung

A. Definisi
Gagal Jantung Kongestif adalah kondisi dimana fungsi jantung sebagai pompa untuk
mengantarkan darah yang kaya oksigen ke tubuh tidak cukup untuk memenuhi keperluan-
keperluan tubuh. (Wijaya Saferi A dkk,2013).
Kegagalan Jantung Kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan dimana Cardioc Out
Put (COP)tidakmencukupi kebutuhan tubuh, hal ini mungkin terjadi sebagai akibat akhir dari
gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas oksigen yang terbawa dalam darah yang
mengakibatkan jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada berbagai organ. (Padilah,
2012).
Gagal serambi kiri dan atau kanan dari jantung mengakibatkan ketidakmampuan untuk
memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan
terjadinya kongestif pulmonal dan sistemik.Karenanya diagnostik dan terapetik berlanjut.Gagal
Jantung Kongestif selanjutnya dihubungkan dengan morbiditas dan mortilitas. (Donges Mariyan E.
dkk,2011).
Klasifikasi yang terjadi pada penderita penyakit Gagal Jantung Kongestif yaitu:
1. Klasifikasi I
a. Gejala
1) Aktivitas biasa tidak menimbulkan kelelahan, dyspnea. Palpitasi, tidak ada kongesti
pulmonal atau hipotensi perifer.
2) Asimptomatik.
3) Kegiatan sehari-hari tidak terbatas.
b. Prognosa : baik
2. Klasifikasi II
a. Gejala
1) Kegiatan sehari-hari sedikit terbatas.
2) Gejala tidak ada saat istirahat.
3) Ada bailer (krekels dan S3 murmur).
b. Prognosa : baik
3. Klasifikasi III
a. Gejala
1) Kegiatan sehari-hari terbatas.
2) Klien merasa nyaman saat istirahat.
b. Prognosa : baik
4. Klasifikasi IV
a. Gejala
1) Gejala insufisiensi jantung ada saat istirahat.
b. Prognosa : buruk
(Wijaya Saferi A dkk, 2013).
B. Etiologi
Secara umum Gagal Jantung Kongestif dapat disebabkan oleh berbagai hal yang dapat
dikelompokkan menjadi :
1. Disfungsi miokard
a. Iskemia miokard.
b. Infark mikard.
c. Miokarditis.
d. Kardiomiopati.
2. Beban tekanan berlebihan pada sistolik (sistolik overload)
a. Stenosis aorta.
b. Hipertensi.
c. Koartasio aorta.
3. Beban volume berlebihan pada diastolik (diastolik overload)
a. Insufisiensi katup mitral dan trikuspidalis.
b. Transfuse berlebihan.
4. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand overload)
a. Anemia.
b. Tirotoksikosis.
c. Biri-biri.
d. Penyakit paget.
5. Gangguan pengisian ventrikel
a. Primer (gagal distensi sistolik).
b. Pericarditis restriktif.
c. Tamponade jantung.
(Wijaya Saferi A dkk, 2013).

C. Patofisiologi
1. Mekanisme dasar
Kelainan kontraktilitis pada Gagal Jantung Kongestif akan mengganggu kemampuan
pengosongan ventrikel. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi Cardiac Out Put
(COP) dan meningkatkan volume ventrikel. Dengan meningkatnya EDV (volume akhir diastolik
ventrikel) maka terjadi pula peningkatan tekanan akhir diastolik kiri (LEDV). Dengan
meningkatnya LEDV maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium (LAP) karena atrium dan
ventrikel berhubungan langsung kedalam anyaman vaskuler paru-paru meningkatkan tekanan
kapiler dan pena paru-paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru melebihi
tekanan osmotik vaskuler, maka akan terjadi transudasi cairan melebihi kecepatan drainase
limfatik, maka akan terjadi edema intersitial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat
mengakibatkan cairan merembas kealveoli dan terjadi lah edema paru-paru.
2. Respon kompensentorik
a. Meningkatkan aktivitas adrenergik simpatik
Menurunnya cardiac output akan meningkatkan aktivitas adrenergik simpatik yang
dengan merangsang pengeluaran katekolamin dan saraf-saraf adrenergik jantung dan
 medula adrenal. Denyut jantung dan kekuatan kontraktil akan meningkat untuk menambah
Cardiac Out Put (COP), juga terjadi vasokontriksil arteri perifer unruk menstabilkan tekanan
arteri dan retibusi volume darah dengan mengurangi aliran darah keorganorgan yang
rendah metabolismenya, seperti kulit dan ginjal agar perfusi kejantung dan keotak dapat
dipertahankan. Vasokontriksi akan meningkatkan aliran balik vena kesisi kanan jantung
yang selanjutnya akan menambah kekuatan kontriksi.
b. Meningkatnya beban awal akibat aktivitas sistem Renin
Angiotensin Aldosteron (RAA), aktvitas RAA menyebabkan retensi Na dan air oleh
ginjal, meningkatan volume ventrikelventrikel tegangan tersebut.peningkatan beban awal ini
akan menambah kontrakbilitas miokardium.
c. Atropi ventrikel
Respon kompensatorik terakhir pada gagal jantung adalah hidrotropi miokardium akan
bertambah tebalnya dinding.
d. Efek negatif dari respon kompensantorik
Pada awal respon kompensantorik menguntungkan namun pada akhirnya dapat
menimbulkan berbagai gejala, meningkatkan laju jantung dan memperburuk tingkat gagal
jantung. Resistensi jantung yang dimaksudkan untuk meningkatkatkan kekuatan
kontraktilitas dini mengakibatkan bendungan paru-paru dann vena sistemik dan edema,
fase kontruksi arteti dan retribusi aliran darah mengganggu perfusi jaringan pada pada
anyaman vaskuler yang terkena menimbulkan tanda serta gejala, misalnya berkurangnya
jumlah air kemih yang dikeluarkan dan kelemahan tubuh, vasokontriksi arteri juga
menyebabkan beban akhir dengan memperbesar resistensi terhadap ejeksi ventrikel, beban
akhir juga meningkat kalau dilatasi ruang jantung. Akhibat kerja jantung dan kebutuhan
miokard akan oksigen juga meningkat, yang juga ditambah lagi adanya hipertensi mikard
dan perangsangan simpatik lebih lanjut. Jika kebutuhan miokard akan oksigen tidak
terpenuhi maka akan terjadi iskemia miokard akhirnya dapat timbul beban miokard yang
tinggal dan serangan gagal jantung yang berulang. (Wijaya Saferi A dkk, 2013).
D. patway
E. Manifestasi klinis
1. Gagal jantung kiri
Menyebabkan kongestif, bendungan pada paru dan gangguan pada mekanisme kontrol
pernafasan.
Gejala :
1) Dispnes.
2) Orthopnes.
3) Paroksimal nocturnal dyspnea.
4) Batuk.
5) Mudah lelah.
6) Ronchi.
7) Gelisah.
8) Cemas.
2. Gagal jantung kanan
Menyebabkan peningkatan vena sistemik
Gejala :
1) Oedom perifer.
2) Peningkatan BB.
3) Distensi vena jugularis.
4) Hepatomegaly.
5) Asitesis.
6) Pitting edema.
7) Anorexia.
8) Mual.
3. Secara luas peningkatan Cardiac Out Put (COP)dapat menyebabkan perfusi oksigen
kejaringan rendah, sehingga menimbulkan gejala :
1) Pusing.
2) Kelelahan.
3) Tidak toleran terhadap aktivitas dan panas.
4) Ekstremitas dingin.

F. PemeriksaanDiagnostik
1. EKG : Hipertropi atrial atau ventrikular, penyimpangan aksis, iskemia, dan kerusakan pola
mungkin terlihat. Distrimia, misalkan takikardia, fibrilasi atrial, mungkin sering terdapat KVP,
kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah infark miokard menunjukkan
adanya aneurisme ventrikular (dapat menyebebabkan gagal/disfungsi jantung).
2. Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram doppler) : Dapat menunjukkan dimensi
perbesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktural katup, atau area penuruan kontraktilitis
ventrikular.
3. Skan jantung : (Multigated Acquisition [MUGA]) : Tindakan penyuntikan fraksi dan
memperkirakan gerakan dinding.
4. Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan
gagal jantung sisi kanan versus sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi. Juga mengkaji
 potensi arteri koroner. Zat kontras disuntikan ke dalam ventrikel menunjukkan ukuran
abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas.
5. Rontgen dada : Dapat menunjukkan perbesaran jantungn, bayangan mencerminkan
dilatasi/hipetrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan
peningkatan tekanan pulmonal. Kontur abnormal misalkan bulging pada perbatasan jantung
kiri, dapat menunjukkan aneurisme ventrikel.
6. Enzim Hepar : Meningkat dalam gagal/kongestif hepar.
7. Elektrolit : Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal, terapi
diuretik.
8. Oksimetri nadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika Gagal Jantung Kongestif akut
memperburuk PPOM atau Gagal Jantung Kongestif Kronik.
9. Analisa Gas Darah (AGD) : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan
(dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).
10. BUN, kreatinin : Pengkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal. Kenaikan baik BUN
dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
11. Albumin/transferin serum : Mungkin menurut sebagian akibat penurunan masukan protein
atau penurunan sistesis protein dalam hepar yang mengalami kongestif.
12. Artial Septal Defect (ASD) : Mungkin menunjukkan anemia, polisitemia, atau perubahan
kepekatan menandakan retensi air, SDP mungkin meningkat, mencerminkan MI baru/akut,
perikarditis, atau status inflamasi atau infeksius lain.
13. (Donges Mariyan E. dkk,2011).

G. Komplikasi
1. Edema paru akut terjadi akibat gagal jantung kiri.
2. Syok kardiogemik : Stadium dari gagal jantung kiri, kongestif akibat dari penurunan curah
jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat keorgan vital (jantung dan otak).
3. Episode trombolitik Trombus terbentuk karena imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi
dengan aktivitas trombus dapat menyumbat pembuluh darah.
4. Efusi perikardial dan tamponade jantung Masuknya cairan ke kantung perikardium, cairan
dapat meregangkan perikardium sampai ukuran maksimal. COP menurun dan aliran
balikvena kejantung menjadi tamponade jantung. (Wijaya Saferi A dkk, 2013).

H. Penatalaksanaan
penatalaksanaan yang dilakukan pada penderita Gagal Jantung Kongestif bertujuan untuk :
1. Mengurangi beban kerja jantung
a. Melalui pembatasan aktivitas fisik yang ketat tanpa menimbulkan kelemahan otot-otot
rangka.
2. Mengurangi beban awal
a. Pembatasan garam.
b. Pemberian diuretik oral.
3. Meningkatkan kontraktilitas
a. Dengan pemberian obat inotropik.
4. Mengurangi beban akhir
Pemberian vasodilator seperti hidralazine dan nitrat yang menimbulkan dilatasi anyaman
vaskular memalalui 2 cara yaitu :
a. Dilatasi langsung otot polos pembuluh darah.
 b. Menghambat enzim konversi angiotensin.

2. Lanjut Usia (Lansia)

a. Definisi
Lanjut usia merupakan periode penutup dalam rentang kehidupan seseorang. Masa ini
dimulaidari umur 60 tahun sampai berakhirnya kehidupan. Hurlock (2002) menyatakan bahwa
tahap terakhir dalam perkembangan ini terbagi menjadi usia lanjut dini yang berkisar pada
umur 60 – 70 tahun dan usia lanjut yang dimulai pada usia 70 tahun sampai akhir kehidupan.
Pandangan tentang definisi lansia juga dikemukakan Santrock (2002) tentang perbedaan
pandangan definisi lansia menurut orang barat dan orang Indonesia. Pandangan orang barat,
yang tergolong lansia adalah orang yang sudah berumur 65 tahun ke atas, sedangkan yang
berumur 60 tahun ke atas merupakan pandangan tentang lansia bagi orang Indonesia
(Santrock, 2002).
Sedangkan menurut World Health Organization (WHO) (1998, dalam Nugroho, 2000)
menyatakan bahwa lansia adalah seseorang yang berumur 65 tahun dan telah menunjukkan
proses penuaan secara nyata. Lansia juga banyak mengalami masalah kesehatan yang
memerlukan penanganan segera dan terintegrasi.
Lanjut usia adalah orang yang berusia >60 tahun dan lanjut usia mengalami banyak
perubahan baik secara fisik maupun psikologis.
b. Proses penuaan
Menua merupakan proses yang terjadi terus menerus secara alamiah (Ratmini dan
Arifin, 2011). Tahap dewasa merupakan tahapan dalam mencapai titik perkembangan yang
maksimal. Setelah itu tubuh akan mulai menyusut dan mengalami penurunan fungsi secara
perlahan-lahan (Siti, Mia, Rosidawati, Jubaedi, Batubara, 2012).
Menua (aging) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan
jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi
normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki
kerusakan yang diderita (Martono dan Pranaka, 2011).
Setiap orang akan mengalami penuaan, tetapi penuaan pada setiap individu berbeda.
Tubuh kita berada pada puncaknya pada usia 25 tahun. Tanda – tanda penuaan dimulai dari
umur 30 tahun karena kulit mulai mengendur dan memori jangka pendek mulai
menurun.Antara50-60 tahun, otak mengalami penyusutan, pendengaran dan penglihatan
memburuk, persendian mulai kaku, jantung dan paru-paru mulai kurang efisien. Hal ini
tergantung pada faktor herediter, dan stresor lingkungan, biologis, psikologis, dan sosial
(Lueckenotte, 2000)
c. Perubahan fisiologis pada lansia
Perubahan pada suatu sistem fisiologik akan mempengaruhi dan memberikan
konsekuensi pada proses penuaan yaitu pada struktur dan fungsi fisiologis (Mauk, 2010).
Efek perubahan fisiologis secara umum adalah penurunan mekanisme homeostatik dan
penurunan respon immunologik Stanhope & Lancaster (2004). Perubahan fisik pada lansia
yaitu :
a) Sistem Sensori
Lansia dengan kerusakan fungsi pendengaran dapat memberikan respon yang
tidak sesuai sehingga dapat menimbulkan rasa malu dan gangguan komunikasi verbal
Watson (2003 dalam Stanley & Beare, 2007 ). Sedangkan menurut Ebersol (2010)
perubahan pada sistem pendengaran terjadi penurunan pada membrane timpani ( atropi
) sehingga terjadi gangguan pendengaran. Tulang – tulang pendengaranmengalami
kekakuan.
b) Sistem Muskulosekeletal
Perubahan normal sistem muskuloskeletal terkait usia pada lansia,
termasuk penurunan tinggi badan, redistribusi masa otot dan lemak sub
kutan, peningkatan porositas tulang, atropi otot, pergerakan yang lambat,
pengurangan kekuatan dan kekakuan sendi-sendi, Perubahan pada otot,
tulang dan sendi mengakibatkan terjadinya perubahan penampilan, kelemahan dan
lambatnya pergerakan yang menyertai penuaan (Stanley &
Beare, 2007). Kekuatan motorik lansia cenderung kaku sehingga
menyebabkan sesuatu yang dibawa dan dipegangnya akan menjadi tumpah
atau jatuh (Stuart, 2009).
c) Sistem Integumen
Menurut Watson (2003 dalam Stanley & Beare 2007) penuaan
terajadi perubahan khususnya perubahan yang terlihat pada kulit seperti
atropi, keriput dan kulit yang kendur dan kulit mudah rusak. Perubahan
yang terlihat sangat bervariasi, tetapi pada prinsipnya terjadi karena
hubungan antara penuaan intrinsik atau secara alami dan penuaan ektrinsik
atau karena lingkungan. Sedangkan menurut Stuart (2009) perubahan yang
tampak pada kulit, dimana kulit menjadi kehilangan kekenyalan dan
elastisitasnya.
d) Sistem Kardiovaskuler
Penurunan yang terjadi di tandai dengan penurunan tingkat
aktivitas yang mengakibatkan penurunan tingkat aktivitas, yang
mengakibatkan penurunan kebutuhan darah yang terorganisasi (Stanley &
Beare, 2007)
e) Sistem Pernafasan
Impliksi klinis menyebabkan kerentanan lansia untuk mengalami
kegagalan respirasi, kanker paru, emboli pulmonal dan penyakit kronis
seperti asma dan penyakit obstruksi menahun Stanley & Beare (2007).
Sedangkan menurut Ebersol (2010) penambahan usia kemampuan pegas
dinding dada dan kekuatan otot pernafasan akan menurun, sendi – sendi
tulang iga akan menjadi kaku dan akan mengakibatkan penurunan laju
ekspirasi paksa satu detik sebesar 0,2 liter / dekade serta berkurang
kapasitas vital.
f) Sistem Perkemihan
Pada lansia yang mengalami stress atau saat kebutuhan fisiologik
meningkat atau terserang penyakit, penuaan pada saat sistem renal akan
sangat mempengaruhi Stanley & Beare (2007). Proses penuaan tidak
langsung menyebabkam masalah kontinensia, kondisi yang sering terjadi
pada lansia yang dikombinasikan dengan perubahan terkait usia dapat
memicu inkontinensia karena kehilangan irama di urnal pada produksi
urine dan penurunan filtrasi ginjal Watson, (2003 dalam Stanley & Beare
2007). Sedangkan menurut Stuart (2009) berkurangnya kemampuan ginjal
untuk mengeluarkan sisa metabolisme melalui urine serta penurunan
kontrol untuk berkemih sehingga terjadi kontinensia urine pada lansia.
g) Sistem Pencernaan
Hilangnya sokongan tulang turut berperan terhadap kesulitan –
kesulitan yang berkaitan dengan penyediaan sokongan gigi yang adekuat
dan stabil pada usia lebih lanjut Stanley & Beare (2007). Perubahan fungsi
gastrointestinal meliputi perlambatan peristaltik dan sekresi,
mengakibatkan lansia mengalami intoleransi pada makanan tertentu dan
gangguan pengosongan lambung dan perubahan pada gastrointestinal
bawah dapat menyebabkan konstipasi, distensi lambung dan intestinal atau
diare Potter & Perry (2009).
h) Sistem Persyarafan
Perubahan sistem persyarafan menurut Stanley & Beare (2007)
terdapat beberapa efek penuaan pada sistem persyarafan, banyak
perubahan dapat diperlambat dengan gaya hidup sehat. Sedangkan
menurut Potter & Perry (2009) lansia akan mengalami gangguan
persarafan terutama lansia akan mengalami keluhan seperti perubahan
kualitas dan kuantitas tidur. Lansia akan mengalami kesulitan,kesulitan
untuk tetap terjaga, kesulitan untuk kembali tidur setelah terbangun di
malam hari.
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan proses dinamis yang
terorganisasi, dan meliputi tiga aktivitas dasar yaitu: Pertama, mengumpulkan data secara
sistematis; Kedua, memilah dan mengatur data yang dikumpulkan; dan Ketiga,
mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka kembali. (Tarwoto Wartonah, 2010).

1. Riwayat Kesehatan
Kondisi :
a. Menurunnya kontraktilitas miokard, MCI, kardiomiopati, gangguan konduksi.
b. Meningkatnya beban miokard, penyakit katup jantung, anemia, hipertermia.
2. Keluhan :
a. Sesak nafas bekerja, dispnea nokturnal paroksismal, otopnea.
b. Lelah, pusing.
c. Nyeri dada.
d. Bengkak pada kaki, sepatu/sendal terasa sempit.
e. Nafsu makan menurun, nausea (mual), distensi abdomen.
f. Urine menurun. (Aspiani, 2014 dalam Pujianto A, 2017).
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik terdiri atas keadaan umum dan pengkajian B1-B6
a. Keadaan Umum
Pada pemeriksaan keadaan umum klien gagal jantung biasanya didapatkan kesadaran
yang baik atau composmentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang
melibatkan perfusi sistem saraf pusat.
b. B1 (Breathing)
Pengkajian yang didapat dengan adanya tanda kongesti vaskular pulmonal adalah
dispnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal, batuk, dan edema pulmonal
akut.Crackles atau ronki basah halus secara umum terdengar pada dasar posterior
paru.Hal ini dikenali sebagai bukti gagal ventrikel kiri.
c. B2 (Bleeding)
Berikut ini adalah pengkajian yang dilakukan pada pemeriksaan jantung dan pembuluh
darah.
Inspeksi
1) Lihat adanya dampak penurunan curah jantung seperti dispnea, ortopnea. Selain
gejala-gejala yang diakibatkan dari penurunan curah jantung dan kongesti vaskular
pulmonal, klien dapat mengeluh lemah, mudah lelah, kesulitan berkonsentrasi dan
penurunan toleransi latihan.
2) Distensi Vena Jugularis. Bila ventrikel kanan tidak mampu berkompensasi, maka
akan terjadi dilatasi ruang, peningkatan volume dan tekanan pada diastolik akhir
ventrikel kanan. Peningkatan tekanan ini sebaliknya memantulkan ke hulu vena kava
dan dapat diketahui dengan peningkatan pada tekanan vena jugularis.Distensi vena
 jugularis dapat dievaluasi dengan melihat pada vena-vena di leher dengan posisi
klien 30º dan 60º.
3) Edema .Edema yang berhubungan dengan kegagalan di ventrikel kanan, bergantung
pada lokasinya.Bila klien berdiri atau bangun, perhatikan pergelangan kakinya dan
tinggikan kakinya bila kegagalan makin buruk. Bila klien berbaring di tempat tidur,
bagian yang bergesekan dengan tempat tidur adalah dibagian area sakrum.
Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema ekstremitas bawah, yang biasanya
merupakan edema pitting. Edema pitting adalah edema yang akan tetap cekung
bahkan setelah penekanan ringan dengan ujung jari.
Penilaian pitting edema :
Derajat I : kedalamannya 1-3 mm dengan waktu kembali 3 detik.
Derajat II : kedalamannya 3-5 mm dengan waktu kembali 5 detik.
Derajat III : kedalamannya 5-7 mm dengan waktu kembali 7 detik.
Derajat IV : kedalamannya 7 mm dengan waktu kembali 7 detik.
Palpasi
Irama lain yang berhubungan dengan kegagalan pompa meliputi : kontraksi atrium
prematur, takikardia atrium paroksimal dan denyut ventrikel premature, perubahan nadi,
pemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung menunjukkan denyut yang cepat dan
lemah. Denyut jantung yang cepat atau takikardia, mencerminkan respon terhadap
perangsangan saraf simpatis.
Auskultasi
Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dapat dikenali dengan mudah
di bagian yang meliputi: bunyi jantung ketiga dan ke empat (S3,S4) atau gallop atrium
serta crackles pada paru-paru. S3 atau gallop ventrikel adalah tanda penting dari gagal
ventrikel kiri dan diindikasikan terhadap gagal kongestif. Murmur jantung juga kadang
terjadi.
Perkusi
Batas jantung ada pergeseran yang menandakan adanya hipertrofi jantung (kardiomegali).
d. B3 (Brain)
Kesadaran biasanya compos mentis, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi
jaringan berat. Pengkajian objektif klien : wajah meringis, merintih, meregang, dan
menggeliat.
e. B4 (Bladder)
Pengukuran volume keluaran urine berhubungan dengan asupan cairan, karena itu
diperlukan pemantauan adanya oiguria karena merupakan tanda awal dari syok
kardiogenik. Adanya edema ekstremitas menandakan adanya retensi cairan yang parah.
f. B5 (Bowel)
Biasanya didapatkan mual dan muntah, penurunan nafsu makan akibat pembesaran vena
dan stasis vena di dalam rongga abdomen, serta penurunan berat badan. Hepatomegali
dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di
hepar merupakan manifestasi dari kegagalan jantung. Bila proses ini berkembang maka
tekanan dalam pembuluh portal akan meningkat, sehingga cairan terdorong keluar rongga
abdomen, yaitu suatu kondisi yang dinamakan asites.
g. B6 (Bone)
 Hal – hal yang biasanya terjadi dan ditemukan pada pengkajian B6 adalah sebagai berikut
:
1) Kulit Dingin
Kulit yang pucat dan dingin diakibatkan oleh vasokontriksi perifer, penurunan lebih
lanjut dari curah jantung dan meningkatnya kadar hemoglobin tereduksi
mengakibatkan sianosis. Vasokontriksi kulit menghambat kemampuan tubuh untuk
melepaskan panas. Oleh karena itu, demam ringan dan keringat yang berlebihan dapat
ditemukan.
2) Mudah Lelah
Terjadi akibat curah jantung yang kurang, sehingga menghambat jaringan dari sirkulasi
normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Perfusi
yang kurang pada otot – otot rangka menyebabkan kelemahan dan keletihan.
(Muttaqin, A., 2012).

4. Data Dasar Pengkajian

Data dasar pengkajian fisik :
1) Aktivitas / istirahat
tanda & gejala: Keletihan, kelelahan terus sepanjang hari, Insomnia, Nyeri dada dengan
aktivitas, Dispnea pada saat istirahat atau pada pengerahan tenaga, Gelisah, perubahan
status mental: letargi, TTV berubah pada aktivitas.
2) Sirkulasi
Tanda & Gejala: Riwayat hipeertensi, MCI, episode gagal jantung kanan sebelumnya,
Penyakit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, SLE, anemia, syok septik, bengkak
pada kaki, telapak kaki, abdomen, sabuk terlalu kuat (pada gagal jantung kanan), TD
mungkin menurun (gagal pemompaan), normal GJK, ringan/kronis atau tinggi (kelebihan
volume cairan / peningkatan TD), Tekanan nadi menunjukkan peningkatan volume
sekuncup, Frekuensi jantung takikardia (gagal jantung kiri),Irama jantung : sistemik,
misalnya: fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel prematur / takikardia blok jantung. Nadi apikal
disritmia, misal : PMI mungkin menyebar dan berubah posisi secara inferior kiri, Bunyi
jantung S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi,S1 dan S2 mungkin lemah,Murmur
sistolik dan diastolikdapat menandakan adanya katup atau inufisiensi, Nadi: nadi perifer
berkurang, perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi, nadi sentral mungkin kuat,
misal: nadi jugularis coatis abdominal terlihat,Warna kulit : kebiruan, pucat, keabu-abuan,
sianotik, Punggung kuku : pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat,Hepar :
pembesaran / dapat teraba, reflek hepato jugularis,Bunyi napas : krekels, ronkhi,Edema :
mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada ekstremitas DVJ.
3) Integritas Ego
Tanda & Gejala: Ansietas, khawatir, takut,Stress yang b.d penyakit / finansial, Berbagai
manifestasi perilaku, misal : ansietas, marah, ketakutan.

4) Eliminasi
Tanda &Gejala: Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare / konstipasi.
 5) Makanan / cairan.
Tanda &Gejala : Kehilangan nafsu makan, Mual / muntah, Penambahan BB signifikan,
Pembengkakan pada ekstremitas bawah, Pakaian / sepatu terasa sesak, Diet tinggi
garam / makanan yang telah diproses, lemak gula, dan kafein.
6) Hygiene
Tanda &Gejala : Keletihan, kelemahan, kelelahan, selama aktivitas perawatan diri,
Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7) Neurosensori
Tanda & Gejala : Kelemahan, peningkatan episode pingsan, Letargi, kuat fikir,
disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung.
8) Nyeri / kenyamanan
Tanda &Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, Nyeri abdomen kanan atas,Tidak
tenang, gelisah, Fokus menyempit (menarik diri), Perilaku melindungi diri.
9) Pernapasan
Tanda &Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal,
Batuk dengan / tanpa sputum, Riwayat penyakit paru kronis, Pengguanaan bantuan
pernapasan, misal oksigen atau medikasi, Pernapasan takipnea, napas dangkal,
pernapasan laboral, penggunaan otot aksesori, Pernapasan nasal faring, Batuk kering /
nyaring / non produktif atau mungkin batukterus menerus dengan/ tanpa sputum, Sputum
: mungkin bercampur darah, merah muda / berbuih, edema pulmonal, Bunyi napas :
mungkin tidak terdengar dengan krakels banner dan mengi, Fungsi mental : mungkin
menurun, letargik, kegelisahan, warna kulit pucat / sianosis.
10) Pemeriksaan penunjang
a) Radiogram dada.
Kongesti vena paru, Redistribusi vaskular pada lobus-lobus atas paru, Kardiomegali.
b) Kimia darah
Hiponatremia, Hiperkalemia pada tahap lanjut dari gagal jantung, BUN dan kreatinin
meningkat.
c) Urine
Lebih pekat, BJ meningkat, Na meningkat.
d) Fungsi hati
Pemanjangan masa protombin, Peningkatan bilirubin dan enzim hati (SGOT dan SGPT
meningkat).
(Wijaya AS, 2013).

B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isisekuncup
2. Pola nafas tidak efektif b/d Hiperventilasi,Penurunan energi/kelelahan, Perusakan/pelemahan
muskuloskletal, Obesitas , Kelelahan ototpernafasan , Hipoventilasi sindrom, Nyeri
3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantunghipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli
 4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang
mengakibatkan asidosis laktat dan penurunancurah jantung.
5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh
ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
6. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

C. perencanaan keperawatan
Diagnosa
No Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah NOC : Cardiac Care

jantung b/d respon 1. Cardiac Pump effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri
fisiologis otot jantung, 2. Circulation Status dada(intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan frekuensi, 3. Vital Sign Status 2. Catat adanya disritmia
dilatasi, hipertrofi atau jantung
peningkatan isi Kriteria Hasil: 3. Catat adanya tanda dan
sekuncup 1. Tanda Vital dalam rentang gejala penurunan cardiac
normal (Tekanan darah, Nadi, putput
respirasi) 4. Monitor status kardiovaskuler
2. Dapat mentoleransi aktivitas, 5. Monitor status pernafasan
tidak ada kelelahan yang menandakan gagal
3. Tidak ada edema paru, perifer, jantung
dan tidak ada asites 6. Monitor abdomen sebagai
4. Tidak ada penurunan indicator penurunan perfusi
kesadaran 7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan
tekanan darah
9. Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
10. Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
12. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopnea
13. Anjurkan untuk menurunkan
stress

2 Pola Nafas tidak NOC NIC

efektif b/d 1. Respiratory status : Ventilation 1. Posisikan pasien
Hiperventilasi,Penurun 2. Respiratory status : Airway untukmemaksimalkan
an energi/kelelahan, patency
ventilasiPasang mayo bila
Perusakan/pelemahan 3. Vital sign Status
muskuloskletal, perlu
Obesitas , Kelelahan Kriteria Hasil 2. Lakukan fisioterapi dada jika
ototpernafasan , perluKeluarkan sekret dengan
 Hipoventilasi sindrom, 1. Mendemonstrasikan batuk
Nyeri efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
- dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan)
3 Perfusi jaringan tidak NOC :
efektif b/d 1. Circulation status
menurunnya curah 2. Tissue Prefusion : cerebral
jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan Kriteria Hasil :
kemungkinan 1. mendemonstrasikan status
thrombus atau emboli sirkulasi
2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
3. menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
4 Gangguan pertukaran NOC :
gas b/d kongesti paru, 1. respiratory Status : Gas
exchange
batuk atau suctionAuskultasi
suara nafas, catat adanya
suara tambahan
3. Berikan bronkodilator ……….
4. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
5. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
6. Monitor respirasi dan status
O2
7. Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
8. Pertahankan jalan nafas yang
paten
9. Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
10. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
11. Monitor vital sign
12. Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas
13. Ajarkan bagaimana batuk
secara efektif
14. Monitor pola nafas
NIC :
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada
lsi atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan
 hipertensi pulmonal, 2. Respiratory Status : ventilation
penurunan perifer 3. Vital Sign Status
yang mengakibatkan Kriteria Hasil;
1. mendemonstrasikanpeningkat
asidosis laktat dan
an ventilasi dan oksigenasi
penurunan curah yang adekuat
jantung. 2. Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
3. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
4. Tanda tanda vital dalam
rentang normal
10.
11.
12.
5 Kelebihan volume NOC :
cairan b/d 1. Electrolit and acid base
berkurangnya curah balance
jantung, retensi cairan 2. Fluid balance
dan natrium oleh
ginjal, hipoperfusi ke Kriteria Hasil:
jaringan perifer dan 1. Terbebas dari edema, efusi,
hipertensi pulmonal anaskara
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular
(+)
4. Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
dalam batas normal
5. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
6. Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan
nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial
perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Fluid management
1. Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
2. Pasang urin kateter jika
diperlukan
3. Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
4. Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
5. Monitor vital sign
6. Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
7. Kaji lokasi dan luas edema
8. Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake
kalori harian
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan diuretik sesuai
interuksi
11. Batasi masukan cairan pada
 keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
12. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk

6 Cemas b/d penyakit NOC : NIC :

kritis, takut kematian 1. Anxiety control
atau kecacatan, 2. Coping
perubahan peran 3. Impulse control
dalam lingkungan
social atau Kriteria Hasil :
ketidakmampuan yang 1. Klien mampu mengidentifikasi
permanen. dan mengungkapkan gejala
cemas
2. Mengidentifikasi,mengungkapk
an danmenunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas normal
4. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkataktivitasmenunjukkanbe
rkurangnya kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
4. Pahami prespektif pasien
terhdap situasi stres
5. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
6. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
7. Dorong keluarga untuk
menemani anak
8. Lakukan back / neck rub
9. Dengarkan dengan penuh
perhatian
10. Identifikasi tingkat kecemasan
11. Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
12. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
13. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
14. Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
 BAB III
KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Tn. M
Umur : 63 Tahun
Alamat : Panti Sosial Tresna Werdha Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk panti werdha : 30 September 2015
2. Status kesehatan saat ini
a. Nutrisi : Makan 3x sehari dengan diet rendah garam. Jenis makanan bubur, ikan, sayur.
Klien hanya makan 5-6 sendok, klien tidak nafsu makan.
b. Cairan dan elektrolit : Klien minum 350cc
c. Aktivitas : keletihan/kelelahan terus sepanjang hari.Keluhan – keluhan kesehatan utama
(sekarang) :Tn A mengeluh merasa letih sepanjang hari, insomnia, nyeri dada saat
beraktivitas, dan dispnea saat istirahat dan klien mengatakan sudah mengalami batuk
selama 2 minggu dan 1 minggu terakhir ini batuk terhambat karena ada penyumbatan.
3. Riwayat kesehatan dahulu
a. Nutrisi: makan 3x sehari, jenis makanan: nasi, dan makanan yang mengandung garam,
serta nafsu makan baik dan klien terbiasa merokok sebelum dan sesudah makan
b. Cairan dan elektrolit : klien minum air putih 4-5 gelas/hari,
c. Aktivitas :baik, bisa melakukan aktivitas secara mandiri, misalnya makan, minum, dan
person hygiene.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tn A mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat sakit jantung tetapi ibunya
mempunyai riwayat hipertensi tetapi sekarang sudah meninggal
Daftar nama anggota keluarga
NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
1. Ny K Istri Pr 55 thn SMP IRT
2. Ny P Anak Pr 30 thn SMA Pegawai
Toko

Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga

NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR STATUS IMUNISASI
KELUAGA KESEHATAN
1. Ny B Istri Pr 55 thn - -
2. Ny N Anak Pr 30 thn - -

5. Tinjauan sistem
1) Keadaan Umum :keadaan Tn A tampak lemah/letih. berat badan 85 kg.
2) Integumen : kulit pucat dan sianosis, turgor kulit elastis
3) Kepala
 Bentuk : tidak bulat, tidak ada benjolan, keadaan rambut bersih, tidak ada ketombe,
rambut rontok, rambut putih
4) Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada
nyeri dan tidak ada benjolan.
5) Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada
hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
6) Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan mulut baik, tidak ada caries, gigi tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan,
mukosa basah.
7) Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri
tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih
bagus
8) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jugularis.
9) Payudara
Simetris, tidak ada benjolan
10) Sistem pernapasan
- Paru: simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama pernapasan, bentuk
dada normal terdengar bunyi krekels, ronkhi. RR 12x/menit
11) Sistem kardiovaskuler
- Jantung :Irama Jantung ; Disritmia. Frekuensi jantung ; Takikardia. N : 105x/menit TD :
120/75 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan,bunyi jantung S3 (gallop)
terdengar, dan terdengar murmur sistolik dan diastolic.
12) Sistem gastrointestinal
I : Simetris, tidak ada bekas luka
A : Bising usus 8 x/ menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
13) Sistem perkemihan
Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, klien buang air kecil kurang dari
400 ml/hari, Ngompol (-)
14) Sistem genitoreproduksi
Tidak ada keluhan, normal.Klien memiliki 1 orang anak perempuan.
15) Sistem musculoskeletal
klien kurang seimbang dalam berjalan, kemampuan menggenggam lemah, otot
ekstremitas ka/ki sama kuat, terdapat edema pada ekstremitas klien , tidak ada kelainan
tulang, atrofi dll.
16) Sistem saraf
Nervus I (Olfactorius) : Tn A dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak
wangi/parfum.
Nervus II (Opticus) : Tn A sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda
yang kecil, Tn A menggunakan bantuan kacamata
Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)
Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan goresan
kapas pada pipi kanan.
 Nervus VII (Facialis) : Tn A dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi
Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan kurang baik
Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
Nervus XI (Accesorius) : Tn A dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan
kepalanya
Nervus XII : Tn A dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik
17) Sistem endokrin
Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid.

6. Pengkajianpsikososial dan spiritual

a. psikososial
1) Hubungan antar keluarga
Tn. M sering dikunjungi keluarga setiap 1 minggu sekali.
2) Hubungan dengan orang lain
Tn. M termasuk orang yang ramah, mudah bergaul dengan penghuni panti yang lain
maupun dengan pegawai dan pengasuh panti, tetapi Tn M kurang ikut serta dalam
kegiatan yang diadakan panti karena mnengalami mudah lelah dan penurunan kekatan
tonus otot
b. Identifikasi masalah emosional
1) Apakah klien mengalami susah tidur? Ya, klien hanya tidur 3-4 jam/hari
2) Apakah klien merasa gelisah ? Ya
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
4) Apakah klien sering was-was atau khawatir? Ya
Penjelasan pertanyaan diatas :
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 11 kali dalam 1 bulan? Ya
2) Ada masalah atau banyak pikiran?Ya
3) Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak
4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
5) Cenderung mengurung diri? Tidak
c. Spiritual
Tn M mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Tn M memasrahkan
semuanya pada Allah SWT.

7. Pengkajian fungsional klien

a. KATZ Indeks
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
 F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F dan G
Berdasarkan data, maka Tn. M memperoleh skor A. Maka lansia tsb mempunyai Kemandirian
dalam aktivitas sehari-hari.

b. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN NILAI
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x 10
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi + lauk
pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : bila 10
haus
Jumlah : 7-8
gelas/hari
Jenis : air putih,
kopi
3 Berpindah dari kursi ke 5 – 10 15 8
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci 0 5 Frekuensi : 2x 5
muka, menyisir rambut, sehari
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 10
(Mencuci pakaian,
menyeka tubuh)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x 15
sehari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1-2 10
kali/ hari
Konsistensi :
normal
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 2-3 10
kali/hari
Warna : kuning
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi : 5
1kali/minggu
Jenis : senam
13 Rekreasi pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 1 10
waktu luang kali/hari
Jenis : nonton tv
 Total score 113
Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

c. Pengkajian status mental lansia

1) SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN
1 Tanggal berapa hari ini ?  Tidak ingat
2 Hari apa sekarang ini ?  Tidak ingat
3 Apa nama tempat ini ?  Panti werdha
4 Dimana alamat anda ?  Panti werdha
5 Berapa umur anda ?  63 tahun
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ?  1952
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?  Tidak ingat

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?  Tidak ingat

9 Siapa nama ibu anda  Putri
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan  Hanya dapat
pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 menjawab 1
– 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3) pertanyaan
Total score 5 5
Interprestasi hasil :
a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil
5benardan 5 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn”M” ringan

2) MMSE (Mini Mental Status Exam)

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KETERANGAN
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi 5 3 Menyebut dengan benar :
waktu o Tahun 2015 (benar)
o Musim Panas (benar)
o Tanggal 1 (salah)
o Hari Kamis (salah)
o Bulan Oktober (benar)
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita Benar semua
ruang berada :
o Negara Indonesia
o Propinsi Bengkulu
o Kota Bengkulu
o Panti
o wisma
 Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek Benar semua
yang telah disebut oleh
pemeriksa : (Contoh)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Perhatian 5 1 Minta klien meyebutkan Benar hanya 100-
dan kalkulasi angka 100 – 15 sampai 5 15 = 85
kali :
o 85
o 70
o 55
o 40
o 25
Mengingat 3 2 Minta klien untuk Salah
kembali mengulangi 3 obyek pada menyebutkan
no. 2 (Pada registrasi sendok
diatas)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Bahasa 9 6 Tunjukan klien benda,
tanyakan apa namanya :
(Contoh)
o Jam tangan
o Pensil

Minta klien untuk

mengulangi kata – kata
”tidak ada, jika dan atau
tetapi.
o Bila benar, 1 point

Minta klien untuk

mengikuti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas ditangan
anda
lipat dua
Taruh di lantai

Perintahkan klien dengna

menutup mata klien, untuk
point seperti no. 1
jam tangna /Pensil

Perintahkan pada klien :

o Menulis 1 kalimat
o Menyalin 1 gambar
Interprestasi nilai :
 24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam) di dapatkan hasil 19 ini menunjukkan bahwah
Tn”M” mengalami gangguan kognitif sedang.

d. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia

i. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke
atas dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali.
Nilai : 1
b. Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi.
Nilai : 0
c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan
– lahan 3 kali)Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Nilai : 1
Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana
penglihatan dan keseimbangannya
Nilai : 1
d. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil.
Nilai : 1
e. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai)Tidak mampu
membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai,
memegang suatu objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha – usaha multipel
untuk bangun.
Nilai : 0
ii. Komponen berjalan /gerakan
a. Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat)Ragu-
ragu tersandung, memegang objek untuk dukungan.
Nilai : 0
b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah)Kaki tidak naik dari
lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu
tinggi (≥2 inci).
Nilai : 0
c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien), langkah kaki konsisten
/tidakSetelah langkah-langkah awal tidk konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Nilai : 1
d. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama
/tidakPanjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah
yang lebih panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau
otot-otot disekitarnya)
Nilai : 1
 e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien), Tidak
berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Nilai : 1
Interpretasi hasil : Resiko jatuh sedang
Keterangan :
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi

B. Anaslisa Data
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS :
 klien mengeluh cepat lelah Penurunan curah Perubahan
 Klien menngeluh susah bernafas jantung kontraktilitas
 Klien mengatakan sandal yang miokardial/perubahan
digunakannya menjadi lebih sempit inotropik

DO
 Frekuensi jantung klien takikardi
 klien tampak letih
 ekstremitas klien mengalami
edema
 terdengar bunyi murmur pada
auskultasi jantung klien
 RR klien 12x/menit

DS
2
 Klien mengatakan sulit bernafas
Bersihan jalan nafas penurunan reflek batuk,
 Klien mengatakan sulit batuk tidak efektif penumpukan secret
karena ada yang menahan
 Klien mengatakan sesak nafas
DO
 Klien mengalami sulit bernafas
(dispnea)
 Terdengar bunyi ronkhi pada klien
.  RR 13x/menit

C. Diagnosa
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,
penumpukan secret
D. Perencanaan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan jantung : 4040
jantung tindakan keperawatan
berhubungan diharapkan masalah 1. Monitor EKG, adakah
dengan Perubahan penurunan curah jantung perubahan sigmen ST
kontraktilitas dapat teratasi dengan sebagaimana mestinya
miokardial/perubah 2. Evaluasi nperubahan
an inotropik. KRITERIA HASIL: tekanan darah
- Melaporkan 3. Auskultasi nadi apical,
penurunan episode observasi frekuensi, irama
dispnea, angina. jantung
- Ikut serta dalam 4. Catat bunyi jantung.
aktivitas yang 5. Palpasi nadi nadi perifer
mengurangi beban 6. Pantau TD
kerja jantung 7. Kaji kulit terhadap pucat dan
sianosis.
8. Tinggikan kaki, hindari
tekanan pada bawah lutut.
9. Berikan oksigen tambahan
dengan nasal kanula atau
masker sesuai indikasi.

Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Auskultasi bunyi nafas. Catat

nafas tidak efektif tindakan keperawatan adanya bunyi nafas, missal
berhubungan selama 3x24 jam mengi, krekels, ronki.
dengan penurunan diharapkan masalah 2. Pantau frekuensi pernafasan.
reflek batuk, ketidakefektifan bersihan Catat rasio inspirasi dan
penumpukan secret jalan nafas dapat teratasi ekspirasi
3. Ajarkan klien posisi fowler
KRITERIA HASIL dengan sudut 45 derajat
- RR dalam batas 4. Dorong/bantu latihan nafas
normal abdomen atau bibir
- Irama nafas dalam 5. Memberikan air hangat.
batas normal
- Pergerakan sputum
keluar dari jalan nafas
- Bebas dari suara
nafas tambahan
E. Implementasi
NO TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF
1 Kamis,1 1. Mengkaji nadi apical,  Frekuensi jantung klien
oktober observasi frekuensi, mengalami takikardi yaitu
2015, 14.00 irama jantung 105x/menit

2. mencatat bunyi  bunyi jantung klien S1 dan S2

jantung terdengar pelan,bunyi jantung
S3 (gallop) terdengar, dan
terdengar murmur sistolik dan
diastolic
3. mengkaji nadi klien  nadi klien cepat hilang dan tidak
teratur
 4. mengajarkan klien
posisi fowler 45 derajat  klien tampak mendengarkan
perawat dan melakukan posisi
fowler 45 derajat

1. mengkaji bunyi nafas

2 Jum’at , 2 klien  nafas klien terdengar ronki
oktober
2015, 2. memberikan klien air
08.30 hangat  klien kooperatif

3. mengajarkan klien
latihan nafas abdomen  klien tampak mendengarkan dan
untuk mengontrol mengikuti instruksi perawat
dispnea
4. mengajarkan klien
posisi fowler 45  klien tampak mendengarkan dan
derajat melakukan posisi fowler 45
derajat

F. Evaluasi
Hari/Tgl/jam No Dx Catatan Perkembangan Paraf
Kamis, 1-10- S:
15 - Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
18.00 O:
-
Klien tampak rileks
- klien tidak terlihat letih
1
A:
- Masalah keperawatan penurunan curah jantung teratasi
sebagian

P : pada intervensi pemberian posisi fowler 45 derajat

dilanjutkan

Jum’at , 2-10- S:
15 - klien mengatakan batuknya sudah berkurang dan
10.00 tidurnya sudah nyaman karena tidak terlalu sesak

O : irama nafas klien dalam batas normal

2 ronkhi pada klien terdengar berkurang, RR dalam batas
normal yaitu 15x/menit

A:
- masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada pemberian posisi fowler 45
derajat
 DAFTAR PUSTAKA

Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan Usia
Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2006. Semarang: UNDIP

Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika