PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu RS telah melakukan pengumpulan data, analisis
kegiatan program peningkatan mutu serta dan menyediakan informasi yang berguna untuk
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
pasien dan manajemen rumah sakit.) 2 (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah Ada bukti Direktur rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
tahun.) 2 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
insiden keselamatan pasien baik internal Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
maupun eksternal.) 5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel, serta melaporkan dan kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
melakukan analisis akar masalah (root cause 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
analysis).) 2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
untuk melakukan analisis data KTD dan jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
mengambil langkah tindaklanjut.) 2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
melakukan analisis data KTD dan mengambil didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
langkah tindaklanjut.) 4 PKPO.7.1) (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
melakukan analisis data KTD dan mengambil diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
langkah tindaklanjut.) 5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
melakukan analisis data KTD dan mengambil sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
langkah tindaklanjut.) 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya Direktur rumah sakit telah melaksanakan
keselamatan pasien.) 2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
dicapai dan dipertahankan.) 6 (D,W)
(Program manajemen risiko berkelanjutan Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mode effect analysis (analisis efek modus
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan komite Lengkapi dokumen bukti laporan tentang
PMKP kegiatan komite tim PMKP
Tidak ada bukti audit medis dan atau audit klinis laksanakan dan dokumentasikan kegiatan dan
dimaksud hasila udit medis diarea prioritas secara berkala
Tidak ada bukti kumpulan data dan informasi Laksanakan pelaporan informasi dan data
disampaikan kepada badan diluar RS sesuai kepada badan diluar RS sesuai peraturan
peraturan dan perundangan undangan perundangan
Tidak ada bukti analisis data telah dilakukan dng Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti analisis
menggunakan metode dan teknik2 statistik data dgn menggunakan metode dan teknik2
sesuai kebutuhan statistik
Tidak ada bukti program PMKP prioritas telah Laksanakn integrasi laporan dan lengkapi
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber dokumen bukti ttg hasil efisiensi sumber daya
daya prioritas kegiatan PMKP RS
Ada form pelaporan insiden namun tidak ada Laporkan dan dokumentasikan bukti tentang
ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden laporan insiden keselamatan pasien paling
keselamatan pasien lambat 2x24 jam
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk obat sesuai dengan peraturan perundang-
memenuhi kebutuhan pasien.) 5 undangan. (D,W)
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
yang menghasilkan formularium dan digunakan baru ditambahkan dalam formularium, maka
untuk permintaan obat serta instruksi ada proses untuk memantau bagaimana
pengobatan. Obat dalam formularium penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.) 2 medication error. (D,W)
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang
penyimpanan dan pengawasan penggunaan baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
obat tertentu. ) 2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
proses pelaporan serta tindakan terhadap upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
kesalahan penggunaan obat (medication error) penggunaan obat (medication error). (lihat juga
serta upaya menurunkan angkanya.) 5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
22 Jul 2022 )
Tidak ada bukti tentang TL terhadap kesalahan Laksanakan dan dokumentasikan bukti kegiatan
penggunaan obat TL terhadap kesalahan penggunaan obat
Tidak ada bukti pelaksanaan apabila ada obat dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring
yang baru ditambahkan dalam formularium dan evaluasi penggunaan obat baru oleh komite
maka ada proses untuk memantau bagaimana tim farmasi dan terapi meliputi 1 Bukti laporan
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek efek obat yang tidak diharapkan 2 Bukti laporan
obat yang tidak diharapkan efek samping serta efek samping obat dan 3 laporan medication
medication error error
TDD
Tidak ada bukti pelaksanaan pengumpulan dan Agar lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
monitoring seluruh angka kesalahan pengumpulan dan monitoring seluruh angka
penggunaan obat kesalahan penggunaan obat
Tidak ada bukti laporan instalasi farmasi ke tim Agar ada bukti laporan instalasi farmasi ke tim
keselamatan pasien RS keselamatan pasien RS
Tidak ada bukti pelaksanaan upaya mencegah Agar ada bukti pelaksanaan upaya mencegah
dan menurunkan kesalahan penggunaan obat dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
medication error medication error
Capaian PKPO
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
keterampilan staf klinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
kebutuhan pasien.) 5 KKS.11) (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kesehatan dan keselamatan staf.) 6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
setiap anggota staf medis.) 2 keselamatan pasien. (D,W)
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 (D,W)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Seluruh data proses review kinerja professional
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi lainnya didokumentasikan dalam kredensial
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
22 Jul 2022 )
Tidak ada bukti tentang data untuk evaluasi staf data untuk evaluasi staf klinis agar
klinis tersedia di unit layanan tesediatersedia di unit layanan
Tidak ada bukti pelaksanaan monev mutu laksanakan monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan etik dan praktik profesional berkelanjutan etik dan
disiplin staf medis meliputi perilaku disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pengembangan profesional dan kinerja klinis layanan dan keselamatan pasien
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
(Rumah sakit memiliki misi, rencana strategis, Ada persetujuan atas strategi dan program
rencana kerja, program peningkatan mutu dan pendidikan dan penelitian staf klinis dan
keselamatan pasien, pengawasan mutu pengawasan mutu program pendidikan
pendidikan, serta laporan akuntabilitas tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
representasi pemilik.) 3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala Rumah sakit memberikan informasi tentang
bidang atau divisi di rumah sakit pelayanan yang disediakan kepada tokoh
mengidentifikasi dan merencanakan jenis masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani dapat menerima masukan untuk peningkatan
rumah sakit tersebut.) 4 pelayanannya. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang
atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang Direktur RS memberikan data dan informasi
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
yang dilayani rumah sakit tersebut.) 5 tujuan (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
di rumah sakit.) 4 dilaksanakan (D,W)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
daya dengan mempertimbangkan mutu dan medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
keselamatan.) 4 coba (trial). (D,W)
TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk Regulasi tentang manajemen etis yang
manajemen etis mendukung pengambilan mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dilema etis dalam asuhan pasien telah
dan pelayanan nonklinis.) 2 dilaksanakan. (D,W)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Regulasi untuk manajemen etis yang
etis mendukung pengambilan keputusan secara mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
nonklinis.) 3 dilaksanakan (D,W)
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana
mendukung budaya keselamatan di seluruh area masalah terkait budaya keselamatan dalam
rumah sakit sesuai dengan peraturan Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
perundang-undangan.) 4 dikendalikan. (W)
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur rumah sakit menyediakan sumber
mendukung budaya keselamatan di seluruh area daya untuk mendukung dan mendorong
rumah sakit sesuai dengan peraturan budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
perundang-undangan.) 5 (D,O,W)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
melakukan monitor, dan mengambil tindakan sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
untuk memperbaiki program budaya melakukan perilaku yang berbahaya telah
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 4 dilaksanakan. (D,W)?
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
(Rumah sakit mempunyai program manajemen Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
risiko fasilitas dan lingkungan yang lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang aspek program manajemen risiko fasilitas dan
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
dan staf.) 4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
atau renovasi.) 2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai sistem penyimpanan Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi
dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
beracun cair dan padat yang benar sesuai masih berlaku sesuai dengan peraturan
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 perundang - undangan (D,O,W)
MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
penanganan atau menanggapi kedaruratan, (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
wabah, dan bencana.) 2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
perbaikan sistem utilitas.) 6 diperlukan (D,O)
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai
air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
dengan peraturan dan perundang-undangan. ) 2 terdokumentasi (D,W)
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih RS telah melakukan pemeriksaan air limbah
dan air limbah secara berkala sesuai dengan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
peraturan dan perundang-undangan. ) 3 dan terdokumentasi. (D,W)
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan
dan air limbah secara berkala sesuai dengan mutu air yang bermasalah dan
peraturan dan perundang-undangan. ) 5 didokumentasikan. (D, W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
program manajemen risiko fasilitas dan mengawasi pelaksanaan program manajemen
lingkungan untuk mendukung rencana risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
teknologi medik.) 4 MFK 3) (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf peran mereka dalam setiap program manajamen
tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
fasilitas yang aman dan efektif.) 4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas internet
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 4 mendukung manajemen (D,O,W)
MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.) 5 undangan. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien
secara teratur melakukan evaluasi atau review yang masih dirawat dan pasien yang sudah
rekam medis.) 6 pulang. (D, W)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) termasuk obat setelah pasien keluar rumah
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 4 sakit. (D,W)
RS belum memiliki pendaftaran rajal online Rancang dan kembangkan proses pendaftaran
berbasis SIM RS rawat jalan secara online atau berbasis SIM RS
Tidak ada bukti perencanaan kebutuhan Sediakan bukti perencanaan kapasitas fasilitas
informasi yang dibuat termasuk yang sesuai SIMRS berdasarkan kebutuhan informasi yg
dengan besar dan kompleksitas rumah sakit sesuai besar dan kompleksitas RS
Libatkan PPA meliputi dokter perawat
Apoteker dietisien dan PPA lainnya dalam
pengembangan rencana kebutuhan informasi
atau sistem informasi RS secara lengkap
Sediakan buktinya seperti undangan daftar
Tidak terdapat bukti tentang proses hadir notulen hasil rapat penyusunan dan
membangun SIM RS yang melibatkan PPA pengembangan rencana kebutuhan informasi
Kurang lengkap bukti fasilitas perpustakaan Lengkapi fasilitas perpustakaan berisi daftar dan
daftar dan bahan referensi terkini yang bahan referensi terkini yang disediakan untuk
disediakan untuk mendapatkan informasi ilmiah mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
terkini dan informasi lain secara tepat waktu informasi lain secara tepat waktu guna
guna mendukung asuhan pasien mendukung asuhan pasien
Lengkapi fasilitas internet di setiap ruangan
untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
Kurang lengkap bukti Ada fasilitas internet mendukung manajemen selain di ruang
untuk sebagian manajemen tidak tersedia bagi Direktur ruang Subag Perencanaan atau
para kepala ruangan untuk mendapatkan Keuangan Apotik Ruang komite Keperawatan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara Ruang Tata Usaha Ruang Subag Umum Ruang
tepat waktu untuk mendukung manajemen Kepegawaian dan Ruang Rekam Medik
Kurang bukti tentang pelaksanaan berkala Laksanakan review rekam medis pasien secara
review rekam medis ada bukti 1 kali berkala Sediakan buktinya
Kurang bukti monitoring dan evaluasi terhadap Lengkapi bukti monitoring dan evaluasi
kepatuhan pelaksanaan regulasi tentang privasi terhadap kepatuhan pelaksanaan regulasi
dan kerahasiaan informasi terkait data pasien tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait
dan hak akses terhadap isi RM ada bukti 1 kali data pasien dan hak akses terhadap isi RM
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
dan keluarga selama dalam asuhan.) 3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)
(Rumah sakit memberikan asuhan dengan Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai termasuk permintaan kompleks terkait
pribadi pasien, serta merespons permintaan dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 3 (D,W,S)
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia
dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
privasinya.) 5 (D,O,W)
HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Staf rumah sakit memahami peran mereka
fisik serta kelompok pasien yang berisiko dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 proses perlindungan. (D,O,W)
HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed consent) Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
regulasi rumah sakit.) 2 lainnya. (D, W)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode bersama komite memahami dan menyusun
etik profesi serta kode etik penelitian dan mekanisme untuk memastikan ketaatan
menyediakan sumber daya yang layak agar terhadap semua peraturan perundang-
program penelitian dapat berjalan dengan undangan dan persyaratan profesi yang
efektif.) 1 berkaitan dengan penelitian. (R)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pasien serta keluarga tentang bagaimana keluarga untuk memberikan donasi organ atau
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan jaringan lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.) 1 undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?
Ada bukti dalam RM tentang identifikasi agama Lengkapi bukti identifikasi keyakinan dan nilai
namun untuk keyakinan dan nilai nilai pribadi nilai pribadi pasien disamping agamanya catat
belum diidentifikasi pada 5 dari 5 RM pada formulir yang tersedia dan catat di RM
Kebutuhan privasi pasien belum sepenuhnya Upayakan agar semua tempat tidur 50 buah
dihormati saat wawancara klinis pemeriksaan bertabir dan ditutup rapat saat wawancara klinis
prosedur pengobatan dan transfer pasien Ada pemeriksaan prosedur pengobatan dan
tabir tempat tidur iGD namun tidak bisa ditutup transfer pasien atau kapanpun pasien
rapat ada 49 tempat tidur rawat inap tidak menginginkan dan membutuhkan privasi
bertirai dan hanya ada 1 skerm beroda Untuk Upayakan juga agar tempat tidur IGD
transfer RS tidak menyediakan selimut untuk menggunakan tirai yang bisa menutup penuh
privasi pasien saat privasi memerlukannya
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
kepada pasien dan keluarga tentang jenis tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
mendapatkan pelayanan.) 1 brosur. (D,O,W)
(Rumah sakit memberikan informasi kepada Rumah sakit menyediakan informasi alternatif
pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
pelayanan.) 3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai
MKE.3(Komunikasi dan edukasi kepada pasien kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
dan keluarga diberikan dalam format serta penterjemah maka diperlukan adanya kerja
bahasa yang mudah dimengerti.) 3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
dalam proses asuhan. ) 2 perundang-undangan.(D,W)
(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
dalam proses asuhan. ) 3 (D,O,W)
MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
efektif maka staf harus melakukan asesmen belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
dalam proses asuhan kepada pasien.) 3 rumah. (D,W)
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan pasien yang rencana pemulangannya
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
22 Jul 2022 )
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga Sediakan informasi untuk pasien dan keluarga
tentang daftar asuhan dan pelayanan yang tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
disediakan RS dalam bentuk leaflet tidak RS dalam bentuk website atau brosur disamping
tersedia dalam bentuk website dalam bentuk leaflet
Bukti kurang lengkap pada 3 dari 5 RM tidak Tingkatkan pelaksanaan pembuatan ringkasan
ditemukan bukti ringkasan pulang pulang bagi setiap pasien rawat inap
Pada 2 dari 2 pasien yang membutuhkan tidak Agar semua pasien yang membutuhkan diberi
terdapat bukti pelaksanaan pemberian edukasi edukasi lanjutan dirumah oleh DPJP PPJA dan
tentang asuhan lanjutan di rumah oleh DPJP dan bila diperlukan oleh MPP dokumentasikan
PPJA dan tidak ditemui catatan dari MPP pelaksanaannya dalam RM pasien
Pada 5 dari 5 RM tidak terdapat bukti diberikan Lakukan edukasi pada pasien dan keluarga
edukasi terkait dengan asuhan kepada pasien terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi 1
dan keluarga meliputi 1 penggunaan obat penggunaan obat obatan secara efektif dan
obatan secara efektif dan aman 2 potensi efek aman 2 potensi efek samping obat 3 potensi
samping obat 3 potensi interaksi obat antar interaksi obat antar obat konvensional obat
obat konvensional obat bebas serta suplemen bebas serta suplemen atau makanan Sediakan
atau makanan buktinya dalam RM pasien
Pada 5 dari 5 RM tidak terdapat bukti pasien Laksanakan pemberian edukasi kepada pasien
diberi edukasi terkait dengan asuhan yang dan keluarga terkait asuhan yang diberikan
diberikan yaitu tentang diet dan nutrisi belum meliputi diet dan nutrisi yang memadai
dicantumkan dalam form edukasi Sediakan buktinya di form edukasi yang tersedia
Pada wawancara ada beberapa kasus dilakukan Tingkatkan pelaksanaan pemberian edukasi
edukasi secara kolaboratif namun tidak ada secara kolaboratif oleh PPA bagi pasien dan
bukti pada 2 RM pasien yang membutuhkan dan keluarga yang membutuhkan catat di RM Susun
belum tersedia materi edukasi kolaboratif materi edukasi kolaboratif
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
daya untuk mendukung pelaksanaan program mendukung program PPI, khususnya terkait
PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko butir a) sampai dengan f), analisis dan
dalam menetapkan fokus program terkait interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
dengan pelayanan kesehatan.) 2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W)
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.) 1 risiko infeksi. (R)
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
peralatan dengan baik serta mengelola dengan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W)
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 4 (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan. (D,W)
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sudah sesuai dengan peraturan perundang-
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 2 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 3 risiko infeksi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
proses transfer pasien dengan airborne diseases tekanan negatif dan penempatan pasien secara
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 3 rutin. (D,O,W)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan peraturan perundang-undangan termasuk di
mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
menerapkan sebuah proses untuk menangani tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi (outbreak) sesuai dengan peraturan
air borne.) 2 perundangan. (O,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
sebuah proses untuk menangani lonjakan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
borne.) 3 (D,W)
(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
desinfektan adalah sarana efektif untuk kepada semua pegawai termasuk tenaga
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 4 kontrak. (D,W)
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata, Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan alat pelindung diri kepada semua pegawai
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
program PMKP (Peningkatan Mutu dan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
indikator yang secara epidemiologik penting bagi membahas hasil surveilans dan merancang
rumah sakit.) 2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
Tidak ada bukti terlaksananya laporan IPCN Siapkan bukti pelaporan setiap bulan hasil
kepada ketua Tim PPI SK pengangkatan IPCN Juli pengawasan dan supervisi IPCN terhadap semua
2019 kegiatan PPI
Sediakan bukti lengkap pelaksanaan tugas IPCLN
dari a sampai f dengan sasaran a mencatat
data surveilens dari setiap pasien rawat inap b
memberi motivasi dan mengingatkan kepatuhan
pelaksanaan PPI pada setiap personil c
memonitor kepatuhan petugas lain dalam
penerapan kewaspadaan isolasi d
Tidak ada bukti pelaksanaan tugas perawat memberitahu IPCN bila ada kecu rigaan HAIs
IPCLN sesuai dengan uraian tugasnya Pada pada pasien e melakukan penyuluhan bila ada
wawancara IPCLN memahami uraian tugasnya potensi KLB bagi pengunjung f memantau
dari butir a sampai f namun belum pelaksanaan penyuluhan bagi pasien keluarga
sepenuhnya dilaksanakan dan dicatat pengunjung
Tersedia fasilitas namun tidak cukup untuk Sediakan fasilitas yang cukup untuk menunjang
menunjang pelaksanan program PPI handrub program PPI antara lain handrub di setiap
tidak tersedia di setiap tempat tidur tempat tidur pasien
Tidak ada bukti pelaksanaan perbandingan Laksanakan perbandingan angka infeksi RS ini
angka infeksi RS ini dengan RS lain setipe atau dengan RS lain setipe atau sejenis setelah
sejenis mempunyai data minimal 3 bulan
Tidak ada bukti dilakukan rancang ulang Laksanakan pembuatan rancang ulang
berdasarkan atas investigasi dan analisis risiko penurunan risiko infeksi yang didasarkan pada
sebagai tindak lanjut dari EP 1 hasil investigasi dan hasil analisis
Tidak ada bukti dilaksanakan rancang ulang Laksanakan seluruh rancang ulang yang telah
sebagai tindak lanjut dari EP 2 dibuat pada EP 2 sediakan bukti lengkap
Tidak ada bukti dilakukan supervisi dan Laksanakan supervisi dan monitoring oleh IPCN
monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan terhadap pengelolaan linen londri agar sesuai
linen londri sesuai dengan prinsip PPI prinsip PPI buat laporan berkala
Tidak terdapat bukti pelaksanaan monitoring
evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan limbah
cairan tubuh infeksius Pada wawancara Laksanakan pengelolaan cairan tubuh infeksius
sebagian limbah sisa pemeriksaan dibuang ke agar sesuai dengan regulasi untuk
kamar mandi untuk selanjutnya dialirkan septic meminimalkan risiko infeksi Buat rekapitulasi
tank sedangkan limbah cairan tubuh infeksius monev pengelolaan limbah infeksius cair serta
lainnya lainnya dibawa ke TPS buat grafik analisa dan saran tindak lanjutnya
Tidak terdapat bukti kegiatan kamar mayat Fungsikan kamar mayat dan kelola sesuai
dikelola sesuai dengan peraturan perundang dengan peraturan perundang undangan lakukan
undangan saat ini ruangan tidak difungsikan monitoring dan evaluasi kepatuhan staf dalam
jalan menuju ke kamar mayat belum diperbaiki melakukan pelayanan sesuai panduan dan SPO
Ada form monitoring kepatuhan penanganan Agar IPCN melaksanakan supervisi dan
limbah benda tajam namun tidak terdapat bukti monitoring terjadwal dan tercatat dibantu IPCLN
pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum
terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum gunakan formulir cek list monitoring
Tidak ada bukti pelaksanaan penilaian risiko Agar Tim PPI melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi atau ICRA pada semua pengendalian infeksi atau ICRA pada semua
renovasi bangunan dan demolisi dan tidak ada renovasi bangunan dan demolisi yang sesuai
bukti pemantauan kualitas udara akibat dampak dengan regulasi RS Sediakan bukti pelaksanaan
renovasi dan evaluasinya ICRA dan hasil pemantauan kulitas udara
Lakukan penempatan pasien penyakit airborne
di IGD dan ruang lainnya sesuai dengan
peraturan perundangan lihat sebagai acuan
Penempatan pasien airborne di isolasi ruang PMK No 27th 2027 tentang pedoman PPI Buat
rawat inap dan di IGD dengan ventilasi alamiah monev pelaksanaan penempatan dan transfer
tidak ada anteroom tidak sesuai dengan pasien airborne disease sediakan bukti
peraturan perundangundangan pelaksanaannya
Tidak ada bukti monitoring secara rutin lakukan monitoring secara rutin terhadap ruang
terhadap ruang tekanan negatif dan tekanan negatif dan penempatan pasien
penempatan pasien Siapkan dokumen buktinya
Tidak tersedia ruang isolasi dengan tekanan Sediakan ruang isolasi bertekanan negatif bila
negatif yang sesuai peraturan perundang terjadi ledakan pasien sesuai peraturan
undangan bila terjadi ledakan pasien perundang undangan
Tidak ada bukti pelaksanaan edukasi staf Laksanakan edukasi kepada staf tentang
tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
ledakan pasien atau outbreak penyakit infeksi pasien atau outbreak penyakit infeksi airborne
airborne siapkan bukti lengkap
Tidak ada bukti penyampaian hasil analisis data Sampaikan hasil analisis data dan rekomendasi
dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap 3 kepada ketua Tim PMKP setiap tiga bulan
bulan sediakan dokumen buktinya
Kurang lengkap bukti pelaksanaan edukasi pada Tingkatkan pelaksanaan edukasi pada pada staf
staf klinis dan non klinis mengenai perubahan klinis dan non klinis mengenai perubahan
regulasi praktik program PPI ada 1 kali belum regulasi praktik program PPI Lakukan secara
berkala dan belum termasuk jika ada berkala dan bila ada kecenderungan khusus data
kecenderungan khusus data infeksi infeksi sediakan buktinya
Tidak ada bukti pelaksanaan penyampaian laksanakan penyampaian temuan dan data yang
temuan dan data kegiatan pengukuran mutu ke berasal dari kegiatan pengukuran mutu ke
seluruh unit di RS sebagai bagian dari edukasi seluruh unit di RS sebagai bagian dari edukasi
berkala RS berkala RS
Capaian PPI
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
sakit.) 3 perbaikannya. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Bila alat transportasi yang digunakan
transportasi dalam proses merujuk, terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
memindahkan atau pemulangan, serta pasien dengan penyakit menular harus dilakukan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
kebutuhan pasien.) 3 (D,O,W)
22 Jul 2022 )
Pasien di ruang klas 1 dipindahkan dari IGD Lengkapi hasil tes yg dibuthkan untuk pasien
sebelum hasil tes tersedia sebelum dipindahkan dari IGD ke rawat inap
Tidak ada sistim pendaftaran rawat jalan dan Lengkapi sistim pendaftaran online rawat jalan
rawat inap secara online dan rawat inap
Perkiraan biaya tidak dijelaskan oleh petugas Berikan penjelasan perkiraan biaya kepada
admisi pasien dan keluarga
Tidak ada evaluasi terhadap pengaturan alur Lakukan evaluasi terhadap pengaturan aluran
pasien pasien secara berkala
Belum ada staf yg dilatih untuk melaksanakan Lakukan pelatihan untuk menentukan kriteria
kriteria unit khusus unit khusus
Tidak ada catatan pasien yg memuat bukti Buat kriteria keluar masuk pasien unit khusus
kriteria dalam chek list sehingga mudah dipergunakan
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 3 (W)
(Rumah sakit menyusun program manajemen Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
evaluasi, di dokumentasikan dan program tentang prosedur keselamatan dan keamanan
sejalan dengan program manajemen risiko untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
fasilitas dan program pencegahan dan prosedur baru yang menggunakan bahan
pengendalian infeksi.) 4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan, termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang tempat tidur (point-of-care test) pasien,
dipersyaratkan untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
pemeriksaan.) 2 KKS 4, EP 1). (D,W)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
dipersyaratkan untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
pemeriksaan.) 3 KKS 4, EP 1). (D,W)
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
imajing dan radiologi intervensional.) 3 PAB.7)
(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
didokumentasikan.) 3 berwenang. (D,W)
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan Lakukan monitoring dan evaluasi semua jenis
evaluasi semua jenis pelayanan pelayanan
Belum ada proses kredensial Lakukan proses kredensial
Tidak ada laporan kepada pimpinan rumah sakit Buat laoran kepada pimpinan rumah sakit
setahun sekali setahun sekali dan bila ada kejadian
Tidak ada staf yg terlatih melakukan uji fungsi Lakukan uji fungsi alat dengan staf yg kompeten
Belum ada staf yg terlatih melaksanakan inspeksi Lakukan inspeksi secara berkala oleh staf yg
secara berkala terlatih
Belum dilakukan kaibrasi Lakuka kalibrasi alat secara periodik
Belum dilakukan monitoring dan tindakan Lakukan monitoring dan tindakan terhadap
terhadap kegagalan alat kegagalan alat
Belum ada pelaksanaan validasi metode tes Lakukan validasi metode tes
Tidak ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi Lakukan koreksi cepat dan dokumentasinya
cepat terhadap masalah yg timbul
Belum ada bukti lab rujukan Dapatkan sertifikasi dan ijin lab rujukan
Belum ada bukti PME lab rujukan Dapatkan PME lab rujukan
Belum ada informed consent pemberian produk Lengkapi informed consent pemberian produk
darah darah
Belum ada monitoring dan evaluasi pemberian Lakukan monitoring dan evaluasi pemberian
produk darah produk darah
Tidak ada pelayanan RIR tersedia 24 jam Lengkapi pelayanan RIR 24 jam
Belum ada kerjasama dengan radiologi di luar Lakukan rujukan keluar rumah sakit melalui RIR
rumah sakit rumah sakit
Tidak ada pelaksanaan pelayanan RIR Laksanakan pelayanan RIR sesuai regulasi
Tidak ada monitoring dan evaluasi semua jenis Lakukan monitoring dan evaluasi semua jenis
layanan RIR pelayanan
Belum dilakukan identifikasi dosis maksimum Lakukan identifikasi dosis maksimum radiasi
radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR
Tidak ada edukasi tentang dosis radiasi Lakukan edukasi tentang dosis radiasi
Lengkapi apron TLD dosimeter untuk staf dan
Tidak ada apron TLD pasien
Belum dilakukan pencatan waktu dan evaluasi Lakukan pencatatan waktu dan evaluasi
penyelesaian penyelesaian pemeriksaan RIR
Belum dilakukan pencatan waktu dan evaluasi Lakukan pencatatan waktu dan evaluasi
penyelesaian cito penyelesaian pemeriksaan cito
Tidak ada pelaksanaan koreksi cepat Lakukan koreksi cepat dan didokumentasikan
Tidak ada kontrol mutu RIR rujukan Dapatkan kontrol mutu RIR rujukan
Tidak ada staf yg bertanggung jawab mereview Tunjuk staf untuk bertanggung jawab mereview
dan menindak lanjuti hasil kontrol mutu hasil kontrol mutu
Tidak ada laporan tahunan kontrol mutu yg Dapatkan hasil laporan tahunan kontrol mutu
diserahkan untuk evaluasi untuk evaluasi kontrak
Capaian AP
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan diskusi lain tentang kerjasama
kepada setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan Pasien nyeri menerima pelayanan untuk
pasien untuk mengatasi nyeri.) 2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
untuk mengatasi nyeri.) 5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Tidak ada hasl atau simpulan rapat dari tim PPA Lakukan rapat dari tim PPA membehas pasien
yg didokumentasikan dalam CPPT dan dokumentasikan dalam CPPT
Belum ada bukti pengembangan pelayanan Kembangkan pelayanan risiko tinggi tetapkan
risiko tinggi dimasukkan ke dalam program indikator mutu prioritas yg bisa dimasukkan ke
peningkatan mutu rumah sakit dalam peningkatan mutu rumah sakit
Belum ada staf klinis yg mampu melaksanakan Lakukan pelatihan EWS untuk semua staf yg
EWS terlibat di ruang perawatan
Belum tersedia pencatatan EWS Lengkapi pencatan EWS dalam rekam medis
Pelatihan nyeri belum dilakukan pada semua staf Lakukan pelatihan nyeri pada semua staf dengan
yg melayani pasien melibatkan staf yg kompeten
Belum dilakukan asesmen awal dan asesmen Buat form asesmen awal dan ulang untuk pasien
ulang yg akan meninggal lakukan secara konsisten
Belum dilakukan asesmen awal dan asesmen Lakukan asesmen awal dan ulang agar bisa
ulang menentukan asuhan layanan yg diberikan
Pelayanan pasien dalam tahap terminal belum Lakukan pengukuran rasa nyeri pasien terminal
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri kemudian berikan pelayanan untuk mengatasi
pasien rasa nyeri pasien
Capaian PAP
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten 2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan
dan berwenang, bertanggung jawab untuk anestesi mengembangkan, melaksanakan,
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
moderat dan dalam.) 2 maksud dan tujuan. (D,W)
(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
berwenang, bertanggung jawab untuk pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
moderat dan dalam.) 4 (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan monitoring status fisiologis selama anestesi.
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 3 (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 4 sedasi dalam. (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan ulang bila terjadi konversi tindakan dari
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 lokal/regional ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
(Program mutu dan keselamatan pasien pada keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB.5(Rencana, tindakan anestesi, dan teknik Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
yang digunakan dicatat serta didokumentasikan anestesi didokumentasikan di rekam medis
di rekam medis pasien.) 2 pasien. (D,W)
(Rencana, tindakan anestesi, dan teknik yang Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
digunakan dicatat serta didokumentasikan di mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
rekam medis pasien.) 3 form anestesi (D,W)
PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
anestesi didiskusikan dengan pasien dan berwenang yg memberikan keputusan
keluarga atau orang yang dapat membuat dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
keputusan mewakili pasien.) 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
pelayanan bedah dilaksanakan dan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
didokumentasikan.) 5 (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
didokumentasikan.) 6 (D,W)
22 Jul 2022 )
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan asesmen pa sedasi dan pra anestesi asesmen pra sedasi dan pra anestesi
belum ada bukti monitoring dan evaluasi proses Lakukan monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi monitoring staus fisiologis selama anestesi
belum ada bukti monitoring dan evaluasi proses Lakukan monitoring dan evaluasi proses
monitoring proses pemulihan anestesi dan monitoring proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam sedasi dalam
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi ulang Lakukan monitoring dan evaluasi ulang bila
bila terjadi konversi tindakan dari lokal regional terjadi konversi tindakan dari lokal regional ke
ke general general
Belum ada bukti pelaksanaan program mutu
anestesi diintegrasikan dalam program mutu Tetapkan program mutu rumah sakit lalu
rumah sakit ntegrasikan dalam program mutu anestesi
Belum dilakukan asesmen pra sedasi Lakukan asesmen prasedasi sesuai regulasi
Belum ada pelaksanaan anestesi Lakukan asesmen pra anestesi sesuai regulasi
belum ada pelaksanaan anestesi Lakukan asesmen pra induksi sesuai regulasi
Belum ada pelaksanaan anestesi Catat hasil monitoring dalam form anestesi
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
evaluasinya.) 5 bayi (RSSIB). (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
evaluasinya.) 6 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
perundang-undangan.) 7 sesuai dengan kebijakan. (D)
(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
antimikroba.) 5 di maksud dan tujuan. (D,W)
Tidak ada dokter spesialis sehingga Lengkapi dokter spesialis agar pelayanan dapat
menghambat upaya pelayanan Ponek 24 jam maksimal selama 24 jam
Belum terlaksananya pelatihan HIV AIDS sesuai Lakukan pelatihan HIV AIDS dengan melibatkan
standar narasumber yg kompeten
Belum ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya Lakukan pelatihan tuberkulosis dengan
penaggulangan tuberkulosis melibatkan narasumber yg kompeten
Proses skrining belum dipahami petugas Buat formulir skrining yg mudah dipahami oleh
pendaftaran petugas laksanakan secara konsisten
Belum ada bukti kegiatan organisasi yg meliputi Lakukan kegiatan organisasi yg meliputi a
a sampai dengan d dimaksud dan tujuan sampai dengan d dimaksud dan tujuan
Belum ada program PKRS terkait pelayanan Lakukan program PKRS terkait pelayanan geriatri
geriatri di masyarakat di masyarakat
Belum ada evaluasi dan laporan kegiatan Lakukan evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan pelayanan
Capaian PN
0.00%
Survei Reguler(23 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Umum Daerah Banda - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Jul 2022 )
(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di Ada dokumentasi perhitungan peserta didik
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang diterima di rumah sakit per periode untuk
yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
sakit.) 2 pasien. (D,W)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan
pendidikan klinis mempunyai kompetensi Ada penetapan staf klinis yang memberikan
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan pendidikan klinis dan penetapan penugasan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit.) 1 sakit. (R)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis Ada daftar staf klinis yang memberikan
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
pendidikan dan rumah sakit.) 2 dilaksanakan di RS. (D,W)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis wewenang untuk setiap staf yang memberikan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
pendidikan dan rumah sakit.) 3 KKS 16) (D,W)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 2 supervisinya. (D,O,W)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
0.00%