SURAT KETERANGAN

Nomor :470/Pem-IJ/SK/UM/082
Kepala Desa Intan Jaya Kecamatan Kunto Darussalam Kabupaten Rokan Hulu, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SOEGIJARTO
Nomor NIK : 3371020101400005
Tempat Tanggal Lahir : Surakarta, 01-01-1940
Jenis Kelamin : Laki –laki
Alamat : Kalisari, RT/RW. 001/008, kelurahan Wates, Kecamatan
Magelang Utara, Kotamadya Magelang Jateng
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mat
Pekerjaan : Pensiun TNI

Mengikut anaknya:
Nama : DYAH WINDHU PAMUNGKAS PUSPITANINGTYAS
No NIK : 1406065007770009
Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 10-07-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Alanat : Intan Jaya, RT. 002/RW. 001, Kelurahan Intan Jaya, Kecamatan
Kunto Darussalam, Kab. Rokan Hulu Riau

Dikarenakan Sudah tua, tdak dapat berpergian jauh dan tdak ada saudara di Magelang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestnya.

Intan Jaya, 16 Djulhijjah 1438 H

06 September 2017

KEPALA DESA INTAN JAYA

SUHARTO