SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PUSPA JAYA

Pekerjaan : LAINNYA
Alamat : JL KEMUDI 2 NOMOR 28A RT/RW 24/03 KEL SEI BUAH KEC IT 2 PALEMBANG SUMATERA SELATAN

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : AHMAD RIEZKI

NIM : 061730100718
Semester : 5
Jurusan : TEKNIK SIPIL
Program Studi : TEKNIK SIPIL (DIII)
Alamat : JALAN KEMUDI 2 NO 28A

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya perbulan sebesar Rp. ............................................
dengan tanggungan keluarga sebanyak ..... orang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala konsekuensinya jika
pernyataan saya tidak benar

Palembang, 14 Oktober 2019

Mengetahui,
Ka. Instansi / Lurah / Kades Setempat Orang Tua / Wali

.................................................................. PUSPA JAYA

Kemahasiswaan | Pusat Informasi dan Humas | Politeknik Negeri Sriwijaya