PETUNJUK:
1. Isilah data identitas anda dengan memberikan tanda (√) pada kolom yang
tersedia
2. Isilah kuesioner ini dengan jujur dan tidak dipengaruhi oleh orang lain
S= Sering
KD= Kadang-Kadang
IDENTITAS RESPONDEN
Umur : 76 tahun
Pekerjaan :-
NO PERNYATAAN SS S KD TP
No Pertanyaan SS S KD TP
1. Saya terjatuh √
5. Konsentrasi berkurang √
6. Sulit mengingat √
D. Aktivitas Fisik
No Aktivitas SS S KD TP
1. Berjalan √
3. Olaraga √
4. Menyapu √
5. Memasak √
6. Mencuci √
7. Berkebun √
E. Lingkungan
No Kondisi Lingkungan SS S KD TP
1. Lantai Licin √