Anda di halaman 1dari 198

dr.

Nieke Resmiati Saleh, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Cicik
Standar No urut Elemen Penilaian Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis
SKP.I. 3 Pasien diidentifikasi Pada sebagian pasien yang
sebelum mengambil darah dilakukan pemeriksaan
dan spesimen lain untuk spesimen , identifikasi di form
pemeriksaan klinis (lihat juga menggunakan umur pasien
AP.5.6, EP 2)

5 Kebijakan dan prosedur Pedoman dan SPO belum


mengarahkan pelaksanaan mengarahkan identifikasi yang
identifikasi yang konsisten konsisten pada semua situasi ,
pada semua situasi dan dari telusur berkas RM sebagian
lokasi form, terlihat identifikasi
menggunakan umur

SKP.II. 1 Perintah lisan dan yang Perintah lisan/telephon dicatat


melalui telepon ataupun dua kali yaitu di form khusus
hasil pemeriksaan dituliskan CABAK dan di CPPT
secara lengkap oleh
penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat
juga MKI.19.2, EP 1)

3 Perintah atau hasil Belum semua DPJP melakukan


pemeriksaan dikonfirmasi konfirmasi tertulis pada perintah
oleh individu yang memberi lisan yang diberikan
perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut

SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur Tulisan pada label obat hight


diimplementasikan alert terlalu kecil ; penempatan
obat NORUM berdekatan

SKP.IV. 1 Rumah sakit Penandaan lokasi operasi belum


menggunakan suatu tanda melibatkan pasien/keluarga
yang jelas dan dapat
dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam
proses penandaan/ pemberi
tanda.
3 Tim operasi yang Dari wawancara dan telusur
lengkap menerapkan dan dokumen , DPJP ( bedah dan
mencatat prosedur ? anestesiolog ) pada pelaksanaan
sebelum insisi / time-out? time-out membubuhkan tanda
tepat sebelum dimulainya tangan setelah operasi . Form
suatu prosedur / tindakan ceklist keselamatan pasien
pembedahan. bedah belum sesuai ketentuan

SKP.VI. 3 Langkah-langkah Data hasil monitoring dan


dimonitor hasilnya, baik evaluasi belum lengkap tentang
tentang keberhasilan keberhasilan pengurangan
pengurangan cedera akibat cedera akibat jatuh
jatuh dan maupun dampak
yang berkaitan secara tidak
disengaja
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Laksanakan secara konsisten Sudah dilaksanakan
identifikasi menggunakan
nama , tanggal lahir dan nomor
RM pada setiap pasien yang
akan dilakukan pemeriksaan
spesimen / laboratorium

Sempurnakan pedoman dan Sudah dilaksanakan


SPO agar mengarahkan
identifikasi disemua situasi dan
lokasi menggunakan nama,
tanggal lahir dan nomor RM

Dokumentasikan dengan Sudah dilaksanakan


lengkap perintah lisan/telephon
pada form CaBaK sesuai dengan
regulasi (pedoman)

Pastikan DPJP melakukan Sudah dilaksanakan


konfirmasi pada setiap
memberikan perintah
lisan/telephon

Laksanakan pemberian label Sudah dilaksanakan


dan penyimpanan obat hight
alert sesuai regulasi ( pedoman )

Pastikan setiap penandaan Sudah dilaksanakan


operasi melibatkan
pasien/keluarga
Perbaiki ceklist keselamatan Sudah dilaksanakan
pasien bedah ( surgery safety
checklist ) dan laksanakan time
out sesuai ketentuan.

Lakukan monitoring dan Sudah dilaksanakan


evaluasi secara berkala tentang
keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh.
Agar tersedia
hasil monev dengan lengkap
dr. Nieke Resmiati Saleh, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Cicik

Standar No urut Elemen Penilaian


HPK. 1.1.1 1 Rumah sakit mempunyai
proses untuk merespon
permintaan yang bersifat
rutin atau kompleks yang
berkenaan dengan agama
atau dukungan spiritual.

2 Rumah sakit merespon


permintaan untuk keperluan
dukungan agama dan
spiritual pasien.

HPK. 1.2. 2 Keinginan pasien untuk


privasi dihormati pada setiap
wawancara klinis,
pemeriksaan,
prosedur/pengobatan dan
transportasi

HPK. 1.3. 1 Rumah sakit telah


menentukan tingkat
tanggung jawabnya terhadap
milik pasien

3 Barang milik pasien


dilindungi apabila rumah
sakit mengambil alih
tanggung jawab atau apabila
pasien tidak dapat
melaksanakan tanggung
jawab.

HPK. 1.4. 2 Bayi, anak-anak, manula dan


lainnya yang kurangi / tidak
mampu melindungi dirinya
sendiri menjadi perhatian
dalam proses ini.
3 lndividu yang tidak memiliki
identitas diperiksa

4 Lokasi terpencil atau


terisolasi di monitor

HPK. 2. 3 Staf diberikan pelatihan


dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur serta
peran mereka dalam
mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan.

HPK. 2.1. 2 Pasien dan keluarganya


memahami bagaimana dan
kapan mereka akan
dijelaskan tentang rencana
pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga
AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP
4).

4 Pasien dan keluarganya


memahami hak mereka
untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya,
bila mereka
menghendakinya (Lihat juga
HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3;
PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan
PPK.2, EP 7).
HPK. 2.4. 2 Staf rumah sakit memahami
pengaruh pribadi, budaya
dan sosial pada hak pasien
untuk melaporkan rasa
nyeri, serta pemeriksaan dan
pengelolaan nyeri secara
akurat.

HPK. 2.5. 1 Rumah sakit mengetahui


bahwa pasien yang
menghadapi kematian
mempunyai kebutuhan yang
unik.

2 Staf rumah sakit menghargai


hak pasien yang sedang
menghadapai kematian,
memiliki kebutuhan yang
unik dan dinyatakan dalam
proses asuhan.

HPK. 3. 2 Keluhan, konflik dan


perbedaan pendapat
diselidiki rumah sakit

3 Keluhan, konflik, dan


perbedaan pendapat yang
timbul dalam proses
pelayanan ditelaah rumah
sakit

4 Pasien dan bila perlu


keluarga ikut serta dalam
proses penyelesaian

5 Kebijakan dan prosedur


mendukung konsistensi
pelayanan.
HPK. 5. 1 Informasi secara tertulis
tentang hak dan tanggung
jawab pasien diberikan
kepada setiap pasien .

HPK. 6. 2 Staf yang ditunjuk dilatih


untuk melaksanakan
kebijakan dan prosedur
tersebut.

3 Pasien memberikan
informed consent sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur.

HPK. 6.2. 1 Rumah sakit mempunyai


prosedur untuk informed
consent yang diberikan oleh
orang lain

2 Prosedur tersebut sesuai


dengan undang-undang,
budaya dan adat istiadat.

HPK. 6.4. 1 Persetujuan didapat


sebelum operasi atau
prosedur invasif (lihat juga
PAB.7.1, Maksud dan
Tujuan).

2 Persetujuan didapat
sebelum anestesia
(termasuk sedasi yang
moderat dan dalam) (lihat
juga PAB.5.1, Maksud dan
Tujuan dan EP 1)
4 Persetujuan didapat
sebelum pelaksanaan
tindakan dan pengobatan
yang berisiko tinggi.

5 ldentitas petugas yang


memberikan penjelasan
kepada pasien dan
keluarganya dicatat di dalam
rekam medis pasien (lihat
juga HPK.8, EP 2).
dan Anak Cicik
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei
Rumah sakit sudah mempunyai SPO Perlu segera dilengkapi Belum dilaksanakan
proses pelayanan yang berkenaan kerjasama dengan kantor
dengan agama, namun belum ada Departemen Agama setempat
kerjasama dengan kantor Departemen untuk penyediaan
Agama untuk petugas/rohaniawannya rohaniawannya

Sudah berlangsung kegiatan ini tapi Evaluasi perlu dibuat untuk bisa Sudah dilaksanakan
belum dibuat evaluasi memperbaiki atau meningkatkan
mutu program ini

Pelaksanaannya kadang masih sulit bila Pada pasien dengan keinginan Sudah dilaksanakan
pasien dirawat dalam ruang yang privasi dihormati sebaiknya
bersamaan pasien lain meskipun sudah dirawat tersendiri
dibatasi tirai yang tidak kedap suara

Regulasi sudah ada tapi belum dilengkapi Perlu dilengkapi aturan tentang Sudah dilaksanakan
bentuk ganti ruginya apabila barang yang proses ganti rugi bila barang
dititipkan ternyata tidak ada atau hilang yang dititipkan tidak ada atau
hilang

Tatacara pengambilan barang yang Menyempurnakan taatacara Sudah dilaksanakan


dititpkan khususnya barang sangat pengambilan barang sangat
berharga/ berbahaya masih mungkin berharga/berbahya misalnya
disalahgunakan bila penitip kehilangan senjata syaratnya dengan
tanda penitipan menunjukkan KTP selain kartu
penitipan

Pada ruang bayi meskipun pintu bisa Sebaiknya pintu yang dikunci Sudah dilaksanakan
dikunci tetapi anak kunci masih anak kuncinya disimpan di
tergantung di lobang kuncinya masih almari kunci dan hanya petugas
rawan terhadap pencurian bayi yang mengetahui tempatnya
Pelaksanaan pemeriksaan kepada semua Perlu dipertimbangkan tentang Sudah dilaksanakan
individu yang tidak memiliki identitas akses pintu keluar masuk
sulit terlaksana karena akses pintu keluar pengunjung dibatasi dan dijaga
masuk rumah sakit kurang dibatasi petugas keamanan

Monitoring lokasi terpencil atau Menambah petugas keamanan Sudah dilaksanakan


terisolosai sulit dipenuhi karena atau alat pemantau (CCTV)
terbatasnya petugas keamanan dan alat
pemantau (CCTV)

Pelatihan terhadap staf sudah Setiap pelaksanaan kegiatan Sudah dilaksanakan


dilaksanakan tetapi belum dilakukan selalu diikuti evaluasi agar bisa
evaluasi tentang tingkat pemahaman dinilai tingkat pemahaman staf
materi yang diberikan terhadap materi yang diberikan
guna menjadi bahan program
berikutnya

Masih dijumpai orangtua pasien anak Perlu diulang penjelasan tentang Sudah dilaksanakan
yang dirawat belum dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
rencana pelayanan dan pengobatannya pengobatannya kepada
orangtua/keluarga yang berhak
menerima informasi bila pasien
anak atau dengan keterbatasan
dalam menerima penjelasan

Masih dijumpai keluarga pasien anak Perlu dilakukan cara-cara lain Sudah dilaksanakan
yang kurang berpartisipasi dalam seperti penggunaan gambar atau
keputusan pelaynanan pasien karena alat peraga untuk menjelaskan
keterbatasan tingkat pendidikannya kepada keluarga pasien agar
dapat ikut berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya
Pada rekam medis masih ditemukan Perlu memberikan pemahaman Sudah dilaksanakan
antara pemeriksaan dengan pengelolaan kepada staf tentang perlunya
nyeri tidak sesuai skalanya kesesuaian pemeriksaan dengan
pengelolaan nyeri sesuai skala
nyeri dan evaluasinya

Rumah sakit sudah membuat regulasinya Perlu sosisalisasi kepadastaf atau Sudah dilaksanakan
namun belum tersosialisasi ke staf atau petugas dan disertai bukti
petugas dengan baik pelaksanaanya

Staf rumah sakit sudah melaksanakan Pelaksanaan sebaiknya Sudah dilaksanakan


untuk menghargai hak pasien yang didokumentasi dengan baik dan
sedang menghadapi kematian, namun konsisten.
belum terdokumentasi dengan baik

Petugas yang menangani keluhan dan Petugas bagian penanganan Sudah dilaksanakan
perbedaan pendapat dari pasien sudah keluhan, konflik dan perbedaan
ada tetapi belum mendapatkan pelatihan pendapat perlu mendapat
yang sesuai pelatihan khusus

Keluhan, konflik dan perbedaan Keluhan, konflik dan perbedaan Sudah dilaksanakan
pendapat yang timbul dalam proses pendapat yang timbul dalam
pelayanan belum ada bukti proses pelayanan harus disertai
pentelaahannya bukti pentelaahannya

Keikutsertaan pasien dalam proses Perlu pemahaman bahwa selain Sudah dilaksanakan
penyelesaian masih kurang dilibatkan keluarga pasien sebaiknya
karena faktor pemahaman dilibatkan dalam proses
penyelesaian

Kebijakan dan prosedur sudah ada tetapi Perlu pemahaman petugas Sudah dilaksanakan
kadang masih mempengaruhi konsistensi secara komprehensif agar
pelayanan karena kurangnya pemahaman konsistensi pelayanan terwujud
petugas
Sudah disampaikan tentang dan Bukti penyampaian tentang hak Sudah dilaksanakan
tanggungjawab pasien saat dibagian dan tanggungjawab pasien perlu
admisi, tetapi tidak ada form yang diberikan kepada pasien atau
diberikan kepada pasien atau keluarganya keluarganya

Belum semua staf mendapatkan Semua staf yang ditunjuk untuk Sudah dilaksanakan
pelatihan untuk melaksanakan kebijakan melaksanakan kebijakan dan
dan prosedur prosedur dilatih dan dievaluasi

Disampaikan oleh staf tidak semua Perlu dijelaskan kepada DPJP Sudah dilaksanakan
pasien memberikan informed consent tentang pentingnya penjelasan
sesuai kebijakan dan prosedur. Misalnya proses informed consent pasien
pemberi penjelasan bukan DPJP tetapi
oleh bidan atau petugas lain

Kebijakan tentang prosedur untuk Format informed consent tidak Sudah dilaksanakan
informed consent sudah ada namun perlu dibubuhkan meterai
formatnya belum sesuai seperti yang
dianjurkan

Prosedur tersebut telah dilakukan tetapi Sesuai PMK 290 tahun 2008 Sudah dilaksanakan
kadang penjelasan bukan oleh petugas persetujuan diberikan setelah
yang kompeten pasien atau keluarga terdekat
diberikan penjelasan oleh
petugas yang kompeten

Pada saat telusur rekam medik terbuka Untuk pasien dewasa dan tidak Sudah dilaksanakan
ditemukan 1 dari 1 rekam medik di kamar ada hambatan komunikasi nama
operasi persetujuan sebelum operasi dan tanda tangan seharusnya
yang tanda tangan bukan pasien tetapi dilakukan oleh pasien kecuali
keluarga atau orang lain pasien

Dari hasil wawancara dengan staf Penjelasan sebelum anestesia Sudah dilaksanakan
diruangan persetujuan sebelum anestesi atau pemberian sedasi sedang
memang sudah ada namun tidak atau sedasi dalam seharusnya
semuanya penjelasan oleh dokter diberikan oleh dokter anestesi
anestesi tetapi kadang oleh staf yang lain
Pada saat telusur 2 dari 2 rekam medik Untuk pasien dewasa dan tidak Sudah dilaksanakan
ditemukan persetujuan sebelum ada hambatan komunikasi nama
pelaksanaan tindakan dan pengobatan dan tanda tangan seharusnya
resiko tinggi diisi dan ditanda tangani dilakukan oleh pasien.
bukan oleh pasien sendiri tetapi oleh
suami atau keluarganya

Pada telusur rekam medis diruangan Identitas pemberi penjelasan Sudah dilaksanakan
masih ditemukan 2 dari 4 rekam medik kepada pasien dan keluarganya
tidak ada nama dan atau tanda tangan harus dilengkapi nama dan
petugas yang memberikan penjelasan tanda tangan agar mempunyai
kepada pasien dan keluarganya kekuatan hukum
Surveior Verifikator
Tindak lanjut
Rekomendasi
progres menunggu MoU dari Sudah terlaksana MOU dengan
Kantor Departemen Agama. Kantor Departemen Agama
dr. Nieke Resmiati Saleh, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Cicik
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
KPS. 1.1. 2 Mereka yang Masih ditemukan staf yang
termasuk pada a) sampai utamanya menjalankan tugas
d) di Maksud dan Tujuan, manajerial memiliki tugas
ketika berada di rumah ganda dibidang klinis dan
sakit, punya uraian tugas manajerial belum ada uraian
sesuai dengan aktifitas dan tugas klinisnya
tanggung jawab mereka
atau sudah diberi
kewenangan sebagai
alternatif. (lihat juga AP.3,
EP 5)

3 Uraian tugas mutakhir Uraian tugas sudah ada


sesuai kebijakan rumah tetapi terdapat staf dan
sakit. petugas yang sudah lama
bertugas tidak dilakukan
pemutakhiran

KPS. 2. 1 Disitu ada proses Sudah ada proses namun


untuk penerimaan untuk staf medis belum ada
/rekruitmen staf. (lihat juga bukti rekomendasi Ketua
TKP.3.5, EP 1) komite medik terkait proses
kredensial dari perhimpunan
profesi sesuai bidangnya

2 Disitu ada proses Regulasi tentang proses


untuk mengevaluasi mengevaluasi kualifikasi staf
kualifikasi staf baru. baru sudah ada tetapi bukti
pelaksanaan belum ada

3 Disitu ada proses Ada proses


pengangkatan/penetapan pengangkatan/penetapan
(appoint) seseorang seseorang menjadi staf medis
menjadi staf mitra (paruh waktu) tetapi
tidak ditentukan batas masa
kerjanya
KPS. 3. 2 Anggota staf klinis SPO evaluasi untuk staf klinis
baru dievaluasi saat baru sudah ada namun bukti
mereka mulai menjalankan evaluasi belum
tanggung jawab didokumentasikan
pekerjaannya.

3 Departemen/unit SPO evaluasi pelayanan di


kerja atau pelayanan, Departemen/unit kerja atau
dimana individu pelayanan sudah ada tetapi
ditempatkan, melakukan belum disertai bukti
evaluasi pelaksanannya

4 Rumah sakit Rumah sakit belum


menetapkan frekuensi menetapkan frekwensi
evaluasi berkelanjutan evaluasi berkelanjutan
terhadap staf klinis terhadap staf klinisnya
tersebut

5 Sekurang-kurangnya Ada penetapan SPK dan RKK


ada satu evaluasi yang dari Ketua Komite medik
didokumentasikan berlaku untuk 3 tahun
terhadap setiap staf klinis
yang bekerja berdasar
uraian tugas, atau lebih
sering sebagaimana
ditetapkan rumah sakit.

KPS. 4. 2 Staf nonklinis yang SPO tentang evaluasi staf non


baru dievaluasi pada saat klinis ada namun
mulai menjalankan tugas pelaksanaannya belum ada
tanggungjawab bukti pendokumentasiannya
pekerjaannya.
5 Sekurang-kurangnya Regulasi sudah ada namun
ada satu evaluasi yang bukti pelaksanaannya belum
didokumentasikan setiap didokumentasikan
tahun, terhadap staf non
klinis, atau lebih sering,
sebagaimana ditetapkan
rumah sakit.

KPS. 5. 7 File kepegawaian File kepegawaian tidak


distandarisasi dan tetap semua terlihat Curiculum
mutakhir Vitae yang terkini

KPS. 6.1. 1 Efektifitas rencana Regulasi dan pelaksanaan


penempatan staf/susunan monitoring terkait efektifitas
kepegawaian dimonitor rencana penempatan
secara terus-menerus staf/pegawai sudah ada
namun belum
didokumentasikan.

KPS. 8.1. 4 Tingkat pelatihan yang Program pelatihan sudah


diinginkan untuk setiap dibuat namun pelaksanaan
individu diulang masih terbatas BLS dan
berdasarkan persyaratan pelatihan menghadapi
dan/ atau kerangka waktu bencana
yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang
diakui, atau setiap dua
tahun bila program
pelatihan yang diakui itu
tidak digunakan

KPS. 9.1. 2 Ada petugas-petugas Petugas-petugas tertentu


tertentu yang ditugaskan yang ditugaskan membuat
membuat keputusan resmi keputusan resmi dalam
dalam rangka rangka memperbaharui izin
memperbaharui izin bagi bagi setiap anggota staf
setiap anggota staf medis medis baru ada di Komite
untuk melanjutkan Medik
pemberian pelayanan
asuhan medis di rumah
sakit.
3 Keputusan tentang Masih ditemukan di file staf
pembaharuan tersebut medis ada yang belum
didokementasikan dalam didokumentasikan terkait
file kredensial dari anggota perubahannya
staf medis tersebut.

KPS.10. 2 Keputusan Review kinerja tahunan dari


memberikan penugasan para praktisi belum berjalan
ulang untuk memberikan dengan baik
pelayanan kepada pasien
berpedoman pada item a)
sampai f) pada Maksud
dan Tujuan dan pada
review kinerja tahunan
dari para praktisi.

KPS.11. 3 Evaluasi Belum diperoleh bukti


mempertimbangkan dan evaluasi mempertimbangkan
menggunakan data dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, komparatif secara proaktif
seperti membandingkan
dengan ilmu literatur
kedokteran berbasis
literatur.

4 Evaluasi Belum ada evaluasi


mempertimbangkan dan mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan menggunakan kesimpulan
dari analisis yang dari analisis yang mendalam
mendalam terhadap yang dikenal dan berlaku
komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga
PMKP.5; PMKP.6; dan
TKP.3.4, EP 3)
5 Informasi dari proses Belum ada informasi dari
evaluasi praktik profesional proses evaluasi praktek
tersebut profesional tersebut
didokumentasikan dalam didokumentasikan dalam file
file krendensial anggota kredensial anggota staf
staf medis dan file lainnya medis
yang relevan.

KPS.15. 3 Informasi tersebut Masih ditemukan di file staf


diverifikasi dari sumber profesional kesehatan terkait
aslinya sesuai parameter informasi verifikasi dari
yang ditentukan dalam sumber aslinya belum ada
Maksud dan Tujuan KPS 9 balasan dan
didokumentasikan

6 Rumah sakit Regulasi tentang proses


mempunyai proses untuk untuk memastikan staf lain
memastikan bahwa staf bukan pegawai rumah sakit
lainya yang bukan pegawai yang mendampingi dokter
rumah sakit tetapi praktek pribadi sudah ada
mendampingi dokter hanya pegawai tersebut
praktik pribadi dan belum dikredensial
memberikan pelayanan
kepada pasien rumah sakit
memiliki kredensial yang
sahih dan sebanding
dengan persyaratan
kredensial rumah sakit .

KPS.16. 1 Izin, pendidikan, Belum semua ditemukan


pelatihan dan pengalaman bukti pelatihan dan
dari staf professional pengalaman dari staf
kesehatan lainnya profesional kesehatan lainnya
digunakan untuk
menyusun penugasan kerja
klinis.

KPS.17. 2 Kinerja anggota staf Kinerja anggota staf


professional kesehatan profesional kesehatan lainnya
lainnya direview bila ada belum semua dilakukan
indikasi akibat temuan review akibat temuan pada
pada kegiatan peningkatan kegiatan peningkatan mutu
mutu.
rveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Perlu dibuat uraian Sudah dilaksanakan
tugas terkait
tanggungjawab
klinisnya bagi staf yang
memiliki tugas ganda

Pemutakhiran uraian Sudah dilaksanakan


tugas diperlukan untuk
evaluasi dan
peningkatan
profesionalisme staf
dan atau petugas

Untuk staf medis perlu Sudah dilaksanakan


dilengkapi
rekomendasi dari
perhimpunan profesi
sesuai bidang
keahliannya

Perlu dilakukan Sudah dilaksanakan


evaluasi staf baru dan
bukti
didokumentasikan

Sebaiknya untuk Sudah dilaksanakan sudah diperbaharui perjanjian


pengangkatan staf kerja staf medis paruh waktu
medis mitra (paruh dan dilampirkan di file
waktu) mengikuti kepegawaian, namun untuk
peraturan perundang masa kerja ditentukan oleh
undangan Kementerian kebijakan rumah sakit
Tenaga Kerja
Evaluasi staf medis Sudah dilaksanakan semua hasil evaluasi staf klinis
baru dilengkapi dengan baru sudah
bukti pelaksanaannnya didokumentasikan, ada
agar bisa menjadi kesimpulan dari hasil evaluasi
bahan rencana penilaian total orientasi staf
program selanjutnya baru serta ada standar yang
ditetapkan

Departemen/unit kerja Sudah dilaksanakan sudah dilakukan evaluasi


atau pelayanan harus terhadap staf klinis oleh
melakukan evaluasi kepala divisi, sebaiknya
terhadap staf atau standar penilaian staf baik
petugasnya dilengkapi yang baru maupun yang
bukti pelaksanaannya berkelanjutan disamakan

Rumah sakit Sudah dilaksanakan


menetapkan frekwensi
evaluasi berkelanjutan
terhadap staf klinisnya.
Misalnya satu tahun
sekali

Komite Medik Belum dilaksanakan Buat berita acara tentang


seharusnya juga tidak adanya penambahan
melakukan evaluasi atau pengurangan
terhadap staf klinis kewenangan klinis pada tahun
setiap tahun atau ada 2018, karena belum waktunya
bukti penambahan untuk rekredensial
atau pengurangan
kewenangan klinis
dengan bekerjasama
dengan mitra bestari
dari bidang profesi
masing masing staf
klinis

Bukti pelaksanaan Sudah dilaksanakan


evaluasi sebaiknya
didokumentasikan
Dokumentasi Sudah dilaksanakan
pelaksanaan penting
dilakukan agar bisa
dilakukan perbaikan

Curiculum Vitae perlu Sudah dilaksanakan sudah dilakukan


diperbaharui pembaharuan CV untuk
khususnya saat ada karyawan yang ada perubahan
perubahan kompetensi kompetensi, untuk ijazah dan
dokumen-dokumen yang lain
baru di scan

Monitoring yang Sudah dilaksanakan


dilakukan seharusnya
didokumentasikan agar
bila dibuat evaluasinya

Perlu dilakukan Sudah dilaksanakan sudah ada program diklat


pelatihan pelatihan terbaru serta sudah dilakukan
yang lainnya perekapan diklat yang sudah
dilaksanakan sampai
September 2018,
perencanaan program diklat
dimasukkan ke RKA tahunan
serta lakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan diklat
dan pelatihan

Rumah sakit sebaiknya Sudah dilaksanakan


membentuk SMF yang
selanjutnya Ketua SMF
bisa diikutsertakan
dalam petugas-petugas
yang dimaksud
Di file staf medis harus Sudah dilaksanakan semua file staf medis sudah
dilengkapi bukti bila diperbaharui, perubahan
terjadi perubahan terdapat pada kontrak kerja
dan rekomendasi dari mitra
bestari

Review kinerja Belum dilaksanakan Komite medis bersama kepala


tahunan dari para divisi pelayanan medis saat ini
praktisi sangat masih mempelajari tentang
diperlukan dalam penilaian kinerja staf medis,
rangka peningkatan evaluasi akan dilakukan
mutu profesi dalam setelah penilaian dilakukan
pelayanan kepada
pasien

Perlu dilakukukan Sudah dilaksanakan PPK sudah ada, belum ada


evaluasi dengan tandatangan dari divisi
mempertimbangkan pelayanan medis
dan menggunakan
data komparatif secara
proaktif, seperti
membandingkan
dengan literatur
kedokteran berbasis
literatur

Evaluasi tersebut Sudah dilaksanakan pencabutan 1 rkk dokter


didokumentasikan spesialis obgyn secara
dalam file kredensial otomatis serta sudah
anggota staf medis dilakukan kredensial pada 2
orang dokter spesialis obgyn,
belum waktu rekredensial
Proses evaluasi praktek Belum dilaksanakan Komite medis bersama kepala
profesional anggota divisi pelayanan medis saat ini
staff medis masih mempelajari tentang
didokumentasikan penilaian kinerja staf medis,
evaluasi akan dilakukan
setelah penilaian dilakukan

Setiap informasi Sudah dilaksanakan Sudah didokumentasikan pada


tentang verifikasi dari file kepegawaian, verifikasi
sumber aslinya dari KKI dilampirkan di file
didokumentasi dalam kepegawaian hasil scan
file staf

Setiap pegawai yang Sudah dilaksanakan sudah dilakukan kredensial


terkait pelayanan untuk staf kesehatan lainnya,
pasien diwajibkan namun untuk staf klinis belum
dilakukan kredensial dilaksanakan karena belum
memiliki assesor, belum
rekredensial

Bukti pelatihan dan Sudah dilaksanakan


pengalaman dari staf
profesional kesehatan
lainnya dilengkapi

Melengkapi review Sudah dilaksanakan


untuk kinerja anggota
staf profesional
kesehatan lainnya yang
ada perubahan
dr. Nieke Resmiati Saleh, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Cicik
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
PPI. 1. 3 Individu yang Belum lengkap laporan
menjalankan tanggung pelaksanaan
jawab pengawasan pengawasan/monitoring
sebagaimana ditugaskan kegiatan PPI oleh IPCN
atau yang tertulis dalam
uraian tugas

PPI. 4. 2 Pimpinan rumah sakit Alokasi anggaran yang


mengalokasikan sumber mendukung kegiatan PPI
daya yang cukup untuk tidak memadai untuk diklat
program pencegahan dan PPI bagi staf dan untuk
pengendalian infeksi pengadaan sarana dan
prasarana cuci tangan .
Kantor sekretariat PPI
bergabung dengan komite
lainnya

3 Ada sistem Sistem manajemen


manajemen informasi informasi masih manual
untuk mendukung menggunakan ( xl )
program pencegahan dan
pengendalian infeksi

PPI. 5. 4 Program termasuk Ada program surveilans ,


sistem investigasi namun belum mencakup
outbreak dari penyakit secara jelas sistem
infeksi (lihat juga Sasaran investigasi outbreak dari
Keselamatan Pasien 5, EP penyakit infeksi
1).

6 Tujuan penurunan Belum dilakukan review


risiko dan sasaran terukur secara teratur
dibuat dan direview
secara teratur.
PPI. 6. 3 Berdasarkan Ada rencana tindak lanjut
evaluasi/analisis data, terhadap hasil analisis data,
maka diambil tindakan namun belum sepenuhnya
memfokus atau memfokus dilaksanakan
ulang program
pencegahan dan
pengendalian infeksi.

PPI. 7. 2 Rumah sakit telah Telusur ke unit pelayanan ,


mengimplementasi masih terlihat penutup
strategi penurunan risiko jarum infus pada daerah
infeksi pada seluruh penusukan hanya
proses (lihat juga MPO.5, menggunakan plester ;
EP 1) penggunaan sisa obat
suntik dan
penyimpananannya

3 Rumah sakit Belum terlihat dalam ICRA


mengidentifikasi risiko yang telah dibuat,
mana (lihat juga PPI. 7.1 identifikasi akan kebutuhan
sampai dengan PPI.7.5) regulasi
yang membutuhkan
kebijakan dan atau
prosedur, edukasi staf,
perubahan praktik dan
kegiatan lainnya untuk
mendukung penurunan
risiko

PPI. 7.1. 3 Manajemen laundry Telusur ke unit laundry ,


dan linen yang tepat linen infeksius dicuci
sesuai untuk menggunakan mesin cuci
meminimalisasi risiko bagi rumah tangga dan staf
staf dan pasien. melakukan pembilasan
secara manual , dari
wawancara staf belum
memahami proses
pembersihan linen; belum
ada SPO pencucian linen
4 Ada proses koordinasi Hasil monitoring dan
pengawasan yang evaluasi belum
menjamin bahwa semua didokumentasikan dengan
metode pembersihan, lengkap
disinfeksi dan sterilisasi
sama di seluruh rumah
sakit.

PPI. 7.1.1 1 Ada kebijakan dan Pedoman tentang


prosedur yang konsisten pengelolaan peralatan
dengan peraturan dan kadaluarsa belum memuat
perundangan di tingkat secara jelas proses
nasional dan ada standar identifikasi peralatan yang
profesi yang kadaluarsa
mengidentifikasi proses
pengelolaan peralatan
yang kadaluwarsa

3 Kebijakan telah Pelaksanaan belum optimal


dilaksanakan/diimplement
asikan

4 Kebijakan telah di Belum dilakukan monev


monitor.

PPI. 7.2. 1 Pembuangan sampah Sudah tersedia tempat


infeksius dan cairan tubuh penyimpanan sampah
dikelola untuk infeksius , namun terlihat
meminimalisasi risiko kantong sampah infeksius
penularan. (lihat juga dan box sampah benda
AP.5.1, Maksud dan tajam tidak tertutup dan
Tujuan) menimbulkan bau

3 Area kamar mayat Jenazah langsung


dan post mortem untuk dipulangkan dari ruang
meminimalisasi risiko perawatan
penularan.
PPI. 7.4. 1 Sanitasi dapur dan Belum dilakukan
penyiapan makanan pengambilan sample
ditangani dengan baik makanan secara rutin
untuk meminimalisasi
risiko infeksi

PPI. 8. 6 Staf dididik tentang Belum semua staf dididik


pengelolaan pasien tentang pengelolaan pasien
infeksius infeksius

PPI.10.2. 2 Pengukuran tersebut Hasil analisis data infeksi


mengidentifikasi infeksi ada , namun belum
penting secara menunjukkan infeksi
epidemiologis penting secara epidemiologi

PPI.10.4. 2 Rumah sakit Belum dilakukan komparasi


membandingkan angka data surveilans dengan
yang ada dengan praktik praktik terbaik dan bukti
terbaik dan bukti ilmiah ilmiah

PPI.10.5. 1 Hasil pengukuran Data/hasil pengukuran


dikomunikasikan kepada belum dikomunikasikan
staf medis kepada staf medis secara
berkala

2 Hasil pengukuran Data/hasil pengukuran


dikomunikasikan kepada belum dikomunikasikan
staf perawat kepada staf keperawatan
secara berkala

PPI.11. 2 Rumah sakit Belum semua staf diberikan


memberikan pendidikan diklat tentang PPI
tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi
kepada seluruh staf dan
profesional lain
5 Edukasi staf secara Belum ada pelaksanaan
periodik diberikan sebagai edukasi secara periodik
respon terhadap kepada staf sebagai respon
kecenderungan yang terhadap kecendrungan
signifikan dalam data yang signifikan dalam data
infeksi. infeksi
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Agar IPCN melaksanakan Sudah dilaksanakan
pengawasan/monitoring
kegiatan PPI sesuai uraian
tugas , dan tersedia bukti
laporan pelaksanaan
dengan lengkap

Alokasikan anggaran/RKA Sudah dilaksanakan RKA PPI 2018 = 362 juta


yang cukup untuk terealisasi sampai
mendukung kegiatan PPI dengan triwulan 3 = Rp
206 juta (64%),

Kembangkan SIMRS yang Belum dilaksanakan sedang dalam


mencakup manajemen pengembangan SIMRS
data PPI dan rencana terlaksana
pada Januari 2019

Lengkapi program PPI Sudah dilaksanakan


dengan sistem investigasi
outbreak dari penyakit
infeksi

Lakukan review tujuan Sudah dilaksanakan


penurunan risiko dan
sasaran teukur secara
teratur/berkala
Laksanakan tindak lanjut Sudah dilaksanakan Lengkapi tindak lanjut
terhadap hasil analisis data kasus pada bulan Juni
dalam upaya program (phlebitis), Mei,
pencegahan infeksi Agustus(phlebitis, IDO)

Laksanakan startegi Sudah dilaksanakan


penurunan risiko infeksi
pada seluruh proses
pelayanan

Lengkapi ICRA dengan Sudah dilaksanakan


daftar risiko yang
membutuhkan regulasi,
edukasi staf dan
perubahan praktik

Lengkapi SPO pencucian Sudah dilaksanakan


linen infeksius dan non
infeksius ,
sosialisasikan/edukasi
edukasi staf agar
melaksanakan pencucian
linen dengan benar
Agar penanggungjawab Sudah dilaksanakan
Unit Sterilisasi
berkoordinasi dengan IPCN
melakukan monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
proses sterilisasi , dan
tersedia dengan lengkap
hasil monev

Lengkapi regulasi Sudah dilaksanakan


(pedoman) pengelolaan
peralatan/bahan medis
kadaluarsa yang memuat
proses identifikasi yang
meliputi sterilitas,
keamanan dan stabilitas
dari setiap item
peralatan/bahan medis

Optimalkan pelaksanaan Sudah dilaksanakan


pengelolaan peralatan
kadaluarsa

Laksanakan monitoring Sudah dilaksanakan


pelaksanaan regulasi , dan
tersedia hasil monev
dengan lengkap

Laksanakan penampungan Sudah dilaksanakan


sampah infeksius dan
benda tajam sesuai
regulasi (SPO)

Upayakan tersedia ruang Belum dilaksanakan Sudah masuk ke dalam


transit jenazah RKA 2018 , namun
belum terlaksana
Lakukan pengambilan Sudah dilaksanakan
sample makanan secara
rutin dan dokumentasikan

Laksanakan diklat tentang Sudah dilaksanakan laporan Diklat 8-9


pengelolaan pasien September 2018 dan
infeksius pada staf di ruang ada materi , namun
isolasi belum dilengkapi
dengan undangan dan
notulensi

Upayakan melakukan Sudah dilaksanakan


pemeriksaan kuman untuk
menunjukkan infeksi
penting secara
epidemiologi

Lakukan komparasi data Sudah dilaksanakan


surveilans dengan praktik
terbaik dan bukti ilmiah

Komunikasikan data/hasil Sudah dilaksanakan hasil surveilans per 3


pengukuran secara berkala triwulan belum
kepada staf medis . dilengkapi dengan
Tersedia bukti pelaksanaan undangan dan notulensi
komunikasi

Komunikasikan data/hasil Sudah dilaksanakan hasil surveilans per 3


pengukuran secara berkala triwulan belum
kepada staf keperawatan. dilengkapi dengan
Tersedia bukti pelaksanaan undangan dan notulensi
komunikasi

Laksanakan diklat tentang Sudah dilaksanakan diklat 8-9 September


PPI kepada seluruh staf 2018 ,soal masukan ke
klinis dan non klinis . Ada dalam laporan diklat,
bukti pelaksanaan belum ada undangan
pelatihan ( TOR, jadual, dan notulensi
daftar hadir, nara sumber,
materi , laporan
pelaksanaan )
Laksanakan edukasi secara Sudah dilaksanakan ada hasil pertemuan
periodik kepada staf ,belum dilengkapi
sebagai respon terhadap dengan undangan dan
kecendrungan yang notulensi
signifikan dalam data
infeksi
Tindak Lanjut

RKA 2018 sudah disusun dengan capaian sampai akhir tahun ……………

Lap HAIs sudah masuk ke dalam SIMRS dari bulan Juli 2019
Laporan tindak lanjut kasus HAIs sudah dilengkapi
Pengadaan ruangan transit jenazah belum terlaksana di tahun 2018, terkait rencana
pengembangan lahan. Dan pada tahun 2018 telah dibunyikan pada revisi kebijakan
pelayanan bahwa RSIA Cicik tidak melayani penyelenggaraan jenazah, dan setiap
jenazah harus segera dibawa keluarga dalam waktu kurang dari 2 jam
Undangan dan notulensi diklat pasien infeksius sudah dilengkapi

Undangan dan notulensi untuk penyampaian hasil surveilans kepada staf medis
sudah dilengkapi

Undangan dan notulensi untuk penyampaian hasil surveilans kepada staf


keperawatan sudah dilengkapi

Soal tes, undangan dan notulensi diklat PPI sudah dilengkapi


Undangan dan notulensi pelaksanaan edukasi secara periodik kepada staf sebagai
respon terhadap kecendrungan yang signifikan dalam data infeksi telah dilengkapi
dr. Nieke Resmiati Saleh, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Cicik
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
ARK.1 1 Ada regulasi untuk proses skrining baik di
dalam maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan
apakah pasien diterima atau dirujuk. (R)

2 Ada pelaksanaan proses skrining baik di


dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W)

3 Ada proses pemeriksaan penunjang yang


diperlukan/spesifik untuk menetapkan
apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

4 Berdasarkan hasil skrining ditentukan


apakah kebutuhan pasien sesuai dengan
kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1,
EP.1). (D,W)

5 Pasien diterima bila rumah sakit dapat


memberi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)

6 Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau


dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)

ARK.1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis


bukti. (R)
2 Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.(D,W)
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
(D,W,S)

4 Pasien dengan kebutuhan mendesak


diberikan prioritas. (D,W,S)

ARK.1.2 1 Ada regulasi tentang skrining pasien masuk


rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)

2 Ada pelaksanaan skrining pasien masuk


rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (D,W)

3 Temuan diproses skrining menentukan


pelayanan atau tindakan kepada pasien.
(D,O,W)

4 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait


preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
(D)

ARK.1.3 1 Ada regulasi tentang penundaan dan


kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus disampaikan
kepada pasien. (R)

2 Pasien diberi tahu alasan penundaan dan


kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis. (D,W)
ARK.2 1 Ada regulasi tentang proses pendaftaran
pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
gawat darurat, proses penerimaan pasien
gawat darurat ke unit rawat inap, menahan
pasien untuk observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju maupun di seluruh rumah
sakit. (R)

2 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien


rawat inap dan pendaftaran rawat jalan.
(D,W)

3 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien


gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)

4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien


untuk observasi. (D,W)
5 Ada pelaksanaan proses mengelola pasien
bila tidak tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju maupun di seluruh rumah sakit.
(D,W)

6 Staf memahami dan melaksanakan semua


proses sesuai dengan regulasi. (D,W)

7 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat


jalan dan rawat inap secara online. (D,W)
(lihat juga MIRM 1)

ARK.2.1 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan


didokumentasikan. (D,W)
2 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)

3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang


ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)

4 Penjelasan yang diberikan dipahami oleh


pasien atau keluarga untuk membuat
keputusan. (W)
ARK.2.2 1 Ada regulasi yang mengatur tentang proses
untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)

2 Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien


untuk menghindari penumpukan. (D,W)

3 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur


pasien secara berkala dan melaksanakan
upaya perbaikannya. (D,O,W)

ARK.2.3 1 Ada regulasi tentang kriteria masuk dan


keluar intensive unit care (ICU), unit
spesialistik lain, ruang perawatan paliatif
termasuk bila digunakan untuk riset atau
program-program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas
hidup (quality of life). (R)

2 Staf yang kompeten dan berwenang dari unit


intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria.


(D,W)

4 Catatan medis pasien yang diterima masuk


di atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)

ARK.3 1 Rumah sakit menetapkan proses


penyusunan perencanaan pemulangan
pasien (P3), dimulai pada asesmen awal
rawat inap dan menetapkan kriteria pasien
yang membutuhkan P3. (R)
2 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat
direkam medis sesuai regulasi RS.(D,W)
(Lihat AP 2 dan ARK 4)

ARK.3.1 1 Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan


untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan
tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat
juga TKRS 10). (R)

2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas


antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan
bagi individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai dengan h) di
maksud dan tujuan. (D,W)

3 Pasien diskrining untuk kebutuhan


pelayanan manajemen pelayanan pasien
(D,W)

4 Pasien yang mendapat pelayanan MPP,


pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (D,W)

5 Kesinambungan dan koordinasi proses


pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana
asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau
perangkat lainnya. (D,O,W)

6 Kesinambungan dan koordinasi dapat


dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan
pasien. (D,O,W)
ARK.3.2 1 Ada regulasi tentang dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung
jawab melakukan koordinasi asuhan dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat
inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam
medis pasien. (R)

2 Regulasi juga menetapkan proses


pengaturan perpindahan tanggung jawab
koordinasi asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP
Utama. (R)

3 DPJP yang ditetapkan telah memenuhi


proses kredensial, sesuai peraturan per
UUan. (D,W)

4 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan


DPJP Utama sebagai koordinator asuhan
pasien. (D,W)

ARK.3.3 1 Ada regulasi tentang transfer pasien antar


unit pelayanan di dalam rumah sakit
dilengkapi dengan form transfer pasien. (R)

2 Form tersebut memuat indikasi pasien


masuk dirawat. (D)
3 Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik. (D)

4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang


dibuat. (D)
5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang
dilakukan. (D)
6 Form tersebut memuat obat yang diberikan
dan tindakan lain yang dilakukan. (D)

7 Form tersebut memuat keadaan pasien pada


waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
ARK.4 1 Ada regulasi tentang pemulangan pasien
disertai kriteria pemulangan pasien dan
pasien yang rencana pemulangannya
kompleks (discharge planning) untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien. (R)

2 Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan


kriteria pemulangan pasien. (D,W)

3 Ada regulasi yang menetapkan kriteria


tentang pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu. (R)

4 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang


diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)

ARK.4.1 1 Ada bukti pemulangan pasien yang rencana


pemulangannya kompleks (discharge
planning) dimulai sejak awal pasien masuk
rawat inap melibatkan semua PPA terkait
serta difasilitasi oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien. (D,W)

2 Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila


diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien
berada yang bertujuan untuk memberikan
bantuan pelayanan.(D)

ARK.4.2 1 Ringkasan pulang memuat riwayat


kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik. (D)
2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain. (D)

3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi


dan tindakan yang telah dikerjakan. (D)

4 Ringkasan pulang memuat obat yang


diberikan termasuk obat setelah pasien
keluar rumah sakit. (D)

5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan


pasien (status present) saat akan pulang dari
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan
transfer)

6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak


lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga. (D)

ARK.4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum


pasien pulang. (D,W)
2 Satu salinan ringkasan diberikan kepada
pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan
kepada tenaga kesehatan yang bertanggung
jawab memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)

3 Satu salinan ringkasan yang lengkap


ditempatkan di rekam medis pasien. (D)

4 Satu salinan ringkasan diberikan kepada


pihak penjamin pasien sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (D)

ARK.4.3 1 Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan


dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)

2 Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses


PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve)
dan mudah di-review. (R)
3 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)

4 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi


kebutuhan para DPJP dan meningkatkan
mutu serta keselamatan pasien. (D,W)

ARK.4.4 1 Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat


jalan dan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan. (R)

2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien


tentang risiko medis akibat asuhan medis
yang belum lengkap. (D,O,W)

3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan


sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien. (D)

4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang


memberi asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan. (D)

ARK.4.4.1 1 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat


inap dan rawat jalan yang meninggalkan
rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri). (R)

2 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien


menderita penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)

3 Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang


berwenang bila ada indikasi kondisi pasien
yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. (D,W)

ARK.5 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan


peraturan perundang-undangan. (R)

2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan


kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
(D)

3 Rumah sakit yang merujuk memastikan


bahwa fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk. (D,W)

4 Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk


dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk. (R)
ARK.5.1 1 Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)

2 Selama proses rujukan ada staf yang


kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memonitor dan mencatatnya dalam
rekam medis. (D,W)

3 Selama proses rujukan tersedia obat, bahan


medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien. (D,O,W)

4 Ada proses serah terima pasien antara staf


pengantar dan yang menerima. (D,O,W)

5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila


rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. (D)

ARK.5.2 1 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas


pelayanan kesehatan yang menerima dan
nama orang yang menyetujui menerima
pasien. (D)

2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien


dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)

3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur


dan intervensi yang sudah dilakukan. (D)

4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu


dan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7)
(D,O.W)
ARK.6 1 Ada regulasi untuk proses transportasi
pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi asesmen kebutuhan transportasi,
obat, bahan medis habis pakai, serta alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan pasien. ?

2 Berdasar atas hasil asesmen, alat


transportasi yang digunakan untuk rujukan
harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien dan memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi termasuk
memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)

3 Bila alat transportasi yang digunakan


terkontaminasi cairan tubuh pasien atau
pasien dengan penyakit menular harus
dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga
PPI 7.2) (D,O,W)

4 Ada mekanisme untuk menangani keluhan


proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan belum dilaksanakan, form belum


ada

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan , namun belum


dilengkapi dengan dokumen proses
pemeriksaan penunjangnya

Sudah dilaksanakan hasil skrining untuk menentukan


kebutuhan pasien sesuai dengan
kemampuan rumah sakit belum
didokumentasikan

Sudah dilaksanakan Penerimaan Pasien di rumah sakit


sesuai kebutuhan pemberani
pelayanan rawat jalan dan rawat
inap belum didokumentasikan

Sudah dilaksanakan Pasien tidak dirawat, tidak


dipindahkan atau dirujuk sebelum
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
tersedia belum didokumentasikan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan belum ada pelatihan internal untuk
proses triase berbasis bukti

Sudah dilaksanakan Pasien dengan kebutuhan


mendesak diberikan prioritas
belum didokumentasikan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan pelaksanaan skrining pasien masuk


rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
belum didokumentasikan

Sudah dilaksanakan Temuan diproses skrining


menentukan pelayanan atau
tindakan kepada pasien belum
didokumentasiakn

Sudah dilaksanakan Prioritas diberikan pada pelayanan


terkait preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif belum
didokumentasikan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Pemberitahuan kepada Pasien


tentang alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan
alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien sudah
dilaksanakan namun belum dicatat
di rekam medis.
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Pelaksanaan proses penerimaan


pasien rawat inap dan pendaftaran
rawat jalan belum
didokumentasikan

Sudah dilaksanakan Pelaksanaan proses penerimaan


pasien gawat darurat ke unit rawat
inap belum didokumentasikan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Pemahaman dan pelaksanaan staf


tentang semua proses sesuai
dengan regulasi belum
didokumentasikan

Belum dilaksanakan sistem pendaftaran rawat jalan dan


rawat inap secara online belum
dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Keterlibatan Staf yang kompeten


dan berwenang dari unit intensif
atau unit spesialistik dalam
menentukan kriteria belum
didokumentasikan

Sudah dilaksanakan Staf terlatih untuk melaksanakan


kriteria belum didokumentasikan

Sudah dilaksanakan Catatan medis pasien yang diterima


masuk di atau keluar dari unit
intensif atau unit spesialistik
memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk atau
keluar belum didokumentasikan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Skrining Pasien untuk kebutuhan


pelayanan manajemen pelayanan
pasien belum didokumentasikan

Sudah dilaksanakan Pasien yang mendapat pelayanan


MPP, pencatatannya dilakukan
dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA, namun
dokumentasinya belum lengkap.

Sudah dilaksanakan Dokumen Kesinambungan dan


koordinasi proses pelayanan
seperti rencana asuhan PPA,
catatan MPP, panduan, atau
perangkat lainnya belum lengkap.

Sudah dilaksanakan Dokumen Kesinambungan dan


koordinasi di semua tingkat/fase
asuhan pasien belum lengkap
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Dokumen tentang rawat bersama


yang menetapkan DPJP Utama
sebagai koordinator asuhan pasien
belum lengkap

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Pelaksanaan tentang transfer pasen


belum didokumentasikan.
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan pemulangan pasien sesuai dengan


kriteria pemulangan pasien belum
didokumentasikan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan pelaksanaan tentang pasien yang


diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu belum
dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Kebijakan Pelayanan yang


menetapkan bahwa proses PRMRJ
mudah ditelusur (easy to retrieve)
dan mudah di-review belum
dimasukan dalam kebijakan
pelayanan .
Belum dilaksanakan Informasi penting yang dimasukkan
ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh
DPJP belum dimasukan dalam
kebijakan pelayana.

Sudah dilaksanakan Evaluasi Proses untuk memenuhi


kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien belum
didokumentasikan.

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan pemberian edukasi kepada pasien


tentang risiko medis akibat asuhan
medis yang belum lengkap, belum
didokumentasikan

Belum dilaksanakan Pasien keluar rumah sakit atas


permintaan sendiri, tetapi tetap
mengikuti proses pemulangan
pasien belum didokumentasikan

Belum dilaksanakan Pemberitahuan kepada Dokter


keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari
pasien tentang kondisi tersebut
belum didokumentasikan
Belum dilaksanakan dokumentasi rumah sakit
melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar
rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan
belum ada .

Sudah dilaksanakan revisi kebijakan pelayanan, SOP


melarikan diri

Sudah dilaksanakan Rumah sakit melakukan identifikasi


pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan belum
didokumentasikan

Sudah dilaksanakan Rumah sakit melaporkan ke pada


pihak yang berwenang bila ada
indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan belum
didokumentasikan

Sudah dilaksanakan revisi kebijakan pelayanan,


panduan transfer, SOP transfer

Belum dilaksanakan Rujukan pasien dilakukan sesuai


dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien. Belum
didokumentasikan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Selama proses rujukan tersedia


obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi
pasien belum didokumentasikan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Pasien dan keluarga dijelaskan


apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan belum
didokumentasikan

Sudah dilaksanakan Dokumen rujukan berisi nama dari


fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien
didokumentasikan dalam buku
transfer

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Proses rujukan dievaluasi dalam


aspek mutu dan keselamatan
pasien belum didokumentasikan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Berdasar atas hasil asesmen, alat


transportasi yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai dengan
kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan
transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI belum
didokumentasikan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan mekanisme untuk menangani


keluhan proses transportasi dalam
rujukan belum didokumentasikan
dr. Nieke Resmiati Saleh, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Cicik
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
AP.1 1 Rumah Sakit menentukan isi,
jumlah dan jenis asesmen
awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d)
sampai dengan n) di maksud
dan tujuan (R)

2 Ada bukti pelaksanaan isi,


jumlah dan jenis asesmen
awal disiplin medis. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan isi,


jumlah dan jenis asesmen
awal disiplin keperawatan
(D,W)

4 Ada bukti keterlibatan


keluarga dalam melengkapi
asesmen awal. (D,W) (lihat
HPK 2 EP1)

AP.1.1 1 Ada bukti pelaksanaan


asesmen awal pasien rawat
inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W)

2 Ada bukti pelaksanaan


asesmen awal pasien rawat
inap meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual.
(D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan


asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)
4 Ada bukti pelaksanaan
asesmen awal pasien rawat
inap harus selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih
cepat sesuai dengan kondisi
pasien. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan


asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan rencana
asuhan (D,W)

AP.1.2 1 Rumah Sakit menetapkan


kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat
jalan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


asesmen awal pasien rawat
jalan meliputi riwayat
kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan


asesmen awal pasien rawat
jalan meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual.
(D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan


asesmen awal pasien rawat
jalan menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)

5 Ada bukti pelaksanaan


asesmen awal pasien rawat
jalan menghasilkan rencana
asuhan (D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan


pasien rawat jalan dengan
penyakit akut/non kronis,
asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7 Ada bukti pelaksanaan
pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan. (D,W)

AP.1.3 1 Rumah Sakit menetapkan


kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien gawat
darurat. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


asesmen awal pasien gawat
darurat meliputi riwayat
kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan


asesmen awal pasien gawat
darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual
berfokus pada kondisi pasien.
(D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan


asesmen awal pasien gawat
darurat menghasilkan
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 )

5 Ada bukti pelaksanaan


asesmen awal pasien gawat
darurat menghasilkan
rencana asuhan (D,W)

AP.1.4 1 Rumah Sakit menetapkan


kriteria risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan
berwenang. (R)
2 Pasien diskrining untuk risiko
nutrisional sebagai bagian
dari asesmen awal . (D,W)
(lihat SKP 1 EP 4)

3 Pasien dengan risiko


nutrisional dilanjutkan
dengan asesmen gizi. (D,W)

AP.1.4.1 1 RS menetapkan kriteria


asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh,
yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan
berwenang. (R)

2 Pasien diskrining untuk


kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh. (lihat
SKP 6) (D,W)

3 Pasien dengan kebutuhan


fungsional lanjutan termasuk
risiko jatuh, memperoleh
asuhan yang sesuai
ketentuan RS. (D,W)

AP.1.5 1 RS menetapkan regulasi


pasien diskrining untuk rasa
nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1).
(R)

2 Apabila diidentifikasi ada


rasa nyeri pada asesmen
awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan
umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti
karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya. (D,W) (lihat
juga PAP 6 EP 1)
3 Asesmen dicatat sedemikian
sehingga memfasilitasi
asesmen ulangan yang
teratur dan tindak lanjut
sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)

AP.1.6 1 RS menetapkan regulasi


tentang asesmen tambahan
untuk populasi pasien
tertentu (R)

2 Terhadap populasi pasien tsb


dilaksanakan asesmen
tambahan sesuai regulasi RS.
(D,W)

AP.2 1 Ada regulasi tentang


asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya utk
evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang
diberikan sebagai tindak
lanjut. (lihat juga, ARK 3,
PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7) (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien
akut (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan


asesmen ulang oleh perawat
minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien.
(D,W)

4 Ada bukti asesmen ulang


oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi RS. (D,W)
AP.2.1 1 RS menetapkan pengaturan
urutan penyimpanan lembar-
lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan
terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di
rekam medis. (R)

2 Asesmen ulang dicatat di


dokumen Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT). (D)

AP.3 1 Ada regulasi yang


menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen
gawat darurat. (R)

2 PPA yang kompeten dan


berwenang melakukan
asesmen (D,W)

3 Asesmen gawat darurat


dilaksanakan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang.
(D,W)

AP.4 1 Ada bukti hasil asesmen awal


dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)

2 Ada bukti hasil asesmen


dianalisis untuk membuat
rencana asuhan. (D,W)

3 Berdasarkan hasil asesmen


dan rencana asuhan PPA
lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya.
(lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
AP.5 1 Ada regulasi tentang
pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan
laboratorium secara
terintegrasi. (R)

2 Ada pelaksanaan pelayanan


laboratorium tersedia 24
jam. (O,W)

3 Ada daftar spesialis dalam


bidang diagnostik khusus
yang dapat dihubungi jika
dibutuhkan (W)

4 Ada bukti pemilihan


laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-
undangan. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan


rujukan laboratorium keluar
RS (pihak ketiga) harus
melalui laboratorium RS.
(D,W)

AP.5.1 1 RS menetapkan seorang


(atau lebih) tenaga
professional untuk
memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi
disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)

2 Ada bukti pelaksanaan


penyusunan dan evaluasi
regulasi. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan


pelayanan laboratorium
sesuai regulasi. (D,W)

4 Ada bukti pengawasan


pelaksanaan administrasi.
(D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan
program kendali mutu. (D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan


monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan
laboratorium. (D,W)

AP.5.2 1 RS melakukan analisis pola


ketenagaan staf laboratorium
yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)

2 Staf laboratorium yang


membuat interpretasi,
memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga
KKS.10 ). (D,W)

3 Staf laboratorium dan staf


lain yang melaksanakan tes
termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR /
Point of Care Testing) pasien,
memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS.4,
EP 1). (D,W)

4 Ada pelaksanaan supervisi


pelayanan laboratorium di
RS. (D,W)
AP.5.3 1 Ada program manajemen
risiko menangani potensi
risiko di laboratorium, sesuai
regulasi RS (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


program manajemen risiko
sebagai bagian dari
manajemen risiko RS dan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W)

3 Ada bukti laporan kepada


pimpinan RS paling sedikit
satu tahun sekali dan bila ada
kejadian. (D,W)

4 Ada pelaksanaan orientasi


dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf
laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)

AP.5.3.1 1 Ada bukti unit laboratorium


melaksanakan manajemen
risiko fasilitas dan risiko
infeksi sesuai regulasi di RS
(D,W)
2 Ada bukti pelaporan dan
penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium
dicatat sesuai dengan
regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)

3 Ada bukti unit laboratorium


menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir a) s/d g)
dalam maksud dan tujuan
(D,W)

4 Ada bukti dilakukan tindakan


koreksi, dicatat, dievaluasi
dan dilaporkan kepada
penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika
muncul masalah dan terjadi
kecelakaan (D,W)

AP.5.3.2 1 Ada regulasi yang disusun


secara kolaboratif tentang
hasil laboratorium yang kritis,
pelaporan oleh siapa dan
kepada siapa, dan tindak
lanjutnya. (R)

2 Hasil laboratorium yang kritis


dicatat didalam rekam medis
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP
2 ) (D,W)

3 Ada bukti tindak lanjut dari


pelaporan hasil laboratorium
yang kritis secara kolaboratif.
(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses,
agar memenuhi ketentuan
serta dimodifikasi sesuai
kebutuhan. (D,W)

AP.5.4 1 RS menetapkan kerangka


waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium.
(R)

2 Ada bukti pencatatan dan


evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium.
(D,W)

3 Ada bukti pencatatan dan


evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W)

AP.5.5 1 Ada regulasi dan program


untuk pengelolaan peralatan
laboratorium yang meliputi
butir a) s/d h) dalam Maksud
dan Tujuan. (R)

2 Ada bukti staf yang terlatih


melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan. (D,W)

3 Ada bukti staf yang terlatih


melaksanakan inspeksi
berkala dan
didokumentasikan. (D,W)

4 Ada bukti staf yang terlatih


melaksanakan pemeliharaan
berkala dan
didokumentasikan. (D,W)

5 Ada bukti staf yang terlatih


melaksanakan kalibrasi
berkala dan
didokumentasikan. (D,W)

6 Ada daftar inventaris


peralatan laboratorium. (D)
7 Ada bukti pelaksanaan
monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan.
(D,W)

8 Ada bukti pelaksanaan bila


terjadi proses penarikan
(recall) dan
didokumentasikan. (D,W)

9 Terhadap kegiatan a) s/d g )


dalam Maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut (D,W)

AP.5.6 1 RS menetapkan pengelolaan


logistik laboratorium,
reagensia esensial, bahan
lain yang diperlukan,
termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan


evaluasi/audit semua reagen.
(D,W)

AP.5.7 1 Ada regulasi tentang


pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, pembuangan
spesimen (R)
2 Ada bukti pelaksanaan
permintaan pemeriksaan
oleh PPA yang kompeten dan
berwenang (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan


pengambilan, pengumpulan
dan identifikasi spesimen
sesuai dengan regulasi (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan


pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan
spesimen sesuai dengan
regulasi (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan


penerimaan, penyimpanan,
telusur spesimen (tracking)
sesuai dengan regulasi. (D,W)

6 Ada bukti pengelolaan


pemeriksaan jaringan/cairan
sesuai dengan regulasi. (D,W)

7 Ditetapkan prosedur bila


menggunakan laboratorium
rujukan. (D)

AP.5.8 1 Ada regulasi tentang


penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis. (R)
2 Pemeriksaan laboratorium
harus dilengkapi dengan
permintaan pemeriksaan
tertulis disertai dengan
ringkasan klinis. (D,W)

3 Setiap hasil pemeriksaan


laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai normal.
(D)

AP.5.9 1 RS menetapkan program


mutu laboratorium klinik
meliputi a) s/d e) di Maksud
dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


validasi metoda tes. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan


surveilans harian dan
pencatatan hasil
pemeriksaan.(D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan tes


reagen. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan


tindakan koreksi cepat dan
dokumentasinya terhadap
masalah yang timbul. (D,W)

AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME


(D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari
hasil PME (D)

AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau


sertifikasi laboratorium
rujukan. (D,W)
2 Ada bukti pelaksanaan PME
laboratorium rujukan. (D,W)

3 Ada staf yang bertanggung


jawab mereview dan
menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium
yang diberikan. (D,W)

4 Laporan tahunan PME


laboratorium rujukan
diserahkan kepada pimpinan
RS untuk evaluasi kontrak
klinis tahunan. (D,W)

AP.5.11 1 Ada regulasi tentang


penyediaan dan pelayanan
darah meliputi a) s/d d) pada
maksud dan tujuan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

2 Pemberian darah harus


mendapatkan persetujuan
dari pasien atau keluarga,
yang sebelumnya telah
mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah
dan produk darah. (D,W)
(Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP
1 EP 4)

3 Ada bukti dilaksanakan


monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah
dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi. (D,W) (Lihat juga
PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
AP.5.11.1 1 Seorang profesional yang
kompeten dan berwenang,
ditetapkan
bertanggungjawab untuk
pelayanan darah dan tranfusi
(lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9)
(R)

2 Ada supervisi meliputi a) s/d


d) di maksud dan tujuan.
(D,W)

AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali


mutu. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


program kendali mutu. (D,W)

AP.6 1 Ada regulasi tentang


pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional
(RIR ) secara terintegrasi (R)

2 Ada pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional
((RIR ) tersedia 24 jam (O, W)

3 Ada daftar spesialis dalam


bidang diagnostik khusus
dapat dihubungi jika
dibutuhkan ( D,W )

4 Pemilihan RIR di luar RS


(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-
undangan. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan


rujukan RIR keluar RS (pihak
ketiga) harus melalui RIR RS.
(D,W)
AP.6.1 1 Rumah sakit menetapkan
seorang (atau lebih) tenaga
profesional untuk memimpin
pelayanan RIR terintegrasi
disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a)
sampai dengan e) dalam
maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


penyusunan dan evaluasi
regulasi. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan


pelayanan RIR sesuai
regulasi. (D,W)

4 Ada bukti pengawasan


pelaksanaan administrasi.
(D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan


program kendali mutu. (D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan


monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan RIR
(D,W)

AP.6.2 1 RS melakukan analisis pola


ketenagaan staf RIR yang
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W)
(lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP
6 EP2)

2 Staf RIR dan staf lain yang


melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan pelayanan
pasien di tempat tidur (point-
of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga. KKS 4,
EP 1). (D,W)
3 Staf RIR yang membuat
interpretasi / ekpertise,
memenuhi persyaratan
kredensial. (lihat juga. KKS 4,
EP 1). (D,W)

4 Ada pelaksanaan supervisi


pelayanan RIR di RS. (D,W )

AP.6.3 1 RS menetapkan program


manajemen risiko menangani
potensi risiko keamanan
radiasi di pelayanan RIR
sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)

2 Ada bukti pelaksanaan


program manajemen risiko
yang merupakan bagian dari
manajemen risiko RS (radiasi)
dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi
(D,W )

3 Ada bukti laporan kepada


pimpinan RS paling sedikit
satu tahun sekali dan bila ada
kejadian. (D,W) (lihat juga
MFK 3)

4 Diadakan orientasi dan


pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR
tentang prosedur
keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko
serta pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8)
(D,O,W)
AP.6.3.1 1 RS menetapkan regulasi
sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR harus ada
penjelasan dari Radiolognya
dan harus ada persetujuan
dari pasien atau keluarga (R)

2 RS melaksanakan identifikasi
dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan RIR ,
(D,W).

3 Ada pelaksanaan edukasi


tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging (D.W)

4 Ada bukti risiko radiasi


diidentifikasi melalui proses
yang spesifik atau alat yang
spesifik, untuk staf dan
pasien yang mengurangi
risiko (apron, TLD,
thermoluminescent
dosimeter, dan yang sejenis)
(lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

AP.6.4 1 RS menetapkan kerangka


waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR (R)

2 Dilakukan pencatatan dan


evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR. (D,W)

3 Dilakukan pencatatan dan


evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W) (lihat
juga, PAB.7)

AP.6.5 1 Ada regulasi dan program


untuk pengelolaan peralatan
pelayanan RIR yang meliputi
butir a) s/d h) dalam Maksud
dan Tujuan. (R)
2 Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan. (D,W)

3 Ada bukti staf yang terlatih


melaksanakan inspeksi
berkala dan
didokumentasikan. (D,W)

4 Ada bukti staf yang terlatih


melaksanakan pemeliharaan
berkala dan
didokumentasikan. (D,W)

5 Ada bukti staf yang terlatih


melaksanakan kalibrasi
berkala dan
didokumentasikan. (D,W)

6 Ada daftar inventaris


peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional
(RIR ). (D.W) (lihat juga
MFK.8, EP 2)

7 Ada bukti pelaksanaan


monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan.
(D,W)

8 Ada bukti pelaksanaan bila


terjadi proses penarikan
(recall) dan
didokumentasikan. (D,W)

9 Terhadap kegiatan a) sampai


dengan h) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi
berkala dan tindak lanjut
( D,W )

AP.6.6 1 RS menetapkan film x-ray


dan bahan lain yang
diperlukan (lihat juga MFK.5,
EP 1). (R)
2 Ada regulasi tentang
pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-
undangan. (R). (lihat juga
MFK 5 EP 2)

3 Semua film x-ray disimpan


dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)

4 Ada bukti pelaksanaan


evaluasi/audit semua
perbekalan terkait
pemeriksaan. (D,W)

AP.6.7 1 RS menetapkan program


mutu pelayanan RIR meliputi
a) s/d e) sesuai maksud dan
tujuan. (lihat juga TKRS 11 )
(R)

2 Ada bukti pelaksanaan


validasi tes metoda (D,W)
3 Ada bukti pengawasan harian
hasil pemeriksaan imajing
oleh staf radiologi yang
kompeten dan berwenang.
(D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan


koreksi cepat jika
diketemukan masalah. (D,W)

5 Ada bukti audit terhadap


antara lain : film, kontras,
kertas USG, cairan developer,
fixer. (D,W)

6 Ada dokumentasi hasil dan


tindakan koreksi. (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi
RIR rujukan ( D , W)

2 Ada bukti pelaksanaan


kontrol mutu pelayanan RIR
rujukan. (D,W)

3 Ada Staf yang bertangg-


jawab mereview dan
menindaklanjuti atas hasil
kontrol mutu dari pelayanan
RIR rujukan, dan mereview
hasil kontrol mutu (D,W)

4 Laporan tahunan hasil


kontrol mutu pelayanan RIR
rujukan diserahkan kepada
pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan (D)
eyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan


perbaharuan assesmen
awal pasien rawat jalan
dengan penyakit
akut/non kronis,
setelah 1 (satu) bulan
Belum dilaksanakan laksanakan asesmen
awal pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis,l
diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan analisis hasil


asesmen untuk
membuat rencana
asuhan. )

Belum dilaksanakan DPJP mengintegrasikan


hasil asesmen dan
rencana asuhan PPA
lainnya, dengan rencana
asuhan dan tindak
lanjutnya.
Sudah dilaksanakan pedoman
pengorganisasian labor,
cover khusus terpisah
dari sumber asli dan
lampirkan SK

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan MOU dengan Lab ada,


namun sertifikat mutu
belum diterima

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan dokumentasi UAN


belum lengkap

Sudah dilaksanakan Monev belum


terlaksana

Sudah dilaksanakan buku administrasi ada,


monev belum
Sudah dilaksanakan monev belum ada,
hanya melalui sismadak
yang ada pelaporan
hasil kritis, tidak ada
kesalahan pemeriksaan
gol darah, waktu tunggu
pemeriksaan untuk
rawat jalan, tidak ada
kesalahan pemeriksaan

Belum dilaksanakan monev belum


dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan kegiatan


TRR dan masukaNn
dalam catatan
kredensial

Belum dilaksanakan Laksanakan supervisi ,


buat tools dan SOP
pelaporan harian
pemeriksaan LAB,
konsultasikan pada
jangmed
Belum dilaksanakan Buat program
manajemen resiko
menangani potensi
resiko di laboratorium
selaesaikan proses
identifikasi masalahnya

Belum dilaksanakan Buat program


manajemen resiko
menangani potensi
resiko di laboratorium
dan dokumentasikan
bukti pelaksanaannya

Belum dilaksanakan Buat laporan manjemen


resiko kepada pimpinan
RS paling sedikit satu
tahun sekali dan bila
ada kejadian.

Belum dilaksanakan laksanakan orientasi


dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium
tentang prosedur
keselamatan dan
keamanan untuk
mengurangi risiko serta
pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahayadandokumen
tasikan

Belum dilaksanakan laksanakan manajemen


risiko fasilitas dan risiko
infeksi sesuai regulasi di
RS oleh laboratorium
dan dokumentasikan
Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Buat dokumentasi


pelaksanaan kegiatan
unit laboratorium
menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir a)
s/d g) dalam maksud
dan tujuan

Sudah dilaksanakan dilakukan tindakan


koreksi, dievaluasi dan
dilaporkan kepada
penanggung
jawab/koordinator K3
RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan
namun belum
didokumentasikan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan buku pencatatan labor


hasil kritis ada, bukti
pelaporan belum ada,
buatkan form pelaporan
Sudah dilaksanakan Buat bukti tindak lanjut,
tambahkan laporan
evaluasi hasil kritis

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan laksanakan evaluasi


waktu penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan tidak ada kejadian,


tambah kan kedalam
pedoman tentang recall
dan BAP

Sudah dilaksanakan monev belum,


dimasukkan kedalam
laporan bulanan UPSRS
tentang hasil evaluasi
seluruh kegiatan
pemeliharaan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan monev dan


sediakan tools audit

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Dokumentasikan


pelaksanaan
pengambilan,
pengumpulan dan
identifikasi spesimen
sesuai dengan regulasi

Sudah dilaksanakan Dokumentasikan


pelaksanaan
pengiriman,
pembuangan,
penyimpanan,
pengawetan spesimen
sesuai dengan regulasi

Sudah dilaksanakan Dokumentasikan


pelaksanaan
penerimaan,
penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)
sesuai dengan regulasi

Sudah dilaksanakan Dokumentasikan


pengelolaan
pemeriksaan
jaringan/cairan sesuai
dengan regulasi

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan form pemintaan
laboratorium ada,
monev belum

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Buat program mutu


laboratorium klinik dan
SK kan(R)

Belum dilaksanakan laksanakan validasi


metoda tes. Dan
dokumentasikan

Belum dilaksanakan laksanakan surveilans


harian dan pencatatan
hasil pemeriksaan dan
dokumentasikan

Belum dilaksanakan laksanakan tes reagen


dan dokumentasikan

Belum dilaksanakan laksanakan tindakan


koreksi cepat terhadap
masalah yang
timbul.dan
dokumentasikan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan PME belum selesai


sehingga belum ada
bukti tindak lanjut dari
hasil PME

Belum dilaksanakan ijin dan atau sertifikasi


laboratorium rujukan
sedang diproses,
hasilnya tahun depan.
Belum dilaksanakan kegiatan PME
laboratorium rujukan
akan dilaksanakan
tahun depan

Sudah dilaksanakan tambahkan jobdesk


review dan tindak lanjut
hasil pemeriksaan lab
untuk staf labor

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan tambahkan kebijakan


pelayanan darah, a s/d
d pada kebijakan
pelayanan RS

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan laksanakan supervisi


meliputi a) s/d d) di
maksud dan tujuan

Belum dilaksanakan Buat dan tetapkan


program kendali mutu.

Belum dilaksanakan laksanakan program


kendali mutu dan
dokumentasikan.

Belum dilaksanakan buatkan SK kebijakan


pelayanan, bahwa RS
tidak menerima
pelayanan Radiologi

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD
dr. Nieke Resmiati Saleh, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Cicik
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
PAP.1 1 Rumah sakit menetapkan
regulasi bagi pimpinan unit
pelayanan untuk bekerja
sama memberikan proses
asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang
berlaku. (R)

2 Asuhan seragam diberikan


sesuai persyaratan sesuai
butir a) sampai dengan e)
dimaksud dan tujuan PAP 1.
(D,W)

PAP.2 1 Ada regulasi yang mengatur


pelayanan dan asuhan
terintegrasi di dan antar
berbagai unit pelayanan. (R)

2 Rencana asuhan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit
pelayanan. (lihat juga ARK
2, EP 3). (D,O,W)

3 Pemberian asuhan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit
pelayanan. (D,O,W)

4 Hasil atau simpulan rapat


dari tim PPA atau diskusi
lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam
CPPT. (D,W)
PAP.2.1 1 Ada regulasi asuhan untuk
setiap pasien direncanakan
oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk
rawat inap. (R)

2 Rencana asuhan dibuat


untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di
rekam medis pasien. (D,W)

3 Rencana asuhan pasien


terintegrasi dibuat dengan
sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan
kebutuhan pasien. (D,W)

4 Rencana asuhan
dievaluasi secara berkala
sesuai dengan kondisi
pasien, dimutakhirkan, atau
direvisi oleh tim PPA
berdasar atas asesmen
ulang. (D,W)

5 Perkembangan tiap pasien


dievaluasi berkala dan
dibuat notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP. (D,W)

PAP.2.2 1 Rumah sakit menetapkan


regulasi tata cara
pemberian instruksi. (R)

2 Instruksi diberikan hanya


oleh mereka yang
kompeten dan berwenang
(lihat KKS 3). (D,W)
3 Permintaan untuk
pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing
harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi. (D,W)

4 Instruksi didokumentasikan
di lokasi tertentu di dalam
berkas rekam medis pasien.
(D,W)

PAP.2.3 1 Ada regulasi tentang


tindakan klinis dan
diagnostik serta
pencatatannya di rekam
medis. (R)

2 Staf yang meminta beserta


apa alasan dilakukan
tindakan dicatat di rekam
medis pasien. (D)

3 Hasil tindakan dicatat di


rekam medis pasien. (D)
4 Pada pasien rawat jalan bila
dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko
harus dilakukan asesmen
serta pencatatannya dalam
rekam medis. (D,W)

PAP.2.4 1 Pasien dan keluarga


diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan
pengobatan (lihat juga HPK
2.1.1, EP 1). (D,W)

2 Pasien dan keluarga


diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK
2.1.1, P 2). (D,W)
PAP.3 1 Ada regulasi proses
identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta
penetapan risiko tambahan
yang mungkin berpengaruh
pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi.
(R)

2 Staf dilatih untuk


pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi.
(D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan


pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi.
(D,O,W)

4 Ada bukti pengembangan


pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam
program peningkatan mutu
rumah sakit. (D,W)

PAP.3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan


early warning system
(EWS). (R)

2 Ada bukti staf klinis dilatih


menggunakan EWS. (D,W)

3 Ada bukti staf klinis mampu


melaksanakan EWS. (D,W,S)

4 Tersedia pencatatan hasil


EWS. (D,W)
PAP.3.2 1 Ada regulasi pelayanan
resusitasi yang tersedia dan
diberikan selama 24 jam
setiap hari di seluruh area
rumah sakit, serta peralatan
medis untuk resusitasi dan
obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3).
(R)

2 Di seluruh area rumah sakit


bantuan hidup dasar
diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan
kurang dari 5 menit. (W,S)

3 Staf diberi pelatihan


pelayanan resusitasi. (D,W)

PAP.3.3 1 Ada regulasi pelayanan


darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud dan
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2).
(R)

2 Ada bukti pelaksanaan


proses meliputi a) sampai
dengan f) pada maksud
dan tujuan. (D,W)
3 Ada bukti staf yang
kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan
darah dan produk darah
serta melakukan monitoring
dan evaluasi (lihat AP 5.11,
EP 1). (D,W)

PAP.3.4 1 Ada regulasi asuhan pasien


alat bantu hidup dasar atau
pasien koma. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


asuhan pasien dengan alat
bantu hidup sesuai dengan
regulasi. (D,W).

3 Ada bukti pelaksanaan


asuhan pasien koma sesuai
dengan regulasi. (D,W).

PAP.3.5 1 Ada regulasi asuhan pasien


penyakit menular dan
immuno-suppressed. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


asuhan pasien penyakit
menular sesuai dengan
regulasi. (D,W).

3 Ada bukti pelaksanaan


asuhan pasien immuno-
suppressed sesuai dengan
regulasi. (D,W).

PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien


dialisis. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien dialisis
sesuai dengan regulasi.
(D,W)
3 Ada bukti dilakukan
evaluasi kondisi pasien
secara berkala. (D,W)

PAP.3.7 1 Ada regulasi pelayanan


penggunaan alat
penghalang (restraint). (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint)
sesuai dengan regulasi.
(D,W)

3 Ada bukti dilakukan


evaluasi pasien secara
berkala. (D,W)

PAP.3.8 1 Ada regulasi pelayanan


khusus terhadap pasien
yang lemah, lanjut usia,
anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan,
serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


asuhan pasien yang lemah
dan lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan
sesuai dengan regulasi.
(D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan


asuhan pasien anak dan
anak dengan
ketergantungan sesuai
dengan regulasi. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan
asuhan terhadap populasi
pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri
sesuai dengan regulasi.
(D,W)

PAP.3.9 1 Ada regulasi pelayanan


khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi
sesuai dengan regulasi.
(D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan


pelayanan risiko tinggi lain
(misalnya terapi hiperbarik
dan pelayanan radiologi
intervensi) sesuai dengan
regulasi. (D,W)

PAP.4 1 Rumah sakit menetapkan


regulasi yang berkaitan
dengan pelayanan gizi. (R)

2 Rumah sakit menyediakan


makanan sesuai dengan
kebutuhan pasien. (D,O,W)
3 Ada bukti proses
pemesanan makanan
pasien sesuai dengan
status gizi dan kebutuhan
pasien serta dicatat di
rekam medis. (D,O,W)

4 Makanan disiapkan dan


disimpan dengan
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan. (O,W)

5 Distribusi makanan
dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan kebutuhan.
(D,O,W)

6 Jika keluarga membawa


makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi
tentang pembatasan diet
pasien dan risiko
kontaminasi serta
pembusukan sesuai dengan
regulasi. (D,O,W,S)

7 Makanan yang dibawa


keluarga atau orang lain
disimpan secara benar
untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W)

PAP.5 1 Rumah sakit menetapkan


regulasi untuk terapi gizi
terintegrasi. (R)

2 Ada bukti pemberian terapi


gizi terintegrasi pada pasien
risiko nutrisi. (D,W)

3 Asuhan gizi terintegrasi


mencakup rencana,
pemberian, dan monitor
terapi gizi. (D,W)
4 Evaluasi dan monitoring
terapi gizi dicatat di rekam
medis pasien. (lihat AP 2 EP
1). (D)(W)

PAP 6 1 Rumah sakit menetapkan


regulasi pelayanan pasien
untuk mengatasi nyeri. (R)

2 Pasien nyeri menerima


pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan
kebutuhan. (D,W)

3 Pasien dan keluarga


diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien, dan
keluarga. (D,W)

4 Pasien dan keluarga


diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya
nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk
mengatasi nyeri. (D,W,S)

5 Rumah sakit melaksanakan


pelatihan pelayanan
mengatasi nyeri untuk staf.
(D,W)

PAP.7 1 Ada regulasi asesmen awal


dan ulang pasien dalam
tahap terminal meliputi
butir a) sampai dengan i)
pada maksud dan tujuan.
(R)
2 Ada bukti skrining dilakukan
pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi
harapan hidup yang kecil
sesuai dengan regulasi.
(D,W)

3 Pasien dalam tahap


terminal dilakukan asesmen
awal dan asesmen ulang.
(D,W)

4 Hasil asesmen menentukan


asuhan dan layanan yang
diberikan. (D,W)

5 Asuhan dalam tahap


terminal memperhatikan
rasa nyeri pasien. (lihat juga
HPK 2.2). (D,W)

PAP.7.1 1 Rumah sakit menetapkan


regulasi pelayanan pasien
dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud dan
tujuan. (R)

2 Staf diedukasi tentang


kebutuhan unik pasien
dalam tahap terminal.
(D,W)

3 Pelayanan pasien dalam


tahap terminal
memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil
asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
1). (D, W)
4 Pelayanan pasien dalam
tahap terminal
memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri pasien
(lihat juga HPK 2.2). (D,W)

5 Pelayanan pasien dalam


tahap terminal
memperhatikan kebutuhan
biopsiko- sosial, emosional,
budaya, dan spiritual. (D,W)

6 Pasien dan keluarga


dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan
do not resuscitate/DNR.
(lihat juga HPK 2). (D,W)
rveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Form dibuat 2 rangkap


untuk didokumentasikan
baik dalam status
maupun di laboratorium

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan TDD (tidak ada tindakan)

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Latih staff untuk


pemberian pelayanan
pada pasen resiko tinggi
dan pelayanan resiko
tinggi yang ada

Belum dilaksanakan Dokumentasikan bukti


pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi.

Belum dilaksanakan Dokumentasikan bukti


pengembangan
pelayanan risiko tinggi,
dimasukkan ke dalam
program peningkatan
mutu rumah sakit.

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Dokumentasikan bukti


staf klinis dilatih
menggunakan EWS.

Belum dilaksanakan Dokumentasikan bukti


staf klinis mampu
melaksanakan EWS.

Belum dilaksanakan bunyikan dikebijakan


EWS sesuai dengan
diagnosa klinis
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Dokumen pelatihan


resusitasi dilengkapi
dengan Kerangka
acuan ,undangan, absensi
,notulensi , foto dan
sertifikat pelatihan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan RKK perawat, lengkapi
dengan sertifikat

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Form CPPT dan form


rujukan ,bila tidak ada
kasus menjadi TDD???

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan dibunyikan dalam


kebijakan jika ada asuhan
langsung rujukan, namun
apa yang dilakukan saat
menerima pasien
tersebut di UGD?
(TAMBAHKAN Screening
di IGD)

Belum dilaksanakan Tidak ada pasien


immunosupresif (TDD)

Belum dilaksanakan TDD ( tidak ada pasen


dialisis)
Belum dilaksanakan TDD ( tidak ada pasen
dialisis)
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Form Asessment, sudah


ada masukan ke dalam
status RM

Belum dilaksanakan Form Evaluasi restraint


sudah ada , laksanakan
evaluasi pasen secara
berkala

Sudah dilaksanakan pelaksanaan ada, buat


regulasi pelayanan
khusus terhadap pasen
lansia,anak dan yang
ketergantungan bantuan
serta populasi berisiko ,

Sudah dilaksanakan Pelaksanaannya


dibuktikan dengan format
pelaksanaan asuhan
pasien yang lemah dan
lanjut usia yang tidak
mandiri menerima
asuhan sesuai dengan
regulasi.

Sudah dilaksanakan Pelaksanaannya


dibuktikan dengan format
pelaksanaan asuhan
pasien anak dan anak
dengan ketergantungan
sesuai dengan regulasi.
Sudah dilaksanakan Pelaksanaannya
dibuktikan dengan format
pelaksanaan asuhan
terhadap populasi pasien
dengan risiko kekerasan
dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai
dengan regulasi.

TDD

TDD

TDD

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan kebijakan


tentang keluarga yang
membawa makanan bagi
pasien dan edukasinya
dokumentasikan
pelaksanaannya dengan
format yang ditentukan

Belum dilaksanakan Laksanakan kebijakan


tentang makanan yang
dibawa keluarga/orang
lain disimpan secara
benar , dokumentasikan
bukti pelaksanaannya

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan pelatihan


pelayanan mengatasi
nyeri untuk staf.Lengkapi
dokumennya

Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan ketika ada perubahan
kondisi pasien di RS
(buat form
skrining),REVISI
KEBIJAKAN DENGAN
KONDISI PASIEN DI RS

Belum dilaksanakan REVISI Form Asessment


awal dan asesmen ulang
untuk pasen tahap
terminal

Belum dilaksanakan Dokumentasikan Hasil


asesmen tahap terminal
untuk menentukan
asuhan dan layanan yang
diberikan.

Belum dilaksanakan Dokumentasikan Asuhan


dalam tahap terminal
yang memperhatikan rasa
nyeri pasien.

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan dan


dokumentasikan kegiatan
edukasi Staf tentang
kebutuhan unik pasien
dalam tahap terminal.

Belum dilaksanakan Lengkapi Form Pelayanan


pasien dalam tahap
terminal yang
memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil
asesmen.
Belum dilaksanakan Lengkapi Form Pelayanan
pasien dalam tahap
terminal yang
memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri
pasien

Belum dilaksanakan Lengkapi form Pelayanan


pasien dalam tahap
terminal yang
memperhatikan
kebutuhan biopsiko-
sosial, emosional,
budaya, dan spiritual.

Sudah dilaksanakan
dr. Nieke Resmiati Saleh, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Cicik
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
PAB.1 1 Rumah Sakit menetapkan
regulasi tentang pelayanan
anestesi, sedasi moderat
dan dalam yg memenuhi
standar profesi, peraturan
perundang-undangan (R)

2 Pelayanan anestesi, sedasi


moderat dan dalam yg
adekuat, reguler dan
nyaman, tersedia utk
memenuhi kebutuhan
pasien (O,W)

3 Pelayanan anestesi, sedasi


moderat dan dalam
(termasuk pelayanan yg
diperlukan untuk kegawat
daruratan) tersedia 24 jam.
(O,W)

PAB.2 1 Ada regulasi RS


yangmengatur pelayanan
anestesi, sedasi moderat
dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP
1) dan berada dibawah
tanggung jawab seorang
dokter anestesi sesuai
peraturan perundang-
undangan (lihat TKRS 5). (R
)
2 2. Ada bukti penanggung
jawab pelayanan anestesi
mengembangkan,
melaksanakan, menjaga
regulasi seperti elemen a)
s/d d) di maksud dan
tujuan. (D,W)

3 Ada bukti penanggung


jawab menjalankan
program pengendalian
mutu. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan


supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan
anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh
bagian Rumah Sakit . (D,W)

PAB.2.1 1 RS menetapkan program


mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan
anestesi, sedasi moderat
dan dalam (lihat PMKP
2.1). (R)

2 Ada bukti monitoring dan


evaluasi pelaksanaan
asesmen pra sedasi dan
pra anestesi. (D,W)

3 Ada bukti monitoring dan


evaluasi proses monitoring
status fisiologis selama
anestesi. (D,W)
4 Ada bukti monitoring dan
evaluasi proses monitoring
,proses pemulihan anestesi
dan sedasi dalam. (D,W)

5 Ada bukti monitoring dan


evaluasi evaluasi ulang bila
terjadi konversi tindakan
dari lokal/regional ke
general. (D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan


program mutu dan
keselamatan pasien dalam
anestesi, sedasi moderat
dan dalam dan
diintegrasikan dgn program
mutu RS (lihat PMKP 2.1).
(D,W)

PAB.3 1 Ada regulasi RS yg


menetapkan pemberian
sedasi yg seragam di
semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-
undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai
elemen a) s/d d) spt yg
disebut di maksud dan
tujuan (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


sedasi sesuai regulasi yang
ditetapkan (D,O,W)

3 Peralatan emergency
tersedia dan digunakan
sesuai dgn jenis sedasi,
umur dan kondisi pasien
(D,O)
4 Staf yang terlatih dan
berpengalaman dalam
memberikan bantuan
hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan
siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan (D,O,W)

PAB.3.1 1 PPA yang bertanggung


jawab memberikan sedasi
adalah staf yg kompeten
dalam hal paling sedikit a)
s/d d) di maksud dan
tujuan (R)

2 PPA yang bertanggung


jawab melakukan
pemantauan selama
diberikan sedasi adalah
staf yg kompeten dalam
hal, paling sedikit e) s/d h)
di maksud dan tujuan (R)

3 Kompetensi semua staf


yang terlibat dalam sedasi
tercatat dalam dokumen
kepegawaian (lihat KKS 5)
(D,W)

PAB.3.2 1 Dilakukan asesmen pra


sedasi dan dicatat dalam
rekam medis yg sekurang-
kurangnya berisikan a) s/d
e) di maksud dan tujuan,
utk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi
bagi pasien sesuai regulasi
yg ditetapkan RS (D,W)
2 Seorang yang kompeten
melakukan pemantauan
pasien selama sedasi dan
mencatat hasil monitor
dalam rekam medis (D,W)

3 Kriteria pemulihan
digunakan dan
didokumentasikan setelah
selesai tindakan sedasi.
(D,W)

PAB.3.3 1 Pasien dan atau keluarga


atau pihak lain yang
berwenang yang
memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif
tindakan sedasi. (D,W)

2 Pasien dan keluarga atau


pihak lain yangg
berwenang diberi edukasi
tentang pemberian
analgesi pasca tindakan
sedasi. (D,W)

3 Dokter spesialis anestesi


melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya.
(D,W)

PAB.4 1 Asemen pra anestesi


dilakukan untuk setiap
pasien yang akan operasi
(Lihat AP.1) (D,W)

2 Hasil asesmen
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.(D,W)
PAB.4.1 1 Asemen pra induksi
dilakukan untuk setiap
pasien sebelum dilakukan
induksi. (D,W)

2 Hasil asesmen
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien. (D,W)

PAB.5 1 Ada regulasi tentang


pelayanan anestesi setiap
pasien direncanakan dan
didokumentasikan (R)

2 Obat-obat anestesi, dosis


dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan
di rekam medis pasien.
(D,W)

3 Dokter spesialis anestesi


dan perawat yang
mendampingi / penata
anestesi ditulis dalam form
anestesi (D,W)

PAB.5.1 1 Pasien dan atau keluarga


atau pihak lain yg
berwenang yg
memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif
tindakan anestesi. (D,W)

2 Pasien dan atau keluarga


atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi
tentang pemberian
analgesi pasca tindakan
anestesi. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi
melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya .
(R,D)

PAB.6 1 Ada regulasi jenis dan


frekuensi monitoring
selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra
anestesi, metoda anestesi
yg dipakai, dan tindakan
operasi yg dilakukan.(R)

2 Monitoring Pemantauan
status fisiologis pasien
sesuai dengan panduan
praktik klinis (D,W)

3 Hasil monitoring dicatat di


form anestesi (D,W)

PAB.6.1 1 Pasien dipindahkan dari


ruang pemulihan (atau jika
pemonitoran pemulihan
dihentikan) sesuai
alternatif a) s/d c) di
maksud dan tujuan. (R )

2 Waktu masuk ruang


pemulihan dan
dipindahkan dari ruang
pemulihan dicatat dalam
form anestesi (D,O,W)

3 Pasien dimonitor dalam


masa pemulihan pasca
anestesi sesuai regulasi RS
(D,O,W)

4 Hasil pemonitoran dicatat


di form anestesi (D)
PAB.7 1 Ada regulasi ttg asuhan
setiap pasien bedah
direncanakan berdasar
informasi dari hasil
asesmen (R)

2 Diagnosis pra operasi dan


rencana operasi dicatat di
rekam medik pasien oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai (D,W)

3 Hasil asesmen yg
digunakan utk
menentukan rencana
operasi dicatat oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) di rekam
medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1)
(D,W)

PAB.7.1 1 Pasien, keluarga dan


mereka yg memutuskan
diberi edukasi ttg risiko,
manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif
prosedur/teknik terkait
rencana operasi. (D,W)

2 Edukasi memuat
kebutuhan, risiko, manfaat
dan alternatif penggunaan
darah dan produk darah
(D,W)

3 Edukasi oleh dokter


penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan
dicatat pada bagian
pemberian informasi
dalam form persetujuan
tindakan kedokteran (D,W)
PAB.7.2 1 Ada regulasi ttg laporan
operasi yg meliputi
sekurang-kurangnya a) s/d
h) di dalam maksud dan
tujuan (R).

2 Ada bukti laporan operasi


memuat paling sedikit a)
s/d h) di Maksud dan
tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS,
tersedia segera setelah
operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah
ke area lain untuk asuhan
biasa (D,W)

3 Laporan operasi dapat


dicatat di area asuhan
intensif lanjutan (D,W)

PAB.7.3 1 Ada regulasi tentang


rencana asuhan pasca
operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat,
dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya, utk
memenuhi kebutuhan
segera pasien pasca
operasi. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan


rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu
24 jam oleh DPJP atau di
verifikasi oleh DPJP bila
ditulis oleh dokter bedah
yg didelegasikan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan
rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana
asuhan medis,
keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar
kebutuhan pasien (D,O,W)

4 Ada bukti pelaksanaan


rencana asuhan pasca
operasi diubah berdasar
asesmen ulang pasien.
(D,O,W)

PAB.7.4 1 Ada regulasi yg meliputi a)


s/d h) pada maksud dan
tujuan. Lihat juga TKRS 7.1
EP.1. (R)

2 Ada daftar alat implan yg


digunakan di RS. (D,W)

3 Bila implan yg dipasang


dilakukan penarikan
kembali (recall), ada bukti
RS dapat melakukan
telusur terhadap pasien
terkait.(D,O,W)

4 Ada bukti alat implan


dimasukkan dalam
prioritas monitoring unit
terkait. (D,W)

PAB.8 1 Rumah sakit menetapkan


jenis pelayanan bedah yg
dapat dilaksanakan. (R)
2 Ruang operasi memenuhi
persyaratan tentang
pengaturan zona
berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan sesuai
peraturan perundang-
undangan. (O,W)

3 Ruang operasi memenuhi


persyaratan tentang alur
masuk barang-barang steril
harus terpisah dari alur
keluar barang dan pakaian
kotor. (O,W)

4 Ruang operasi memenuhi


persyaratan koridor steril
dipisahkan/tidak boleh
bersilangan alurnya
dengan koridor kotor. (OW)

PAB.8.1 1 Rumah Sakit menetapkan


program mutu dan
keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah. (R)

2 Ada bukti monitoring dan


evaluasi pelaksanaan
asesmen pra bedah. (D,W)

3 Ada bukti monitoring dan


evaluasi pelaksanaan
penandaan lokasi operasi.
(D,W)

4 Ada bukti monitoring dan


evaluasi pelaksanaan
surgical safety check List
(lihat juga SKP 4). (D.W)
5 Ada bukti monitoring dan
evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre
dan post operasi. (D,W)

6 Program mutu pelayanan


bedah diintegrasikan
dengan program mutu RS
( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
urveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Buat bukti penanggung
jawab pelayanan anestesi
mengembangkan,
melaksanakan, menjaga
regulasi seperti elemen a)
s/d d) di maksud dan
tujuan.

Belum dilaksanakan Buat bukti penanggung


jawab menjalankan
program pengendalian
mutu.

Belum dilaksanakan Buat bukti pelaksanaan


supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan
anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh
bagian Rumah Sakit .

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan monitoring


dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra sedasi dan
pra
anestesi,menggunakan
form yang sdh disiapkan

Sudah dilaksanakan Laksanakan monitoring


dan evaluasi monitoring
status fisiologis selama
anestesi sesuai Form
Anestesi yang ada,
Sudah dilaksanakan Laksanakan monitoring
dan evaluasi proses
monitoring ,proses
pemulihan anestesi dan
sedasi dalam sesuai form
observasi yang sdh ada

Belum dilaksanakan Laksanakan monitoring


dan evaluasi evaluasi
ulang bila terjadi konversi
tindakan dari
lokal/regional ke general,
buat form monevnya

Belum dilaksanakan laksanakan program


mutu dan keselamatan
pasien dalam anestesi,
sedasi moderat dan
dalam dan diintegrasikan
dgn program mutu RS

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan asesmen pra


sedasi sesuai Form
Asessment yang sudah
ada, laporkan ke panitia
rekam medis agar masuk
dalam DRM
Belum dilaksanakan Laksanakan pemantauan
pasen selama sedasi dan
mencatat hasil monitor
dalam DRM oleh tenaga
yang kompeten

Belum dilaksanakan Gunakan dan


dokumentasikan Kriteria
pemulihan setelah selesai
tindakan sedasi.

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan asesmen per sedasi


dilaksanakan oleh
perawat dan lengkapi
revisi kebijakan anastesi

Belum dilaksanakan Dokumentasikan Hasil


asesmen dalam DRM
(rekam medis pasien)
Belum dilaksanakan Laksanakan asesmen pra
induksi , sesuai Form
Asesmen yang sudah
dilaporkan ke panitia
rekam medis

Belum dilaksanakan Dokumentasikan Hasil


asesmen pra induksi
dalam DRM (rekam medis
pasien)

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan edukasi


terhadap Pasien dan atau
keluarga atau pihak lain
yg berwenang tentang
pemberian analgesi pasca
tindakan
anestesi.Dokumentasikan
dalam form yg sesuai
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan TDD

TDD

TDD

TDD

Belum dilaksanakan Buat SK penetapan


tentang semua jenis
pelayanan bedah obstetri
yang dapat dilaksanakan
sampai dengan mayor,
tambahkan dalam
kebijakan PAB
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan monitoring


dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra
bedah.dokumentasikan

Belum dilaksanakan Laksanakan monitoring


dan evaluasi pelaksanaan
penandaan lokasi
operasi.Dokumentasikan

Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan monitoring
dan evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre
dan post operasi.
Dokumentasikan

Belum dilaksanakan Laksanakan integrasi


Program mutu pelayanan
bedah dengan program
mutu RS
,dokumentasikan
dr. Nieke Resmiati Saleh, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Cicik
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
MKE.1 1 Terdapat regulasi tentang
pedoman komunikasi
efektif yang meliputi
komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien
dan keluarga, serta antar
staf klinis. (R)

2 Terdapat bukti
pelaksanaan komunikasi
efektif antara rumah sakit
dengan masyarakat. (D, W)
(Lihat juga TKRS.3.2)

3 Terdapat bukti
pelaksanaan komunikasi
efektif dengan pasien dan
keluarga. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3;
PAP.2.4)

4 Terdapat bukti
pelaksanaan komunikasi
efektif antar staf klinis.?
(D,W) ( lihat juga AP, PAP,
SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 )

MKE.1.1 1 Terdapat demografi


populasi sebagai dasar
strategi komunikasi dengan
komunitas dan populasi
yang dilayani rumah sakit
(D,W).
2 Demografi sekurang-
kurangnya dapat
menggambarkan usia,
etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa
yang dipergunakan
termasuk hambatan dalam
berkomunikasi. (D,W)

3 Rumah sakit menyediakan


informasi tentang jenis
pelayanan, waktu
pelayanan serta akses dan
proses untuk mendapatkan
pelayanan. (D,W)

4 Rumah sakit menyediakan


informasi tentang kualitas
pelayanan.(D,W)

MKE.2 1 Tersedia informasi untuk


pasien dan keluarga
tentang asuhan dan
pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam
bentuk website atau
brosur. (D,O,W)

2 Informasi untuk pasien dan


keluarga juga menjelaskan
akses terhadap pelayanan
yang disediakan oleh
rumah sakit. (D,O,W)
3 Rumah sakit menyediakan
informasi alternatif asuhan
dan pelayanan di tempat
lain apabila rumah sakit
tidak dapat menyediakan
asuhan dan pelayanan
yang dibutuhkan pasien.
(D,W)

MKE.3 1 Sesuai dengan demografi


komunitas dan populasi,
komunikasi dan edukasi
pasien dan keluarga
menggunakan format yang
praktis dan mudah
dipahami. (D,W)

2 Materi komunikasi dan


edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam
bahasa yang dimengerti.
(D,O)

3 Rumah sakit menyediakan


penerjemah sesuai
kebutuhan, dan bila di RS
tidak ada petugas
penterjemah maka
diperlukan adanya kerja
sama dengan pihak terkait.
(D,W)

MKE.4 1 RS menetapkan informasi


yang harus disampaikan
secara akurat dan tepat
waktu ke seluruh rumah
sakit. (R)?
2 Terdapat bukti proses
penyampaian informasi
yang akurat dan tepat
waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?
urgent? antara lain code
blue dan code red. (D,W,S)
( lihat juga PAP 3.2. )

MKE.5 1 Terdapat regulasi tentang


tata cara berkomunikasi (R)

2 Informasi kondisi pasien


antarstaf klinis termasuk
PPA berdasarkan pada
proses yang sedang
berjalan atau pada saat
penting tertentu dalam
proses asuhan ditulis
dalam rekam medis. (D,O)

3 Setiap pasien setelah


rawat inap dibuat
ringkasan pulang. (D,W)
(lihat juga MIRM.15)

4 Setiap pasien rawat jalan


dengan diagnosis kompleks
dibuat profil ringkas medis
rawat jalan. (D,O,W) (lihat
juga ARK.4.3)
5 Informasi yang
dikomunikasikan termasuk
ringkasan asuhan dan
pelayanan yang telah
diberikan pada proses
transfer dan rujukan. (D,O)
(lihat juga PKPO.4.3 EP 2)

6 Terdapat bukti
dokumentasi pada proses
serah terima (hand over).
(D,W) (lihat juga SKP.2.2)

MKE.6 1 Terdapat penetapan


organisasi promosi
kesehatan rumah sakit
yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi
kepada pasien sesuai
peraturan perundang-
undangan (R)

2 Terdapat bukti organisasi


promosi kesehatan rumah
sakit telah berfungsi sesuai
peraturan perundang-
undangan.(D,W)

3 Edukasi dilaksanakan
sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga di
seluruh rumah sakit.
(D,O,W)

MKE.7 1 Profesional pemberi


asuhan (PPA) sudah
terampil melakukan
komunikasi efektif (D,W)

2 Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) memiliki
pengetahuan yang cukup
tentang materi yang
diberikan (W)
MKE.8 1 Dilakukan asesmen
kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga
yang meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan
tujuan dan dicatat di
rekam medis.(D,O)

2 Dilakukan asesmen
kebutuhan edukasi untuk
pasien dan dicatat di
rekam medis (D,O).

3 Hasil asesmen digunakan


untuk membuat
perencanaan kebutuhan
edukasi (D,O)

MKE.9 1 Terdapat bukti terhadap


pasien dijelaskan tentang
hasil asesmen, diagnosis
dan rencana asuhan yang
akan diberikan. (D,O) (Lihat
juga HPK.2.1)

2 Terdapat bukti pasien


dijelaskan tentang hasil
asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak
diharapkan. (D,W) (Lihat
juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)

3 Terdapat bukti edukasi


asuhan lanjutan di rumah.
(D,W)
4 Bila dilakukan tindakan
medik yang memerlukan
persetujuan tindakan
kedokteran (informed
consent), pasien dan
keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang
dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan.
(D,W)

5 Pasien dan keluarga


diberikan edukasi
mengenai hak dan
tanggung jawab mereka
untuk berpartisipasi pada
proses asuhan (D,W) (lihat
juga HPK.2.2)

MKE.10 1 Pemberian edukasi kepada


pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang
diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan
secara efektif dan aman,
potensi efek samping obat,
potensi interaksi obat
antarobat konvensional ,
obat bebas serta suplemen
atau makanan (D,W)

2 Pemberian edukasi kepada


pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang
diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan
medis (D,W)
3 Pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang
diberikan meliputi diet dan
nutrisi yang memadai
(D,W) (lihat juga PAP.4 EP
7)

4 Pemberian edukasi kepada


pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang
diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W)
(lihat juga HPK.2.5 dan
PAP.6 ; AP.1.5)

5 Pemberian edukasi kepada


pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang
diberikan meliputi teknik
rehabilitasi (D,W)

6 Pemberian edukasi kepada


pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang
diberikan meliputi cara
cuci tangan yang aman
(D,W,S) (lihat juga SKP.5
dan PPI.9 EP 6)

MKE.11 1 Profesional pemberi


asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang
adekuat dalam
memberikan edukasi (W)
2 Bila diperlukan, pemberian
edukasi kepada pasien dan
keluarga diberikan secara
kolaboratif oleh
professional pemberi
asuhan (PPA) terkait. (D,W)

3 Pada proses pemberian


edukasi, staf harus
mendorong pasien dan
keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat
agar dapat sebagai peserta
aktif. (W,S)

4 Terdapat bukti dilakukan


verifikasi untuk
memastikan pasien dan
keluarga dapat memahami
materi edukasi yang
diberikan (D,W)

5 Informasi verbal diperkuat


dengan materi tertulis.
(D,W)

MKE.12 1 Rumah sakit


mengidentifikasi sumber?
sumber yang ada di
komunitas untuk
mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien
yang berkelanjutan (D)
2 Pasien dan keluarga dirujuk
agar mendapatkan edukasi
dan pelatihan yang
diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien
berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan
yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit
(D,W) (lihat juga ARK 4.1)

3 Edukasi berkelanjutan
tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana
pemulangannya kompleks.
(D,W) (lihat juga ARK 3)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum Buat laporan
dilaksanakan kegiatan simulasi
code red, code
blue, code black,
dan code pink
sebagai bukti
proses
penyampaian
informasi yang
akurat dan tepat
waktu

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum Buat Profil


dilaksanakan ringkas medis
rawat jalan
dengan diagnosis
kompleks,
direkap sekali
setahun oleh
Kepala Unit
rekam medis
Sudah Buku transfer dan
dilaksanakan rujukan, buat
form rujukan
masuk bila
perujuk tidak
membuatnya

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum Laksanakan
dilaksanakan edukasi kepada
pasen terkait
dengan asuahan
yang diberikan
melalui leaflet
penggunaan obat
, lengkapi dengan
potensi efek
samping obat,
potensi interaksi
obat ,
ditambahkan
pada form
edukasi
terintegrasi

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum TDD (layanan


dilaksanakan rehabilitasi tidak
dilakukan)

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
dr. Nieke Resmiati Saleh, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Cicik
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
PKPO.1 1 Ada regulasi organisasi yang mengelola
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (R)

2 Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan


melakukan supervisi sesuai dengan
penugasannya (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya


satu kajian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang didokumentasikan
selama 12 bulan terakhir. (D,W)

4 Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,


terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)

5 Terlaksananya pelaporan kesalahan


penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)

6 Terlaksananya tindak lanjut terhadap


kesalahan penggunaan obat untuk
memperbaiki sistem manajemen dan
penggunaan obat sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

PKPO.2 1 Ada regulasi tentang organisasi yang


menyusun formularium RS berdasar atas
kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi
efek obat yang tidak diharapkan, efek samping
serta medication error. (D,W)

3 Ada bukti implementasi untuk memantau


kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaanya. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-


kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
(D,W)

PKPO.2.1 1 Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat


kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (lihat juga TKRS 7). (R)

2 Ada bukti bahwa manajemen rantai


pengadaan (supply chain management)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1).
(D,O,W)

3 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas


kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)

PKPO.2.1.1 1 Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,


alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
dibutuhkan. (R)

2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis


serta saran substitusinya. (D,W)
3 Ada bukti bahwa staf memahami dan
mematuhi regulasi tersebut. (D, W)

PKPO.3 1 Ada regulasi tentang pengaturan


penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang baik, benar,
dan aman. (R)

2 Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan


untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP
6). (D,W)

3 Ada bukti implementasi proses penyimpanan


obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
farmasi. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi


secara teratur oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan obat dilakukan
dengan baik. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari


kehilangan serta pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan. (D,W)

PKPO.3.1 1 Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan


berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. ?

2 Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya


yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)

3 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta


psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)

4 Ada bukti pelaporan obat narkotika serta


psikotropika secara akurat sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. (D,W
PKPO.3.2 1 Ada regulasi rumah sakit tentang proses
larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
3.1). (R)

2 Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat


yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
egulasi. (O,W)

3 Elektrolit konsentrat diberi label obat yang


harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan
regulasi. (O,W)

PKPO.3.3 1 Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat


dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
(R)

2 Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang


baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(lihat juga PAP 4). (O,W)

3 Ada bukti penyimpanan obat dan bahan


radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)

4 Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa


pasien sebelum rawat inap yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

5 Ada bukti penyimpanan obat program atau


bantuan pemerintah/pihak lain yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)

6 Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan


untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)

PKPO.3.4 1 Ada regulasi pengelolaan obat emergensi


yang tersedia di unit-unit layanan agar
dapat segera dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan
dan pengamanan dari kemungkinan pencurian
dan kehilangan. (R)

2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap


dan siap pakai. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau
rusak. (D,O,W)

PKPO.3.5 1 Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan


pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali


(recall) sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai


dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

PKPO.4 1 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan


instruksi pengobatan secara benar, lengkap,
dan terbaca, serta menetapkan staf medis
yang kompeten dan berwenang untuk
melakukan peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1;
AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R)

2 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan


instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang.
(D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan


rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk,
pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang.
(D,W)

4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan


obat pasien. (D,O)
PKPO.4.1 1 Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan serta penetapan dan
penerapan langkah langkah untuk
pengelolaan peresepan/ permintaan obat,
instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut
tidak terulang kembali. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen


resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan


resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan
tidak terbaca. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan proses untuk


mengelola resep khusus, seperti darurat,
standing order, berhenti automatis (automatic
stop order), tapering, dan lainnya. (D,W)

PKPO.4.2 1 Ada daftar staf medis yang kompeten dan


berwenang membuat atau menulis resep yang
tersedia di semua unit pelayanan. (D)

2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit


menetapkan dan melaksanakan proses untuk
membatasi jika diperlukan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan
oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat
juga KKS 10 EP 1). (R)

3 Ada bukti staf medis yang kompeten dan


berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
PKPO.4.3 1 Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis
untuk setiap pasien berisi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan keterangan bila
perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis.
(D)

2 Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas


disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada
pasien. (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)

PKPO.5 1 Ada regulasi penyiapan dan penyerahan


obat yang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan praktik profesi. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan


produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat


kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)

4 Ada bukti pencampuran obat intravena,


epidural dan nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik dilakukan
sesuai dengan praktik profesi (O,W)

PKPO.5.1 1 Ada regulasi penetapan sistem yang seragam


untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian


resep yang meliputi butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan. (D,W)

3 Setelah obat disiapkan, obat diberi label


meliputi identitas pasien, nama obat, dosis
atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal
kadaluarsa. (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi
butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan
tujuan. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat


dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu.
(D,O,W)
PKPO.6 1 Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat termasuk
pembatasannya. ?

2 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh


staf klinis yang kompeten dan berwenang
sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan
peraturan perundang- undangan .(D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat


dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)

PKPO.6.1 1 Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan


obat kepada pasien yang meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
(R)

2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat


diserahkan kepada pasien. (D,W,S)

3 Ada bukti pelaksanaan double check untuk


obat yang harus diwaspadai (high alert).
(D,O,W,S)

PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri.


(R)

2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh


pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)

3 Ada proses monitoring terhadap pengobatan


oleh pasien sendiri. (D,W)
PKPO.7 1 Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
samping obat serta dicatat dalam status
pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). ?

2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi


obat. (D,W)
3 Ada bukti pemantauan efek samping obat
dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)

PKPO.7.1 1 Ada regulasi medication safety yang bertujuan


mengarahkan penggunaan obat yang aman
dan meminimalisasi kemungkinan terjadi
kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit


mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk
kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel,
kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak
cedera. (D,W)

3 Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan


laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)

4 Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit


menerima laporan kesalahan penggunaan
obat (medication error) dan mencari akar
masalah atau investigasi sederhana, solusi dan
tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien. (lihat
juga PMKP 7). (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan


upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat
juga PMKP 7 EP 1).(D,W)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Buat bukti pelaksanaan sekurang-


kurangnya 1 kajian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat
yang didokumentasikan selama 12
bulan terakhir.

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan laksanakan pelaporan kesalahan


penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Buat bukti pelaksanaan
penambahan obat yang baru
dalam formularium, proses
pemantauan penggunaan obat
tersebut dan bila terjadi efek obat
yang tidak diharapkan, efek
samping serta medication error.

Sudah dilaksanakan ada laporan resep penggunaan


formularium namun belum
dianalisa

Belum dilaksanakan laksanakan kajian formularium


sekurang-kurangnya setahun sekali
berdasar atas informasi tentang
keamanan dan efektivitas.

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan pengadaan obat


berdasarkan kontrak dengan satu
atau lebih perusahaan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Ada formulir informasi


ketersediaan obat, laksanakan
penyampaian secara resmi dan jika
ada padanan yang berbeda agar
dimasukan dalam pedoman PKPO
Belum dilaksanakan Lakukan sosialisasi tentang
kebijakan PKPO dan
dokumentaskan prosesnya

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Laksanakan monitoring penggunaan


obat dan zat ,persiapan label obat
yang terdiri atas isi/nama obat,
tanggal kadaluarsa, dan peringatan
khusus.

Sudah dilaksanakan Dokumentasikan monitoring proses


penyimpanan obat yang tepat

Sudah dilaksanakan Dokumentasikan supervisi oleh


apoteker utk memastikan
penyimpanan obat,

Belum dilaksanakan Laksanakan perlindungan obat dari


pencurian dan kehilangan dengan
menghilangkan akses ruang obat ke
ruang ADM

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan TDD

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan TDD ( tidak ada pelayanan radiologi)

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan TDD

Belum dilaksanakan TDD

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Lengkapi dan aplikasikan form


penarikan (recall) di unit layanan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Lengkapi peresepan dan instruksi


pengobatan dengan lembaran
monev

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi


elemen resep

Sudah dilaksanakan Lengkapi Proses pengelolaan resep


yang tidak benar ,tidak lengkap dan
tidak terbaca dengan konfirmasi
dan bukti tertulis

Sudah dilaksanakan Lengkapi pelaksanaan proses untuk


mengelola resep khusus, seperti
darurat, standing order, berhenti
automatis (automatic stop order),
tapering, dan lainnya dengan bukti
tertulis

Belum dilaksanakan Buat daftar staf medis yang


kompeten dan berwenang
membuat atau menulis resep yang
tersedia di semua unit pelayanan.

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Tambahkan dalam kebijakan PKPO


bahwa RS membatasi jumlah resep
dan pemesanan obat yang dapat
dilakukan staf medis
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan TDD ( tidak ada pelayanan radio


terapi)

Belum dilaksanakan Laksanakan pencampuran obat


intravena ,epidural dan nutrisi
parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik tidak oleh pihak
farmasi

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan TDD

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Tambahkan dalam kebijakan PKPO


tentang tata cara pengobatan oleh
pasien sendiri

Belum dilaksanakan Tambahkan dalam Kebijakan PKPO


tentang rekonsiliasi obat bahwa
pasen bersedia tidak membawa
obat dari luar RS selama perawatan

Belum dilaksanakan TDD


Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Buat bukti pemantauan efek


samping obat dan pelaporannya
sesuai dengan
kebijakan PKPO

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan Buat bukti pelaksanaan rumah


sakit mengumpulkan dan
memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat
termasuk kejadian tidak
diharapkan, kejadian sentinel,
kejadian nyaris cedera, dan kejadian
tidak cedera.

Belum dilaksanakan Buat dan kirimkan laporan


kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim
keselamatan pasien rumah sakit.

Belum dilaksanakan Buat dan kirimkan laporan


kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan cari akar
masalah atau investigasi sederhana,
solusi dan tindak lanjutnya, serta
melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien.

Belum dilaksanakan Buat bukti pelaksanaan upaya


mencegah dan menurunkan
kesalahan penggunaan obat
(medication error).