Anda di halaman 1dari 308

Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau


Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang- organisasi lainnya dan penanggung jawab data
undangan.) 3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)

(Rumah sakit mempunyai Komite atau Tim atau


bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
peraturan perundang-undangan.) 4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)

PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi


dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem RS menyediakan teknologi, fasilitas dan
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi dukungan lain untuk menerapkan sistem
sesuai dengan perkembangan teknologi manajemen data di RS sesuai dengan sumber
informasi.) 2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)

(Rumah sakit menyediakan teknologi dan


dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
sesuai dengan perkembangan teknologi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
informasi.) 3 tujuan. (D,O)

PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program


pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan komite keperawatan telah mengikuti
dan validasi data mutu.) 2 pelatihan PMKP (D,W)

(Rumah sakit mempunyai program pelatihan


peningkatan mutu dan keselamatan pasien Semua individu yang terlibat di dalam
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf pengumpulan, analisa dan validasi data telah
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
validasi data mutu.) 3 sistem manajemen data (D,W)

(Rumah sakit mempunyai program pelatihan


peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
validasi data mutu.) 4 hari. (D,W)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pengukuran pelayanan klinis yang akan pasien atau bentuk organisasi lainnya
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan melaksanakan supervisi terhadap progres
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
rumah sakit.) 3 (D,W)

PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan


prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar melakukan supervisi terhadap proses
atas prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W)

PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan


panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
atau prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W)

(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan


praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
prosedur, dan atau atau standing order di atau audit medis pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)

PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih


dan menetapkan indikator mutu yang Setiap unit kerja melaksanakan proses
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) 4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi


(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan terhadap proses pengumpulan data dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
untuk mengukur mutu unit kerja.) 5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)

PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah


satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
pasien serta manajemen rumah sakit lebih lainnya melakukan koordinasi dengan unit
baik.) 2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
(Pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan RS telah melakukan pengumpulan data dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
pasien serta manajemen rumah sakit lebih manajemen RS, pengkajian praktik profesional
baik.) 3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

(Pengumpulan data merupakan salah satu


kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Kumpulan data dan informasi disampaikan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
baik.) 4 perundangan-undangan. (D,W)

(Pengumpulan data merupakan salah satu


kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Rumah sakit berkontribusi terhadap database
pasien serta manajemen rumah sakit lebih ekternal dengan menjamin keamanan dan
baik.) 5 kerahasiaan (D,W)

PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu RS telah melakukan pengumpulan data, analisis
kegiatan program peningkatan mutu serta dan menyediakan informasi yang berguna untuk
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
pasien dan manajemen rumah sakit.) 2 (D,W)

(Analisis data merupakan salah satu kegiatan


program peningkatan mutu serta keselamatan Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
manajemen rumah sakit.) 3 (D,W)

Analisa data telah dilakukan dng melakukan


perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan eksternal dari RS sejenis atau data
program peningkatan mutu serta keselamatan nasional/internasional, dan melakukan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan perbandingan dengan standar dan praktik
manajemen rumah sakit.) 4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)

Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim


PMKP dan penanggung jawab data di unit
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
program peningkatan mutu serta keselamatan pengetahuan dan keterampilan yang tepat
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
manajemen rumah sakit.) 5 tersebut dengan baik. (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan Hasil analisis data telah disampaikan kepada
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen rumah sakit.) 6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi


PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak data program PMKP prioritas yang meliputi a)
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya sampai dengan d) yang ada di maksud dan
per tahun.) 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)

(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah Ada bukti Direktur rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
tahun.) 2 (D,W)

(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah


dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
tahun.) 3 keseluruhan (D,W)

(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah


dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
tahun.) 4 daya (D,W)

PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi


validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
menggunakan proses internal validasi data.) 2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)

(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data


indikator area klinis yang baru atau mengalami Rumah sakit telah melakukan validai data yang
perubahan dan data yang akan dipublikasikan. akan dipublikasikan di web site atau media
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
internal validasi data.) 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses Rumah sakit telah melakukan perbaikan
internal validasi data.) 4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)

PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem


pelaporan insiden keselamatan pasien baik Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
internal maupun eksternal.) 2 keselamatan pasien (D,W)

(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan


insiden keselamatan pasien baik internal kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
maupun eksternal.) 3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)

Ada bukti RS telah melaporkan insiden


keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan representasi pemilik dan bila ada kejadian
insiden keselamatan pasien baik internal sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
maupun eksternal.) 4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)

(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
insiden keselamatan pasien baik internal Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
maupun eksternal.) 5 peraturan perundang-undangan. (D, W)

PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel, serta melaporkan dan kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
melakukan analisis akar masalah (root cause 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
analysis).) 2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)

(Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian


sentinel, serta melaporkan dan melakukan Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
analisis akar masalah (root cause analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)

PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
untuk melakukan analisis data KTD dan jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
mengambil langkah tindaklanjut.) 2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
melakukan analisis data KTD dan mengambil didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
langkah tindaklanjut.) 4 PKPO.7.1) (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
melakukan analisis data KTD dan mengambil diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
langkah tindaklanjut.) 5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)

Efek samping atau pola efek samping selama


(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
melakukan analisis data KTD dan mengambil anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
langkah tindaklanjut.) 6 PAB .5) (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
melakukan analisis data KTD dan mengambil sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
langkah tindaklanjut.) 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)

PMKP.9.3(Rumah sakit menetapkan regulasi


untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan
kejadian tidak cedera (KTC).) 2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya Direktur rumah sakit telah melaksanakan
keselamatan pasien.) 2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana


PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.) 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba


(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien rencana perbaikan terhadap mutu dan
dicapai dan dipertahankan.) 2 keselamatan pasien (D,W)

3.?????? Rumah sakit telah


(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)

Tersedia data yang menunjukkan bahwa


perbaikan bersifat efektif dan
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
dicapai dan dipertahankan.) 4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi
yang diperlukan dalam membuat rencana ,
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 5 (D,W)

Keberhasilan-keberhasilan telah
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
dicapai dan dipertahankan.) 6 (D,W)

PMKP.12(Program manajemen risiko


berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
pasien dan staf.) 3 f) (D,W)

(Program manajemen risiko berkelanjutan Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mode effect analysis (analisis efek modus
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)

(Program manajemen risiko berkelanjutan


digunakan untuk melakukan identifikasi dan Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5 (D,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tingkatkan kompetensi melalui pelaksanakan


pelatihan PMKP dan manajemen data un tuk
seluruh staf yang terlibat dalam Komite Tim
PMKP dan Penanggung jawab data lengkapi
bukti sertifikat pelatihan komite tim PMKP dan
Tidak ada bukti dokumen pelatihan PJ data

Tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan komite Lengkapi dokumen bukti laporan tentang
PMKP kegiatan komite tim PMKP

Gunakan hardware dn software PMKP yang


telah tersedia lengkapi dokumen bukti daftar
Hardware dan software sudah ada tetapi belum inventaris sistem manajemen data elektronik di
difungsikan RS contoh SISMADAK

Laksanakan program PMKP meliputi a sampai f


Ada program namun tidak ada bukti dimaksud dan tujuan lLngkapi dokumen bukti
pelaksanaan program PMKP dimaksud pelaksanaan tentang program PMKP

Agar lengkapi dokumen 1 Bukti pelaksanaan


pelatihan PMKP oleh narasumber yang
kompeten 2 Bukti sertifikat pelatihan PMKP
pimpinan RS komite medis dan komite
Tidk ada bukti pelatihan PMKP dimaksud keperawatan

Laksanakan pelatihan PMKP dan lengkapi


dokumen Bukti pelaksanaan dan sertifikat
Ada bukti penetapan PJ data namun tidak ada pelatihan PMKP tentang sistem manajemen data
bukti pelatihan dimaksud dari narasumber yang kompeten

Laksanakan pelatihan staf unit kerja dan staf


klinis sesuai dengan pekerjaan mereka sehari
hari dan lengkap dokumen Bukti pelaksanaan
dan sertifikat pelatihan oleh narasumber yang
Tidak ada bukti pelatihan dimaksud kompeten sesuai pekerjaan staf dan
Laksanaan supervisi dokumentasikan Bukti
pelaksanaan supervisi dalam bentuk ceklis dan
hasil terhadap progres pengumpulan data oleh
Tidak ada bukti supervisi dimaksud Komite tim PMKP

Laksanakan dan lengkapi dokumen 1 Bukti


form supervisi 2 Bukti pelaksanaan tsupervisi
dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite tim PMKP 3
Tidak ada bukti pelaksanaan supervisi dimaksud Bukti rapat tentang hasil supervisi

Laksanakan review penerapan PPK CP dan


Tidak ada bukti adanya perbaikan variasi dokumentasikan adanya peebaikan variasi
dimaksud dalam lima fokus area

Tidak ada bukti audit medis dan atau audit klinis laksanakan dan dokumentasikan kegiatan dan
dimaksud hasila udit medis diarea prioritas secara berkala

Laksanakan dani dokumentasikan Bukti


Tidak ada bukti proses pengumpulan dan pelaksanaan pengumpulan data dan pelaporan
pelaporan data dimaksud dari setiap unit

Laksankan dan lengkapi dokumen Bukti


pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap
Tidak ada bukti pelaksanaan supervisi dimaksud progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya

Agar koordinasi dibuktikan dengan adanya rapat


tentang koordinasi Komite Tim PMKP dengan
unit pelayanan dalam pengumpulan data di
Tidak ada bukti pelaksanaan koordimasi unit pelayanan dan pelaporannya ada UMAN
dimaksud lihat TKRS 11 EP 2
laksanakan dan lengkapi dokumen bukti hasil
pengumpulan data dan informasi yang meliputi
indikator area klinis manajemen sasaran
Tidak ada bukti pengumpulan data dan keselamatan pasien insiden keselamatan pasien
informasi dimaksud dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK

Tidak ada bukti kumpulan data dan informasi Laksanakan pelaporan informasi dan data
disampaikan kepada badan diluar RS sesuai kepada badan diluar RS sesuai peraturan
peraturan dan perundangan undangan perundangan

Laksanakan pengamanan dan kerahasiaan dalam


Tidak ada bukti RS berkontribusi terhadap kontribusi thd database eksternal baik dalam hal
database ekternal dengan menjamin keamanan pelaporan keselamatan pasien ataupun
dan kerahasiaan penggunaan SISMADAK

Tidak ada bukti RS telah melakukan


pengumpulan data analisis dan menyediakan
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi lengkapi dokumen bukti pengumpulan analisis
kebutuhan untuk perbaikan dan rencana perbaikannya

Tidak ada bukti analisis data telah dilakukan dng Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti analisis
menggunakan metode dan teknik2 statistik data dgn menggunakan metode dan teknik2
sesuai kebutuhan statistik

Tidak ada bukti analisa data telah dilakukan dng


melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di Agar lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
dalam RS dengan melakukan perbandingan tentang analisis data meliputi 1 Analysis trend
database eksternal dari RS sejenis atau data dari waktu kewaktu 2 Perbandingan dengan
nasional internasional dan melakukan data eksternal atau RS lain 3 Perbandingan
perbandingan dengan standar dan praktik dengan standar 4 Perbandingan dengan praktik
terbaik berdasarkan referensi terkini terbaik

Tingkatkan kompetensi dan lengkapi dokumen


bukti sertifikat pelatihan PMKP yang dimilik oleh
Tidak ada bukti pelaksana analisis tersebut Komite Tim PMKP dan penanggung jawab data
mempunyai kompetensi dimaksud unit dan pengalaman kerja
Tidak ada bukti hasil analisis data telah Laksanakan pelaporan hasil analisis data kepada
disampaikan kepada Direktur para manajer Direktur para manajer stuktural dan unit kerja
dankoordinator unit untuk ditindaklanjuti untuk di tindaklanjut berupa

Lengkapi dokumen bukti tentang analisis data


program PMKP prioritaoleh Komite Tim PMKP
untuk mengukur keberhasilan program PMKP
prioritas melalui a Pengukuran capaian
capaian indikator area klinik dan area
manajemen b Pengukuran kepatuhan
penerapan sasaran keselamatan pasien c
Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK CP
Tidaka ada bukti komite PMKP telah sehingga mengurangi variasi dalam pemberian
mengumpulkan dan menganalisis data program pelayanan d Pengukuran penggunaan sumber
PMKP prioritas yang meliputi a sampai dengan daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
d yang ada di maksud dan tujuan lihat PMKP 5 perbaikan di program prioritas rumah sakit
tersebut

Tidak ada bukti Direktur RS telah


menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a sampai d yang ada dimaksud dan tujuan Agar lengkapi dokumen bukti tentang
tersebut tindaklanjut perbaikan oleh Dir RSUD

Tidak ada bukti program PMKP prioritas telah


menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara Lengkapi dokumen bukti tentang hasil
keseluruhan perbaikan prioritas kegiatan PMKP RSUD

Tidak ada bukti program PMKP prioritas telah Laksanakn integrasi laporan dan lengkapi
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber dokumen bukti ttg hasil efisiensi sumber daya
daya prioritas kegiatan PMKP RS

Tidak ada bukti RS telah melakukan validasi


data pada pengukuran mutu area klinik yang
baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan Laksanakan dan dokumentasikan bukti
regulasi pelaksanaan validasi data IAK

Tidak ada bukti RS elah melakukan validasi data


yang akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan Laksanakan dan dokumentasikan bukti
keakuratan sesuai regulasi pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan
Tidak ada bukti RS telah melakukan perbaikan Laksanakan dan dokumentasikan bukti
berdasarkan hasil validasi data dimaksud pelaksanaan perbaikan data dimaksud

Ada form pelaporan insiden namun tidak ada Laporkan dan dokumentasikan bukti tentang
ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden laporan insiden keselamatan pasien paling
keselamatan pasien lambat 2x24 jam

dokumentasikan bukti pelaksanaan tentang


integrasi laporan dan analisa data laporan
Tidak ada bukti RS mengintegrasikan pelaporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya Pihak2
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan terkait Komite PMKP Tim KPRS Komite PPI dan
perbaikan yang dilakukan terintegrasi K3RS

Lengkapi dokumen 1 Bukti tentang laporan dan


tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap
Tidak ada bukti ada bukti RS telah melaporkan 6 bulan kepada representasi pemilik 2 Bukti
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan laporan kejadian sentinel kepada representasi
kepada representasi pemilik dan bila ada pemilik paling lambat 2x24 jam dan 3 bukti
kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap laporan kejadian sentinel ke KARS paling lambat
kejadian 2x24 jam

laksanakan pelaporan insidden dan


dokumentasikan bukti laporan insiden
keselamatan pasien khususnya sentinel ke
Tidak ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP Komite Nasional Keselamatan Pasien paling
kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai lambat 2x24 jam bila ada kasus Pihak2 terkait
peraturan perundang undangan Direktur RSUD dan Komite PMKP Tim KPRS

Tidak ada bukti laporan RS tentang tidak ada


kejadian sentinel atau ada kejadian sentinel dan
melaporkannya bila ada kejadian dibuktikan
dengan adanya laporan RCA AAM setiap ada
kejadian dan tidak melewati waktu 45 hari Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan RCA AAM
terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tidak melewati 45 hari dari waktu terjadinya
tahu ttg adanya kejadian kejadian

Tidak ada bukti rencana tindak lanjut dan


pelaksanaan langkah langkah sesuai hasil AAM Laksanakan dani dokumentasikan bukti rencana
RCA bilamana ada kasus sentinel tindaklanjut RCA AAM yang telah dilaksanakan

Tidak ada bukti reaksi transfusi yang sudah


dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan untuk Laksanakan dan dokumentasikan bukti tentang
rumah sakit sudah dilakukan analisis laporan dan analisis insiden reaksi transfusi
Tidak ada bukti semua kesalahan pengobatan dokumentasikan bukti tentang laporan dan
medication error yang signifikan jika sesuai dan analisis insiden kesalahan pengobatan Pihak2
sebagai mana yg didefinisikan oleh RS sudah terkait Komite PMKP Tim KPRS DPJP PPJA dan
dianalisis IFRS

Tidak ada bukti semua perbedaan besar


discrepancy antara diagnosis praoperasi dan dokumen tasikan bukti tentang laporan dan
diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis analisis insiden dimaksud

Laksanakan dan dokumentasikan bukti tentang


Tidak ada bukti efek samping atau pola efek laporan dan analisis insiden dimaksud Pihak2
samping selama sedasi moderat atau mendalam terkait Komite PMKP Tim KPRS DPJP PPJA dan
dan pemakaian anestesi sudah dianalisis KSM anestesi

Tidak ada bukti semua kejadian lain yang


ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan f laksanakan dan dokumentasikan bukti tentang
yang ada di maksud dan tujuan sudah dianalisis laporan dan analisis kejadian lainnya

laksanakan dan dokumentasikan bukti tentang


Tidak ada bukti analisis dimaksud analisis data KNC dan KTC

laksanakan dan dokumentasikan bukti hasil


pengukuran budaya keselamatan RS Pihak2
Tidak ada bukti pengukuran dimaksud terkait Direktur dan Komite PMKP

laksanakan dan dokumentasikan bukti tentang


rencana perbaikan mutu dari hasil capaian
Tidak ada bukti RS telah membuat rencana mutu Pihak2 terkait Komite PMKP Kepala
dimaksud bidang divisi dan Kepala unit

Laksanakan dan dokumentasikan bukti tentang


uji coba rencana perbaikan siklus PDSA
Rencanakan perbaikan kemudian dilakukan uji
perubahan dengan mengumpulkan data lagi
Tidak ada bukti RS telah melakukan uji coba selama masa uji yang ditentukan dan lakukan re
rencana perbaikan terhadap mutu dan evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan
keselamatan pasien adalah benar menghasilkan perbaikan

Tidak ada bukti RS telah menerapkan


melaksanakan rencana perbaikan terhadap Laksanakan dan dokumentasikan kegiatan
mutu dan keselamatan pasien perbaikan berkelanjutan siklus PDSA

laksanakan dan dokumentasikan bukti


Tidak ada bukti tersedia data yang menunjukkan pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan
bahwa perbaikan bersifat efektif dan guna menunjukkanperbaikan berlangsung
berkesinambungan efektif dan sinambung melalui siklus PDSA
Laksanakan dan dokumentasikan bukti
perubahan regulasi yang efektif terkait
perubahan SPO prosedur operasi dan
implemetasi program pendidikan staf yang
Tidak ada bukti perubahan perubahan regulasi perlu dilakukan guna mempertahankan
yang diperlukan dalam membuat rencana perbaikan Pihak2 terkait Komite PMKP Kepala
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan bidang divisi dan Kepala unit

Lengkapi dokumen bukti laporan perbaikan


mutu ttg perbaikan2 yang dicapai dan
dipertahankan oleh RSUD perbaikan tsb
didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan program perbaikan TKRS 11 EP2
Tidak ada bukti keberhasilan2 telah Pihak2 terkait Komite PMKP Kepala bidang
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP divisi dan Kepala unit

Tidak ada bukti RS telah membuat strategi


untuk mengurangi risiko yang ada di a sampai lengkapi dokumen bukti tentang strategi
dengan f pengurangan risiko di tingkat RS

Tidak ada bukti rumah sakit telah melakukan


failure mode effect analysis analisis efek modus
kegagalan setahun sekali pada proses berisiko lengkapi dokumen bukti tentang hasil FMEA
tinggi yang di prioritaskan AEMK RS

lengkapi dokumen bukti tindaklanjut dari hasil


Tidak ada bukti RS telah melaksanakan tindak analisis FMEA AEMK RS penerapan redisain
lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan desain baru dan monitoringnya
Capaian PMKP

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk obat sesuai dengan peraturan perundang-
memenuhi kebutuhan pasien.) 5 undangan. (D,W)

(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan


penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
dengan peraturan perundangan-undangan dan manajemen dan penggunaan obat sesuai
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 6 peraturan perundang-undangan. (D,W)

PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
yang menghasilkan formularium dan digunakan baru ditambahkan dalam formularium, maka
untuk permintaan obat serta instruksi ada proses untuk memantau bagaimana
pengobatan. Obat dalam formularium penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.) 2 medication error. (D,W)

(Ada proses seleksi obat dengan benar yang


menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia Ada bukti implementasi untuk memantau
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam kepatuhan terhadap formularium baik dari
atau di luar rumah sakit.) 3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)

(Ada proses seleksi obat dengan benar yang


menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan. Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
Obat dalam formularium senantiasa tersedia kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam informasi tentang keamanan dan efektivitas.
atau di luar rumah sakit.) 4 (D,W)

Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan


PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata laksana untuk mempersiapkan obat diberi label yang
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
baik, benar, serta aman.) 2 (D,W)

PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang
penyimpanan dan pengawasan penggunaan baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
obat tertentu. ) 2 (lihat juga PAP 4). (O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola


PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk resep khusus, seperti darurat, standing order,
menentukan pengertian dan syarat kelengkapan berhenti automatis (automatic stop order),
resep atau pemesanan.) 4 tapering, dan lainnya. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan


produk steril dilatih, memahami, serta
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
lingkungan aman dan bersih.) 2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat


(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
lingkungan aman dan bersih.) 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)

Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural


dan nutrisi parenteral serta pengemasan
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
lingkungan aman dan bersih.) 4 praktik profesi (O,W)

PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi


yang mengatur semua resep atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
ketepatannya.) 5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur semua resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.) 6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat


PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
obat.) 3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)

PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan Ada bukti pelaksanaan rumah sakit


menerapkan proses pelaporan serta tindakan mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
terhadap kesalahan penggunaan obat kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
(medication error) serta upaya menurunkan tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
angkanya.) 2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap laporan kesalahan penggunaan obat
kesalahan penggunaan obat (medication error) (medication error) kepada tim keselamatan
serta upaya menurunkan angkanya.) 3 pasien rumah sakit. (D,W)

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit


menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
proses pelaporan serta tindakan terhadap lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
kesalahan penggunaan obat (medication error) Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
serta upaya menurunkan angkanya.) 4 7). (D,W)

(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
proses pelaporan serta tindakan terhadap upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
kesalahan penggunaan obat (medication error) penggunaan obat (medication error). (lihat juga
serta upaya menurunkan angkanya.) 5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tidak ada bukti pelaksaaan pelaporan Laksanakan dan dokumentasikan bukti


medication error sesuai panduan pelaporan IKP pelaksaaan pelaporan medication error sesuai
dan terintegrasi dengan pelaporan IKP PMKP peraturan perundang undangan

Tidak ada bukti tentang TL terhadap kesalahan Laksanakan dan dokumentasikan bukti kegiatan
penggunaan obat TL terhadap kesalahan penggunaan obat

Tidak ada bukti pelaksanaan apabila ada obat dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring
yang baru ditambahkan dalam formularium dan evaluasi penggunaan obat baru oleh komite
maka ada proses untuk memantau bagaimana tim farmasi dan terapi meliputi 1 Bukti laporan
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek efek obat yang tidak diharapkan 2 Bukti laporan
obat yang tidak diharapkan efek samping serta efek samping obat dan 3 laporan medication
medication error error

dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring


tentang kepatuhan terhadap formularium
termasuk 1 aspek persediaan 2 aspek
Tidak ada bukti implementasi untuk memantau penggunaan bull Komite Tim Farmasi dan
kepatuhan terhadap formularium baik dari Terapi bull Kepala Instalasi Farmasi bull Bagian
persediaan maupun penggunaanya pengadaan obat bull Staf Instalasi Farmasi

Agar ada dokumen bukti pelaksanaan tentang


kajian formularium tahunan keamanan dan
efektivitas bull Komite Tim Farmasi terapi bull
Tidak ada bukti pelaksanaan kajian dimaksud Kepala Instalasi Farmasi
Laksanakan dan siapkan bukti pelaksanaan
Tidak ada bukti pelaksanaan proses dimaksud pengelolaan resep khusus

Laksanakan permintaan standar dan tersedia 1


Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip
penyiapan obat dan teknik aseptik yang dimiliki
staf farmasi 2 Bukti sertifikat pelatihan
Tidak ada bukti pelaksanaan penyiapan obat pencampuran obat intra vena bagi petugas yang
sterik dimaksud melakukan pencampuran obat intra vena

TDD

Agar lengkapi dokumen bukti pencampuran obat


Tidak ada bukti pencampuran dimaksud intravena sesuai regulasi

Agar ada bukti pemberian obat dalam bentuk


yang siap diberikan atau unit dose dispensing
UDD bull Apoteker bull TTK asisten apoteker
Tidak ada bukti dimaksud gunakan DAILY DOSE bull Perawat

Laksanakan permintaan standar dan EP


dimaksud dan tersedia 1 Bukti indikator mutu
Tidak ada bukti pengumpulan data IMUT IFRS penyerahan obat pada RI dan RJ 2 Bukti catatan
tentang ketepatan waktu penyerahan obat dlm RM pemberian tepat waktu pada RI

Tidak ada bukti pelaksanaan pengumpulan dan Agar lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
monitoring seluruh angka kesalahan pengumpulan dan monitoring seluruh angka
penggunaan obat kesalahan penggunaan obat
Tidak ada bukti laporan instalasi farmasi ke tim Agar ada bukti laporan instalasi farmasi ke tim
keselamatan pasien RS keselamatan pasien RS

Agar tersedia 1 Bukti pelaksanaan penerimaan


Tidak ada bukti 1 pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan penggunaan obat oleh Tim
laporan kesalahan penggunaan obat 2 KPRS 2 Bukti pelaksanaan mencari akar masalah
pelaksanaan mencari akar asalah investigasi investigasi sederhana 3 Bukti pencarian solusi
sederhana 3 pencarian solusi dan tindak dan tindak lanjutnya 4 Bukti penyusunan
lanjutnya 4 penyusunan laporan ke komite laporan ke komite nasional keselamatan pasien
nasional keselamatan pasien KNKP dan KARS KNKP dan KARS kasus sentinel saja Tim
kasus sentinel saja keselamatan pasien RS

Tidak ada bukti pelaksanaan upaya mencegah Agar ada bukti pelaksanaan upaya mencegah
dan menurunkan kesalahan penggunaan obat dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
medication error medication error
Capaian PKPO

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi


untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
keterampilan staf klinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
kebutuhan pasien.) 3 jawabnya. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk


menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang digunakan
keterampilan staf klinis sesuai dengan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
kebutuhan pasien.) 4 TKRS.11.1). (D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
keterampilan staf klinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
kebutuhan pasien.) 5 KKS.11) (D,W)

KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan


memelihara file kepegawaian untuk setiap staf File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 5 penilaian kinerja staf (D,W)

KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau


pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau meningkatkan Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
kompetensinya.) 2 program. (D,W)

(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan


di dalam atau di luar rumah sakit termasuk Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
pendidikan profesi berkelanjutan untuk berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
mempertahankan atau meningkatkan yang relevan untuk meningkatkan
kompetensinya.) 3 kemampuannya. (D,W)

(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan


di dalam atau di luar rumah sakit termasuk Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan
pendidikan profesi berkelanjutan untuk fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mempertahankan atau meningkatkan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
kompetensinya.) 4 diperlukan. (D,W)

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit


infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
kesehatan dan keselamatan staf.) 3 (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,


memberikan konseling dan melaksanakan tindak
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kesehatan dan keselamatan staf.) 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kesehatan dan keselamatan staf.) 6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)

Ada proses kredensial dan pemberian


kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
pengumpulan dokumen kredensial dari anggota (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
kepada pasien secara mandiri.) 3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan


terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis meminta kewenangan klinis canggih
staf medis.) 2 atau subspesialisasi. (D,W)

KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
setiap anggota staf medis.) 2 keselamatan pasien. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari


(Rumah sakit melaksanakan proses yang staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
setiap anggota staf medis.) 3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
(Rumah sakit melaksanakan proses yang medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh kredensial staf medis atau dokumen lain yang
setiap anggota staf medis.) 4 relevan (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap


pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
(Rumah sakit melaksanakan proses yang untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis dan disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota staf medis.) 5 memberikan pelayanan. (D,W)

KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses


penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis Berdasarkan monitoring dan evaluasi
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
medis.) 1 bertambah atau berkurang. (R)

KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 (D,W)

(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)

KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Ada dokumentasi penilaian mutu profesional
berdasar atas kredensial profesional pemberi pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya lainnya berpatisipasi di dalam program
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Kinerja individual profesional pemberi asuhan
berdasar atas kredensial profesional pemberi (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Seluruh data proses review kinerja professional
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi lainnya didokumentasikan dalam kredensial
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

laksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai


bekerja dan dokumentaikan hasil evaluasi
Tidak ada bukti anggota staf klinis baru pelaksanaan tugas sesuai RKK untuk staf medis
dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dgn keperawatan dan PPA untuk evaluasi dapat
tanggung jawabnya digunakan logbook

Tidak ada bukti tentang data untuk evaluasi staf data untuk evaluasi staf klinis agar
klinis tersedia di unit layanan tesediatersedia di unit layanan

Laksanakan evaluasi staf klinis secara berkala


Ada bukti evaluasi dalam bentuk SKP saja dari minimal setahun sekali berdasarkan
PEMDA untuk PNS pelaksanaan RKK dan SKP

Agar ada bukti File kepegawaian berisi evaluasi


dan penilaian kinerja staf termasuk penilaian
berdasarkan RKK untuk PPA PPA lain staf klinis
lain dan untuk staf medis ada OPPE berdasarkan
Ada bukti SKP untuk PNS sedang pegawai PHL perilaku pengembangan profesional dan kinerja
dan Honorer tidak ada bukti klinis

Laksanakan pendidikan dan pelatihan sesuai


Ada diklat namun belum sesuai program program MFK 8 EP 1

Ada bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan


pelatihan berkelanjutan namun tidak konsisten Agar ada bukti pelaksanaan tentang pendidikan
lengkap untuk semua staf karena keterbatasan dan pelatihan berkelanjutan yang sesuai dengan
anggaran program

buat program diklat pegawai masukan dalam


Ada bukti tentang jadwal anggaran materi dan rencana kegiatan dan anggaran program diklat
fasilitas untuk diklat RS namun untuk pelatihan agar mencakup semua staf setiap staf
hanya sebagian staf yang ikut karena mendapat pelatihan minimal 20 jam dam
keterbatasan anggaran setahun

Agar ada bukti tentang pemeriksaan kesehatan


Tidak ada bukti identifikasi risiko terpapar MCU staf awal kerja berkala khusus berisiko dan
dan vaksinasi bukti vaksinasi
Agar ada bukti pelaksanaan tentang tindak
Tidak ada bukti koordinasi oleh program PPI lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit
dimaksud infeksi tertusuk jarum dll

laksanakan dan dokumentasikan bukti tindak


lanjut staf yang cedera akibat kekerasan
Tidak ada bukti evaluasi dimaksud ditempat kerja

laksanakan dan dokumen tasikan kegiatan dan


Tidak ada bukti pencatatan dan dokumentasi pencatatan staf yang terpapar infeksi atau
dimaksud mengalami kekerasan

Tidak ada bukti pelaksanaan monev mutu laksanakan monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan etik dan praktik profesional berkelanjutan etik dan
disiplin staf medis meliputi perilaku disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pengembangan profesional dan kinerja klinis layanan dan keselamatan pasien

Agar ada bukti tersedia data dan informasi hasil


pelayanan klinis dari staf klinis di review secara
Tidak ada bukti pelaksanaan tentang review objektif dan berdasar atas bukti jika ada
pelayanan staf medis berdasarkan data dan dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal
informasi hasil pelayanan klinis RS
Ada bukti di file kredensial staf medis memuat laksanakan dan dokumentasikan data dan
hasil evaluasi namun bukan berasal dari proses informasi berasal dari proses monitoring dikaji
monitoring data dan informasi yang dikaji sekurang kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala
sekurang kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan ketua kelompok staf medis
unit layanan ketua kelompok staf medis subkomite mutu manajer pelayanan medis dan
subkomite mutu manajer pelayanan medis didokumentasikan di file kredensial staf medis

laksanakan penilaian kinerja klinis OPPE dan


FPPE bila ada temuan dokumentasikan dalam
file kepegawaian dan file kredensial untuk
pertimbangan pemberian kewenangan klinis
Tidak ada bukti temuan dimaksud ulang

laksanakan penilaian kinerja klinis OPPE dan


FPPE bila ada temuan dokumentasikan dalam
file kepegawaian dan file kredensial untuk
Fakta KPS 11 EP 5 Tidak ada bukti temuan pertimbangan pemberian kewenangan klinis
dimaksud ulang

Tidak ada bukti penghargaan terhadap staf


keperawatan yang memiliki prestasi dalam
upaya peningkatan mutu misal sertifikat
penghargaan tambahan poin pada remunerasi Agar kinerja individual staf keperawatan dikaji
dan atau review kinerja melalui evaluasi bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan
indikator mutu OPPE TKRS 11 1 EP 2 mutu

Agar seluruh data proses review kinerja staf


keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
Tidak ada bukti proses review tersebut perawat atau dokumen lainnya

Agar ada bukti pelaksanaan penilaian


keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya
dalam upaya peningkatan mutu dan bukti
Tidak ada penilaian kinerja terukur dokumentasinya
Tidak ada bukti kajian tersebut atau bukti
penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf
klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya
peningkatan mutu misal sertifikat penghargaan
tambahan poin pada remunerasi dll dan atau Agar ada bukti kinerja individual PPA lainnya dan
review kinerja melalui evaluasi indikator mutu staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam
OPPE TKRS 11 1 EP 3 aktivitas peningkatan mutu

Agar ada bukti seluruh data proses review


kinerja PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Tidak ada bukti dokumentasi seluruh data didokumentasikan dalam kredesial PPA lainnya
proses review tersebut dan staf klinis lainnya
Capaian KKS

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

TKRS.1.1(Tanggung jawab dan akuntabilitas


pemilik dan representasi pemilik telah Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan representasi pemilik, sekurang-kurangnya
dan sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 setahun sekali (D,W)

(Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan


representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
perundang-undangan.) 3 setahun sekali. (D,W)

TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana


strategis, rencana kerja, program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan Ada bukti persetujuan, review berkala dan
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
representasi pemilik.) 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

(Rumah sakit memiliki misi, rencana strategis, Ada persetujuan atas strategi dan program
rencana kerja, program peningkatan mutu dan pendidikan dan penelitian staf klinis dan
keselamatan pasien, pengawasan mutu pengawasan mutu program pendidikan
pendidikan, serta laporan akuntabilitas tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
representasi pemilik.) 3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )

TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi pemilik


memberi persetujuan program peningkatan Pemilik atau representasi pemilik telah
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan program peningkatan mutu
menerima laporan pelaksanaan program secara dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
berkala, dan memberi respons terhadap laporan dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
yang disampaikan.) 2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)

(Pemilik dan atau representasi pemilik


memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
yang disampaikan.) 3 dari RS. (D,W)

TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan


tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi persyaratan dan peraturan perundang-
peraturan dan perundang-undangan.) 2 undangan. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan
tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan
peraturan dan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)

(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan


tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
peraturan dan perundang-undangan.) 6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti


(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi mempunyai kewenangan melakukan
peraturan dan perundang-undangan.) 7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah


Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai
membuat rencana serta regulasi yang dengan persyaratan jabatan serta tugas
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) 2 pokoknya. (D,W)

(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit


ditetapkan dan secara bersama, bertanggung Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
jawab untuk menjalankan misi dan membuat kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
melaksanakan misi tersebut.) 5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)

TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala Rumah sakit memberikan informasi tentang
bidang atau divisi di rumah sakit pelayanan yang disediakan kepada tokoh
mengidentifikasi dan merencanakan jenis masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani dapat menerima masukan untuk peningkatan
rumah sakit tersebut.) 4 pelayanannya. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang
atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang Direktur RS memberikan data dan informasi
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
yang dilayani rumah sakit tersebut.) 5 tujuan (D,W)

TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi


untuk memastikan terselenggaranya komunikasi Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
efektif di rumah sakit.) 3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)

(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
di rumah sakit.) 4 dilaksanakan (D,W)

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi


Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk tentang capaian program sesuai visi, misi dan
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
di rumah sakit.) 6 MKE 4). (D,W)

TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang


seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi, RS memiliki regulasi proses perencanaan dan
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
semua staf dengan melibatkan kepala bidang serta kompensasi yang melibatkan kepala
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 1 bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)

(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam


untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam


untuk melaksanakan penerimaan atau Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pengangkatan (recruitment), retensi, pendidikan melibatkan kepala
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan bidang/bagian/diklat dan kepala unit
semua staf dengan melibatkan kepala bidang pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 4 dibutuhkan. (D,W)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan, merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
mengembangkan, serta melaksanakan program program peningkatan mutu dan keselamatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)

Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para


kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
(Direktur Rumah Sakit merencanakan, terlatih untuk program peningkatan mutu dan
mengembangkan, serta melaksanakan program keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 3 PMKP 4) (D,W)

TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan


laporan pelaksanaan program peningkatan mutu 1.??? Direktur RS telah melaksanakan
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau pemantauan dan koordinasi program PMKP
representasi pemilik sesuai dengan regulasi pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
rumah sakit. ) 1 (D, O, W)

(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan Direktur RS melaporkan pelaksanaan program


pelaksanaan program peningkatan mutu dan PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
keselamatan pasien kepada pemilik atau sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
representasi pemilik sesuai dengan regulasi ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
rumah sakit. ) 2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan 3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
keselamatan pasien kepada pemilik atau secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
representasi pemilik sesuai dengan regulasi termasuk perkembangan dalam pencapaian
rumah sakit. ) 3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)

TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan


proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang 3.??? Ada bukti riset klinik dan program
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah program peningkatan mutu prioritas di Rumah
sakit ini.) 3 Sakit Pendidikan. (D,W)

(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di


rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur Keselamatan Pasien tercantum pada program
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
sakit ini.) 4 (D,W)

(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di


rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Sakit secara keseluruhan dan juga pada
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur tingkatan departemen/unit layanan terhadap
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
sakit ini.) 5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)

TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi


pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
RS dan peraturan perundang-undangan.) 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan proses kredensial dan pemberian kewenangan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.) 2 perundang-undangan. (D,W)

(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan


klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan telah dipantau sebagai bagian dari program
perundang-undangan.) 3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah


TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat menggunakan data dan informasi dalam
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
dan keselamatan.) 2 (D,W)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah


(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
daya dengan mempertimbangkan mutu dan atau internasional dalam pemilihan teknologi
keselamatan.) 3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
daya dengan mempertimbangkan mutu dan medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
keselamatan.) 4 coba (trial). (D,W)

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi


(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
terkait pengadaan dan penggunaan sumber dari pengadaan dan penggunaan teknologi
daya dengan mempertimbangkan mutu dan medik serta obat menggunakan indikator mutu
keselamatan.) 5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten Dalam orientasi, diberikan materi tentang
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
peraturan perundang-undangan.) 6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

TKRS.10(Kepala unit mengidentifikasi secara


tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit,
serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
lain.) 5 sesuai dengan regulasi (D,W)

(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis


pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
lain.) 8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan


mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
yang spesifik berlaku di unitnya.) 2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
(Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit, melakukan monitoring, Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik dan membuat laporan terintegrasi secara
berlaku di unitnya.) 3 berkala. (D,W)

TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih


serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, praktik profesional berkelanjutan dari dokter
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan layanan di Unit tersebut,
yang memberikan asuhan pasien di unit sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
pelayanan tersebut. ) 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta


menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
yang memberikan asuhan pasien di unit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut. ) 2 (D,W)

(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta


menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau
atau prosedur dan atau atau standing order Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
sebagai panduan asuhan klinis yang akan klinis dan atau protokol tersebut telah
dilakukan evaluasi.) 3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan


menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
dan atau atau protokol klinis dan atau atau monitoring dan evaluasi penerapan panduan
prosedur dan atau atau standing order sebagai praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan sehingga berhasil menekan terjadinya
evaluasi.) 4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)

TKRS.12(Rumah sakit menetapkan tata kelola


untuk manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta
hukum yang melindungi pasien dan hak Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf
mereka.) 4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk Regulasi tentang manajemen etis yang
manajemen etis mendukung pengambilan mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dilema etis dalam asuhan pasien telah
dan pelayanan nonklinis.) 2 dilaksanakan. (D,W)

(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Regulasi untuk manajemen etis yang
etis mendukung pengambilan keputusan secara mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
nonklinis.) 3 dilaksanakan (D,W)

(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen


etis mendukung pengambilan keputusan secara Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
nonklinis.) 4 dilaksanakan (D,W)
TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mendukung budaya keselamatan di seluruh area mendokumentasikan dan melaksanakan
rumah sakit sesuai dengan peraturan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
perundang-undangan.) 2 (D,O,W )

3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan


pendidikan dan menyediakan informasi
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan (seperti bahan pustaka dan laporan) yang
mendukung budaya keselamatan di seluruh area terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
rumah sakit sesuai dengan peraturan bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
perundang-undangan.) 3 Sakit. (D,O,W )

(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana
mendukung budaya keselamatan di seluruh area masalah terkait budaya keselamatan dalam
rumah sakit sesuai dengan peraturan Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
perundang-undangan.) 4 dikendalikan. (W)

(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur rumah sakit menyediakan sumber
mendukung budaya keselamatan di seluruh area daya untuk mendukung dan mendorong
rumah sakit sesuai dengan peraturan budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
perundang-undangan.) 5 (D,O,W)

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi


pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, mempunyai kewenangan untuk melaporkan
melakukan monitor, dan mengambil tindakan masalah yang terkait dengan budaya
untuk memperbaiki program budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 1 waktu (R)

Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah


(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, diakses oleh fihak yang mempunyai
melakukan monitor, dan mengambil tindakan kewenangan untuk melaporkan masalah yang
untuk memperbaiki program budaya terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 2 telah disediakan (O, W)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan Semua laporan terkait budaya keselamatan
untuk memperbaiki program budaya rumah sakit telah di investigasi secara tepat
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 3 waktu. (D,W)

(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
melakukan monitor, dan mengambil tindakan sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
untuk memperbaiki program budaya melakukan perilaku yang berbahaya telah
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 4 dilaksanakan. (D,W)?

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan


pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, dan memantau budaya keselamatan dalam
melakukan monitor, dan mengambil tindakan rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
untuk memperbaiki program budaya telah teridentifikasi dari pengukuran dan
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 5 evaluasi tersebut. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah


(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, proses untuk mencegah kerugian/dampak
melakukan monitor, dan mengambil tindakan terhadap individu yang melaporkan masalah
untuk memperbaiki program budaya terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 6 (D,O,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dir RS baru diangkat 21 juni 2019

Bukti Misi RS persetujuan misi review misi


secara berkala publikasi sosialisasi misi RS
Ada bukti persetujuan misi namun tidak ada oleh Pemilik representasi pemilik dan Direktur
bukti review dan sosialisasi ke masyarakat RS

Agar lengkapi dokumen 1 Bukti laporan PMKP


Tidak ada bukti pemilik menerima laporan yang meliputi a s d c 2 Bukti laporan PMKP
program dimaksud sudah diterima 3 Bukti laporan tepat waktu

Agar lengkapi dokumen bukti tindak lanjut dari


laporan PMKP antara lain berupa disposisi
melakukan rapat pembahasan rencana
perbaikan penambahan anggaran tenaga atau
Tidak ada bukti tindaklanjut dimaksud fasilitas

Lengkapi persyaratan dani dokumen bukti


kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan
dalam file kepegawaian meliputi 1 Ijazah
dokter atau dokter gigi dan 2 S2
Tidak ada bukti S2 perumasakitan dan sertifikat perumahsakitan dan 3 Sertifikat pelatihan
pelatihan manajemen pelatihan
Agar dapat ditunjukkan 1 Bukti kumpulan dan
daftar peraturan serta perundangan yang
dipergunakan RS 2 Bukti kumpulan data
perizinan RS yang masih berlaku dan Kesesuaian
sarana prasarana dan fasilitas terhadap standar
Hanya ada bukti izin operasional RSUD lain2 bangunan dan fasilitas RS Pihak2 terkait
sesuai regulasi tidak ada bukti Direktur RS dan Para Pemimpin RS

Agar lengkapi dokumen 1 Bukti pengawasan


dapat berupa ceklis ceklis 2 Hasil pengawasan
pelaksanaan regulasi seperti penggunaan APD
cuci tangan larangan merokok pelaksanaan SOP
Ada bukti kepatuhan dimaksud namun belum dll Pihak2 nterkait Direktur RS bull Para
lengkap dan konsisten Pemimpin RS

Agar lengkapi dokumen 1 Bukti rekapitulasi


hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan
eksternal lainnya 2 Bukti hasil pemeriksaan
tersebut telah ditindaklanjuti dapat berbentuk
Hanya ada bukti tindak lanjut laporan laporan foto foto pengeluaran anggaran dll
inspektorat saja bull Direktur RS bull Para Pemimpin di RS

Lengkapi dokumen bukti kualifikasi kepala seksi


tersebut sesuai persyaratan dalam file
Dari 4 kasi kasubag hanya Kasi Pelayanan medis kepegawaian meliputi 1 Keputusan
yang belum sesuai persyaratan pengangkatan 2 Ijazah 3 Sertifikasi

Laksanakan dan dokumentasikan 1 Bukti hasil


pengisian lembar ceklis 2 Bukti hasil
pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam
menjalankan regulasi Pihak2 terkait Para
kepala bidang divisi dan SPI asesor internal Baru
Tidak ada bukti pengawasan dimaksud SDM saja

laksanakan kegiatan dan dolumentasikan bukti


notulen rapat UMAN dengan 1 Tokoh
masyarakat a l Camat RT RW Lurah 2
Pemangku Kepentingan a l klub klub penyakit
diabet stroke dll 3 Fasilitas pelayanan
Kesehatan a l Puskesmas posyandu Rumah
bersalin klinik swasta Pihak2 terkait Bagian
Tidak ada bukti pemberian informasi dimaksud Tata Usaha marketing
Laksanakan pemberian data dan informasi bisa
berupa brosur website dll Pihak2 terkait
Tidak ada bukti pemberian data dan informasi Direktur RSUD Para kepala bidang dan Bagian
dimaksud marketing

Agar tersedia dokumen 1 Bukti rapat di setiap


unit undangan materi absen notulen UMAN 2
Ada bukti dimaksud namun tidak lengkap dan Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
konsisten pimpinan

lengkapi dokumen 1 Bukti rapat pertemuan


antar PPA antar komite profesi 2 Bukti rapat
pertemuan antar unit instalasi departemen
Pihak2 terkait PPA Komite medis Komite
Hanya rapat pembentukan Komite Medis dan keperawatan Para kepala unit instalasi
Komite Keperawatan ada bukti departemen pelayanan

Agar lengkapi dokumen bukti rapat


penyampaian informasi tentang capaian
program dan capaian RENSTRA undangan
materi absensi notulen UMAN Bisa juga
melalui buletin dan kegiatan diklat Pihak2
Tidak ada bukti penyampaian informasi terkait Direktur RSUD Kepala bidang dan Kepala
dimaksud unit

Agar lengkapi semua dokumen 1 Regulasi


tentang rekrutmen retensi pengembangan staf
dan kompensasi 2 Program tentang rekrutmen
3 Program tentang diklat dan pengembangan
Tidak ada bukti terkait program kompetensi staf 4 Program tentang kompensasi untuk
retensi staf retensi staf

lengkapi dokumen bukti tentang hasil


pelaksanaan program remunerasi kompensasi
untuk retensi staf Direksi RS Kepala bidang divisi
Tidak ada bukti pelaksanaan proses dimaksud terkait

lengkapi dokumen bukti tentang hasil


pelaksanaan program pengembangan dan
pendidikan staf telah melibatkan kepala bidang
Tidak ada bukti dokumen keterlibatan unit2 divisi dan unit Para kepala bidang divisi kepala
terkait tersebut unit pelayanan Pihak nterkait
lengkapi dokumen 1 Bukti rapat tentang
perencanaan pengembangan dan pelaksanaan
program PMKP yang dihadiri Direktur komite
PMKP dan seluruh kepala bidang 2 Bukti
Hanya ada bukti perencanaan dan pelaksanaan program PMKP Pihak2 terkait
pengembangan program PMKP sedang Direktur RSUD Para Kepala Bidang dan Komite
pelaksanaannya tidak ada bukti Mutu dan KP

Laksanakan kegiatan dan lengkapi dokumen 1


Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang Ketua PMKP dan
para kepala unit 2 Bukti pelaksanaan rencana
tindak lanjut 3 Bukti sertifikat pelatihan PMKP
untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data 4
Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis validasi Pihak2 terkait Direktur RSUD
Hanya ada bukti pemilihan indikator dimaksud Ketua Komite PMKP dan Para Kepala Bidang
saja divisi

Laksanakan dan dokumentasikan kegiatan yang


menunjukkan 1 Bukti rapat koordinasi Direktur
tentang pemantauan dan implementasi tindak
lanjut dari rencana tindak lanjut RTL 2 Bukti
hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya
3 Bukti implementasi RTL Ada bukti hardware
dan software SIMRS Pihak2 terkait Direktur
Tidak ada bukti pelaksanaan pemantauan dan RSUD Para Kepala Bidang Para Kepala Unit
koordinasi program PMKP dimaksud Pelayanan dan Komite Mutu PMKP

Agar lengkap dokumen yang menunjukkan bukti


laporan PMKP dari Direktur ke representasi
pemilik tepat waktu Hasil program mutu 3
bulan sekali IKP 6 bulan sekali Sentinel 1x24
jam RCA nya dalam 45 hari Pihak2 terkait
Tidak ada bukti pelaporan program PMKP Pemilik representasi pemilik Direktur RSUD dan
dimaksud Ketua komite mutu dan keselamatan pasien
Laksanakan dan dokumenasikan kegiatanyang
menunjukkan 1 Bukti rapat tentang
penyampaian hasil program PMKP serta RTL
secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
berupa kumpulan dari undangan materi
absensi notulen UMAN 2 Bukti tentang
penyampaian informasi pada buletin leaflet
majalah dinding atau saat kegiatan diklat Pihak2
terkait Direktur Komite Medik Komite PMKP
Tidak ada bukti komunikasi dimaksud Para kepala bidang dan unit

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti hasil


Tidak ada bukti pengukuran dimaksud pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti


tentang laporan analisis data PMKP serta
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
Tidak ada bukti kajian dampak perbaikan dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat
dimaksud RS maupun ditingkat departemen
TDD

Laksanaan dan lengkapi dokumen 1 Bukti


tentang penetapan Tim Penapisan teknologi
bidang kesehatan 2 Bukti tentang pemilihan
teknologi medis dan obat yang telah
Tidak ada bukti tim HTA RS menggunakan data menggunakan data dan informasi point a dan b
dan informasi dimaksud

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti tentang


pemilihan teknologi medis dan obat yang telah
Tidak ada bukti tim HTA gunakan rekomendasi menggunakan data dan informasi point a dan b
dimaksud Pihak terkait Tim Penapisan Teknologi

Laksanakan dan lengkapi dokumen 1 Bukti hasil


capaian indikator mutu dari pelayanan yang
berasal dari pengadaan dan penggunaan
Tidak ada bukti para kepala unit terkait telah teknologi medik dan obat 2 Bukti laporan
melakukan evaluasi dimaksud insiden keselamatan pasien
Tambahkan materi PMKP dan PPI dalam TOR
Tidak ada bukti materi PMKP orientasi staf

dokumenasikan bukti proses pengaduan yang


sudah sesuai dengan regulasi al bukti
pengaduan tertulis bukti daftar pengaduan
logbook pengaduan laporan kejadian dan lain
lain Para kepala unit pelayanan acuan PMK
NO 13 2017 ttg PENANGANAN PENGADUAN
MASYARAKAT TERPADU DI LINGKUNGAN
Tidak ada dokumen pengaduan KEMKES

Laksanakan dan lengkapi dokumen 1 bukti


rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing
masing unit pelayanan yang dipimpin oleh
kepala unit pelayanan masing masing 2 bukti
rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit
pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik keperawatan 3 bukti
pelaksanaan transfer pemindahan pasien antar
unit yang sudah terkoordinasi serah terima
transfer pasien 4 bukti pelaksanaan pergantian
shift petugas staf klinis yang sudah terkoordinasi
dan terintegrasi 5 bukti pelak komunikasi
efektif TBaK antar PPA Staf Klinis Kepala unit
pelayanan dan PPA dan staf klinis tentang
Tidak ada bukti koordinasi dan integrasi koordinasi dan integrasi pelayanan di unit dan
pelayanan dimaksud antar unit

Dokumentasikan usulan idikator mutu unit kerja


kepada Komite Mutu sesuai dengan butir a
Tidak ada bukti pengusulan IMUT tersebut sampa0 c dalam maksud dantujuan
Laksanakan dan lengkapi dokumen 1 Bukti
pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit
2 Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
Tidak ada bukti dokumen pengumpulan data capaian indikator mutu insiden keselamatan
terintegrasi tersebut pasien dan sentinel

Laksanakan dan Lengkapi dokumen bukti


tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
Tidak ada bukti penilaian kinerja klinis secara terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
obyektif berdasarkan pengumpulan data di unit dokter yang memberi asuhan medis di unit
pelayanan terkait KKS 11 EP 3 tersebut

Laksanakan dan Lengkapi dokumen bukti


Tidak ada bukti kepala unit pelayanan tentang data indikator mutu di unit yang
menyediakan data yang digunakan untuk dipergunakan untuk melakukan evaluasi
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf terhadap kinerja perawat yang memberikan
perawat asuhan keperawatan di unit tersebut

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti


tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
Tidak ada bukti penyediaan data dimaksud memberikan asuhan klinis lainnya di unit
untuk evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya tersebut
Laksanakan dan lengkapi dokumen 1 Bukti
pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan
DPJP terhadap PPK audit medis atau indikator
mutu 2 Bukti tentang KM bersama sama dgn
manajer pelayanan memonitor kepatuhan DPJP
Tidak ada bukti pelaksanaan PPK CP atau terhadap PPK Pihak2 terkait Komite medik
protokol dimaksud Komite PMKP

Laksanakan dan lengkapi dokumen 1 Bukti


pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan
DPJP terhadap PPK audit medis atau indikator
mutu dan 2 Bukti tentang kepatuhan DPJP
terhadap PPK Pihak terkait Komite medik dan
Tidak ada bukti monev oleh komite medis Komite PMKP

Agar dokumen kepatuhan ditunjukkan dengan 1


bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika
pegawai 2 bukti penanganan pelanggaran etik
mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap
pelanggaran etik pegawai Pihak2 terkait
Tidak ada bukti kepatuhan staf dimaksud Direktur RSUD Kepala bidang divisi Staf

Agar ada bukti tentang manajemen etis telah


dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan
Tidak ada bukti pelaksanaan manajemen etis komite etik Pihak terkait manajer pelayanan
tersebut medik dan keperawatan dan Komite etik

Asgar ada bukti tentang manajemen etis telah


dilaksanakan sesuai regulasi Pihak2 terkait
Tidak ada bukti pelaksanaan manajemen etis manajemen etis pelayanan non klinis manajer
tersebut keuangan kasir dan SPI

Agar ada bukti pelaporan dilema asuhan klinis


dan dilema non klinis telah ditindaklanjuti
Pihak2 terkait manajer pelayanan dan keuangan
PMK 13 2017 ttg PENANGANAN PENGADUAN
Tidak ada bukti pelaporan tersebut telah MASYARAKAT TERPADU DI LINGKUNGAN
dilaksanakan KEMKES
Laksanakan kegiatan tersebut dan lengkapi
dokumen 1 Bukti pelaksanaan identifikasi 2
Bukti pelaksanaan pendokumentasian dan 3
Bukti pelaksanaan upaya perbaikan Pihak2
Tidak ada bukti Direktur RS mengidentifikasi terkait PPA yang melaksanakan asuhan
mendokumentasikan dan melaksanakan pelayanan koordinator unit pelayanan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima manajerbidang pelayanan Pasien keluarga

Laksanakan pendidikan dimaksud dan lengkapi


dokumen 1 Bukti pelaksanaan pelatihan
Outbond TOR Jadwal Narasumber peserta
absesnsi pre post test laporan kegiatan 2
Bukti bahan pustaka referensi dan laporan
terkait dengan budaya keselamatan dan
Perpustakaan RS Pihak2 terkait Dir Rs manajer
Tidak ada bukti penyelenggaraan pendidikan bidang pelayanan dan koordinator unit
dimaksud pelayanan

Agar Dir RSUD dapat menjelaskan bagaimana


masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
Tidak ada bukti wawancara dimaksud dikendalikan

Agar ada bukti RSUD menyediakan sumber daya


yang meliputi 1 Bukti staf telah terlatih dalam
budaya keselamatan 2 Bukti tentang sumber
daya yang mendukung dan mendorong budaya
keselamatan 3 Bukti tersedia anggaran dalam
Tidak ada bukti penyediaan sumber daya RKA RBA untuk mendukung budaya keselamatan
dimaksud Pihak terkait Direktur RD dan Staf terkait

Agar Dir RSUD menetapkan regulasi tentang


Tidak ada penetapan regulasi tersebut sistem pelaporan budaya keselamatan RS

Agar ada bukti pengembangan dan pelaksanaan


sistem pelaporan yang rahasia Pihak terkait
Tidak ada bukti pengembangan sistem tersebut Direktur RS dan Para manajer
Agar lengakapi dokumen bukti laporan dan
investigasi Pihak terkait Direktur RS dan Staf
Tidak ada bukti investigasi dimaksud terkait

Agar RS lakukan identifikasi perilaku staf yang


berbahaya dan lengkapi dokumen 1 Bukti
pelaksanaan identifikasi 2 Bukti pelaksanaan
pendokumentasian dan 3 Bukti pelaksanaan
upaya perbaikan Pihak terkait Direktur RS dan
Tidak ada bukti identifikasi dimaksud Staf terkait

Agar lengkapi dokumen 1 Bukti hasil


Tidak ada bukti penggunaan indikator mutu pengukuran indikator mutu budaya keselamatan
untuk evaluasi tersebut dan pelaksanaan dan 2 Bukti evaluasi dan 3 Bukti perbaikan
perbaikan dimaksud Pihak terkait Direktur RS dan Komite PMKP

Agar lengkapi dokumen bukti notulensi


pertemuan Direktur Komite PMKP dengan staf
terkait untuk mencegak dampak pelaporan
budaya keselamatan Ada bukti dokumentasi
notulen pertemuan dengan staf terkait Pihak
Tidak ada bukti upaya pencegahan dimaksud terkait Direktur RS Komite PMKP Staf RS
Capaian TKRS

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MFK.1(Rumah sakit mematuhi peraturan dan


perundang-undangan tentang bangunan, 2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan
perlindungan kebakaran, dan persyaratan persyaratan yang berlaku dan peraturan
pemeriksaan fasilitas.) 2 perundang ? undangan. (D, W)

3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin


(Rumah sakit mematuhi peraturan dan sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
perundang-undangan tentang bangunan, maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
perlindungan kebakaran, dan persyaratan rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
pemeriksaan fasilitas.) 3 undangan. (D,W)

4.?????? Direktur rumah sakit memastikan


(Rumah sakit mematuhi peraturan dan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
perundang-undangan tentang bangunan, pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
perlindungan kebakaran, dan persyaratan yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
pemeriksaan fasilitas.) 4 rumah sakit. (D,W)

MFK.2(Rumah sakit mempunyai program


manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, Program tersebut masih berlaku dan sudah
dan staf.) 2 diterapkan sepenuhnya (D,W)

(Rumah sakit mempunyai program manajemen


risiko fasilitas dan lingkungan yang Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang program-program tersebut bila terjadi
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
dan staf.) 3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

(Rumah sakit mempunyai program manajemen Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
risiko fasilitas dan lingkungan yang lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang aspek program manajemen risiko fasilitas dan
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
dan staf.) 4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)

MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi


kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan
terhadap perencanaan serta pelaksanaan Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
program manajemen risiko fasilitas dan ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
lingkungan.) 3 risiko rumah sakit. (D,W)
(Ada individu atau bentuk organisasi kompeten Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
perencanaan serta pelaksanaan program yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.) 4 dan tujuan. (D,W)

MFK.4(Rumah sakit mempunyai program


pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan fasilitas secara berkala, membuat rencana
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
pengunjung, dan staf.) 5 (D,O,W)

MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
atau renovasi.) 2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS mengambil tindakan berdasarkan hasil


prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
atau renovasi.) 3 (D,O,W)

(Rumah sakit melakukan asesmen risiko


prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
atau renovasi.) 4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )

MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi


inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan, serta pengendalian atau
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian
serta limbahnya sesuai dengan peraturan B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
perundang-undangan.) 3 MSDS. (D,O,W)

(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,


penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya paparan/pajanan (exposure) dan insiden
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 6 lainnya. (D,W)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 7 lainnya. (D,W)

MFK.5.1(Rumah sakit mempunyai sistem


penyimpanan dan pengolahan limbah bahan
berbahaya dan beracun cair dan padat yang Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin
benar sesuai dengan peraturan perundang- TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
undangan.) 2 perundang - undangan.(D,O,W)

(Rumah sakit mempunyai sistem penyimpanan Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi
dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
beracun cair dan padat yang benar sesuai masih berlaku sesuai dengan peraturan
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 perundang - undangan (D,O,W)

4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3


dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
(Rumah sakit mempunyai sistem penyimpanan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
beracun cair dan padat yang benar sesuai berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
dengan peraturan perundang-undangan.) 4 undangan (D,O,W)

MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan


memelihara program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster serta bencana 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.) 4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
penanganan atau menanggapi kedaruratan, (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
wabah, dan bencana.) 2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan


menerapkan suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
dan keadaan darurat lainnya.) 3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan
suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari (smoke detector dan heat detector) dan alarm
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
dan keadaan darurat lainnya.) 4 -undangan (O,W)

(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan


suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran sesuai peraturan perundang-
dan keadaan darurat lainnya.) 5 undangan. (O,W)

MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan


mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
hasilnya. ) 3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

(Rumah sakit merencanakan dan


mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan
peralatan medis dan mendokumentasikan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
hasilnya. ) 4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

(Rumah sakit merencanakan dan


mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada program pemeliharaan preventif termasuk
hasilnya. ) 5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)

(Rumah sakit merencanakan dan


mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.
hasilnya. ) 6 (D,W)

MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk


memantau dan bertindak bila ada RS membahas pemberitahuan peralatan medis
pemberitahuan peralatan medis yang yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, (under recall), laporan insiden, masalah dan
dan kegagalan.) 2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden
(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau keselamatan sesuai peraturan perundang-
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan undangan bila terjadi kematian, cedera serius
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
masalah, dan kegagalan.) 3 medis. (D,W)

MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan


melaksanakan program untuk memastikan RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
semua sistem utilitas (sistem pendukung) testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sistem utilitas.) 3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi


MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
dan perbaikan sistem utilitas.) 3 RS (D,O)

Sistem utilitas dan komponen diuji secara


(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan teratur berdasarkan kriteria yang sudah
perbaikan sistem utilitas.) 4 ditetapkan. (D,W)

Sistem utilitas dan komponen dipelihara


(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
perbaikan sistem utilitas.) 5 (D,O)

(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
perbaikan sistem utilitas.) 6 diperlukan (D,O)

MFK.9.2(Sistem utilitas rumah sakit menjamin


tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu
kegagalan. ) 5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)

(Sistem utilitas rumah sakit menjamin


tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau RS mempunyai sumber listrik dan air bersih
kegagalan. ) 6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)

MFK.9.2.1(Rumah sakit melakukan uji coba atau


uji beban sumber listrik dan sumber air RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
alternatif.) 2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
sumber listrik dan sumber air alternatif.) 3 alternatif tersebut. (D,W)

RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar


(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
sumber listrik dan sumber air alternatif.) 4 (O,W)

MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai
air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
dengan peraturan dan perundang-undangan. ) 2 terdokumentasi (D,W)

(Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih RS telah melakukan pemeriksaan air limbah
dan air limbah secara berkala sesuai dengan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
peraturan dan perundang-undangan. ) 3 dan terdokumentasi. (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang


digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
dan air limbah secara berkala sesuai dengan perundang-undangan dan terdokumentasi.
peraturan dan perundang-undangan. ) 4 (D,W)

(Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan
dan air limbah secara berkala sesuai dengan mutu air yang bermasalah dan
peraturan dan perundang-undangan. ) 5 didokumentasikan. (D, W)

MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari


setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) dari setiap program manajemen risiko fasilitas
teknologi medik.) 2 dan sudah dianalisis. (D,W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dan Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan
teknologi medik.) 3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)

(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
program manajemen risiko fasilitas dan mengawasi pelaksanaan program manajemen
lingkungan untuk mendukung rencana risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
teknologi medik.) 4 MFK 3) (D,W)

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap


MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan komponen dari program manajemen fasilitas
edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua dan keselamatan untuk menjamin semua staf
staf tentang peranan mereka dalam dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.) 2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,


pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
tentang peranan mereka dalam menyediakan kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
fasilitas yang aman dan efektif.) 3 (D,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf peran mereka dalam setiap program manajamen
tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
fasilitas yang aman dan efektif.) 4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)

MFK.11.1(Staf dilatih dan diberi pengetahuan Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan


peranan mereka dalam program rumah sakit tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan meminimalisir atau melaporkan tentang
penanggulangan bencana.) 2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau


(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan memperagakan tindakan, kewaspadaan,
mereka dalam program rumah sakit untuk prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
proteksi kebakaran, keamanan, dan penanganan dan pembuangan gas medis, serta
penanggulangan bencana.) 3 limbah B3. (W,S)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskan dan/atau
mereka dalam program rumah sakit untuk memperagakan prosedur dan peran mereka
proteksi kebakaran, keamanan, dan dalam penanganan kedaruratan serta bencana
penanggulangan bencana.) 4 internal atau eksternal (community). (W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan


MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.) 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem


(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.) 2 secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara


(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
peralatan medis dan sistem utilitas.) 3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem


(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.) 4 secara berkala.(D,W,S)

MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan


melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung) RS telah memberikan label pada tuas-tuas
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sistem utilitas.) 4 sebagian. (O,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Lengjapi bukti kumpulan izin yang masih


berlaku ada bukti kalibrasi bukti hasil
pemeriksaan dari luar RS pihak2 yang
Penerapan persyaratan berupa izin2 tidak bertanggung jawab adalah Bagian Umum
lengkap sesuai ketentuan termasuk kalibrasi alat Kepala IPSRS

susun dan lengkapi bukti daftar dan perizinan


Ada bukti izin operasional RS saja izin2 yang lain yang berlaku pihak2 yang bertanggungjawab
tidak ada dokumen bukti Bagian Umum Kepala IPSRS

Agar lengkapi dokumen 1 Bukti rekapitulasi


hasil pemeriksaan dari Pemerintah adan
eksternal lainnya dan 2 Bukti hasil pemeriksaan
tersebut telah ditindaklanjuti dapat berbentuk
Fakta MFK 1 EP 2 Penerapan persyaratan laporan foto foto pengeluaran anggaran dll
berupa izin2 tidak lengkap sesuai ketentuan pihak yang bertanggungjawab Direktur Bagian
termasuk kalibrasi alat Umum

lengkapi dokumen 1 Bukti program manajemen


risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku
Ada bukti program dimaksud namun tahun berjalan dan 2 bukti penerapan program
penerapannya tidak lengkap dan konsisten Pihak2 terkait PJ program manajemen risiko K3
sesuai program RS

Laksanakan dan dokumen tasikan bukti review


program manajemen risiko pihak yang
bertanggung adalah PJ program manajemen
Tidak ada bukti peninjauan dimaksud risiko dalam tim K3 RS

Agar individui yang ditunjuk mengikuti pelatihan


manajemen risiko ada bukti sertifikat pelatihan
manajemen risiko dalam file kepegawaian pihak
terkait PJ program manajemen risiko tim K3 RS
Tidak ada bukti pelatihan dimaksud
Agar RS konsisten lengkapi dokumen bukti
Ada bukti laporan kegiatan namun tidak lengkap laporan kegiatan oleh penanggung jawab
dan konsisten program

Agar RS konsisten lengkapi dokumen bukti


pemeriksaan fasilitas berupa 1 Bukti form ceklis
Ada bukti dimaksud namun tidak lengkap dan dan 2 Bukti pelaksanaan pemeriksaan pihak2
konsisten terkait Kepala bagian Umum IPSRS Unit kerja

laksanakan dan dokumentasikan ada bukti


pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi PCRA
pihak2 yang terlibat Bagian umum IPSRS Unit
Tidak ada bukti dilakukan PCRA kerja dan Komite PPI IPCN

Laksanakan dan dokumentasikan bukti


pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
terkait pembongkaran konstruksi bangunan
RSUD yang baru pihak2 terkait Bagian umum
Tidak ada bukti pengambilan tindakan dimaksud IPSRS Unit kerja dan Komite PPI IPCN

Agar diengkapi dokumen bukti tentang hasil


audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi 1 Bukti form
ceklis dan 2 Bukti pelaksanaan audit terkait
pembongkaran konstruksi Pihak2 terkait
Bagian umum IPSRS Unit kerja dan Komite PPI
Tidak ada bukti hasil audit kepatuhan kontraktor IPCN

lengkapi setiap pelaksanaan pengadaan


pembelian B3 disertai dengan MSDS dimana
MSDS tersedia disetiap tempat penyimpanan B3
sesuai PKPO 3 Ada PJ program manajemen
risiko dari K3 RS Pihak2 terkait Ka unit farmasi
Tidak ada bukti RS melampirkan MSDS dimaksud Ka laboratorium Ka Radiologi

lengkapi dokumen bukti laporan dan analisis


tumpahan paparan pajanan exposure dan
insiden lainnya bilamana terjadi insiden2
tersebut Ada PJ program di tim manajemen
Tidak ada bukti laporan dan analisis dimaksud risiko tim K3 RS dan PJ unit kerja terkait
Agar dilengkapi dokumen2 bukti izin IPAL izin
TPS B3 izin incinerator MOU dengan pihak
ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak
lain beserta izin transporter oleh dinas
Tidak ada bukti dokumentasi persyaratan perhubungan dan pemusnahan oleh dinas
dimaksud lingkungan hidup

Pastikan fketersediaan TPS B3 yang memenuhi


Tidak lengkapi dokumen bukti TPS B3 dan syatrat dan lengkapi dokumen izin TPS B3 masih
izinnya yang masih berlaku berlaku

RS harus mempunyai IPAL dan izin IPAL yang


masih berlaku atau izin pembuangan limbah cair
Tidak ada bukti IPAL dan lengkapi dokumen IPLC Pihak terkait PJ sanitasi RS dan ada
izinnya sesuai ketentuan petugas pelaksana IPAL staf terkait

Agar ada bukti fisik TPS B3 dan izin pengolah


limbah B3 atau bukti MOU dengan pihak ketiga
yang mempunyai 1 izin operasional pihak
ketiga 2 izin transporter disertai manifest bukti
pemusnahan pihak ketiga ada dokumen terkait
Tidak ada bukti TPS B3 dan izinnya yang masih pengelolaan limbah B3 lokasi pengelolaan
berlaku atau kerjasama dengan pihak ketiga limbah B3 di RS Ada PJ nya unit sanitasi RS

Agar dibuat fasilitas ruang dekontaminasi ada


Ada bukti ruang dekontaminasi namun hanya bukti denah ruang dekontaminasi memenuhi
memenuhi 1 satu kriteria saja elemen kritis 1 s d 6 tersebut

Agar ada bukti pelaksanaan diskusi debriefing


bukti laporan dan tindaklanjut untuk setiap
Hanya ada bukti dilakukan debriefing bencana sesuai HVA Pihak2 terkait tim
pembuatan laporan dan tindak lanjut untuk penanggulangan bencana RS melibatkan unit2
penanggulangan kebakaran saja terkait Staf RS dan Peserta simulasi

Agar lengkapi dokumen bukti tindak lanjut


asesmen risiko kebakaran fire risk safety
assessment FRSA pastikan proteksi kebakaran
aktif dan pasif berfungsi dengan baik ada PJ
Tim kebakaran RS Tim penanggulangan bencana
Tidak ada bukti tindak lanjut dimaksud
Pastikan setiap fasilitas RSUD yang baru ada
sistem deteksi dini smoke detector dan heat
detector dan alarm kebakaran acuan PMK N0
66 2016 ttg Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Sistem deteksi dini yang ada hanya alarm RS pasal 16 Ada PJ Tim Kebakaran RS dan Tim
kebakaran Penanggulangan bencana K3RS

Agar semua fasilitas yang baru dibangun


memilik sistem kebakaran aktif antara lain
sprinkle APAR hidran dan pompa kebakaran
acuan PMK N0 66 2016 ttg Keselamatan dan
Kesehatan Kerja RS pasal 16 dan ada PJ Tim
Bukti sistem kebakaran aktif yang tersedia Kebakaran RS code red tim dan Tim
hanya APAR saja Penanggulangan bencana K3RS

Agar dilengkapi dokumen bukti ceklis dan hasil


pemeriksaan peralatan medis di unit pelayanan
Ada Penanggung jawab peralatan medis
Tidak ada bukti pemeriksaan dimaksud IPSRSdan Operator peralatan medis

Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan dan hasil


uji fungsi peralatan medis oleh PJ peralatan
Tidak ada bukti uji fungsi dimaksud medis IPSRS dan Operator peralatan medis

Agar dilengkapi dokumen bukti pelaksanaan


pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan
medis oleh Penanggung jawab peralatan medis
IPSRS dan Teknisi alat medis operator peralatan
Tidak ada bukti program pemeliharaan tersebut medis

Agar ada bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf


yang kompeten yang dibuktikan dengan ijazah
Ada staf pelaksana namun tidak kompeten tidak elektro medis dan atau sertifikat pelatihan
memiliki ijazah elektro medis dan pelatihan Pihak terkait PJ peralatan medis IPSRS dan
terkait teknisi alat medis

Lengkapi dokumen bukti pertemuan yang


membahas hasil pemantauan peralatan medis
yang berbahaya alat medis dalam penarikan
under recall laporan insiden masalah dan
kegagalan pada peralatan medis disertai bukti
Tidak ada bukti pembahasan terkait peralatan hasil pemantauan Pihak terkait yang terlibat
yang bermasalah dan laporan insiden terkait Kepala seksi terkait PJ peralatan medis dan
kegagalan alat medis Operator peralatan medis
Agar dilengkapi dokumen bukti pelaporan
insiden keselamatan sentinel terkait peralatan
medis ke internal dan eksternal ke Komite
Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS bila
ada kasus pihak terkait pelaporan tsb PJ
peralatan medis dan Ka unit kerja dimana
insiden keselamatan terjadi dan Operator
Tidak ada bukti pelaporan insiden dimaksud peralatan medis teknisi peralatan medis

Agar RS konsisten melaksanakan dan


melengkapi dokumen 1 bukti hasil
pemeriksaaandan 2 bukti hasil testing
Ada bukti jadwal pemeriksaan testing dan pengujian 3 Bukti hasil pemeliharaan sistem
pemeliharaan dimaksud utilitas Pihak2 yang terlibat Ka IPSRS PJ utilitas

Agar ada bukti inspeksi sistem utilitas penting


secara lengkap untuk semua sistem utilitas
Ada bukti inspeksi namun tidak lengkap dan berupa 1 bukti form ceklis 2 bukti pelaksanaan
konsisten inspeksi

Agar ada bukti hasil uji coba sistem utilitas


Uji komponen dimaksud tidak lengkap dan penting dimaksud Penanggungjawab Ka IPSRS
konsisten PJ utilitas

Agar RS konsisten dan lengkapi dokumen bukti


Bukti pemeliharaan dimaksud tidak lengkap dan pelaksanaan pemeliharaan bukti hasil
konsisten pemeliharaan sistem utilitas penting

Agar RS lengkapi dokumen bukti perbaikan


Dokumen bukti perbaikan dimaksud tidak sistem utilitas bila ada masalah terkait sistem
lengkap dan konsisten dan lengkap utilitas penting di RS

Agar RS lengkapi dokumen bukti bahwa telah


dilakukan upaya2 untuk mengurangi risiko bila
Pengurangan risiko belum menjangkau terjadi kegagalan listrik di area paling berisiko
kelistrikan Pihak2 yang terlibat Ka IPSRS dan Ka Sanitasi

Ada bukti bahwa RSUD telah melakukan upaya2


untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan
Ada bukti sumber air alternatif sumur dalam listrik di area paling berisiko dengan segera
namun sumber listrik alternatif genset masih memasang genset dan fungsikan Pihak2 terkait
dalam belum kondisi terpasangdan difunsikN Ka IPSRS dan Ka Sanitasi

Agar dilengkapi dokumen bukti uji coba sumber


air bersih alternatif Penanggungjawab Ka unit
Tidak ada bukti ujicoba dimaksud Sanitasi dan petugas air bersih
Agar ada bukti dokumentasi pelaksanaan uji
Tidak ada bukti ujicoba dimaksud karena genset coba sumber listrik alternatif genset
belum difungsikan menunggu anggaran untuk penanggungjawab Koordinator IPSRS dan
dilakukan instalasi Petugas genset

Agar ada bukti tempat penyimpanan bahan


Ada bukti genset namun belum difungsikan dan bakar untuk genset pihak2 terkait Petugas
tidak tersedia bahan bakar dimaksud genset

Agar ada bukti hasil pemeriksaan mutu air


bersih termasuk air minum PMK RI N0 32 2017
ttg Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkunagan
dan Persyaratan kesehatan Air untuk Keperluan
Higiene Sanitasi Kolam Renang Solus PER AQUA
dan Pemandian Umum Penanggungjawab
Tidak ada bukti monitoring mutu air dimaksud Petugas Sanitasi

Agar dilengkapi dokumen bukti pemeriksaan air


Tidak ada bukti pemeriksaan dimaksud limbah sesuai regulasi

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti


laporan dan analisis tumpahan paparan
pajanan exposure dan insiden lainnya bilamana
terjadi insiden2 tersebut Ada PJ program di tim
manajemen risiko tim K3 RS dan PJ unit kerja
Tidak ada bukti tindaklanjut dimaksud terkait

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti laporan


insiden keselamatan terkait manajemen risiko
fasilitas dan hasil analisisnya Pihak2 terkait PJ
data Ka Tim K3 PJ manajemen risiko
koordinator unit staf RS dan staf terkait di mana
insiden terjadi Komite PMKP Tim Keselamatan
Tidak ada bukti laporan tersebut sudah dianalisis Pasien RS
Agar ada bukti tindak lanjut dari hasil analisis
perbaikan kondisi sistem peralatan dan
lingkungan kerja penyebab insiden Pihak terkait
Ka Tim K3 Penanggung jawab manajemen
Tidak ada bukti hasil analisis sudah risiko koordinator unit staf RS Komite PMKP
ditindaklanjuti Tim Keselamatan Pasien RS

Agar ada bukti pelaksanaan pengawasan dan


Tidak ada bukti individu yang bertanggungjawab pelaporan program manajemen risiko fasilitas
membuat laporan pelaksanaan program pihak terkait Ka Tim K3 Penanggung jawab
manajemen risiko MFK 4 s d MFK 9 setiap 3 manajemen risiko dan Komite PMKP Tim
bulan Keselamatan Pasien RS

Agar ada bukti pelaksanaan pelatihan program


MFK berupa TOR Jadwal narasumber kompeten
Tidak ada bukti pelaksanaan program pelatihan peserta absensi pre post test dan laporan ke
MFK tahunan untuk staf individuterkait untuk Dir RS Pihak terkait Ka Tim K3 PJ manajemen
meningkatkan kompetensinya risiko dan koordinator diklat RS

Agar ada bukti pelaksanaan edukasi terhadap


pengunjung suplier pekerja kontrak dan lain
lain khususnya MFK 4 s d MFK 7 Pihak2 terkait
Tidak ada bukti pelatihan diikuti pengunjung Ka Tim K3 PJ manajemen risiko koordinator
suplier pekerja kontrak diklat Pengunjung dan Suplier

Agar ada bukti evaluasi pelatihan berupa pre


test dan post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan Pihak2 terkait Ka Tim K3
Tidak ada bukti pengetahuan staf dites dan Penanggung jawab manajemen risiko dan
disimulasikan Peserta pelatihan

Tidak ada bukti staf dapat menjelaskan


melaporkan prosedur pelaporan ttg risiko
potensial pelaporam insiden dan kecelakaan
serta penanganan bahan barang berbahaya yang Lakukan simulasi secara reguler agar staf trampil
merupakan risiko pada dirinya sendiri dan dan mampu memperagakan tindakan tersebut
lainnya atau pelaporkannya

Tidak ada bukti staf dapat menjelaskan


memperagakan prosedur penyimpanan Tingkatkan pengetahuan dan ketrampilan staf
penanganan dan pembuangan gas medis serta agar mampu menangani mengelola
limbah B3 pembuangan dan gas medis dan limbah B3
RS belum melakukan HVA untuk menetapkan Agar simulasi bencana sesuai HVA dilakukan
kemungkinan bencana internal dan eksternal yg minimal setahun sekali untuk meningkatkan
melanda RS staf tidak dapat memperagakaan kesiapsiagaan staf RS dalam menghadapi
penanganan bencana sesuai HVA bencana

Agar pelatihan menjalankan peralatan medis


sesuai UTW staf dilaksanakan secara berkala dan
tersedia 1 bukti pelaksanaan pelatihan 2 bukti
tes yang dilakukan Pihak2 terkait PJ peralatan
medis dan Kepala bidang pelayanan penunjang
Operator peralatan medis unit Diklat Agar
Tidak ada bukti pelatihan dimaksud secara operator peralatan medis mampu peragakan
berkala menjalankan peralatan medis

Agar pelatihan menjalankan sistem utilitas


sesuai UTW staf dilaksanakan secara berkala dan
tersedia 1 bukti pelaksanaan pelatihan dan 2
Bukti tes yang dilakukan Operator sistem utilitas
Tidak ada bukti pelatihan dimaksud secara mampu memperagakan dan menjalankan sistem
berkala utilitas

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti


Tidak ada bukti pelatihan pemeliharaan pelatihan pemeliharaan ALKES sesuai
peralatan medis tersebut secara berkala UTWmsecara berkala

Staf harus mampu memelihara sistem utilitas


ditunjukan dengan tersedianya 1 Bukti
pelatihan dan 2 Bukti test yang dilakukan secara
berkala pihak2 terkait Teknisi sistem utilitas PJ
Tidak ada bukti pelatihan pemeliharaan utilitas sistem utilitas harus mampu peragakan
secara berkala pemeliharaan dimaksud

Agar ada bukti pemasanagan label pada tuas


Tidak ada bukti pelabelan tuas2 tersebut tuas kontrol utilitas
Capaian MFK

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi


manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.) 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)

(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen


rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan
perundang-undangan.) 2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)

Data serta informasi klinik dan manajerial


MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
informasi klinis serta manajerial.) 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)

MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan


merancang proses manajemen informasi untuk Proses perencanaan kebutuhan informasi
memenuhi kebutuhan informasi internal melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
maupun eksternal.) 1 maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit merencanakan dan merancang


proses manajemen informasi untuk memenuhi Proses perencanaan kebutuhan informasi
kebutuhan informasi internal maupun mengacu pada peraturan perundang-undangan.
eksternal.) 2 (D,W)

(Rumah sakit merencanakan dan merancang


proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
eksternal.) 3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA)
dan para kepala bidang atau divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
manajemen informasi.) 1 (PPA). (D,W)

(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan


para kepala bidang atau divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen informasi.) 2 unit pelayanan. (D,W)

MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi


rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)

MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi


informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
manajemen mutu, serta pendidikan dan menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
penelitian.) 1 (D,W)

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk


mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung manajemen
pendidikan dan penelitian.) 2 rumah sakit. (D,W)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung program
pendidikan dan penelitian.) 3 manajemen mutu. (D,W)

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk


mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.) 4 penelitian. (D,W)

MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara


tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang Data dan informasi disampaikan sesuai
dikehendaki.) 1 kebutuhan pengguna (D,W)

(Penyampaian data dan informasi secara tepat


waktu dalam format yang memenuhi harapan Pengguna menerima data dan informasi dalam
pengguna dan dengan frekuensi yang format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
dikehendaki.) 2 (D,W)

(Penyampaian data dan informasi secara tepat


waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang Pengguna menerima data dan informasi tepat
dikehendaki.) 3 waktu. (D,W)

(Penyampaian data dan informasi secara tepat


waktu dalam format yang memenuhi harapan Staf pengolah data memiliki hak akses ke data
pengguna dan dengan frekuensi yang dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
dikehendaki.) 4 tanggung jawabnya. (W,S)

MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk


pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu informasi lain secara tepat waktu untuk
dari sumber data terkini.) 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)

(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas internet
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 4 mendukung manajemen (D,O,W)

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin


tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 W)

MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

Dokumen, data dan informasi dalam bentuk


berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
MIRM.10(Rumah sakit mempunyai regulasi waktu penyimpanan sesuai peraturan
tentang retensi rekam medis.) 3 perundangan (D,W)

MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar


kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan, Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
simbol, singkatan, dan artinya.) 2 (D,W)

Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,


MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
medis untuk setiap pasien.) 4 penunjang (D,O)
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat
informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
pelayanan pasien (MPP).) 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)

MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,


rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi Rekam medis pasien direview secara berkala.
atau review rekam medis.) 2 (D,W)

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.) 5 undangan. (D, W)

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien
secara teratur melakukan evaluasi atau review yang masih dirawat dan pasien yang sudah
rekam medis.) 6 pulang. (D, W)

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit


secara teratur melakukan evaluasi atau review Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W)

MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.


dijaga.) 3 (D,W)

MIRM.15(Ringkasan pasien pulang (discharge Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,


summary) dibuat untuk semua pasien rawat pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
inap.) 1 (D,W)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien


(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 2 (D,W)

(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) termasuk obat setelah pasien keluar rumah
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 4 sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan


(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) pasien (status present) saat akan pulang rumah
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 5 sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak


(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 6 pasien dan keluarga. (D,W)

RS memiliki proses pendaftaran rawat inap


MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengetahui tempat / fasilitas yang masih
mengacu peraturan perundang-undangan.) 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)

(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen


rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS
perundang-undangan.) 4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Bentuk dan tetapkan unit kerja yang mengelola


SIM RS dengan SK Direktur lengkapi dengan
Belum ada unit kerja dan pedoman pedoman pengorganisasian STOK dan uraian
pengorganisasian SIM RS untuk sismadak tugasnya disertai pedoman pelayanan unit
bergabung dengan BPJS kerja SIM RS serta program kerja tahunan

RS belum memiliki pendaftaran rajal online Rancang dan kembangkan proses pendaftaran
berbasis SIM RS rawat jalan secara online atau berbasis SIM RS

Kurang lengkap bukti tentang data informasi


klinis dan manajerial yang diintegrasikan
misalnya laporan laboratorium yang banyak kembangkan SIMRS yang mampu
dirujuk untuk dipertimbangkan dalam rencana mengintegrasikan data informasi klinis dan
pengadaan alat laboratorium yang obsolet yang manajerial agar dapat digunakan sebagai dasar
hasilnya berbeda secara bermakna bahan kedal bagi staf klinis dan manajemen dalam
uwarsa pengambilan keputusan

Proses penyusunan perencanaan SIMRS agar


melibatkan PPA manajemen atau para kepala
Tidak terdapat bukti proses perencanaan seksi kepala ruang dan pihak luar terkait untuk
kebutuhan informasi seperti notulen rapat mendapatkan kebutuhan informasi yang
perencanaan dimana PPA manajemen atau para diperlukan lengkapi notulenrapat dan
kepala seksi kepala ruang pihak luar dilibatkan dokumen kebutuhan perencanaan informasi
dalam proses perencanaan sesuai bidangnya

Laksanakan proses perencanaan kebutuhan


Tidak terdapat bukti adanya proses perencanaan informasi dengan mengacu pada peraturan
kebutuhan informasi yang mengacu pada perundang undangan antara lain PMK no 82 th
peraturan perundang undangan 2013 tentang SIM RS

Tidak ada bukti perencanaan kebutuhan Sediakan bukti perencanaan kapasitas fasilitas
informasi yang dibuat termasuk yang sesuai SIMRS berdasarkan kebutuhan informasi yg
dengan besar dan kompleksitas rumah sakit sesuai besar dan kompleksitas RS
Libatkan PPA meliputi dokter perawat
Apoteker dietisien dan PPA lainnya dalam
pengembangan rencana kebutuhan informasi
atau sistem informasi RS secara lengkap
Sediakan buktinya seperti undangan daftar
Tidak terdapat bukti tentang proses hadir notulen hasil rapat penyusunan dan
membangun SIM RS yang melibatkan PPA pengembangan rencana kebutuhan informasi

libatkan kepala seksi atau atau kepala bagian


dan kepala unit pelayanan dalam
mengembangkan rencana kebutuhan informasi
Tidak ada bukti UMAN tentang keterlibatan atau sistem informasi RS secara lengkap Disertai
kepala seksi kepala bagian dan kepala unit undangan materi yang akan dibahas daftar
pelayanan dalam membangun SIM RS hadir notulensi hasil rapat

Sediakan bukti tentang kumpulan data mutu dan


insiden keselamatan pasien data surveilans
Tidak terdapat bukti tentang tersedianya infeksi data kecelakaan kerja yang harus
kumpulan data mutu dan insiden keselamatan tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna
pasien data surveilans infeksi data kecelakaan yaitu PP A kepala seksi atau kepala bagian dan
kerja kepala unit pelayanan

Lakukan analisis data menjadi informasi untuk


mendukung pelaksanaan asuhan pasien
diantaranya analisis data kuman untuk
membuat pola kuman sehingga diketahui obat
Kurang bukti tentang dilakukannya analisis data obat yang peka atau resisten rapat rencana
menjadi informasi berbasis SIM RS untuk asuhan pasien merujuk pada laporan atau hasil
mendukung asuhan pasien analisis melalui SIM RS dll

Lakukan analisis data diubah menjadi informasi


untuk mendukung pelaksanaan kegiatan
manajemen rumah sakit misalnya data BOR
ALOS TOI dll notulensi rapat manajerial yang
Kurang bukti tentang dianalisis data diubah merujuk pada laporan SIM RS angka ketidak
menjadi informasi berbasis SIM RS untuk sesuaian penempatan pasien penyakit menular
mendukung manajemen RS karena tidak tersedia isolasi yang sesuai standar
Sediakan bukti analisis data berbasis SIM RS
diubah menjadi informasi untuk mendukung
program manajemen PMKP RS dan Mutu Unit
Tidak terdapat bukti data dianalisis diubah kerja misalnya notulensi rapat manajemen
menjadi informasi berbasis SIM RS untuk mutu merujuk pada laporan SIM RS terkait data
mendukung program manajemen mutu RS mutu RS dan Unit unit yang berkaitan

Lengkapi bukti penyampaian catatan distribusi


data dan informasi yang sudah dianalisis
Kurang lengkap bukti laporan tentang data dan berbasis SIM RS kepada pengguna PPA
informasi berbasis SIM RS yang telah manajemen pihak luar sesuai kebutuhannya
disampaikan sesuai kebutuhan pengguna misalnya hasil surveilas infeksi data mutu dan
misalnya laporan rutin dan semua unit kerja keselamatan pasien serta dan kecelakaan kerja
serta komite komite laporan pemakaian obat dll

Lengkapi bukti bahwa pengguna seperti PPA


Kurang lengkap bukti dimana pengguna manajemen Komite PMKP pihak luar menerima
menerima laporan tentang data dan informasi laporan sesuai format yang dibutuhkan lihat
dalam format yang sesuai kebutuhan perencanaan informasi pengguna

Lengkapi bukti bahwa pengguna seperti PPA


manajemen Komite PMKP pihak luar menerima
Kurang lengkap bukti dimana pengguna laporan sesuai kebutuhan setiap tanggal
menerima laporan data dan informasi berbasis berapa mingguan bulanan semestaran atau
SIM RS secara tepat waktu tahunan

Hasil wawancara pimpinan belum menunjuk


atau menugaskan staf SIM RS sebagai staf
pengolah data dan hak akses yang dimiliki ke Tetapkan staf pengolah data yang memiliki hak
data dan informasi yang dibutuhkan sesuai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan
tanggungjawabnya sesuai dengan tanggungjawabnya

Kurang lengkap bukti fasilitas perpustakaan Lengkapi fasilitas perpustakaan berisi daftar dan
daftar dan bahan referensi terkini yang bahan referensi terkini yang disediakan untuk
disediakan untuk mendapatkan informasi ilmiah mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
terkini dan informasi lain secara tepat waktu informasi lain secara tepat waktu guna
guna mendukung asuhan pasien mendukung asuhan pasien
Lengkapi fasilitas internet di setiap ruangan
untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
Kurang lengkap bukti Ada fasilitas internet mendukung manajemen selain di ruang
untuk sebagian manajemen tidak tersedia bagi Direktur ruang Subag Perencanaan atau
para kepala ruangan untuk mendapatkan Keuangan Apotik Ruang komite Keperawatan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara Ruang Tata Usaha Ruang Subag Umum Ruang
tepat waktu untuk mendukung manajemen Kepegawaian dan Ruang Rekam Medik

Kurang sesuai bukti kualifikasi dan kewenangan


yang dimiliki pengelola rekam medis saat ini Lengkap kualifikasi dan kewenangan pimpinan
dengan peraturan perundang undangan yaitu unit rekam medis yang sesuai persyaratan
ijazah SKM dan belum ada sertifikasi pelatihan jabatan minimal ijazah D 3 Perekam Medis dan
tentang rekam medis sertifikasi pelatihan tentang rekam medis

Sebagian RM belum terisi lengkap seperti Tingkatkan pelaksanaan pengisian RM dengan


pengkajian kemampuan dan kemauan belajar lengkap dan dapat dibaca Sediakan bukti 1
pasien nilai nilai pribadi dan keyakinan pasien tahun terakhir untuk kelengkapan keterbacaan
pemberian informasi edukasi pada form edukasi ketepatan waktu khususnya untuk medis
serta pemberian informasi tentang hasil asuhan minimal meliputi FORM CPPT Resume Medis
yang tidak terduga Inform Consent dan Asesmen awal Ranap

Tingkatkan pelaksanaan regulasi tentang


standardisasi kode dan lakukan monitoring
Regulasi tentang standardisasi pada EP 1 sudah serta evaluasi sediakan bukti analisa terhadap
dilaksanakan sebagian sudah dimonitor dan kepatuhan penggunaan kode definisi singkatan
dievaluasi kepatuhan staf namun baru satu kali simbol

Lengkapi bukti RM yang tersedia untuk pasien


Kurang bukti tentang tersedianya RM untuk yang dilakukan pemeriksaan penunjang
pasien yang akan dilakukan pemeriksaan disamping untuk pasien rawat inap rawat jalan
penunjang dan gawat darurat
Pada 5 RM yang ditelaah tidak terdapat bukti Sediakan bukti catatan aktivitas manager
catatan aktivitas MPP pelayanan pasien dalam rekam medis

Kurang bukti tentang pelaksanaan berkala Laksanakan review rekam medis pasien secara
review rekam medis ada bukti 1 kali berkala Sediakan buktinya

Lengkapi bukti pelaksanaan review terhadap isi


rekam medis yang sesuai dengan peraturan
Kurang lengkap bukti pelaksanaan review isi perundang undangan antara lain kelengkapan
rekam medis sesuai peraturan perundangan identitas pengisi yang punya wewenang tanggal
undangan sudah dilakukan review isi RM 1 kali dan jam mengisi ADIME Readback dll

Kurang bukti tentang pelaksanaan review rekam


medis pasien yang masih dirawat sudah
dilakukan 1 kali untuk RM pasien yang sudah Lakukan review rekam medis pasien yang masih
pulang dirawat mis kelengkapan laporan operasi dll

Tidak ada bukti laporan tentang hasil review dan


pengiriman laporan review ke direktur rumah Lengkapi bukti pelaksanaan pelaporan hasil
sakit secara berkala review RM secara berkala kepada Direktur RS

Kurang bukti monitoring dan evaluasi terhadap Lengkapi bukti monitoring dan evaluasi
kepatuhan pelaksanaan regulasi tentang privasi terhadap kepatuhan pelaksanaan regulasi
dan kerahasiaan informasi terkait data pasien tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait
dan hak akses terhadap isi RM ada bukti 1 kali data pasien dan hak akses terhadap isi RM

Tingkatkan pelaksanaan pembuatan ringkasan


Pada 3 dari 5 RM tidak lengkap memuat riwayat pulang agar lengkap memuat riwayat kesehatan
kesehatan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik
diagnostik lengkapi buktinya

Tingkatkan pelaksanaan pembuatan ringkasan


Pada 3 dari 5 RM tidak lengkap memuat indikasi pulang agar lengkap memuat indikasi pasien di
pasien di rawat inap diagnosis dan komorbiditas rawat inap diagnosis dan komorbiditas lain
lain Lengkapi buktinya

Tingkatkan pelaksanaan pembuatan ringkasan


Pada 2 dari 4 RM tidak lengkap memuat pulang agar lengkap memuat prosedur terapi
prosedur terapi dan tindakan yang telah dan tindakan yang telah dikerjakan Lengkapi
dikerjakan buktinya
Laksanakan pembuatan ringkasan pulang agar
Pada 2 dari 4 RM ringkasan pulang tidak memuat obat yang diberikan secara lengkap
memuat obat yang diberikan termasuk obat termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit
setelah pasien keluar rumah sakit sediakan buktinya

Tingkatkan pelaksanaan pembuatan ringkasan


pulang agar lengkap memuat kondisi kesehatan
3 dari 5 RM tidak lengkap memuat kondisi pasien saat akan pulang rumah sakit Sediakan
kesehatan pasien saat akan pulang rumah sakit bukti lengkap

Tingkatkan pelaksanaan pembuatan ringkasan


5 RM ringkasan pulang lengkap memuat pulang agar lengkap memuat instruksi tindak
instruksi tindak lanjut namun tidak disertai lanjut dijelaskan dan ditanda tangan oleh
dengan penjelasan dan ditanda tangan oleh pasien atau keluarga sediakan dokumen
pasien dan keluarga buktinya

Agar RS membuat proses pendaftaran rawat


RS belum memiliki proses pendaftaran online inap secara online dan berbasis SIM RS
berbasis SIM RS tunjukkan kelompok pendaftaran secara Online

Laksanakan pelatihan bagi staf yang akan


Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan tentang ditugaskan di unit kerja SIM RS baik eksternal
SIM RS bagi staf yang akan ditugaskan di unit maupun pelatihan internal RS Sediakan bukti
SIM RS tentang SIM RS lengkapnya
Capaian MIRM

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.) 2 profesional pemberi asuhan. (D,W)

Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda


ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
SKP.4(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
menjalani tindakan dan atau prosedur.) 2 rumah sakit. (D,O)

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau


tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat- staf medis yang melakukan operasi atau
Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum menjalani tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
tindakan dan atau prosedur.) 3 W)

Sebelum operasi atau tindakan invasif


dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
SKP.4.1(Rumah sakit memastikan pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dilaksanakannya proses Time-out di kamar dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
dimulai.) 2 dengan baik. (D,O)

Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out


terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
proses Time-out di kamar operasi atau ruang operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
tindakan sebelum operasi dimulai.) 3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang
sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
proses Time-out di kamar operasi atau ruang prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
tindakan sebelum operasi dimulai.) 4 operasi. (D,O,W)

SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


menggunakan dan melaksanakan evidence- Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
based hand hygiene guidelines untuk terhadap upaya menurunkan angka infeksi
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
kesehatan.) 6 6 ). (D,W)

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi


SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kurang lengkap bukti pelaksanaan pelatihan


komunikasi efektif jumlah PPA yang pelatihan lakukan pelatihan komunikasi feketif antar PPA
disertai bukti ada 47 persen atau 46 orang dari secara menyeluruh yang ada di RS sediakan
98 orang dokter perawat bidan farmasi gizi bukti TOR undangan daftar hadir materi
dari seluruh PPA laporan evaluasi dan sertifikat pelatihan

Laksanakan penandaan di tempat sayatan


operasi pertama atau tindakan invasif sesuai
Tidak ada bukti pelaksanaan penandaan lokasi kebijakan oleh dr operastor dan pasien dalam
operasi dan tindakan invasif tidak ada spesialis keadaan sadar yang akan dioperasi dan tindakan
bedah umum maupun obsgyn invasif

Tidak ada operasi dan tindakan invasif tidak


ditemukan bukti staf medis melakukan Laksanakan penandaan dengan dilaksanakan
penandaan dan melibatan pasien dalam proses oleh operator dam dilibatkan pasien serta
penandaan keluarganya

Lakukan verifikasi kesiapan operasi


menggunakan form check list yang tersedia
Tidak ada tindakan operasi dan invasif tidak termasuk kebenaran dan kelengkapan informed
terdapat bukti pelaksanaan penggunaan form consent sebelum operasi dan tindakan invasif
surgical safety check list selanjutnya

Laksanakan pengecekan terhadap identifikasi


tepat pasien tepat prosedur dan tepat lokasi
kebenaran dan kelengkapan persetujuan dan
kelengkapan proses verifikasi dengan
menggunakan komponen time out Monitor dan
evaluasi kepatuhan pelaksanaan Time Out
sediakan bukti pencatatannya dalam Surgical
Tidak ada tindakan operasi dan invasif tidak ada Check List terutama waktu pelaksanaannya
bukti pelaksanaan time out sesaat sebelum insisi
Gunakan ketentuan yang sama tentang tepat
Tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan Time Out lokasi tepat prosedur tepat pasien untuk
di luar kamar operasi ada poli gigi dan perawat prosedur operasi dan tindakan invasif yang
gigi namun belum ada dokter gigi dan dilakukan di luar kamar operasi monitor dan
pelayanan belum dilakukan evaluasi kepatuhan staf terhadap ketentuan ini

Laksanakan evaluasi terhadap upaya


menurunkan angka infeksi dikaitkan dengan
kepatuhan staf mencuci tangan Tunjukkan trend
Tidak ada bukti pelaksanaan tentang evaluasi penurunan angka infeksi dalam pelayanan
upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 kesehatan di lingkup RS

Lengkapi bukti strategi langkah langkah yang


Kurang lengkap bukti langkah langkah yang dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada
dilaksanakan untuk mengurangi risiko jatuh pasien yang teridentifikasi berisiko jatuh
pada 5 RM yang ditelaah belum termasuk lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
edukasi pencegahan kepatuhan pelaksanaannya Catat di RM pasien
Capaian SKP

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
dan keluarga selama dalam asuhan.) 3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)

Semua staf memperoleh edukasi dan


(Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung memahami tentang hak serta kewajiban pasien
jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
selama dalam asuhan.) 4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)

HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan


dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien, serta merespons
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
kerohanian.) 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)

(Rumah sakit memberikan asuhan dengan


menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai Staf memberikan asuhan dengan cara
pribadi pasien, serta merespons permintaan menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)

(Rumah sakit memberikan asuhan dengan Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai termasuk permintaan kompleks terkait
pribadi pasien, serta merespons permintaan dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 3 (D,W,S)
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia
dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
privasinya.) 5 (D,O,W)

(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan


rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi
informasi pasien serta menghormati kebutuhan dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
privasinya.) 6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)

HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Staf rumah sakit memahami peran mereka
fisik serta kelompok pasien yang berisiko dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 proses perlindungan. (D,O,W)

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil


yang diharapkan dari proses asuhan dan
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
asuhan medis dan tindakan.) 5 PAP.2.4). (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi


(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
medis dan tindakan.) 6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)

HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima


informasi tentang penyakit, rencana tindakan, Pasien diberi informasi tentang elemen a)
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
dapat memutuskan tentang asuhannya.) 2 rencana tindakan (D,W)
HPK 2.4(Rumah sakit menghormati keinginan
dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi, menunda, atau melepas bantuan Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
hidup dasar (do not resucitate atau DNR).) 2 (D,W)

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak


HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien pasien dengan melakukan asesmen dan
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
tepat. ) 2 EP 1). (D,W)

HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien


untuk mendapatkan pelayanan yang penuh Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir pasien yang menghadapi kematian dengan
kehidupannya.) 2 kebutuhan yang unik. (D,W)

Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang


(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk sedang menghadapi kematian, memiliki
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
dan penuh kasih sayang pada akhir di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
kehidupannya.) 3 EP 2)

HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan


kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
menginformasikan tentang hak pasien untuk ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
berpartisipasi dalam proses ini.) 3 serta didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
proses ini.) 4 proses penyelesaian. (D,W)
HPK 5(Pada saat pasien diterima waktu
mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap,
diminta menandatangani persetujuan umum
(general consent). Persetujuan umum (general Persetujuan umum (general consent) diminta
consent) harus menjelaskan cakupan dan saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
batasannya.) 2 setiap masuk rawat inap. (D,W)

HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed consent) Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
regulasi rumah sakit.) 2 lainnya. (D, W)

(Persetujuan khusus (informed consent)


diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, Rumah sakit menyusun daftar semua
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain pengobatan / tindakan / prosedur yang
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh memerlukan persetujuan khusus (informed
regulasi rumah sakit.) 3 consent). (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan


rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam penelitian serta menyediakan sumber
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai daya yang layak agar program penelitian
subjek penelitian.) 1 berjalan dengan efektif (R)

Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,


mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
subjek penelitian.) 2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang
bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab peraturan perundang-undangan serta regulasi
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai rumah sakit tentang penelitian yang
subjek penelitian.) 3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)

HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode bersama komite memahami dan menyusun
etik profesi serta kode etik penelitian dan mekanisme untuk memastikan ketaatan
menyediakan sumber daya yang layak agar terhadap semua peraturan perundang-
program penelitian dapat berjalan dengan undangan dan persyaratan profesi yang
efektif.) 1 berkaitan dengan penelitian. (R)

(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan


persyaratan penelitian atau kode etik profesi Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
serta kode etik penelitian dan menyediakan proses penyusunan anggaran untuk
sumber daya yang layak agar program penelitian menyediakan sumber daya yang adekuat agar
dapat berjalan dengan efektif.) 2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau


(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan memastikan terdapat jaminan asuransi yang
persyaratan penelitian atau kode etik profesi adekuat untuk menanggung pasien yang
serta kode etik penelitian dan menyediakan berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
sumber daya yang layak agar program penelitian kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
dapat berjalan dengan efektif.) 3 (D,W)

Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan


proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
kepada pasien dan keluarganya tentang diberi informasi tentang bagaimana cara
bagaimana cara mendapatkan akses untuk mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan manusia sebagai subjek.) 1 pengobatan mereka (R)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.) 2 diharapkan. (D,W)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai subjek.) 3 nyamanan dan risiko. (D,W)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia penjelasan tentang altenatif yang dapat
sebagai subjek.) 4 menolong mereka. (D,W)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia kepadanya diberikan penjelasan tentang
sebagai subjek.) 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi atau pengunduran diri dari
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.) 6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)

HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan


kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
penelitian atau uji klinis (clinical trial) tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
mendapatkan perlindungan.) 1 protokol penelitian. (D,W)

(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.) 2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)

HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)


penelitian diperoleh sebelum pasien Ada regulasi tentang persetujuan yang
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien
(clinical trial).) 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
(Persetujuan khusus (informed consent) Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
(clinical trial).) 2 trial). (D,W)

(Persetujuan khusus (informed consent)


penelitian diperoleh sebelum pasien Keputusan persetujuan khusus (informed
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis consent) penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).) 3 peraturan perundang-undangan. (D,W)

(Persetujuan khusus (informed consent)


penelitian diperoleh sebelum pasien Identitas petugas yang memberikan penjelasan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
(clinical trial).) 4 rekam medis pasien. (D,W)

Ada komite atau mekanisme lain yang


HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
etik penelitian untuk melakukan pengawasan perwakilan masyarakat untuk mengawasi
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.) 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)

(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik


penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
subjeknya.) 2 penelaahan prosedur. (D,W)

(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik


penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
subjeknya.) 3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik


penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
subjeknya.) 4 informasi penelitian. (D,W)

(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik


penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.) 5 penelitian (D,W)

HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pasien serta keluarga tentang bagaimana keluarga untuk memberikan donasi organ atau
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan jaringan lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.) 1 undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)

Rumah sakit memastikan terselenggaranya


(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses donasi


HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?

Ada regulasi yang menjadi acuan untuk


HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan


terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan


terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan


terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum semua staf memahami menghormati hak


serta kewajiban pasien dan keluarga
sebagaimana ditetapkan dalam peraturan
perundang undangan misalnya perlindungan
pasien dari ancaman kekerasan fisik cara Tingkatkan pemahaman tentag menghormati
identifikasi nilai nilai pribadi dan keyakinan Hak dan kewajiban pasien terkait pemberian
pasien penghormatan pada privasi pasien di pelayanan dan asuhan serta penyediaan sarana
ruang rawat Sudah dilakukan sosialisasi pada prasarana pendukung yang cukup Monitor dan
semua staf evaluasi tingkat pemahamam staf

Kurang lengkap bukti pelaksanaan edukasi


tentang hak dan kewajiban pasien sudah Laksanakan program diklat dengan materi
dilakukan sosialisasi namun petugas sekuriti dan pemahaman hak dan kewajiban pasien
petugas di ruang perawatan kurang dapat sediakan TOR undangan daftar hadir hasil post
menjelaskan tanggungjawabnya dalam test laporan Selanjutnya programkan setiap
melinbdungi hak pasien tahun anggaran

Ada bukti dalam RM tentang identifikasi agama Lengkapi bukti identifikasi keyakinan dan nilai
namun untuk keyakinan dan nilai nilai pribadi nilai pribadi pasien disamping agamanya catat
belum diidentifikasi pada 5 dari 5 RM pada formulir yang tersedia dan catat di RM

Staf sudah memberi asuhan dengan cara


menghormati agama namun tidak terdapat Tingkatkan pelaksanaan asuhan yang
bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati menghormati keyakinan dan nilai nilai pribadi
keyakinan dan nilai nilai pribadi pasien pada RM pasien selain memnghormati agamanya dan
yang ditelaah catat asuhannya di RM

RS menanggapi permintaan rutin dan kompleks


terkait dukungan atau bimbingan kerohanian
dengan menyediakan jadwal pelayanan Laksanakan pelayanan kerohanian untuk semua
kerohanian untuk 2 agama namun tidak pasien sesuai agama yang dianut Lengkapi bukti
terdapat bukti pelayanan kerohanian yang kerjasama dengan rohaniawan 4 agama lainnya
diberikan form baru akan digunakan Tersedia yaitu Katolik Hindu Konghucu dan Buddha
bukti kerjasama dengan rohaniawan 2 agama beserta daftar rohaniawannya Lengkapi bukti
yaitu Islam dan Kristen protestan beserta daftar permintaan pelayanan rohani serta bukti
rohaniawan sedangkan untuk 4 agama lainnya pelaksanaan pelayanan rohani yang diberikan
belum tersedia kepada pasien
Kurang lengkap bukti pelaksanaan identifikasi Lengkapi bukti pelaksanaan identifikasi
harapan dan kebutuhan privasi pada 3 dari 5 RM kebutuhan privasi pasien terkait pelayanan dan
pasien asuhan yang diselenggarakan RS

Kebutuhan privasi pasien belum sepenuhnya Upayakan agar semua tempat tidur 50 buah
dihormati saat wawancara klinis pemeriksaan bertabir dan ditutup rapat saat wawancara klinis
prosedur pengobatan dan transfer pasien Ada pemeriksaan prosedur pengobatan dan
tabir tempat tidur iGD namun tidak bisa ditutup transfer pasien atau kapanpun pasien
rapat ada 49 tempat tidur rawat inap tidak menginginkan dan membutuhkan privasi
bertirai dan hanya ada 1 skerm beroda Untuk Upayakan juga agar tempat tidur IGD
transfer RS tidak menyediakan selimut untuk menggunakan tirai yang bisa menutup penuh
privasi pasien saat privasi memerlukannya

Pada wawancara staf kurang memahami


tentang proses perlindungan bagi pasien rawan Agar dilaksanakan pelatihan terkait regulasi
kekerasan fisik di RS serta perannya dalam pasien yang rawan kekerasan fisik dan kelompok
tanggungjawabnya melaksanakan proses berisiko serta tanggungjawab staf dalam
perlindungan termasuk di area pasien yang melaksanakan proses perlindungan pada pasien
berisiko kekerasan fisik siapa yang berperan sejak di pendafataran selama perawatan hingga
melakukan patroli rutin di area publik terbuka pasien keluar dari RS Lengkapi bukti
area tertutup di RS dan di area semi terbuka pelaksanaan proses perlindungan pasien
dalam melaksanakan proses perlindungan terhadap kekerasan fisik dengan pengamatan
Proses perlindungan sudah dilaksanakan namun melalui CCTV hasil observasi terhadap area yg
kurang lengkap dokumen bukti dan CCTV belum terisolasi Buat monev atau rekapitulasi kasus
dimonitor perlindungan pasien

Pada 3 dari 5 RM tidak terdapat bukti Tingkatkan pelaksanaan pemberian penjelasan


pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil tentang hasil dan proses asuhan atau
dan proses asuhan atau pengobatan pengobatan Sediakan buktinya

Pada 3 dari 5 RM tidak terdapat bukti


pemberian penjelasan tentang kemungkinan Tingkatkan pelaksanaan penjelasan oleh DPJP
hasil yang tidak terduga termasuk bukti bahwa tentang kemungkinan hasil yang tak terduga
pasien memahami sediakan bukti pelaksanaannya

Pada wawancara dengan perawat elemen Tingkatkan pelaksanaan pemberian informasi


asuhan ini yaitu a sampai j pada maksud dan secara lengkap tentang elemen a sampai j yang
tujuan yang relevan dengan kondisi pasien dan relevan dengan kondisi dan rencana tindakan
rencana tindakan sudah diinformasikan ke bagi pasien Catat di RM gunakan form informasi
pasien oleh DPJP namun kurang lengkap dan dan edukasi harian atau di form catatan lain
pada 3 dari 5 RM yang tersedia di RS
Tingkatkan pelaksanaan asesmen dan
manajemen nyeri lakukan edukasi tentang
Pada 2 dari 5 RM terdapat bukti asesmen nyeri asesmen dan manajemen nyeri pada staf agar
namun tidak lengkap bukti pelaksanaan dapat lebih menghormati dan mendukung hak
manajemen nyeri pada pasien pemahaman staf pasien dengan melakukan asesmen dan
kurang tentang manajemen nyeri manajemen nyeri Sediakan dokumen buktinya

Edukasi staf tentang pelayanan tahap terminal


Pada wawancara staf mengakui kebutuhan unik dan perlunya asesmen kebutuhan unik pasien
pasien yang menghadapi kematian namun pada yang sedang menghadapi kematian
2 dari 2 pasien meninggal belum dilakukan implementasikan dalam proses asuhan pasien
asesmen yang sesuai Sediakan dokumen buktinya

Lakukan edukasi pada staf tentang pelayanan


tahap terminal dan cara menghormati hak
Pada 2 dari 2 pasien meninggal tidak ditemukan pasien yang sedang menghadapi kematian
bukti tentang pelaksanaan menghormati hak memenuhi kebutuhan uniknya dalam proses
pasien yang sedang menghadapi kematian dan asuhan pasien implementasikan dan
kebutuhan unik dalam proses asuhan dokumentasikan

Laksanakan telaah terhadap keluhan konflik


atau perbedaan pendapat yang disampaikan
Tidak terdapat bukti pelaksanaan tentang telaah oleh pasien dan keluarga ke RS dan
dan tindak lanjut pengaduan ditindaklanjuti

Lengkapi bukti tentang proses pembahasan


keluhan pasien dan keluarga yang melibatkan
Kurang lengkap bukti melibatkan pasien dan pasien atau keluarga bisa berupa daftar hadir
atau keluarga dalam sebagian proses dan notulensi atau tanda tangan pada form
penyelesaian keluhan penanganan komplain
Kurang lengkap bukti pelaksanaan persetujuan Lengkapi bukti pelaksanaan meminta
umum pada 3 dari 5 RM lengkap buktinya pada persetujuan umum pasien rawat inap maupun
2 RM pasien rawat jalan pasien rawat jalan

Tingkatkan pelaksanaan tentang persetujuan


khusus sebelum pengobatan risiko tinggi dan
Terdapat bukti untuk 2 dari 5 pasien yang jika sudah ada pelayanan juga operasi dan
dilakukan pemasangan infus dan kateter urine tindakan invasif anestesi dan sedasi serta
tidak ada pasien operasi atau prosedur invasif transfusi darah atau produk darah Laksanakan
anestesi termasuk sedasi serta pemakaian pemberian informasi yang cukup pada pasien
darah dan produk darah sehingga proses sebelum memperoleh persetujuan khusus
persetujuan khusus tidak dilakukan Sediakan bukti pelaksanaannya

Lengkapi bukti UMAN penyusunan daftar


Ada bukti daftar pengobatan atau tindakan atau pengobatan atau tindakan atau prosedur yang
prosedur yang memerlukan informed consent memerlukan persetujuan khusus disusun secara
kurang lengkap bukti UMAN penyusunannya kolaboratif oleh dokter yang melakukan
baru dibuat saat survei berjalan tindakan dan prosedur dengan komite medik
Capaian HPK

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan


masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
informasi tentang pelayanan yang disediakan antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
oleh rumah sakit.) 2 (Lihat juga TKRS.3.2)

MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan Rumah sakit menyediakan informasi tentang


masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
sakit.) 3 (D,W)

(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien,


dan keluarga didasarkan pada pengenalan Rumah sakit menyediakan informasi tentang
populasi yang dilayani rumah sakit.) 4 kualitas pelayanan.(D,W)

MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
kepada pasien dan keluarga tentang jenis tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
mendapatkan pelayanan.) 1 brosur. (D,O,W)

(Rumah sakit memberikan informasi kepada


pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan Informasi untuk pasien dan keluarga juga
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
pelayanan.) 2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

(Rumah sakit memberikan informasi kepada Rumah sakit menyediakan informasi alternatif
pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
pelayanan.) 3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai
MKE.3(Komunikasi dan edukasi kepada pasien kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
dan keluarga diberikan dalam format serta penterjemah maka diperlukan adanya kerja
bahasa yang mudah dimengerti.) 3 sama dengan pihak terkait. (D,W)

MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil


asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama Setiap pasien setelah rawat inap dibuat
bekerja dalam sif atau antarsif.) 3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)

MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
dalam proses asuhan. ) 2 perundang-undangan.(D,W)

(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
dalam proses asuhan. ) 3 (D,O,W)

MKE.7(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang


memberikan edukasi harus mampu memberikan Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
edukasi secara efektif.) 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)

MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
efektif maka staf harus melakukan asesmen belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 1 dicatat di rekam medis.(D,O)

(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif


maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif
maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Hasil asesmen digunakan untuk membuat
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)

Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil


asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)

(Pemberian edukasi merupakan bagian penting Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
dalam proses asuhan kepada pasien.) 3 rumah. (D,W)

MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk


topik berikut ini, terkait dengan pelayanan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
pasien: penggunaan obat yang aman, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan peralatan medis yang aman, penggunaan obat-obatan secara efektif dan
potensi interaksi antara obat dan makanan, aman, potensi efek samping obat, potensi
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik interaksi obat antarobat konvensional , obat
rehabilitasi. ) 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik


berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 2 medis (D,W)

(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik


berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 3 PAP.4 EP 7)

(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik


berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 4 PAP.6 ; AP.1.5)
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 5 teknik rehabilitasi (D,W)

(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik


berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)

MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan


nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar menyediakan waktu yang adekuat dalam
edukasi efektif dilaksanakan.) 1 memberikan edukasi (W)

(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai


dan pilihan pasien dan keluarga, serta Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
memperkenankan interaksi yang memadai pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
edukasi efektif dilaksanakan.) 2 (D,W)

(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai


dan pilihan pasien dan keluarga, serta Pada proses pemberian edukasi, staf harus
memperkenankan interaksi yang memadai mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar dan memberi pendapat agar dapat sebagai
edukasi efektif dilaksanakan.) 3 peserta aktif. (W,S)

(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai


dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar memastikan pasien dan keluarga dapat
edukasi efektif dilaksanakan.) 4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai
dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar Informasi verbal diperkuat dengan materi
edukasi efektif dilaksanakan.) 5 tertulis. (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber


yang ada di komunitas untuk mendukung
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
yang berkesinambungan, upaya promosi untuk menunjang asuhan pasien yang
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 1 berkelanjutan (D)

Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan


edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
harus dilakukan berkelanjutan.) 2 4.1)

(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan pasien yang rencana pemulangannya
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan dengan


masyarakat yang agendanya adalah
Kurang bukti pelaksanaan komunikasi efektif penyampaian informasi pelayanan RS yang
antara RS dengan masyarakat tidak ada bukti mencakup jenis waktu dan proses mendapatkan
pertemuan dengan masyarakat tentang pelayanan Sediakan bukti materi tentang
penyampaian informasi pelayanan RS terkait informasi yang sama dalam bentuk website
jenis pelayanan waktu pelayanan proses sediakan buktinya termasuk bukti pelaksanaan
mendapatkan pelayanan namun ada bukti program kerja Tim PKRS terkait distribusi
materi tentang informasi di dalam leaflet informasi ke masyarakat di dalam maupun diluar
sedangkan di website dan bulletin belum ada RS dengan sarana pendukungnya

Lengkapi bukti materi tentang informasi yang


meliputi jenis pelayanan waktu akses dan
proses mendapatkan pelayanan dalam bentuk
leaflet atau banner buletin Web site slide
show di TV internal dll Fir Terkait dengan Akses
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan ke RS sediakan sistim pendaftaran secara on
waktu pelayanan dalam bentuk leaflet namun line Leaflet Standing Banner dan Media
tidak memuat akses dan proses untuk Komunikasi lainnya serta diupayakan terupdate
merndapatkan pelayanan berkala D

Tidak tersedia bukti tentang materi informasi


kualitas pelayanan sehingga belum
diinformasikan kepada publik dan sumber Sediakan bukti materi informasi tentang kualitas
rujukan pelayanan bagi publik dan sumber rujukan

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga Sediakan informasi untuk pasien dan keluarga
tentang daftar asuhan dan pelayanan yang tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
disediakan RS dalam bentuk leaflet tidak RS dalam bentuk website atau brosur disamping
tersedia dalam bentuk website dalam bentuk leaflet

Lengkapi bukti materi informasi dan tatacara


mengakses setiap pelayanan mengikuti alur
Kurang lengkap bukti tentang leaflet atau sesuai regulasi RS dengan media dapat berupa
lainnya yang memuat Informasi akses terhadap Leaflet Standing Banner Daftar Dokter Praktek
pelayanan yang disediakan RS dengan Jadwalnya

Ada daftar 5 faskes di tempat lain sebagai


alternatif asuhan dan pelayanan jika RS tidak
dapat menyediakan asuhan dan pelayanan
namun bukti kerjasama sebagian faskes dengan Sediakan informasi alternatif asuhan dan
RS masih dalam proses pembuatan pelayanan disertai bukti perjanjian kerja sama
Kurang bukti tersedianya penterjemah
khususnya penterjemah eksternal bukti
penterjemah internal sudah ada untuk bahasa
daerah setempat bahasa Indonesia dan bahasa Sediakan penterjemah eksternal disertai
inggris perjanjian kerjasamanya bila diperlukan

Bukti kurang lengkap pada 3 dari 5 RM tidak Tingkatkan pelaksanaan pembuatan ringkasan
ditemukan bukti ringkasan pulang pulang bagi setiap pasien rawat inap

Kurang lengkap bukti telah berfungsinya PKRS


sesuai peraturan perundang undangan belum Lengkapi bukti tentang laporan pelaksanaan
ada laporan kegiatan berdasarkan program PKRS kegiatan PKRS berdasarkan program yang
disusun sebelumnya

Sediakan bukti tentang laporan pelaksanaan


kegiatan edukasi yang sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga Sediakan daftar
rekapitulasi pemberian edukasi yang memuat
Tidak ada bukti tentang laporan PKRS tentang identifikasi kebutuhan edukasi materi presenter
pelaksanaan kegiatan edukasi yang sesuai waktu dan metode penyampaian tanggapan
dengan kebutuhan pasien dan keluarga pasien hambatan komunikasi

Upayakan semua PPA diberikan pelatihan agar


trampil melakukan komunikasi efektif dan
tersedia dengan lengkap dokumentasi
Ada 50 persen PPA yang sudah mengikuti pelaksanaan pelatihan seperti tor materi nara
pelatihan komunikasi efektif dan bukti tentang sumber yg kompeten daftar hadir evaluasi
pelaksanaannya kurang lengkap laporan pelaksanaan dan sertifikat

Lengkapi bukti tentang pelaksanaan asesmen


terhadap variabel kemampuan dan kemauan
belajar dari a s d e pada setiap pasien a
keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga b
kemampuan membaca c hambatan emosional
dan motivasi d keterbatasan fisik dan kognitif e
Ada bukti pelaksanaan asesmen kemampuan kesediaan pasien untuk menerima informasi
dan kemauan belajar pasien dan keluarga disamping tingkat pendidikan dan bahasa yang
namun tidak termasuk elemen keyakinan dan digunakan dokumentasikan hasil asesmen
nilai nilai pribadi pasien pada 5 dari 5 RM dalam RM pasien

Kurang lengkap bukti pelaksanaan asesmen


kebutuhan edukasi untuk pasien pada 2 dari 5 Tingkatkan pelaksanaan asesmen kebutuhan
RM edukasi pasien dan catat lengkap di RM
Lengkapi bukti tentang perencanaan edukasi
Kurang lengkap bukti tentang rencana edukasi yang sesuai dengan hasil asesmen tingkatkan
sesuai dengan hasil asesmen pada 2 dari 5 tidak pelaksanaan perencanaan kebutuhan edukasi
lengkap bukti kebutuhan edukasi yang yang didasarkan pada hasil asesmen termasuk
direncanakan termasuk di rawat jalan di rawat jalan

Pastikan setiap pasien dan atau keluarga


diberikan penjelasan yang lengkap oleh DPJP
Penjelasan tentang hasil asuhan dan tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk
pengobatan diberikan kepada pasien namun hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
kurang lengkap bukti penjelasan tentang hasil diharapkan sediakan buktinya secara lengkap di
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan RM

Pada 2 dari 2 pasien yang membutuhkan tidak Agar semua pasien yang membutuhkan diberi
terdapat bukti pelaksanaan pemberian edukasi edukasi lanjutan dirumah oleh DPJP PPJA dan
tentang asuhan lanjutan di rumah oleh DPJP dan bila diperlukan oleh MPP dokumentasikan
PPJA dan tidak ditemui catatan dari MPP pelaksanaannya dalam RM pasien

Pada 5 dari 5 RM tidak terdapat bukti diberikan Lakukan edukasi pada pasien dan keluarga
edukasi terkait dengan asuhan kepada pasien terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi 1
dan keluarga meliputi 1 penggunaan obat penggunaan obat obatan secara efektif dan
obatan secara efektif dan aman 2 potensi efek aman 2 potensi efek samping obat 3 potensi
samping obat 3 potensi interaksi obat antar interaksi obat antar obat konvensional obat
obat konvensional obat bebas serta suplemen bebas serta suplemen atau makanan Sediakan
atau makanan buktinya dalam RM pasien

Pada 5 pasien yang menggunakan peralatan


medis tidak terdapat bukti pasien diberi edukasi Laksanakan pemberian edukasi kepada pasien
terkait dengan asuhan yang diberikan yaitu dan keluarga terkait asuhan yang diberikan
tentang keamanan dan efektifitas penggunaan yaitu tentang keamanan dan efektivitas
peralatan medis belum dicantumkan dalam penggunaan peralatan medis Sediakan buktinya
form edukasi C di form edukasi yang tersedia

Pada 5 dari 5 RM tidak terdapat bukti pasien Laksanakan pemberian edukasi kepada pasien
diberi edukasi terkait dengan asuhan yang dan keluarga terkait asuhan yang diberikan
diberikan yaitu tentang diet dan nutrisi belum meliputi diet dan nutrisi yang memadai
dicantumkan dalam form edukasi Sediakan buktinya di form edukasi yang tersedia

Pastikan agar semua pasien dan atau keluarga


Kurang lengkap buktinya Pada 1 dari 2 pasien diberikan edukasi terkait asuhan yang diberikan
nyeri tidak terdapat bukti diberikan edukasi meliputi manajemen nyeri Catat di form edukasi
tentang asesmen dan manajemen nyeri yang tersedia
Tidak ada kasus

Pada 5 dari 5 RM pasien rawat inap tidak


terdapat bukti diberikan edukasi terkait dengan
asuhan yang diberikan yaitu tentang cuci tangan
yang aman namun pada wawancara keluarga Pastikan agar setiap pasien dan keluarga diberi
memahami cara cuci tgangan setelah dijelaskan edukasi tentang cara cuci tangan yang aman dan
oleh perawat dicatat di form edukasi yang tersedia

Buat monitoring dan evaluasi kepatuhan PPA


dalam menyediakan waktu yang cukup untuk
Pada wawancara petugas memahami dan memberikan edukasi melalui form catatan
menggunakan waktu yang cukup dalam edukasi dan angket kepuasan pasien terkait
memberikan edukasi namun tidak ada bukti kualitas dan kuantitas komunikasi PPA dengan
edukasi pada 3 dari 5 RM Pasien

Pada wawancara ada beberapa kasus dilakukan Tingkatkan pelaksanaan pemberian edukasi
edukasi secara kolaboratif namun tidak ada secara kolaboratif oleh PPA bagi pasien dan
bukti pada 2 RM pasien yang membutuhkan dan keluarga yang membutuhkan catat di RM Susun
belum tersedia materi edukasi kolaboratif materi edukasi kolaboratif

Tingkatkan kegiatan memberi dorongan kepada


pasien dan keluarga untuk bertanya dan
Pada wawancara staf menawarkan pasien untuk memberi pendapat sebagai peserta aktif dalam
bertanya dan memberi pendapat sebagai proses pemberian edukasi catat respon pasien
peserta aktif namun kurang lengkap bukti di form edukasi yang tersedia Buat survei
implementasinya Wawancara pasien tidak kepuasan pasien atas proses edukasi terkait
dapat dilakukan asuhan yang diberikan PPA

Tingkatkan pelaksanaan verifikasi pada pasien


dan atau keluarga untuk memastikan mereka
paham tentang materi edukasi yang diberikan
catat dalam form edukasi yang tersedia
Verifikasi untuk memastikan pasien dan keluarga ditandatangani pasien atau keluarga setelah
memahami materi edukasi yang diberikan sudah menerima edukasi Form komunikasi edukasi
dilakukan namun bukti pelaksanaannya kurang harian minta ditandatangani pasien setelah
lengkap 3 dari 5 RM menerima edukasi
Saat pemberian informasi edukasi sediakan
materi edukasi tertulis susun materi edukasi
yang lengkap dengan prioritas pilihan dari 10
Ada materi edukasi tertulis dalam bentuk leaflet penyakit terbanyak termasuk materi edukasi
namun tidak ada bukti diberikan ke pasien untuk yang dipersyaratkan dalam standar Program
memperkuat informasi verbal yang diberikan Nasional sediakan buktinya di RM pasien

Ada 5 faskes yang diidentifikasi namun tidak


berada di domisili pasien kurang dapat Identifikasi sumber sumber yang berada di
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan domisili pasien sesuai dengan peta
dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien demogeografi pasien termasuk Institusi terkait
yang berkelanjutan Empat dari 5 faskes tersebut yang mendukung kesinambungan edukasi dan
belum ada bukti kerjasama dengan RS upayakan membuat MOU

Tingkatkan pelaksanaan edukasi dan pelatihan


yang diperlukan pasien untuk menunjang
asuhan pasien berkelanjutan setelah dibuatkan
Kurang bukti tentang pasien dirujuk untuk perencanaan pemulangan yang mencakup
mendapatkan edukasi dan pelatihan untuk rujukan asuhan lanjutan sekaligus edukasi
menunjang asuhan pasien berkelanjutan Sediakan bukti pelaksanaannya

Tingkatkan pelaksanaan pemberian edukasi


berkelanjutan pada setiap pasien yang rencana
Kurang bukti tentang materi edukasi dan pemulangannya kompleks yang sudah
pelatihan berkelanjutan diberikan kepada pasien diidentifikasi dalam 24 jam pertama ketika
yang rencana pemulangannya kompleks f pasien masuk rawat inap
Capaian MKE

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PPI.1(Ditetapkan organisasi untuk melakukan


koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
rumah sakit dan peraturan perundang- ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
undangan.) 2 (D,W)

(Ditetapkan organisasi untuk melakukan


koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI
rumah sakit dan peraturan perundang- oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
undangan.) 3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).

PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN


(Infection Prevention and Control nurse) yang Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta (Infection Prevention and Control Nurse) dengan
supervisi semua kegiatan pencegahan dan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
pengendalian infeksi.) 1 (R )

(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN (Infection


Prevention and Control nurse) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian pengawasan serta supervisi semua kegiatan
infeksi.) 2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )

(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN (Infection


Prevention and Control nurse) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian Ada bukti terlaksana pelaporan perawat
infeksi.) 3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat
penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan


sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
program PPI.) 1 pelaksanaan program PPI. (R)

(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber


daya untuk mendukung pelaksanaan program Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
PPI.) 2 pelaksanaan program PPI. (O,W)

(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
daya untuk mendukung pelaksanaan program mendukung program PPI, khususnya terkait
PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)

PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan


kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
klinis, dan nonklinis.) 2 (D,O,W,S)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
klinis, dan nonklinis.) 3 KKS 8.4). (D,O,W,S)

PPI.6(Program surveilans rumah sakit Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko butir a) sampai dengan f), analisis dan
dalam menetapkan fokus program terkait interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
dengan pelayanan kesehatan.) 2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

(Program surveilans rumah sakit menggunakan


pendekatan berdasar atas risiko dalam Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
menetapkan fokus program terkait dengan infeksi berdasar atas prioritas untuk
pelayanan kesehatan.) 3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

(Program surveilans rumah sakit menggunakan


pendekatan berdasar atas risiko dalam Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
menetapkan fokus program terkait dengan kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
pelayanan kesehatan.) 4 rumah sakit lain. (D,W)

PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W)

(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat


infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
layanan kesehatan untuk menurunkan angka penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
infeksi tersebut.) 2 hasil analisis. (D,W)

(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat


infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)

PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif melakukan


asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
infeksi tersebut.) 1 sedikit setahun sekali. (D,W)
(Rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
infeksi tersebut.) 2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)

PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.) 1 risiko infeksi. (R)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


prosedur dan proses asuhan invasif yang Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.) 2 risiko infeksi. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit melaksanakan strategi untuk


prosedur dan proses asuhan invasif yang menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
menurunkan risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


prosedur dan proses asuhan invasif yang Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
menurunkan risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 4 pengelolaan sampah. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
untuk menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W)

PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
peralatan dengan baik serta mengelola dengan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W)

PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi


pada pengelolaan linen atau londri dengan
benar sesuai dengan peraturan perundang- Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
undangan.) 2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar


(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
pengelolaan linen atau londri dengan benar dan sesuai dengan peraturan perundang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 undangan (O, W)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan


PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 2 distribusi. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
pengendalian infeksi (PPI).) 4 (D,O,W)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
benar.) 2 (D,O,W)

Penanganan dan pembuangan darah serta


komponen darah sesuai dengan regulasi dan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 3 lanjutnya. (D,O,W)

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 4 (D,O,W)

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai


(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Ada bukti penanganan (handling) serta


pembuangan darah dan komponen darah sudah
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 6 undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak


luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui mutu sesuai dengan peraturan perundang-
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan
kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 dengan regulasi. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan. (D,W)

PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan Pengelolaan benda tajam dan jarum


limbah benda tajam dan jarum secara aman.) 3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum


dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
benda tajam dan jarum secara aman.) 4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
benda tajam dan jarum secara aman.) 6 (D,O,W)

PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sudah sesuai dengan peraturan perundang-
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 2 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 3 risiko infeksi. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan


(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 4 perundang-undangan. (D,W )

PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi


pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
controls) serta pada saat melakukan dengan e) sudah dilakukan pengendalian
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
gedung.) 2 control). (D, O, W)

PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk


mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi pengendalian infeksi (infection control risk
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali assessment/ICRA) pada semua renovasi,
pakai (single-use) bila peraturan dan kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
perundangan mengijinkan.) 2 (D,O,W)

PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung


diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
serta melindungi pasien yang mengalami yang mengalami imunitas rendah
imunitas rendah (immunocompromised) dari (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
infeksi yang rentan mereka alami.) 2 perundang- undangan. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri
untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
imunitas rendah (immunocompromised) dari oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
infeksi yang rentan mereka alami.) 3 immunocompromised). (D)

PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan dan transfer pasien airborne


dan proses transfer pasien dengan airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
sakit.) 1 ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


(Rumah sakit menetapkan penempatan dan oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
proses transfer pasien dengan airborne diseases transfer pasien airborne diseases wsesuai
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
proses transfer pasien dengan airborne diseases tekanan negatif dan penempatan pasien secara
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 3 rutin. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan dan


proses transfer pasien dengan airborne diseases Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 4 dengan rumah sakit lainnya. (D,W)

PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan peraturan perundang-undangan termasuk di
mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien pasien masuk dengan penyakit menular atau
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 4 (D,W)

PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
menerapkan sebuah proses untuk menangani tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi (outbreak) sesuai dengan peraturan
air borne.) 2 perundangan. (O,W)

(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
sebuah proses untuk menangani lonjakan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
borne.) 3 (D,W)

PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali


dan desinfektan adalah sarana efektif untuk pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 2 melakukan disinfeksi tangan. (O)

(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
desinfektan adalah sarana efektif untuk kepada semua pegawai termasuk tenaga
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 4 kontrak. (D,W)

PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata, Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan alat pelindung diri kepada semua pegawai
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)

PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
program PMKP (Peningkatan Mutu dan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
indikator yang secara epidemiologik penting bagi membahas hasil surveilans dan merancang
rumah sakit.) 2 ulang untuk perbaikan. (D,W)

Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk


(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
Pasien) dengan menggunakan indikator yang dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 3 3). (D,W)

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program


PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala
PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang bila ada perubahan regulasi, serta praktik
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
terlibat dalam pelayanan pasien.) 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI


kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
pelayanan pasien.) 4 (D,W)

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan


(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI data berasal dari kegiatan pengukuran
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Laksanakan rapat koordinasi oleh ketua Komite


Tim dengan IPCN yang dihadiri oleh anggota PPI
dengan pokok bahasan adalah 1 Penetapan
Tidak terdapat bukti pelaksanaan rapat angka infeksi yang akan diukur 2 Laporan IPCN
koordinasi ketua tim PPI dengan IPCN yang kepada Ketua Tim PPI sediakan bukti undangan
dihadiri anggota Tim PPI materi bahasan absensi dan notulen

Sediakan bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan


Tidak ada bukti laporan setiap 3 bulan kegiatan PPI oleh ketua Tim PPI kepada Direktur RS setiap
PPI kepada Direktur RS 3 bulan

RS sudah menetapkan 1 orang IPCN purna


waktu untuk 50 tempat tidur ada SK Direktur
Juli 2019 dan uraian tugas namun pada Tingkatkan kualifikasi IPCN melalui mengikuti
wawancara IPCN hanya 2 hari seminggu untuk pelatihan PPI Dasar Lakukan tugas IPCN secara
urusan PPI Sudah pelatihan IPCN belum penuh dan tidak merangkap banyak tugas
pelatihan PPI Dasar dan lanjut lainnya

Sebagian bukti form ceklis supervisi IPCN sudah


ada namun tidak terdapat bukti pelaksanaan
supervisi terhadap semua kegiatan PPI jadwal
supervisi IPCN belum dibuat Pada wawancara Sediakan semua bukti form ceklis dan bukti
IPCN melakukan tugasnya sebagai IPCN 2 hari pelaksanaan pengawasan dan supervisi semua
dalam seminggu dan masih merangkap dengan kegiatan PPI buat jadwal kegiatan untuk
tugas sebagai kepala seksi keperawatan pengawasan dan supervisi semua kegiatan PPI

Tidak ada bukti terlaksananya laporan IPCN Siapkan bukti pelaporan setiap bulan hasil
kepada ketua Tim PPI SK pengangkatan IPCN Juli pengawasan dan supervisi IPCN terhadap semua
2019 kegiatan PPI
Sediakan bukti lengkap pelaksanaan tugas IPCLN
dari a sampai f dengan sasaran a mencatat
data surveilens dari setiap pasien rawat inap b
memberi motivasi dan mengingatkan kepatuhan
pelaksanaan PPI pada setiap personil c
memonitor kepatuhan petugas lain dalam
penerapan kewaspadaan isolasi d
Tidak ada bukti pelaksanaan tugas perawat memberitahu IPCN bila ada kecu rigaan HAIs
IPCLN sesuai dengan uraian tugasnya Pada pada pasien e melakukan penyuluhan bila ada
wawancara IPCLN memahami uraian tugasnya potensi KLB bagi pengunjung f memantau
dari butir a sampai f namun belum pelaksanaan penyuluhan bagi pasien keluarga
sepenuhnya dilaksanakan dan dicatat pengunjung

Anggaran untuk pelaksanaan program PPI sudah


ditetapkan namun tidak didasarkan pada
program PPI th 2019 dan tidak cukup untuk Sediakan anggaran yang cukup untuk
menunjang program PPI belum termasuk biaya menunjang pelaksanaan program PPI siapkan
pemeriksaan kultur bukti anggaran PPi masuk di RKA RS

Tersedia fasilitas namun tidak cukup untuk Sediakan fasilitas yang cukup untuk menunjang
menunjang pelaksanan program PPI handrub program PPI antara lain handrub di setiap
tidak tersedia di setiap tempat tidur tempat tidur pasien

Sediakan bukti lengkap data dan analisis angka


Tidak tersedia bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM RS sesuai
infeksi yang dihasilkan dari SIM RS RS belum dengan MIRM 1 lakukan percepatan
mempunyai sistem informasi untuk mendukung penggunaan aplikasi sismadak sistem informasi
program PPI khususnya pengumpulan data dan untuk mendukung pengumpulan data dan
analisis angka infeksi analisis angka infeksi RS berbasis SIM RS

Laksanakan seluruh program PPI dan sediakan


bukti lengkap pelaksanaannya lengkapi bukti
pelaksanaan kegiatan terkait upaya menurunkan
risiko tertular Infeksi kepada pasien melalui
langkah kebersihan tangan surveilens risiko
infeksi investigasi wabah penyakit infeksi
pengawasan terhadap pelaporan pelaksanaan
Sebagian program PPI sudah dilaksanakan program kerja PPI dalam penggunaan
seperti kebersihan tangan APD pemeliharaan antimikroba secara aman asesmen berkala
kebersihan dan penanganan sampah di ruangan terhadap risiko menetapkan sasaran
ruangan namun kurang lengkap bukti menurunkan risiko dan mengukur dan me
pelaksanaannya review risiko infeksi
Laksanakan program PPI untuk menurunkan
risiko tertular infeksi pada staf klinis dan non
klinis yang meliputi a pemeriksaan kesehatan
berkala pegawai b laporan kejadian pajanan
Tidak ada bukti pelaksanaan program PPI untuk atau laporan tertusuk jarum c imunisasi d
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf laporan pengobatan dan konseling pegawai
klinis dan non klinis sesuai KKS 8 4

Sediakan bukti lengkap pelaksanaan


Tidak ada bukti pengumpulan data dari butir a pengumpulan data dari butir a sampai f pada
sampai f tidak ada bukti analisis dan maksud dan tujuan sesuai EP 1 diatas Lanjutkan
interpretasi data serta tidak ada bukti dengan melakukan analisis dan interprestasi
penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat data tetapkan prioritas untuk menurunkan
infeksi tingkat infeksi

Buat rencana tindak lanjut strategi


Belum ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas
pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan infeksi di EP 2 diatas dan
untuk menurunkan infeksi laksanakan sediakan buktinya

Tidak ada bukti pelaksanaan perbandingan Laksanakan perbandingan angka infeksi RS ini
angka infeksi RS ini dengan RS lain setipe atau dengan RS lain setipe atau sejenis setelah
sejenis mempunyai data minimal 3 bulan

Tidak ada bukti pelaksanaan tentang analisis


risiko infeksi tidak ada bukti pelaksanaan Laksanakan analisis risiko infeksi investigasi
investigasi yang diintegrasikan dengan program serta diintegrasikan dengan program PMKP
PMKP RS Sediakan buktinya

Tidak ada bukti dilakukan rancang ulang Laksanakan pembuatan rancang ulang
berdasarkan atas investigasi dan analisis risiko penurunan risiko infeksi yang didasarkan pada
sebagai tindak lanjut dari EP 1 hasil investigasi dan hasil analisis

Tidak ada bukti dilaksanakan rancang ulang Laksanakan seluruh rancang ulang yang telah
sebagai tindak lanjut dari EP 2 dibuat pada EP 2 sediakan bukti lengkap

Laksanakan asesmen risiko infeksi atau ICRA


setahun sekali sediakan buktinya dalam bentuk
Tidak ada bukti tentang asesmen risiko infeksi daftar risiko Tunjukkan program PPI terkait
atau ICRA setahun sekali berupa daftar risiko risiko infeksi disusun atas hasil asesmen proaktif
namun kurang lengkap dan kurang rinci di akhir tahun anggaran ICRA infeksi
Susun strategi penurunan risiko infeksi atau
tatakelola penurunan infeksi sebagai tindak
Tidak ada bukti penyusunan strategi penurunan lanjut dari EP 1 Tunjukkan risalah penyusunan
infeksi atau tata kelola penurunan infeksi strategi penurunan risiko infeksi dan muncul
sebagai tindak lanjut dari EP 1 sebagai implementasi subprogram PPI

Belum dibuat regulasi tentang penetapan risiko


infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif Buat regulasi PPI panduan ICRA pada prosedur
atau ICRA seperti antara lain pencampuran obat dan proses asuhan invasif antara lain
suntik pemberian suntikan pemberian terapi pencampuran obat suntik pemberian suntikan
cairan Saat ini pencampuran obat ada di setiap dan pemberian terapi cairan serta strategi untuk
ruangan tanpa laminary flow dan oleh petugas menurunkan risiko infeksi dengan menyusun
tanpa pelatihan SPO pelaksanaannya

Identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif


Tidak terdapat bukti identifikasi prosedur dan serta strategi menurunkan risikonya siapkan
proses asuhan invasif serta strategi untuk dokumen bukti identifikasi dalam bentuk daftar
menurunkan infeksi pada risiko infeksi pada risiko dan dokumen bukti strategi penurunan
pencampuran obat intravena pemberian terapi risiko infeksi dalam bentuk perencanaan
cairan penyuntikan intra vena kegiatan penurunan risiko atau tatakelola risiko

Strategi belum dilaksanakan untuk menurunkan


infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
belum ada ruangan bersih dengan laminary flow
untuk pencampuran obat di farmasi
mencampur obat IV rawat inap masih di ruang
rawat inap yang tidak dilengkapi dengan Agar dilaksanakan seluruh strategi setelah
laminary air flow dan masih dilakukan oleh disusun termasuk strategi untuk proses dan
perawat atau bidan belum bersertifikat masih prosedur berisiko pada pemberian suntikan
recapping terdapat obat injeksi pasien rawat terapi cairan Siapkan ruang bersih dan aman
inap di dalam spuit tanpa tanggal pengisapan di untuk pencampuran obat disertai laminary box
kulkas laboratorium siapkan dokumen bukti pelaksanaannya

Laksanakan pelatihan spesifik untuk


Ada bukti dilaksanakan pelatihan secara umum menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
untuk menurunkan risiko infeksi secara internal asuhan invasif dengan nara sumber yang
tergabung dalam paket pelatihan PPI dasar kompeten Sediakan bukti lengkap
bukti pelaksanaannya kurang lengkap pelaksanaannya
Identifikasi risiko pada kegiatan sterilisasi alat
dan strategi penurunan risiko infeksi belum
dilakukan mulai dari pelaksanaan Agar dilakukan identifikasi dan strategi
dekontaminasi instrumen kotor yang tersebar di menurunkan risiko pada kegiatan sterilisasi alat
beberapa unit pensterilan yang tidak seragam siapkan dokumen buktinya berupa daftar risiko
penyimpanan instrumen bersih yang kurang dan dokumen bukti strategi dalam bentuk
sesuai prinsip PPI perencanaan kegiatan penurunan risiko

Identifikasi risiko pada kegiatan pengelolaan


linen londri dan strategi penurunan infeksi Agar dilakukan identifikasi dan strategi
belum dilakukan mulai dari penanganan linen menurunkan risiko pada kegiatan pengelolaan
kotor di ruang rawat transportasi linen kotor londri siapkan dokumen buktinya berupa daftar
pencucian pengeringan penyimpanan yang risiko dan dokumen bukti strategi dalam bentuk
kurang sesuai prinsip PPI perencanaan kegiatan penurunan risiko

Identifikasi risiko pada kegiatan pengelolaan


sampah dan strategi penurunan infeksi belum Agar dilakukan identifikasi dan strategi
dilakukan mulai dari pemilahan sampah wadah menurunkan risiko pada kegiatan pengelolaan
tempat sampah yang belum sesuai standar sampah siapkan dokumen buktinya berupa
risiko tangan menyentuh tempat sampah waktu daftar risiko dan dokumen bukti strategi dalam
buang sampah bentuk perencanaan kegiatan penurunan risiko

Identifikasi risiko pada penyediaan makanan dan


strategi menurunkan risiko infeksi belum
dilakukan mulai dari alur pelayanan makanan Agar dilakukan identifikasi dan strategi
sanitasi dapur pengaturan suhu dan menurunkan risiko pada kegiatan penyediaan
kelembaban di ruang penyimpanan bahan makanan siapkan dokumen buktinya berupa
makanan risiko jatuhnya kotoran atau binatang daftar risiko dan dokumen bukti strategi dalam
dari plafon yang bolong dan risiko lainnya bentuk perencanaan kegiatan penurunan risiko

Agar dilakukan identifikasi dan strategi


menurunkan risiko infeksi terkait jenazah dan
kamar jenazah yang akan disediakan siapkan
Identifikasi risiko infeksi terkait kamar jenazah dokumen buktinya berupa daftar risiko dan
dan strategi menurunkan risiko infeksi belum dokumen bukti strategi dalam bentuk
dilakukan kamar jenazah belum ada perencanaan kegiatan penurunan risiko
Tidak ada bukti dalam bentuk ceklis tentang
supervisi pelayanan sterilisasi dan desinfeksi di
unit pelayanan yang melaksanakan sterilisasi Laksanakan supervisi sterilisasi untuk menjamin
dan desinfeksi Terdapat ruangan yang masih keseragaman proses sterilisasi dan desinfeksi
menggunakan tromol berisi kasa yang dibuka yang tersebar di beberapa ruangan sediakan
secara berulang ulang Regulasi SPO belum buktinya Distribusikan regulasi desinfeksi dan
didistribusikan ke unit unit yang melaksanakan sterilisasi ke ruangan ruangan yang melakukan
sterilisasi proses sterilisasi

Tidak tersedia bukti pelaksanaan monitoring


evaluasi berdasarkan hasil kultur dan tindak
lanjut pelaksanan penggunaan kembali bahan
medis habis pakai ditemukan bahan selang
konektor suction yang di reuse berulang di ruang Sediakan bukti pelaksanaan monitoring evaluasi
perawatan dan beberapa alat lainnya di OK dan tindaklanjut pelaksanaan penggunaan
tidak ada masa kedaluwarsa obat yang sudah kembali bahan medis habis pakai sesuai butir a
kedaluwarsa tidak ada pemantauan terhadap sampai denganb g pada maksud dan tujuan
alat dan bahan berkedaluarsa dari Farmasi IPCN membuat laporan berkala

Belum sepenuhnya sesuai dengan regulasi alur


linen kotor masuk alur linen bersih keluar masih Sempurnakan alur penatalaksanaan linen londri
satu pintu pengeringan linen dengan menjemur dan fasilitas Londri sesuai peraturan perundang
di luar londri undangan

Terapkan prinsip PPI yaitu sesuai panduan dan


SPO pada seluruh pengelolaan linen londri
Prinsip PPI belum sepenuhnya diterapkan pada termasuk transportasi pengeringan dan
pengelolaan linen londri linen masih dijemur di penyimpanan linen Lakukan monitoring suhu
luar suhu dan kelembaban di ruang dan kelembaban di ruang penyimpanan linen
penyimpanan linen belum diatur dan diukur bersih buat rencana tindak lanjutnya

Tidak ada bukti dilakukan supervisi dan Laksanakan supervisi dan monitoring oleh IPCN
monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan terhadap pengelolaan linen londri agar sesuai
linen londri sesuai dengan prinsip PPI prinsip PPI buat laporan berkala
Tidak terdapat bukti pelaksanaan monitoring
evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan limbah
cairan tubuh infeksius Pada wawancara Laksanakan pengelolaan cairan tubuh infeksius
sebagian limbah sisa pemeriksaan dibuang ke agar sesuai dengan regulasi untuk
kamar mandi untuk selanjutnya dialirkan septic meminimalkan risiko infeksi Buat rekapitulasi
tank sedangkan limbah cairan tubuh infeksius monev pengelolaan limbah infeksius cair serta
lainnya lainnya dibawa ke TPS buat grafik analisa dan saran tindak lanjutnya

Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring


evaluasi dan tindak lanjut terhadap penanganan
dan pembuangan darah serta komponen darah
saat ini pasien dirujuk ke RS lain jika
memerlukan transfusi darah atau komponen
darah

Pengelolaan limbah cair belum sepenuhnya


sesuai regulasi tidak terdapat bukti pelaksanaan
monitoring evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah cair yang saat ini dibuang ke Lakukan percepatan pembuatan IPAL dan urusan
septic tank yang tersebar di beberapa tempat ijin IPAL atau ijin pembuangan limbah cair
Proses pembuatan IPAL dan urusan ijin baru Laksanakan monitoring dan evaluasi terhadap
dimulai kesesuaian pengelolaannya dengan regulasi

Buat daftar rekapitulasi monitoring dan evaluasi


Tidak ada bukti laporan pajanan limbah infeksius serta tindak lanjut pelaporan pajanan infeksius
dan bukti pelaksanaan monitoring evaluasi dan yang sesuai regulasi gunakan PMK no 27 tahun
tindak lanjutnya tidak tersedia 2017 tentang PPI sebagai acuan

Laksanakan supervisi dan monitoring terjadwal


Tidak terdapat bukti tertulis supervisi dan buat laporan berkala pengawasan IPCN dan
monitoring yang dilakukan terhadap butir a IPCLN terkait supervisi dan monitoring
sampai e pada maksud dan tujuan pelaksanaan kegiatan butir a s d e pada EP 1
Pemulasaran jenazah belum dilakukan sesuai
regulasi ada kamar mayat namun belum Fungsikan kamar mayat lakukan pemulasaran
difungsikan tidak tersedia bukti laporan jenazah sesuai regulasi yang berlaku Buat
kegiatan pemulasaran jenazah di RS ini laporan pelaksanaan pemulasaraan jenazah

Tidak terdapat bukti kegiatan kamar mayat Fungsikan kamar mayat dan kelola sesuai
dikelola sesuai dengan peraturan perundang dengan peraturan perundang undangan lakukan
undangan saat ini ruangan tidak difungsikan monitoring dan evaluasi kepatuhan staf dalam
jalan menuju ke kamar mayat belum diperbaiki melakukan pelayanan sesuai panduan dan SPO

Agar IPCN melaksanakan supervisi penerapan


prinsip prinsip PPI dalam penanganan jenazah
saat ini maupun setelah ada kamar jenazah
difungsikan dokumentasikan secara lengkap dan
Tidak ada bukti supervisi oleh IPCN terkait buat form ceklis dan laporan supervisi Sediakan
kegiatan penanganan jenazah di RS form ceklis dan bukti supervisinya

Belum sepenuhnya sesuai dengan regulasi


limbah benda tajam masih ditimbun di suatu Agar RS mengelola benda tajam dan jarum
ruang terbuka tidak terpelihara bercampur sesuai dengan regulasi buat kerjasama dengan
dengan limbah atau sampah rumah tangga pihak ketiga yang berijin Pastikan kepatuhan
Belum ada kerjasama dengan pihak ketiga yang staf dalam menangani benda tajam dan jarum
berijin agar sesuai SPO

Ada form monitoring kepatuhan penanganan Agar IPCN melaksanakan supervisi dan
limbah benda tajam namun tidak terdapat bukti monitoring terjadwal dan tercatat dibantu IPCLN
pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum
terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum gunakan formulir cek list monitoring

Alur pengelolaan makanan di dapur belum


sepenuhnya sesuai dengan peraturan perundang
undangan pada proses penyiapan pengolahan
pemorsian makanan dan pencucian alat makan Lengkapi bukti pelaksanaan pengolahan
masih jadi satu tempat dengan tempat mencuci penyiapan pemorsian serta pencucian alat
alat masak sesuai regulasi
Sanitasi pencahayaan suhu ventilasi dan
keamanan pelaksanaan penyimpanan makanan
bahan makanan dan produk nutrisi sudah Perhatikan suhu kelembaban dan keamanan
diperhatikan namun kurang optimal saat telusur lingkungan di ruang dan area penyimpanan
terdapat lalat dan suhu area penyimpanan makanan untuk mengurangi risiko infeksi cegah
bahan makanan kering melebih standar dan serangga masuk Lakukan monitoring suhu dan
tidak terdapat pencatatan kelembaban dan tindak lanjut yang sesuai

Sediakan bukti hasil monitoring IPCN di Unit Gizi


dengan fokus menghindari kontaminasi dan
pembusukan makanan Sediakan data
pengolahan makanan penyimpanan makan dan
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring sample makanan data distribusi makanan
terjadwal dan tercatat kepatuhan petugas Kkatuhan staf menggunakan APD dan MCU
terhadap prinsip prinsip PPI dalam pengelolaan data pes dan insect controle pengolahan limbah
makanan cair sanitasi lingkungan dan alat masak

Buat jadwal rutin pengendalian mekanis dan


teknis peralatan minimal untuk butir a sampai e
Belum dilakukan pengendalian pemeriksaan pada maksud dan tujuan dan yang tersedia di
mekanis dan teknis terhadap fasilitas dari a RS lakukan sesuai jadwal sediakan buktinya
sampai e yang tersedia di RS antara lain antara lain untuk alat termostat di lemari
termostat di lemari pendingin pendingin

Tidak ada bukti pelaksanaan penilaian risiko Agar Tim PPI melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi atau ICRA pada semua pengendalian infeksi atau ICRA pada semua
renovasi bangunan dan demolisi dan tidak ada renovasi bangunan dan demolisi yang sesuai
bukti pemantauan kualitas udara akibat dampak dengan regulasi RS Sediakan bukti pelaksanaan
renovasi dan evaluasinya ICRA dan hasil pemantauan kulitas udara
Lakukan penempatan pasien penyakit airborne
di IGD dan ruang lainnya sesuai dengan
peraturan perundangan lihat sebagai acuan
Penempatan pasien airborne di isolasi ruang PMK No 27th 2027 tentang pedoman PPI Buat
rawat inap dan di IGD dengan ventilasi alamiah monev pelaksanaan penempatan dan transfer
tidak ada anteroom tidak sesuai dengan pasien airborne disease sediakan bukti
peraturan perundangundangan pelaksanaannya

Lakukan supervisi dan monitoring oleh IPCN


terhadap penempatan dan proses transfer
Tidak ada bukti pelaksanaan supervisi dan pasien penyakit airborne agar sesuai prinsip PPI
monitoring oleh IPCN terhadap kesesuaian dengan fasilitas dan sarana yang seharusnya
penempatan dan proses transfer pasien tersedia sesuai peratur perundangan sediakan
airborne disease dengan prinsip PPI buktinya

Tidak ada bukti monitoring secara rutin lakukan monitoring secara rutin terhadap ruang
terhadap ruang tekanan negatif dan tekanan negatif dan penempatan pasien
penempatan pasien Siapkan dokumen buktinya

Lengkapi bukti kerjasama dengan RS rujukan


RS sudah mempunyai jejaring rujukan dengan yang dapat memberi pelayanan yang sesuai
RS lainnya namun kurang lengkap bukti tentang pada pasien penyakit infeksi airborne yang
kerjasama RS dengan RS rujukan dirujuk

Saat RS tidak mempunyai kamar dengan tekanan


negatif atau ventilasi alamiah dan mekanik Sediakan kamar dengan sistem HEPA dengan
pasien infeksi airborne dalam waktu singkat minimal pertukaran udara 12 kali per jam hingga
ditempatkan di ruang isolasi yang tersedia kamar isolasi dengan tekanan negatif di IGD atau
dengan ventilasi alamiah di ruangan dan di IGD di ruang lainnya tersedia Buat rekap ranap
dan belum sesuai peraturan perundang pasien penyakit menular di ruangan walau
undangan Hasil monitoring tidak tersedia masih dibawah standar

Laksanakan supervisi dan monitoring oleh IPCN


terhadap penempatan pasien infeksi airborne
Belum ada bukti supervisi dan monitoring oleh dalam waktu singkat selama RS tidak
IPCN terhadap penempatan pasien infeksi mempunyai kamar dengan tekanan negatif
airborne dalam waktu singkat selama RS tidak beserta evaluasinya Gunakan form ceklis untuk
mempunyai kamar dengan tekanan negatif monitoring Sediakan bukti pelaksanaannya
Tidak ada bukti pelaksanaan edukasi staf Laksanakan edukasi kepada staf tentang
tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
ledakan atau outbreak pasien masuk dengan pasien atau outbreak pasien masuk dengan
penyakit menular airborne atau rumah sakit penyakit menular airborne atau rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
siapkan bukti lengkap

Tidak tersedia ruang isolasi dengan tekanan Sediakan ruang isolasi bertekanan negatif bila
negatif yang sesuai peraturan perundang terjadi ledakan pasien sesuai peraturan
undangan bila terjadi ledakan pasien perundang undangan

Tidak ada bukti pelaksanaan edukasi staf Laksanakan edukasi kepada staf tentang
tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
ledakan pasien atau outbreak penyakit infeksi pasien atau outbreak penyakit infeksi airborne
airborne siapkan bukti lengkap

Tersedia sabun dan tisu di area wastafel namun


pada semua atau 50 tempat tidur tidak tersedia Sediakan handrub di setiap tempat tidur pasien
handrub secara konsisten dan berkelanjutan

Tingkatkan pelaksanakan pelatihan tentang


Kurang lengkap bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene hingga semua pegawai termasuk
hand hygiene sudah dilatih 11 orang dari 105 tenaga kontrak jika ada di RS ini sediakan bukti
orang pegawai pelaksanaannya

Tingkatkan pelaksanaan pelatihan tentang


penggunaan APD hingga semua pegawai yang
Kurang lengkap bukti dilaksanakan pelatihan diwajibkan termasuk tenaga kontrak jika ada di
penggunaan APD RS ini sediakan bukti pelaksanaannya

Lakukan pertemuan berkala antara Komite


PMKP dan Komite PPI yang dipimpin oleh ketua
Tidak terdapat dokumen bukti rapat dengan komite PPI untuk membahas hasil surveilans
komite PMKP tentang pembahasan hasil dan merancang ulang untuk perbaikan Sediakan
surveilans dan merancang ulang untuk bukti undangan materi daftar hadir dan
perbaikan notulen

Kumpulkan dan analisis data infeksi untuk


Tidak ada bukti data infeksi dikumpulkan dan mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI berdasarkan pemeriksaan kultur kuman
termasuk data infeksi berdasarkan atas dimonitor dan didokumentasikan Sedikan bukti
epidemiologik penting pemeriksaan kultur pengumpulan data analisis dan rencana
kuman perbaikannya

Tidak ada bukti penyampaian hasil analisis data Sampaikan hasil analisis data dan rekomendasi
dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap 3 kepada ketua Tim PMKP setiap tiga bulan
bulan sediakan dokumen buktinya
Kurang lengkap bukti pelaksanaan edukasi pada Tingkatkan pelaksanaan edukasi pada pada staf
staf klinis dan non klinis mengenai perubahan klinis dan non klinis mengenai perubahan
regulasi praktik program PPI ada 1 kali belum regulasi praktik program PPI Lakukan secara
berkala dan belum termasuk jika ada berkala dan bila ada kecenderungan khusus data
kecenderungan khusus data infeksi infeksi sediakan buktinya

Ada bukti pelaksanaan edukasi bagi pengunjung


dalam bentuk banner tidak ada bukti
pelaksanaan pada RM tentang edukasi untuk
pasien dan keluarga tentang program PPI cuci
tangan sudah dilakukan pada pasien saat masuk Tingkatkan pelaksanaan edukasi kepada pasien
rawat inap namun tidak terdapat buktinya pada keluarga disamping kepada pengunjung
RM Lengkapi buktinya

Tidak ada bukti pelaksanaan penyampaian laksanakan penyampaian temuan dan data yang
temuan dan data kegiatan pengukuran mutu ke berasal dari kegiatan pengukuran mutu ke
seluruh unit di RS sebagai bagian dari edukasi seluruh unit di RS sebagai bagian dari edukasi
berkala RS berkala RS
Capaian PPI

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

ARK.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
daya rumah sakit yang ada.) 6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)

ARK.1.1(Pasien dengan kebutuhan darurat,


sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
asesmen dan tindakan.) 3 (D,W,S)

ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur proses pasien masuk rumah sakit Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
jalan. ) 7 MIRM 1)

ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien


dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
biayanya.) 3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)

ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
sakit.) 3 perbaikannya. (D,O,W)

ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi


tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan
intensif.) 3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

Catatan medis pasien yang diterima masuk di


(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang atau keluar dari unit intensif atau unit
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di spesialistik memuat bukti bahwa pasien
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.) 4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam


ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.) 2 ARK 4)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
atau Case Manager.) 3 manajemen pelayanan pasien (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
Manager.) 4 dengan PPA. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan proses kesinambungan pelayanan Kesinambungan dan koordinasi proses
di rumah sakit dan koordinasi diantara pelayanan didukung dengan menggunakan
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
Manager.) 5 lainnya. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
Manager.) 6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana


pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
tindak lanjut pemulangan.) 1 pelayanan pasien. (D,W)

ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang


membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) 4 serta keselamatan pasien. (D,W)

ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
medis pasien.) 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
transportasi dalam proses merujuk, yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
memindahkan atau pemulangan, serta pasien dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
kebutuhan pasien.) 2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Bila alat transportasi yang digunakan
transportasi dalam proses merujuk, terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
memindahkan atau pemulangan, serta pasien dengan penyakit menular harus dilakukan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
kebutuhan pasien.) 3 (D,O,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pasien di ruang klas 1 dipindahkan dari IGD Lengkapi hasil tes yg dibuthkan untuk pasien
sebelum hasil tes tersedia sebelum dipindahkan dari IGD ke rawat inap

Pasien sudah dilatih menggunakan kriteria triase


namun pada waktu simulasi tidak lancar Latih kembali staf dalam pemahaman kriteria
menjelaskan tentang kriteria triase triase

Tidak ada sistim pendaftaran rawat jalan dan Lengkapi sistim pendaftaran online rawat jalan
rawat inap secara online dan rawat inap

Perkiraan biaya tidak dijelaskan oleh petugas Berikan penjelasan perkiraan biaya kepada
admisi pasien dan keluarga

Tidak ada evaluasi terhadap pengaturan alur Lakukan evaluasi terhadap pengaturan aluran
pasien pasien secara berkala

Belum ada staf yg dilatih untuk melaksanakan Lakukan pelatihan untuk menentukan kriteria
kriteria unit khusus unit khusus

Tidak ada catatan pasien yg memuat bukti Buat kriteria keluar masuk pasien unit khusus
kriteria dalam chek list sehingga mudah dipergunakan

Proses P3 belum dilaksanakan Lakukan proses P3 sesuai regulasi yg dibuat


Lakukan skrining untuk menentukan kebutuhan
Pasien belum diskrining untuk kebutuhan MPP MPP

Catat pasien yg mendapat pelayanan MPP dalam


Pelayanan MPP belum dilakukan form MPP

Lakukan koordinasi proses pelayanan


Kesinambungan dan koordinasi belum didukung menggunakan perangkat asuhan PPA form A
perangkat pendukung dan B

Lakukan koordinasi proses pelayanan


menggunakan perangkat asuhan PPA form A
Kesinambungan dan koordinasi belum terlihat di dan B DPJP sebagai leader dalam asuhan
semua tingkat asuhan pasien pelayanan MPP mengkoordinasikan pelayanan

Lakukan discharge planning dimulai sejak awal


Discharge planning belum dikerjakan perawatan

Lakukan evaluasi PRMRJ untuk mutu dan


Belum dilakukan evaluasi PRMRJ keselamatan pasien

Lakukan evaluasi rujukan dalam aspek mutu dan


Belum dilaukan evaluasi keselamatan pasien
Dari 3 ambulans yg ada hanya 1 ambulans yg Perbaiki alat transportasi sehingga memenuhi
baru dengan peralatan yg belum siap keselamatan transportasi termasuk memenuhi
sepenuhnya persyaratan PPI

Siapkan tempat dekontaminasi di UGD yg


memenuhi syarat PPI dan latih staf staf untuk
Tidak ada tempat melakukan dekontaminasi mengerjakan proses dekontaminasi
Capaian ARK

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

AP.1.4.1(Asesmen awal pasien mencakup juga


kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
lebih lanjut jika perlu.) 3 sesuai ketentuan RS. (D,W)

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada


asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
dilakukan asesmen.) 2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

Asesmen dicatat sedemikian sehingga


(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
dilakukan asesmen.) 3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 3 (W)

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS


(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
(Pelayanan laboratorium tersedia untuk pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua kerjasama sesuai peraturan perundang-
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 4 undangan. (D,W)

(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium


memenuhi kebutuhan pasien, dan semua keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 5 laboratorium RS. (D,W)

AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa


seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 2 regulasi. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa


seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
pelayanan laboratorium.) 5 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa


seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
pengalaman yang dipersyaratkan untuk memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
mengerjakan pemeriksaan.) 2 KKS.10 ). (D,W)

(Semua staf laboratorium mempunyai


pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
mengerjakan pemeriksaan.) 4 laboratorium di RS. (D,W)

AP.5.3(Rumah sakit menyusun program


manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
risiko fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi.) 3 (D,W)

(Rumah sakit menyusun program manajemen Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
evaluasi, di dokumentasikan dan program tentang prosedur keselamatan dan keamanan
sejalan dengan program manajemen risiko untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
fasilitas dan program pencegahan dan prosedur baru yang menggunakan bahan
pengendalian infeksi.) 4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi


bahwa unit laboratorium melaksanakan proses Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.) 1 sesuai regulasi di RS (D,W)

AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil terhadap kegagalan fungsi alat dan
pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
pemeriksaan didokumentasikan.) 9 lanjut (D,W)

AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
dokumen.) 2 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
dokumen.) 3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dan dokumentasinya terhadap masalah yang
dokumen.) 5 timbul. (D,W)

AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu


eksternal sebagai tes pembanding mutu.) 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
(Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal
sebagai tes pembanding mutu.) 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja


sama dengan rumah sakit mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
berwenang.) 1 rujukan. (D,W)
(Laboratorium rujukan yang bekerja sama
dengan rumah sakit mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
berwenang.) 2 rujukan. (D,W)

(Laboratorium rujukan yang bekerja sama


dengan rumah sakit mempunyai ijin, Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang menindak lanjuti hasil pemeriksaan
berwenang.) 3 laboratorium yang diberikan. (D,W)

(Laboratorium rujukan yang bekerja sama


dengan rumah sakit mempunyai ijin, Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
berwenang.) 4 kontrak klinis tahunan. (D,W)

Pemberian darah harus mendapatkan


AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
peraturan perundang-undangan dan standar pemberian transfusi darah dan produk darah.
pelayanan.) 2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


penyelenggaraan pelayanan darah dan Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai pemberian transfusi darah dan produk darah
peraturan perundang-undangan dan standar dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
pelayanan.) 3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi


bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 2 tujuan.(D,W)

AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program


dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)

AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan


radiologi intervensional tersedia untuk Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 2 (O, W)

(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan


radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
radiologi intervensional tersedia untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 4 perundang-undangan. (D,W)

(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan


radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa


seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
intervensional.) 2 regulasi. (D,W)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa


seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
intervensional.) 3 regulasi. (D,W)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa


seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pengawasan pelaksanaan
intervensional.) 4 administrasi. (D,W)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa


seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
intervensional.) 5 (D,W)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa


seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.) 6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)

AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan, termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang tempat tidur (point-of-care test) pasien,
dipersyaratkan untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
pemeriksaan.) 2 KKS 4, EP 1). (D,W)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
dipersyaratkan untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
pemeriksaan.) 3 KKS 4, EP 1). (D,W)

(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan


Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
pemeriksaan.) 4 (D,W )

AP.6.3(Rumah sakit menyusun program


manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan Ada bukti pelaksanaan program manajemen
program manajemen risiko fasilitas dan program risiko yang merupakan bagian dari manajemen
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
MFK 5 ).) 2 pengendalian infeksi (D,W )

(Rumah sakit menyusun program manajemen


risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
risiko fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 3 (D,W) (lihat juga MFK 3)

(Rumah sakit menyusun program manajemen


risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan, (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
program sejalan dengan program manajemen risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
risiko fasilitas dan program pencegahan dan yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)

AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana


mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
Dan Radiologi Intervensional) 2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).

(Rumah sakit menetapkan bagaimana


mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
Dan Radiologi Intervensional) 3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui
(Rumah sakit menetapkan bagaimana proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
Dan Radiologi Intervensional) 4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

AP.6.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu


penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
imajing dan radiologi intervensional.) 2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
imajing dan radiologi intervensional.) 3 PAB.7)

AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 4 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan terhadap kegagalan fungsi alat dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 9 dan tindak lanjut ( D,W )

AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program


kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.) 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
didokumentasikan.) 3 berwenang. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan program kendali


mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
didokumentasikan.) 4 diketemukan masalah. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan program kendali


mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
didokumentasikan.) 6 (D,W)

AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan


pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi. ) 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan


radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
terakreditasi. ) 2 RIR rujukan. (D,W)
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
intervensional rujukan yang sudah pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
terakreditasi. ) 3 kontrol mutu (D,W)

(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan


radiodiagnostik, imajing dan radiologi Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
intervensional rujukan yang sudah RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Berikan asuhan pasien dengan risiko jatuh sesuai


Pasien dengan risiko jatuh belum mendapat ketentuan rumah sakit buat monitoring risiko
layanan sesuai ketentuan rumah sakit jatuh lanjutan

Lakukan asesmen nyeri lanjutan jika terjadi nyeri


pada asesmen awal buat format asesmen nyeri
Belum dilakukan asesmen nyeri lanjutan lanjutan

Lakukan pelatihan nyeri buat format asesmen


Asesmen tidak dicatat secara konsisten dan nyeri lanjutan lakukan manajemen nyeri sesuai
pemahaman tentang nyeri staf masih kurang kriteria yg dikembangkang rumah sakit

Lengkapi daftar spesialis bidang diagnostik yg


Tidak ada daftar spesialis yg dapat dihubungi dapat dihubungi

Lakukan kerja sama dengan lab di luar ruma


Belum ada kerjasama dengan lab di luar rumah sakit lakuka kerjasama berdasarkan pada
sakit sertifikat mutu

Belum ada kerjasama dengan lab di luar rumah


sakit Lakukan lab rujukan melalui lab rumah sakit

Belum ada bukti pelaksanaan penyusunan dan


evaluasi regulasi Lakukan penyusunan dan evaluasi regulasi

Tidak ada bukti pelaksanaan program kendali


mutu Lakukan program kendali mutu

Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan Lakukan monitoring dan evaluasi semua jenis
evaluasi semua jenis pelayanan pelayanan
Belum ada proses kredensial Lakukan proses kredensial

Tidak ada pelaksanaan supervisi pelayanan


laboratorium Lakukan supervisi pelayanan laboratorium

Tidak ada laporan kepada pimpinan rumah sakit Buat laoran kepada pimpinan rumah sakit
setahun sekali setahun sekali dan bila ada kejadian

Belum ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan


berkelanjutan bagi staf lab tentang prosedur Buat pelaksanaan pelatihan orientasi dan
keselamatan dan keamanan serta pelatihan berkelanjutan bagi staf lab tentang prosedur
tentang prosedur baru keselamatan serta pelatihan prosedur baru

Lakukan manajemen risiko fasilitas dan risiko


Tidak ada bukti lab melaksanakan manajemen infeksi Lengkapi lab dengan spil kit eye washer
risiko fasilitas dan risiko infeksi dan APD lainnya

Tidak ada staf yg terlatih melakukan uji fungsi Lakukan uji fungsi alat dengan staf yg kompeten

Belum ada staf yg terlatih melaksanakan inspeksi Lakukan inspeksi secara berkala oleh staf yg
secara berkala terlatih
Belum dilakukan kaibrasi Lakuka kalibrasi alat secara periodik

Belum dilakukan monitoring dan tindakan Lakukan monitoring dan tindakan terhadap
terhadap kegagalan alat kegagalan alat

Lakukan evaluasi secara berkala terhadap


Belum dilakukan evaluasi secara berkala kegiatan sesuai a sampai g maksud dan tujuan

Belum ada pelaksanaan validasi metode tes Lakukan validasi metode tes

Lakukan surveilens harian dan pencatatan hasil


Belum dilakukan surveilens harian pemeriksaan

Tidak ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi Lakukan koreksi cepat dan dokumentasinya
cepat terhadap masalah yg timbul

Tidak ada bukti pelaksanaan PME Laksanakan PME setiap tahun


Lakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
Tidak adabukti tindak lanjut dari hasil PME PME

Belum ada bukti lab rujukan Dapatkan sertifikasi dan ijin lab rujukan
Belum ada bukti PME lab rujukan Dapatkan PME lab rujukan

Tetapkan staf yg bertanggung jawab mereview


Tidak ada staf yg bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan lab yg
dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan lab diberikan

Dapatka laporan tahunan PME lab rujukan untuk


Tidak ada laporan tahunan PME lab rujukan evaluasi kontrak klinis tahunan

Belum ada informed consent pemberian produk Lengkapi informed consent pemberian produk
darah darah

Belum ada monitoring dan evaluasi pemberian Lakukan monitoring dan evaluasi pemberian
produk darah produk darah

Tetapkan staf yg bertanggung jawab


Tidak ada supervisi pelayanan darah mensupervisi pelaksanaan pelayanan darah

Belum ada bukti pelaksanaan program kendali


mutu Lakukan pelaksanaan program kendali mutu

Tidak ada pelayanan RIR tersedia 24 jam Lengkapi pelayanan RIR 24 jam

Lengkapi daftar spesialis bidang diagnostik yg


Tidak ada daftar spesialis yg dapat dihubungi dapat dihubungi
Lakukan kerja sama dengan radiologi di luar
Belum ada kerjasama dengan radiologi di luar rumah sakit lakukan kerjasama berdasarkan
rumah sakit pada sertifikat mutu

Belum ada kerjasama dengan radiologi di luar Lakukan rujukan keluar rumah sakit melalui RIR
rumah sakit rumah sakit

Tidak ada pelaksanaan penyusunan dan evaluasi


regulasi Lakukan penyusunan dan evaluasi regulasi

Tidak ada pelaksanaan pelayanan RIR Laksanakan pelayanan RIR sesuai regulasi

Tidak ada bukti pengawasan Lakukan pengawasan administrasi

Tidak ada program kendali mutu Lakukan program kendali mutu

Tidak ada monitoring dan evaluasi semua jenis Lakukan monitoring dan evaluasi semua jenis
layanan RIR pelayanan

Belum ada staf RIR yg dikredensial Lakukan kredensial


Belum ada staf RIR yg dikredensial Lakukan kredensial

Tidak ada supervisi pelayanan RIR Lakukan supervisi pelayanan RIR

Tidak ada bukti pelaksanaan program


manajemen risiko Lakukan manajemen risiko radiasi

Buat laporan kepada pimpinan jika terjadi


Tidak laporan kepada pimpinan kejadian

Belum ada pelatihan Lakukan pelatihan berkelanjutan bagi staf RIR

Belum dilakukan identifikasi dosis maksimum Lakukan identifikasi dosis maksimum radiasi
radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR

Tidak ada edukasi tentang dosis radiasi Lakukan edukasi tentang dosis radiasi
Lengkapi apron TLD dosimeter untuk staf dan
Tidak ada apron TLD pasien

Belum dilakukan pencatan waktu dan evaluasi Lakukan pencatatan waktu dan evaluasi
penyelesaian penyelesaian pemeriksaan RIR

Belum dilakukan pencatan waktu dan evaluasi Lakukan pencatatan waktu dan evaluasi
penyelesaian cito penyelesaian pemeriksaan cito

Tetapkan staf terlatih untuk melakukan uji fungsi


Tidak ada staf terlatih alat

Lakukan inspeksi secara berkala oleh staf yg


Tidak dilakukan inspeksi berkala terlatih

lakukan pemeliharaan berkala dan


Tidak dilakukan pemeliharaan berkala dokumentasikan
Tidak dilakukan kalibrasi alat Lakukan kalibrasi alat secara periodik

Lakukan monitoring dan tindakan terhadap


Tidak ada bukti monitoring kegagalan alat

Lakukan evaluasi secara berkala terhadap


Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut kegiatan sesuai a sampai h maksud dan tujuan

Tidak ada validasi tes metode Lakukan validasi tes metode

Lakukan pengawasaan harian oleh staf yg


Tidak ada pengawasan oleh staf yg kompeten kompeten

Tidak ada pelaksanaan koreksi cepat Lakukan koreksi cepat

Tidak ada pelaksanaan koreksi cepat Lakukan koreksi cepat dan didokumentasikan

Tidak ada sertifikasi Rujukan RIR Dapatkan sertifikasi RIR rujukan

Tidak ada kontrol mutu RIR rujukan Dapatkan kontrol mutu RIR rujukan
Tidak ada staf yg bertanggung jawab mereview Tunjuk staf untuk bertanggung jawab mereview
dan menindak lanjuti hasil kontrol mutu hasil kontrol mutu

Tidak ada laporan tahunan kontrol mutu yg Dapatkan hasil laporan tahunan kontrol mutu
diserahkan untuk evaluasi untuk evaluasi kontrak
Capaian AP

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan diskusi lain tentang kerjasama
kepada setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa


asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
panduan praktik klinis dan peraturan dimasukkan ke dalam program peningkatan
perundangan.) 4 mutu rumah sakit. (D,W)

PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi


(mengenali) perubahan kondisi pasien Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
memburuk dan mampu melakukan tindakan.) 2 (D,W)

(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)


perubahan kondisi pasien memburuk dan Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
mampu melakukan tindakan.) 3 (D,W,S)

(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)


perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.) 4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah


dilaksanakan sesuai dengan peraturan Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang


(Pelayanan darah dan produk darah melaksanakan pelayanan darah dan produk
dilaksanakan sesuai dengan peraturan darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
perundang-undangan.) 3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).) 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).) 2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
(cuci darah).) 3 secara berkala. (D,W)

PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan


khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
radiologi intervensi).) 1 yang berisiko tinggi. (R)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 2 (D,W)

(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus


terhadap pasien yang mendapat kemoterapi Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 3 (D,W)

PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan Pasien nyeri menerima pelayanan untuk
pasien untuk mengatasi nyeri.) 2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
untuk mengatasi nyeri.) 5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)

PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)

(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang


terhadap pasien dalam tahap terminal dan Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 3 awal dan asesmen ulang. (D,W)

(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang


terhadap pasien dalam tahap terminal dan Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 4 yang diberikan. (D,W)

(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang


terhadap pasien dalam tahap terminal dan Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan


pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan Pelayanan pasien dalam tahap terminal
martabat pasien yang didokumentasikan dalam memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
rekam medis.) 4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tidak ada hasl atau simpulan rapat dari tim PPA Lakukan rapat dari tim PPA membehas pasien
yg didokumentasikan dalam CPPT dan dokumentasikan dalam CPPT

Belum ada bukti pengembangan pelayanan Kembangkan pelayanan risiko tinggi tetapkan
risiko tinggi dimasukkan ke dalam program indikator mutu prioritas yg bisa dimasukkan ke
peningkatan mutu rumah sakit dalam peningkatan mutu rumah sakit

Lakukan pelatihan EWS untuk semua staf yg


Belum ada pelatihan EWS terlibat di ruang perawatan

Belum ada staf klinis yg mampu melaksanakan Lakukan pelatihan EWS untuk semua staf yg
EWS terlibat di ruang perawatan

Belum tersedia pencatatan EWS Lengkapi pencatan EWS dalam rekam medis

Lakukan pelayanan darah meliputi proses a


Belum ada pelaksanaan pelayanan darah sampai dengan f pada maksud dan tujuan

Belum ada staf yg kompeten dan berwenang


melaksanakan pelayanan darah dan produk Tetapkan staf yg kompeten untuk melaksanakan
darah pelayanan darah dan produk darah
Pasien nyeri belum mendapat pelayanan nyeri Setelah dilakukan asesmen awal nyeri maka
lanjutan hanya dilakukan pada asesmen awal dilakukan mengatasi nyeri dan dimonitor
nyeri pelaksanaannya agar nyeri benar teratasi

Pelatihan nyeri belum dilakukan pada semua staf Lakukan pelatihan nyeri pada semua staf dengan
yg melayani pasien melibatkan staf yg kompeten

Lakukan skrining pada pasien yg diputuskan


Belum dilakukan skrining pada pasien yg akan dengan kondisi harapan hidup yg kecil sesuai
meninggal dengan regulasi

Belum dilakukan asesmen awal dan asesmen Buat form asesmen awal dan ulang untuk pasien
ulang yg akan meninggal lakukan secara konsisten

Belum dilakukan asesmen awal dan asesmen Lakukan asesmen awal dan ulang agar bisa
ulang menentukan asuhan layanan yg diberikan

Tetap lakukan pengukuran rasa nyeri pasien


Asuhan dalam terminal belum memperhatikan dalam tahap terminal untuk mendapat
rasa nyeri pasien pelayanan yg sesuai

Pelayanan pasien dalam tahap terminal belum Lakukan pengukuran rasa nyeri pasien terminal
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri kemudian berikan pelayanan untuk mengatasi
pasien rasa nyeri pasien
Capaian PAP

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.1(Rumah sakit menyediakan pelayanan


anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam)
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
pelayanan tersebut memenuhi peraturan yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
perundang-undangan serta standar profesi.) 2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)

(Rumah sakit menyediakan pelayanan anestesi


(termasuk sedasi sedang dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan pelayanan Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
tersebut memenuhi peraturan perundang- (termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
undangan serta standar profesi.) 3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten 2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan
dan berwenang, bertanggung jawab untuk anestesi mengembangkan, melaksanakan,
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
moderat dan dalam.) 2 maksud dan tujuan. (D,W)

(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan


berwenang, bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi Ada bukti penanggung jawab menjalankan
moderat dan dalam.) 3 program pengendalian mutu. (D,W)

(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
berwenang, bertanggung jawab untuk pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
moderat dan dalam.) 4 (D,W)

PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien


pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan monitoring status fisiologis selama anestesi.
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 3 (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 4 sedasi dalam. (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan ulang bila terjadi konversi tindakan dari
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 lokal/regional ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
(Program mutu dan keselamatan pasien pada keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

PAB.3(Pemberian sedasi moderat dan dalam


dilakukan sesuai dengan regulasi yang Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
ditetapkan.) 2 yang ditetapkan (D,O,W)

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam


memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
(Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.) 4 sedasi dikerjakan (D,O,W)

PAB.3.1(Para profesional pemberi asuhan (PPA)


kompeten dan berwenang memberikan Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
pelayanan sedasi moderat dan dalam serta sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
melaksanakan monitoring. ) 3 (lihat KKS 5) (D,W)

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam


PAB.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
memberikan dan memantau berdasar atas dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
panduan praktik klinis.) 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara Seorang yang kompeten melakukan
memberikan dan memantau berdasar atas pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
panduan praktik klinis.) 2 hasil monitor dalam rekam medis (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara Kriteria pemulihan digunakan dan
memberikan dan memantau berdasar atas didokumentasikan setelah selesai tindakan
panduan praktik klinis.) 3 sedasi.(D,W)

PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif


berhubungan dengan tindakan sedasi moderat Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga berwenang yang memberikan keputusan
pasien atau dengan mereka yang membuat dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
keputusan yang mewakili pasien.) 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)

(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan


dengan tindakan sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
atau dengan mereka yang membuat keputusan berwenang diberi edukasi tentang pemberian
yang mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan
dengan tindakan sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien
atau dengan mereka yang membuat keputusan Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
yang mewakili pasien.) 3 dan mendokumentasikannya. (D,W)

PAB.4(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang


kompeten dan berwenang pada pelayanan Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)

(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang


kompeten dan berwenang pada pelayanan Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) 2 medis pasien.(D,W)

PAB.4.1(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang


kompeten dan berwenang pada pelayanan Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
anestesi melakukan asesmen prainduksi.) 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)

(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang


kompeten dan berwenang pada pelayanan Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
anestesi melakukan asesmen prainduksi.) 2 medis pasien. (D,W)

PAB.5(Rencana, tindakan anestesi, dan teknik Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
yang digunakan dicatat serta didokumentasikan anestesi didokumentasikan di rekam medis
di rekam medis pasien.) 2 pasien. (D,W)

(Rencana, tindakan anestesi, dan teknik yang Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
digunakan dicatat serta didokumentasikan di mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
rekam medis pasien.) 3 form anestesi (D,W)

PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
anestesi didiskusikan dengan pasien dan berwenang yg memberikan keputusan
keluarga atau orang yang dapat membuat dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
keputusan mewakili pasien.) 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)

(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan


anestesi didiskusikan dengan pasien dan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
keluarga atau orang yang dapat membuat berwenang diberi edukasi tentang pemberian
keputusan mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)

(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan


anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
keputusan mewakili pasien.) 3 dan mendokumentasikannya .(R,D)

PAB.6(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


menentukan status fisiologis dimonitor selama
proses anestesi dan bedah sesuai dengan
panduan praktik klinis serta didokumentasikan Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien
di dalam form anestesi.) 2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menentukan status fisiologis dimonitor selama
proses anestesi dan bedah sesuai dengan
panduan praktik klinis serta didokumentasikan
di dalam form anestesi.) 3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

PAB.6.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


memonitor status pasca-anestesi setiap pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
yang kompeten dan berwenang atau berdasar dari ruang pemulihan dicatat dalam form
atas kriteria baku yang ditetapkan.) 2 anestesi (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


memonitor status pasca-anestesi setiap pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf
yang kompeten dan berwenang atau berdasar Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
atas kriteria baku yang ditetapkan.) 3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


memonitor status pasca-anestesi setiap pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf
yang kompeten dan berwenang atau berdasar
atas kriteria baku yang ditetapkan.) 4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi


PAB.7(Asuhan setiap pasien bedah direncanakan dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
berdasar atas hasil asesmen dan dicatat dalam penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
rekam medis pasien.) 2 operasi dimulai (D,W)

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan


rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
(Asuhan setiap pasien bedah direncanakan jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
berdasar atas hasil asesmen dan dicatat dalam sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
rekam medis pasien.) 3 AP 1.3.1) (D,W)

PAB.7.1(Risiko, manfaat dan alternatif Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan


didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
atau pihak lain yang berwenang yang dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
memberikan keputusan.) 1 rencana operasi. (D,W)
(Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain alternatif penggunaan darah dan produk darah
yang berwenang yang memberikan keputusan.) 2 (D,W)

Edukasi oleh dokter penanggung jawab


(Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain pemberian informasi dalam form persetujuan
yang berwenang yang memberikan keputusan.) 3 tindakan kedokteran (D,W)

Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit


a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
PAB.7.2(Informasi yang terkait dengan operasi form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
dicatat dalam laporan operasi dan digunakan operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.) 2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)

(Informasi yang terkait dengan operasi dicatat


dalam laporan operasi dan digunakan untuk Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
menyusun rencana asuhan lanjutan.) 3 intensif lanjutan (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca


operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.) 2 didelegasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca


operasi termasuk rencana asuhan medis,
(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
dicatat dalam rekam medis.) 3 kebutuhan pasien (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca


(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
dicatat dalam rekam medis.) 4 (D,O,W)

PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.) 2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
dimodifikasi.) 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 2 asesmen pra bedah. (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam


pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam


pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
pelayanan bedah dilaksanakan dan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
didokumentasikan.) 5 (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
didokumentasikan.) 6 (D,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Lengkapi pelayanan anestesi dan sedasi untuk


Tidak tersedia pelayanan anestesi sedasi memenuhi kebutuhan pasien

Lengkapi pelayanan anestesi dan sedasi untuk


Tidak tersedia pelayanan anestesi sedasi memenuhi kebutuhan pasien

Tidak ada bukti penanggung jawab pelayanan


anestesi mengembangkan melasanakan
menjaga regulasi seperti elemen a sampai d Tetapkan penanggung jawab pelayanan yg
dimaksud dan tujuan mampu mengembangkan dan menjaga regulasi

Tetapkan penanggung jawab pelayanan yg


Program pengendalian mutu belum mampu menjalankan program pengendalian
dilaksanakan mutu

Tetapkan penanggung jawab yg mampu


Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan melakukan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
evaluasi pelayanan anestesi

Belum ada bukti monitoring dan evaluasi Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan asesmen pa sedasi dan pra anestesi asesmen pra sedasi dan pra anestesi

belum ada bukti monitoring dan evaluasi proses Lakukan monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi monitoring staus fisiologis selama anestesi

belum ada bukti monitoring dan evaluasi proses Lakukan monitoring dan evaluasi proses
monitoring proses pemulihan anestesi dan monitoring proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam sedasi dalam

Belum ada bukti monitoring dan evaluasi ulang Lakukan monitoring dan evaluasi ulang bila
bila terjadi konversi tindakan dari lokal regional terjadi konversi tindakan dari lokal regional ke
ke general general
Belum ada bukti pelaksanaan program mutu
anestesi diintegrasikan dalam program mutu Tetapkan program mutu rumah sakit lalu
rumah sakit ntegrasikan dalam program mutu anestesi

Belum ada pelaksanaan sedasi Lakukan pelayanan sedasi sesuai regulasi

Lengkapi staf yg terlatih untuk memberikan


Belum adastaf yg terlatih sedasi

Lengkapi staf yg terlatih untuk memberikan


Belum ada staf yg kompeten sedasi

Belum dilakukan asesmen pra sedasi Lakukan asesmen prasedasi sesuai regulasi

Lengkapi staf yg terlatih untuk memberikan


Belum ada staf yg kompeten sedasi

Belum ada pelaksanaan sedasi Gunakan kriteria pemulihan sesuai kriteria

Belum ada pelaksanaan sedasi Beikan informed consent sesuai regulasi

Berikan edukasi pasca tindakan sedasi sesuai


Belum ada pelaksanaan sedasi regulasi
Belum ada pelaksanaan sedasi Lakukan edukasi dan dokumentasikan

Belum ada pelaksanaan anestesi Lakukan asesmen pra anestesi sesuai regulasi

Dokumentasikan hasil asesmen pra anestesi


Belum ada pelaksanaan anestesi dalam rekam medis

belum ada pelaksanaan anestesi Lakukan asesmen pra induksi sesuai regulasi

Dokumentasikan hasil asesmen pra induksi


Belum ada pelaksanaan anestesi dalam rekam medis

Lengkapi dokumentasi anestesi dengan obat


anestesi dosis dan rute obat serta teknik
Belum ada pelaksanaan anestesi anestesi

Lengkapi dokter dan perawat anestesi pada


Belum ada pelaksanaan anestesi rekam medis

Belum ada pelaksanaan anestesi Berikan informed consent sesuai regulasi

Berikan edukasi pasca tindakan anestesi sesuai


Belum ada pelaksanaan anestesi regulasi

Belum ada pelaksanaan anestesi Dokumentasikan semua edukasi

Lakukan monitoring pemantauan status


Belum ada pelaksanaan anestesi fisiologis pasien
Belum ada pelaksanaan anestesi Catat hasil monitoring dalam form anestesi

Catat waktu masuk ruang pemulihan dan keluar


Belum ada pelaksanaan anestesi ruang pemulihan

Lakukan monitoring selama di ruang pemulihan


Belum ada pelaksanaan anestesi sesuai regulasi

Belum ada pelaksanaan anestesi Catat hasil monitoring dalam form anestesi

Lengkapi asesmen pra bedah dengan diagnosis


Belum ada pelaksanaan operasi pra operasidan rencana operasi

Catat hasil asesmen dalam rekam medis


Belum ada pelaksanaan operasi sebelum operasi

Berikan edukasi tentang rencana operasi yg akan


Belum ada pelaksanaan operasi dilakukan secara lengkap
Berikan edukasi tentang rencana operasi yg akan
dilakukan secara lengkap termasuk produk
Belum ada pelaksanaan operasi darah

Dokumentasikan semua edukasi dalam lembar


Belum ada pelaksanaan operasi informed consent

Buat laporan operasi meliputi a sampai dengan


Belum ada pelaksanaan operasi h segera setelah selesai operasi

Laporan operasi bisa dilengkapi di area asuhan


Belum ada pelaksanaan operasi intensif

Lengkapi rencana asuhan pasca operasi dalam


Belum ada pelaksanaan operasi waktu 24 jam

Lengkapi rencana asuhan pasca operasi oleh PPA


Belum ada pelaksanaan operasi lainnya sesuai kebutuhan

Lakukan asesmen ulang pasca operasi jika perlu


Belum ada pelaksanaan operasi rencana dapat diubah

Lengkapi daftar implan rumah sakit yg


Belum ada pelaksanaan operasi digunakan

Lengkapi daftar implan rumah sakit yg


Belum ada pelaksanaan operasi digunakan

Masukkan alat impaln dalam prioritas


Belum ada pelaksanaan operasi monitoring unit tekait
Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
Belum ada pelaksanaan operasi asesmen pra bedah setiap pasien

Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan


penandaan lokasi operasi setiap pasien yg di
Belum ada pelaksanaan operasi operasi

lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan


Belum ada pelaksanaan operasi surgical safety chek list

Lakukan monitoring dan evalusi pemantauan


Belum ada pelaksanaan operasi diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

Integrasikan program mutu bedah dan program


Belum ada pelaksanaan operasi mutu rumah sakit
Capaian PAB

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah


PN.1(Rumah sakit melaksanakan program sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
PONEK 24 jam di rumah sakit beserta obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
monitoring dan evaluasinya.) 3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
evaluasinya.) 5 bayi (RSSIB). (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
evaluasinya.) 6 (D,W)

PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya


untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

PN.2(Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan


penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
peraturan perundang-undangan.) 5 (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
perundang-undangan.) 7 sesuai dengan kebijakan. (D)

PN.3(Rumah sakit melaksanakan program


penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
f) pemberian obat pencegahan. tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
) 5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)

PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya


untuk penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis.) 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk


penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
penanggulangan tuberkulosis.) 5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan


pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
perundang-undangan.) 3 saat pendaftaran. (D,O,W)

Ada bukti dukungan anggaran operasional,


PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan kesekretariatan, sarana prasarana untuk
pengendalian resistensi antimikroba sesuai menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
peraturan perundang-undangan.) 3 PPRA. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pengendalian


(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
resistensi antimikroba sesuai peraturan pembedahan pada seluruh proses asuhan
perundang-undangan.) 4 pasien. (D,O,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian


resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W)

PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)


melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
antimikroba.) 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)


melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
antimikroba.) 3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada monitoring dan evaluasi terhadap program


(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) pengendalian resistensi antimikroba yang
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi mengacu pada indikator pengendalian
antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W)

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
antimikroba.) 5 di maksud dan tujuan. (D,W)

PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan


geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
pelayanan.) 3 kegiatan. (D,O,W)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri
rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 4 geriatri di rumah sakit. (D,W)

PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan


edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Rumah Sakit (Hospital Based Community
Community Geriatric Service).) 2 Geriatric Service). (D,W)

(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi


sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi


sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5 (D,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tidak ada dokter spesialis sehingga Lengkapi dokter spesialis agar pelayanan dapat
menghambat upaya pelayanan Ponek 24 jam maksimal selama 24 jam

Lengkapi pelaksanaan sistim monitoring dan


Belum ada bukti pelaksanaan sistim monitoring evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu bayi dengan cara bekerja sama dengan dinas
dan bayi kesehatan kabupaten atau provinsi

Belum ada bukti pelaporan dan analisis yg


meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan Buat pelaporan dan analisis yg meliputi 1
tujuan sampai dengan 4 dimaksud dan tujuan

Lakukan pelatihan Ponek melibatkan


Belum ada bukti pelatihan Ponek narasumber yg kompeten

Belum terlaksananya pelatihan HIV AIDS sesuai Lakukan pelatihan HIV AIDS dengan melibatkan
standar narasumber yg kompeten

Lakukan pelayanan VCT ART PMTCT IO ODHA


setelah mendapat pelatihan dan bekerja sama
Belum terlaksananya pelayanan VCT ART dengan dinas kesehatan untuk mendapatkan
PMTCT IO ODHA obat

Tidak ada bukti pelaksanaan pencegahan Lakukan pelaksanaan vaksinasi tuberkulosis


tuberkulosis melalui vaksinasi bekerja sama dengan dinas kesehatan

Belum ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya Lakukan pelatihan tuberkulosis dengan
penaggulangan tuberkulosis melibatkan narasumber yg kompeten

Belum ada bukti pelaporan dan analisis yg


meliputi a sampai dengan f dimaksud dan Lakuka pelaporan dan analisis yg meliputi a
tujuan sampai denga f dimaksud dan tujuan
Belum ada tempat pengambilan sputum yg Buat tempat pengambila sputum yg memenuhi
memenuhi syarat pencegahan infeksi pedoman pencegahan dan pengendalian
tuberkulosis tuberkulosis

Belum tersedianya ruang laboatorium yg Lengkapi ruang laboratorium yg memenuhi


memenuhi pedoman pencegahan tuberkulosis pedoman pencegahan tuberkulosis

Proses skrining belum dipahami petugas Buat formulir skrining yg mudah dipahami oleh
pendaftaran petugas laksanakan secara konsisten

Berikan dukungan operasional yg maksimal


untuk mendukung kegiatan PPRA mulai dari
adanya ruangan kesekretariat sarana dan
Dukungan anggaran operasional belum prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi dan
maksimal tugas PPRA

Buat panduan pelaksanaan pengendalian


pengunaan antibiotik terapi dan profilaksis
Belum ada bukti pelaksanaan pengendalian pembedahan pada seluruh proses asuhan
pengunaan antibiotik terapi dan profilaksis pasien dan dimonitor pelaksanaannya

Belum ada bukti kegiatan organisasi yg meliputi Lakukan kegiatan organisasi yg meliputi a
a sampai dengan d dimaksud dan tujuan sampai dengan d dimaksud dan tujuan

Lengkapi indikator mutu yg meliputi a sampai


Belum ada penetapan indikator mutu dengan e dimaksud dan tujuan

Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap


Tidak ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi antimikroba yg
program pengendalian resistensi antimikroba yg mengacu pada pengendalian resistensi
mengacu pada pengendalian resistensi antimikroba Buat peta kuman yg resisten dan
antimikroba sensitif di seluruh area rumah sakit

Belum ada bukti pelaporan secara berkala yg


meliputi a sampai dengan e dimaksud dan Buat pelaporan secara berkala yg meliputi a
tujuan sampai dengan e dimaksud dan tujuan

Lakukan pemantauan dan evaluasi terhadap


Belum ada pemantauan dan evaluasi kegiatan semua kegiatan pelayanan geriatri
Belum ada pelaporan penyelenggaraan Buat laporan penyelenggaraan pelayanan
pelayanan geriatri geriatri

Belum ada program PKRS terkait pelayanan Lakukan program PKRS terkait pelayanan geriatri
geriatri di masyarakat di masyarakat

Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan Lakukan pelaksanaan kegiataan

Belum ada evaluasi dan laporan kegiatan Lakukan evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan pelayanan
Capaian PN

0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
sakit.) 1 masih berlaku. (D)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada kerjasama antara rumah sakit dengan
sakit.) 2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
sakit.) 3 perjanjian kerjasama. (D)

IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan Ada regulasi tentang pengelolaan dan


klinis yang diselenggarakan di rumah sakit pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
mempunyai akuntabilitas manajemen, yang telah disepakati bersama meliputi 1)
koordinasi, dan prosedur yang jelas.) 1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)

(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis


yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai Ada daftar lengkap memuat nama semua
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
prosedur yang jelas.) 2 rumah sakit. (D)

(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis


yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
prosedur yang jelas.) 3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)

Ada perhitungan rasio peserta pendidikan


IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah untuk seluruh peserta dari setiap program
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
rumah sakit.) 1 peraturan perundang-undangan. (D)

(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di Ada dokumentasi perhitungan peserta didik
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang diterima di rumah sakit per periode untuk
yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
sakit.) 2 pasien. (D,W)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan
pendidikan klinis mempunyai kompetensi Ada penetapan staf klinis yang memberikan
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan pendidikan klinis dan penetapan penugasan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit.) 1 sakit. (R)

(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis Ada daftar staf klinis yang memberikan
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
pendidikan dan rumah sakit.) 2 dilaksanakan di RS. (D,W)

(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis wewenang untuk setiap staf yang memberikan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
pendidikan dan rumah sakit.) 3 KKS 16) (D,W)

(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis


mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis Ada bukti staf klinis yang memberikan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
pendidikan dan rumah sakit.) 4 keprofesian berkelanjutan. (D)

IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)

(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 2 supervisinya. (D,O,W)

Ada format spesifik untuk mendokumentasikan


(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang sakit, sasaran program, serta mutu dan
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 3 keselamatan asuhan pasien. (D)

(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)

IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah


sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada program orientasi peserta pendidikan staf
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
keselamatan pasien.) 1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
keselamatan pasien.) 2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)

(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit


harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya didik yang diikutsertakan dalam semua program
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
keselamatan pasien.) 3 rumah sakit. (D,W)

Ada pemantauan dan evaluasi bahwa


pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan sekurang-kurangnya sekali setahun yang
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya terintegrasi dengan program mutu dan
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
keselamatan pasien.) 4 EP 3). (D)

(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit


harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)
22 Jul 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


Capaian IPKP

0.00%

Anda mungkin juga menyukai