E.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
Perencanaan Keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory status : Airway teknik chin lift atau jaw thrust
patency bila perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
 Mendemonstrasikan batuk
pemasangan alat jalan nafas
efektif dan suara nafas yang
buatan
bersih, tidak ada sianosis dan
 Lakukan fisioterapi dada jika
dyspneu (mampu
perlu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan  Auskultasi suara nafas, catat
mudah, tidak ada pursed lips) adanya suara tambahan
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa Terapi Oksigen
tercekik, irama nafas,
 Bersihkan mulut, hidung dan
frekuensi pernafasan dalam secret trakea
Faktor yang berhubungan : rentang normal, tidak ada  Pertahankan jalan nafas yang
suara nafas abnormal) paten
- Hiperventilasi  Atur peralatan oksigenasi
- Deformitas tulang  Monitor aliran oksigen
- Kelainan bentuk  Pertahankan posisi pasien
dinding dada  Onservasi adanya tanda tanda
- Penurunan hipoventilasi
energi/kelelahan  Monitor adanya kecemasan
- Perusakan/pelemahan pasien terhadap oksigenasi
muskulo-skeletal
- Obesitas
Vital sign Monitoring
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot  Monitor TD, nadi, suhu, dan
pernafasan RR
- Hipoventilasi sindrom  Catat adanya fluktuasi
- Nyeri tekanan darah
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer

2. Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
 serangan atau konvulsi
(kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa
hangat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang
normal
 Nadi dan RR dalam rentang
normal
 Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering
mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
 Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Faktor faktor yang  Berikan pengobatan untuk
berhubungan : mencegah terjadinya
menggigil
- penyakit/ trauma
- peningkatan
Temperature regulation
metabolisme  Monitor suhu minimal tiap 2
- aktivitas yang berlebih jam
- pengaruh  Rencanakan monitoring suhu
medikasi/anastesi secara kontinyu
- ketidakmampuan/penur  Monitor TD, nadi, dan RR
unan kemampuan untuk  Monitor warna dan suhu kulit
- berkeringat  Monitor tanda-tanda
- terpapar dilingkungan hipertermi dan hipotermi
panas  Tingkatkan intake cairan dan
- dehidrasi nutrisi
- pakaian yang tidak  Berikan anti piretik jika perlu
tepat
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
  Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3. Nyeri NOC : NIC :

Definisi :  Pain Level, Pain Management

 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak  Comfort level secara komprehensif termasuk
menyenangkan dan Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
pengalaman emosional yang frekuensi, kualitas dan faktor
muncul secara aktual atau  Mampu mengontrol nyeri presipitasi
potensial kerusakan jaringan (tahu penyebab nyeri,  Observasi reaksi nonverbal dari
atau menggambarkan adanya mampu menggunakan ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi tehnik nonfarmakologi  Kontrol lingkungan yang dapat
Nyeri Internasional): serangan mempengaruhi nyeri seperti
mendadak atau pelan untuk mengurangi nyeri, suhu ruangan, pencahayaan dan
intensitasnya dari ringan mencari bantuan) kebisingan
sampai berat yang dapat  Melaporkan bahwa nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri
diantisipasi dengan akhir yang berkurang dengan  Kaji tipe dan sumber nyeri
dapat diprediksi dan dengan menggunakan manajemen untuk menentukan intervensi
durasi kurang dari 6 bulan. nyeri  Ajarkan tentang teknik non
 Mampu mengenali nyeri farmakologi
Batasan karakteristik : (skala, intensitas, frekuensi  Berikan analgetik untuk
- Laporan secara verbal atau dan tanda nyeri) mengurangi nyeri
non verbal  Menyatakan rasa nyaman  Evaluasi keefektifan kontrol
- Posisi antalgic untuk setelah nyeri berkurang nyeri
menghindari nyeri  Tanda vital dalam rentang  Tingkatkan istirahat
- Gerakan melindungi normal  Kolaborasikan dengan dokter
- Tingkah laku berhati-hati jika ada keluhan dan tindakan
- Muka topeng nyeri tidak berhasil
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau Analgesic Administration
gerakan kacau,  Tentukan lokasi, karakteristik,
menyeringai) kualitas, dan derajat nyeri
- Terfokus pada diri sendiri sebelum pemberian obat
- Respon autonom (seperti  Cek instruksi dokter tentang
diaphoresis, perubahan jenis obat, dosis, dan frekuensi
tekanan darah, perubahan  Cek riwayat alergi
 nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
- Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)