PPS Ppi

dr.
Nieke Resmiati Saleh, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Cicik
Standar No urut Elemen Penilaian Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis
SKP.I. 3 Pasien diidentifikasi Pada sebagian pasien yang
sebelum mengambil darah dilakukan pemeriksaan
dan spesimen lain untuk spesimen , identifikasi di form
pemeriksaan klinis (lihat juga menggunakan umur pasien
AP.5.6, EP 2)
5 Kebijakan dan prosedur Pedoman dan SPO belum

mengarahkan pelaksanaan mengarahkan identifikasi yang
identifikasi yang konsisten konsisten pada semua situasi ,
pada semua situasi dan dari telusur berkas RM sebagian
lokasi form, terlihat identifikasi
menggunakan umur
SKP.II. 1 Perintah lisan dan yang Perintah lisan/telephon dicatat

melalui telepon ataupun dua kali yaitu di form khusus
hasil pemeriksaan dituliskan CABAK dan di CPPT
secara lengkap oleh
penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat
juga MKI.19.2, EP 1)
3 Perintah atau hasil Belum semua DPJP melakukan

pemeriksaan dikonfirmasi konfirmasi tertulis pada perintah
oleh individu yang memberi lisan yang diberikan
perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur Tulisan pada label obat hight

diimplementasikan alert terlalu kecil ; penempatan
obat NORUM berdekatan
SKP.IV. 1 Rumah sakit Penandaan lokasi operasi belum

menggunakan suatu tanda melibatkan pasien/keluarga
yang jelas dan dapat
dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam
proses penandaan/ pemberi
tanda.
3 Tim operasi yang Dari wawancara dan telusur
lengkap menerapkan dan dokumen , DPJP ( bedah dan
mencatat prosedur ? anestesiolog ) pada pelaksanaan
sebelum insisi / time-out? time-out membubuhkan tanda
tepat sebelum dimulainya tangan setelah operasi . Form
suatu prosedur / tindakan ceklist keselamatan pasien
pembedahan. bedah belum sesuai ketentuan
SKP.VI. 3 Langkah-langkah Data hasil monitoring dan

dimonitor hasilnya, baik evaluasi belum lengkap tentang
tentang keberhasilan keberhasilan pengurangan
pengurangan cedera akibat cedera akibat jatuh
jatuh dan maupun dampak
yang berkaitan secara tidak
disengaja
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Laksanakan secara konsisten Sudah dilaksanakan
identifikasi menggunakan
nama , tanggal lahir dan nomor
RM pada setiap pasien yang
akan dilakukan pemeriksaan
spesimen / laboratorium
Sempurnakan pedoman dan Sudah dilaksanakan

SPO agar mengarahkan
identifikasi disemua situasi dan
lokasi menggunakan nama,
tanggal lahir dan nomor RM
Dokumentasikan dengan Sudah dilaksanakan

lengkap perintah lisan/telephon
pada form CaBaK sesuai dengan
regulasi (pedoman)
Pastikan DPJP melakukan Sudah dilaksanakan

konfirmasi pada setiap
memberikan perintah
lisan/telephon
Laksanakan pemberian label Sudah dilaksanakan

dan penyimpanan obat hight
alert sesuai regulasi ( pedoman )
Pastikan setiap penandaan Sudah dilaksanakan

operasi melibatkan
pasien/keluarga
Perbaiki ceklist keselamatan Sudah dilaksanakan
pasien bedah ( surgery safety
checklist ) dan laksanakan time
out sesuai ketentuan.
Lakukan monitoring dan Sudah dilaksanakan

evaluasi secara berkala tentang
keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh.
Agar tersedia
hasil monev dengan lengkap
dr. Nieke Resmiati Saleh, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Cicik
Standar No urut Elemen Penilaian

HPK. 1.1.1 1 Rumah sakit mempunyai
proses untuk merespon
permintaan yang bersifat
rutin atau kompleks yang
berkenaan dengan agama
atau dukungan spiritual.
2 Rumah sakit merespon

permintaan untuk keperluan
dukungan agama dan
spiritual pasien.
HPK. 1.2. 2 Keinginan pasien untuk

privasi dihormati pada setiap
wawancara klinis,
pemeriksaan,
prosedur/pengobatan dan
transportasi
HPK. 1.3. 1 Rumah sakit telah

menentukan tingkat
tanggung jawabnya terhadap
milik pasien
3 Barang milik pasien

dilindungi apabila rumah
sakit mengambil alih
tanggung jawab atau apabila
pasien tidak dapat
melaksanakan tanggung
jawab.
HPK. 1.4. 2 Bayi, anak-anak, manula dan

lainnya yang kurangi / tidak
mampu melindungi dirinya
sendiri menjadi perhatian
dalam proses ini.
3 lndividu yang tidak memiliki
identitas diperiksa
4 Lokasi terpencil atau

terisolasi di monitor
HPK. 2. 3 Staf diberikan pelatihan

dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur serta
peran mereka dalam
mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan.
HPK. 2.1. 2 Pasien dan keluarganya

memahami bagaimana dan
kapan mereka akan
dijelaskan tentang rencana
pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga
AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP
4).
4 Pasien dan keluarganya

memahami hak mereka
untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya,
bila mereka
menghendakinya (Lihat juga
HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3;
PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan
PPK.2, EP 7).
HPK. 2.4. 2 Staf rumah sakit memahami
pengaruh pribadi, budaya
dan sosial pada hak pasien
untuk melaporkan rasa
nyeri, serta pemeriksaan dan
pengelolaan nyeri secara
akurat.
HPK. 2.5. 1 Rumah sakit mengetahui

bahwa pasien yang
menghadapi kematian
mempunyai kebutuhan yang
unik.
2 Staf rumah sakit menghargai

hak pasien yang sedang
menghadapai kematian,
memiliki kebutuhan yang
unik dan dinyatakan dalam
proses asuhan.
HPK. 3. 2 Keluhan, konflik dan

perbedaan pendapat
diselidiki rumah sakit
3 Keluhan, konflik, dan

perbedaan pendapat yang
timbul dalam proses
pelayanan ditelaah rumah
sakit
4 Pasien dan bila perlu

keluarga ikut serta dalam
proses penyelesaian
5 Kebijakan dan prosedur

mendukung konsistensi
pelayanan.
HPK. 5. 1 Informasi secara tertulis
tentang hak dan tanggung
jawab pasien diberikan
kepada setiap pasien .
HPK. 6. 2 Staf yang ditunjuk dilatih

untuk melaksanakan
kebijakan dan prosedur
tersebut.
3 Pasien memberikan
informed consent sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur.
HPK. 6.2. 1 Rumah sakit mempunyai

prosedur untuk informed
consent yang diberikan oleh
orang lain
2 Prosedur tersebut sesuai

dengan undang-undang,
budaya dan adat istiadat.
HPK. 6.4. 1 Persetujuan didapat

sebelum operasi atau
prosedur invasif (lihat juga
PAB.7.1, Maksud dan
Tujuan).
2 Persetujuan didapat
sebelum anestesia
(termasuk sedasi yang
moderat dan dalam) (lihat
juga PAB.5.1, Maksud dan
Tujuan dan EP 1)
4 Persetujuan didapat
sebelum pelaksanaan
tindakan dan pengobatan
yang berisiko tinggi.
5 ldentitas petugas yang

memberikan penjelasan
kepada pasien dan
keluarganya dicatat di dalam
rekam medis pasien (lihat
juga HPK.8, EP 2).
dan Anak Cicik
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei
Rumah sakit sudah mempunyai SPO Perlu segera dilengkapi Belum dilaksanakan
proses pelayanan yang berkenaan kerjasama dengan kantor
dengan agama, namun belum ada Departemen Agama setempat
kerjasama dengan kantor Departemen untuk penyediaan
Agama untuk petugas/rohaniawannya rohaniawannya
Sudah berlangsung kegiatan ini tapi Evaluasi perlu dibuat untuk bisa Sudah dilaksanakan
belum dibuat evaluasi memperbaiki atau meningkatkan
mutu program ini
Pelaksanaannya kadang masih sulit bila Pada pasien dengan keinginan Sudah dilaksanakan
pasien dirawat dalam ruang yang privasi dihormati sebaiknya
bersamaan pasien lain meskipun sudah dirawat tersendiri
dibatasi tirai yang tidak kedap suara
Regulasi sudah ada tapi belum dilengkapi Perlu dilengkapi aturan tentang Sudah dilaksanakan
bentuk ganti ruginya apabila barang yang proses ganti rugi bila barang
dititipkan ternyata tidak ada atau hilang yang dititipkan tidak ada atau
hilang
Tatacara pengambilan barang yang Menyempurnakan taatacara Sudah dilaksanakan

dititpkan khususnya barang sangat pengambilan barang sangat
berharga/ berbahaya masih mungkin berharga/berbahya misalnya
disalahgunakan bila penitip kehilangan senjata syaratnya dengan
tanda penitipan menunjukkan KTP selain kartu
penitipan
Pada ruang bayi meskipun pintu bisa Sebaiknya pintu yang dikunci Sudah dilaksanakan
dikunci tetapi anak kunci masih anak kuncinya disimpan di
tergantung di lobang kuncinya masih almari kunci dan hanya petugas
rawan terhadap pencurian bayi yang mengetahui tempatnya
Pelaksanaan pemeriksaan kepada semua Perlu dipertimbangkan tentang Sudah dilaksanakan
individu yang tidak memiliki identitas akses pintu keluar masuk
sulit terlaksana karena akses pintu keluar pengunjung dibatasi dan dijaga
masuk rumah sakit kurang dibatasi petugas keamanan
Monitoring lokasi terpencil atau Menambah petugas keamanan Sudah dilaksanakan

terisolosai sulit dipenuhi karena atau alat pemantau (CCTV)
terbatasnya petugas keamanan dan alat
pemantau (CCTV)
Pelatihan terhadap staf sudah Setiap pelaksanaan kegiatan Sudah dilaksanakan

dilaksanakan tetapi belum dilakukan selalu diikuti evaluasi agar bisa
evaluasi tentang tingkat pemahaman dinilai tingkat pemahaman staf
materi yang diberikan terhadap materi yang diberikan
guna menjadi bahan program
berikutnya
Masih dijumpai orangtua pasien anak Perlu diulang penjelasan tentang Sudah dilaksanakan
yang dirawat belum dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
rencana pelayanan dan pengobatannya pengobatannya kepada
orangtua/keluarga yang berhak
menerima informasi bila pasien
anak atau dengan keterbatasan
dalam menerima penjelasan
Masih dijumpai keluarga pasien anak Perlu dilakukan cara-cara lain Sudah dilaksanakan
yang kurang berpartisipasi dalam seperti penggunaan gambar atau
keputusan pelaynanan pasien karena alat peraga untuk menjelaskan
keterbatasan tingkat pendidikannya kepada keluarga pasien agar
dapat ikut berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya
Pada rekam medis masih ditemukan Perlu memberikan pemahaman Sudah dilaksanakan
antara pemeriksaan dengan pengelolaan kepada staf tentang perlunya
nyeri tidak sesuai skalanya kesesuaian pemeriksaan dengan
pengelolaan nyeri sesuai skala
nyeri dan evaluasinya
Rumah sakit sudah membuat regulasinya Perlu sosisalisasi kepadastaf atau Sudah dilaksanakan
namun belum tersosialisasi ke staf atau petugas dan disertai bukti
petugas dengan baik pelaksanaanya
Staf rumah sakit sudah melaksanakan Pelaksanaan sebaiknya Sudah dilaksanakan

untuk menghargai hak pasien yang didokumentasi dengan baik dan
sedang menghadapi kematian, namun konsisten.
belum terdokumentasi dengan baik
Petugas yang menangani keluhan dan Petugas bagian penanganan Sudah dilaksanakan
perbedaan pendapat dari pasien sudah keluhan, konflik dan perbedaan
ada tetapi belum mendapatkan pelatihan pendapat perlu mendapat
yang sesuai pelatihan khusus
Keluhan, konflik dan perbedaan Keluhan, konflik dan perbedaan Sudah dilaksanakan
pendapat yang timbul dalam proses pendapat yang timbul dalam
pelayanan belum ada bukti proses pelayanan harus disertai
pentelaahannya bukti pentelaahannya
Keikutsertaan pasien dalam proses Perlu pemahaman bahwa selain Sudah dilaksanakan
penyelesaian masih kurang dilibatkan keluarga pasien sebaiknya
karena faktor pemahaman dilibatkan dalam proses
penyelesaian
Kebijakan dan prosedur sudah ada tetapi Perlu pemahaman petugas Sudah dilaksanakan
kadang masih mempengaruhi konsistensi secara komprehensif agar
pelayanan karena kurangnya pemahaman konsistensi pelayanan terwujud
petugas
Sudah disampaikan tentang dan Bukti penyampaian tentang hak Sudah dilaksanakan
tanggungjawab pasien saat dibagian dan tanggungjawab pasien perlu
admisi, tetapi tidak ada form yang diberikan kepada pasien atau
diberikan kepada pasien atau keluarganya keluarganya
Belum semua staf mendapatkan Semua staf yang ditunjuk untuk Sudah dilaksanakan
pelatihan untuk melaksanakan kebijakan melaksanakan kebijakan dan
dan prosedur prosedur dilatih dan dievaluasi
Disampaikan oleh staf tidak semua Perlu dijelaskan kepada DPJP Sudah dilaksanakan
pasien memberikan informed consent tentang pentingnya penjelasan
sesuai kebijakan dan prosedur. Misalnya proses informed consent pasien
pemberi penjelasan bukan DPJP tetapi
oleh bidan atau petugas lain
Kebijakan tentang prosedur untuk Format informed consent tidak Sudah dilaksanakan
informed consent sudah ada namun perlu dibubuhkan meterai
formatnya belum sesuai seperti yang
dianjurkan
Prosedur tersebut telah dilakukan tetapi Sesuai PMK 290 tahun 2008 Sudah dilaksanakan
kadang penjelasan bukan oleh petugas persetujuan diberikan setelah
yang kompeten pasien atau keluarga terdekat
diberikan penjelasan oleh
petugas yang kompeten
Pada saat telusur rekam medik terbuka Untuk pasien dewasa dan tidak Sudah dilaksanakan
ditemukan 1 dari 1 rekam medik di kamar ada hambatan komunikasi nama
operasi persetujuan sebelum operasi dan tanda tangan seharusnya
yang tanda tangan bukan pasien tetapi dilakukan oleh pasien kecuali
keluarga atau orang lain pasien
Dari hasil wawancara dengan staf Penjelasan sebelum anestesia Sudah dilaksanakan
diruangan persetujuan sebelum anestesi atau pemberian sedasi sedang
memang sudah ada namun tidak atau sedasi dalam seharusnya
semuanya penjelasan oleh dokter diberikan oleh dokter anestesi
anestesi tetapi kadang oleh staf yang lain
Pada saat telusur 2 dari 2 rekam medik Untuk pasien dewasa dan tidak Sudah dilaksanakan
ditemukan persetujuan sebelum ada hambatan komunikasi nama
pelaksanaan tindakan dan pengobatan dan tanda tangan seharusnya
resiko tinggi diisi dan ditanda tangani dilakukan oleh pasien.
bukan oleh pasien sendiri tetapi oleh
suami atau keluarganya
Pada telusur rekam medis diruangan Identitas pemberi penjelasan Sudah dilaksanakan
masih ditemukan 2 dari 4 rekam medik kepada pasien dan keluarganya
tidak ada nama dan atau tanda tangan harus dilengkapi nama dan
petugas yang memberikan penjelasan tanda tangan agar mempunyai
kepada pasien dan keluarganya kekuatan hukum
Surveior Verifikator
Tindak lanjut
Rekomendasi
progres menunggu MoU dari Sudah terlaksana MOU dengan
Kantor Departemen Agama. Kantor Departemen Agama
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
KPS. 1.1. 2 Mereka yang Masih ditemukan staf yang
termasuk pada a) sampai utamanya menjalankan tugas
d) di Maksud dan Tujuan, manajerial memiliki tugas
ketika berada di rumah ganda dibidang klinis dan
sakit, punya uraian tugas manajerial belum ada uraian
sesuai dengan aktifitas dan tugas klinisnya
tanggung jawab mereka
atau sudah diberi
kewenangan sebagai
alternatif. (lihat juga AP.3,
EP 5)
3 Uraian tugas mutakhir Uraian tugas sudah ada

sesuai kebijakan rumah tetapi terdapat staf dan
sakit. petugas yang sudah lama
bertugas tidak dilakukan
pemutakhiran
KPS. 2. 1 Disitu ada proses Sudah ada proses namun

untuk penerimaan untuk staf medis belum ada
/rekruitmen staf. (lihat juga bukti rekomendasi Ketua
TKP.3.5, EP 1) komite medik terkait proses
kredensial dari perhimpunan
profesi sesuai bidangnya
2 Disitu ada proses Regulasi tentang proses

untuk mengevaluasi mengevaluasi kualifikasi staf
kualifikasi staf baru. baru sudah ada tetapi bukti
pelaksanaan belum ada
3 Disitu ada proses Ada proses

pengangkatan/penetapan pengangkatan/penetapan
(appoint) seseorang seseorang menjadi staf medis
menjadi staf mitra (paruh waktu) tetapi
tidak ditentukan batas masa
kerjanya
KPS. 3. 2 Anggota staf klinis SPO evaluasi untuk staf klinis
baru dievaluasi saat baru sudah ada namun bukti
mereka mulai menjalankan evaluasi belum
tanggung jawab didokumentasikan
pekerjaannya.
3 Departemen/unit SPO evaluasi pelayanan di

kerja atau pelayanan, Departemen/unit kerja atau
dimana individu pelayanan sudah ada tetapi
ditempatkan, melakukan belum disertai bukti
evaluasi pelaksanannya
4 Rumah sakit Rumah sakit belum

menetapkan frekuensi menetapkan frekwensi
evaluasi berkelanjutan evaluasi berkelanjutan
terhadap staf klinis terhadap staf klinisnya
tersebut
5 Sekurang-kurangnya Ada penetapan SPK dan RKK

ada satu evaluasi yang dari Ketua Komite medik
didokumentasikan berlaku untuk 3 tahun
terhadap setiap staf klinis
yang bekerja berdasar
uraian tugas, atau lebih
sering sebagaimana
ditetapkan rumah sakit.
KPS. 4. 2 Staf nonklinis yang SPO tentang evaluasi staf non

baru dievaluasi pada saat klinis ada namun
mulai menjalankan tugas pelaksanaannya belum ada
tanggungjawab bukti pendokumentasiannya
pekerjaannya.
5 Sekurang-kurangnya Regulasi sudah ada namun
ada satu evaluasi yang bukti pelaksanaannya belum
didokumentasikan setiap didokumentasikan
tahun, terhadap staf non
klinis, atau lebih sering,
sebagaimana ditetapkan
rumah sakit.
KPS. 5. 7 File kepegawaian File kepegawaian tidak

distandarisasi dan tetap semua terlihat Curiculum
mutakhir Vitae yang terkini
KPS. 6.1. 1 Efektifitas rencana Regulasi dan pelaksanaan

penempatan staf/susunan monitoring terkait efektifitas
kepegawaian dimonitor rencana penempatan
secara terus-menerus staf/pegawai sudah ada
namun belum
didokumentasikan.
KPS. 8.1. 4 Tingkat pelatihan yang Program pelatihan sudah

diinginkan untuk setiap dibuat namun pelaksanaan
individu diulang masih terbatas BLS dan
berdasarkan persyaratan pelatihan menghadapi
dan/ atau kerangka waktu bencana
yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang
diakui, atau setiap dua
tahun bila program
pelatihan yang diakui itu
tidak digunakan
KPS. 9.1. 2 Ada petugas-petugas Petugas-petugas tertentu

tertentu yang ditugaskan yang ditugaskan membuat
membuat keputusan resmi keputusan resmi dalam
dalam rangka rangka memperbaharui izin
memperbaharui izin bagi bagi setiap anggota staf
setiap anggota staf medis medis baru ada di Komite
untuk melanjutkan Medik
pemberian pelayanan
asuhan medis di rumah
sakit.
3 Keputusan tentang Masih ditemukan di file staf
pembaharuan tersebut medis ada yang belum
didokementasikan dalam didokumentasikan terkait
file kredensial dari anggota perubahannya
staf medis tersebut.
KPS.10. 2 Keputusan Review kinerja tahunan dari

memberikan penugasan para praktisi belum berjalan
ulang untuk memberikan dengan baik
pelayanan kepada pasien
berpedoman pada item a)
sampai f) pada Maksud
dan Tujuan dan pada
review kinerja tahunan
dari para praktisi.
KPS.11. 3 Evaluasi Belum diperoleh bukti

mempertimbangkan dan evaluasi mempertimbangkan
menggunakan data dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, komparatif secara proaktif
seperti membandingkan
dengan ilmu literatur
kedokteran berbasis
literatur.
4 Evaluasi Belum ada evaluasi

mempertimbangkan dan mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan menggunakan kesimpulan
dari analisis yang dari analisis yang mendalam
mendalam terhadap yang dikenal dan berlaku
komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga
PMKP.5; PMKP.6; dan
TKP.3.4, EP 3)
5 Informasi dari proses Belum ada informasi dari
evaluasi praktik profesional proses evaluasi praktek
tersebut profesional tersebut
didokumentasikan dalam didokumentasikan dalam file
file krendensial anggota kredensial anggota staf
staf medis dan file lainnya medis
yang relevan.
KPS.15. 3 Informasi tersebut Masih ditemukan di file staf

diverifikasi dari sumber profesional kesehatan terkait
aslinya sesuai parameter informasi verifikasi dari
yang ditentukan dalam sumber aslinya belum ada
Maksud dan Tujuan KPS 9 balasan dan
didokumentasikan
6 Rumah sakit Regulasi tentang proses

mempunyai proses untuk untuk memastikan staf lain
memastikan bahwa staf bukan pegawai rumah sakit
lainya yang bukan pegawai yang mendampingi dokter
rumah sakit tetapi praktek pribadi sudah ada
mendampingi dokter hanya pegawai tersebut
praktik pribadi dan belum dikredensial
memberikan pelayanan
kepada pasien rumah sakit
memiliki kredensial yang
sahih dan sebanding
dengan persyaratan
kredensial rumah sakit .
KPS.16. 1 Izin, pendidikan, Belum semua ditemukan

pelatihan dan pengalaman bukti pelatihan dan
dari staf professional pengalaman dari staf
kesehatan lainnya profesional kesehatan lainnya
digunakan untuk
menyusun penugasan kerja
klinis.
KPS.17. 2 Kinerja anggota staf Kinerja anggota staf

professional kesehatan profesional kesehatan lainnya
lainnya direview bila ada belum semua dilakukan
indikasi akibat temuan review akibat temuan pada
pada kegiatan peningkatan kegiatan peningkatan mutu
mutu.
rveyor Assessment Surveior Verifikator
Perlu dibuat uraian Sudah dilaksanakan
tugas terkait
tanggungjawab
klinisnya bagi staf yang
memiliki tugas ganda
Pemutakhiran uraian Sudah dilaksanakan

tugas diperlukan untuk
evaluasi dan
peningkatan
profesionalisme staf
dan atau petugas
Untuk staf medis perlu Sudah dilaksanakan

dilengkapi
rekomendasi dari
perhimpunan profesi
sesuai bidang
keahliannya
Perlu dilakukan Sudah dilaksanakan

evaluasi staf baru dan
bukti
didokumentasikan
Sebaiknya untuk Sudah dilaksanakan sudah diperbaharui perjanjian

pengangkatan staf kerja staf medis paruh waktu
medis mitra (paruh dan dilampirkan di file
waktu) mengikuti kepegawaian, namun untuk
peraturan perundang masa kerja ditentukan oleh
undangan Kementerian kebijakan rumah sakit
Tenaga Kerja
Evaluasi staf medis Sudah dilaksanakan semua hasil evaluasi staf klinis
baru dilengkapi dengan baru sudah
bukti pelaksanaannnya didokumentasikan, ada
agar bisa menjadi kesimpulan dari hasil evaluasi
bahan rencana penilaian total orientasi staf
program selanjutnya baru serta ada standar yang
ditetapkan
Departemen/unit kerja Sudah dilaksanakan sudah dilakukan evaluasi

atau pelayanan harus terhadap staf klinis oleh
melakukan evaluasi kepala divisi, sebaiknya
terhadap staf atau standar penilaian staf baik
petugasnya dilengkapi yang baru maupun yang
bukti pelaksanaannya berkelanjutan disamakan
Rumah sakit Sudah dilaksanakan

menetapkan frekwensi
evaluasi berkelanjutan
terhadap staf klinisnya.
Misalnya satu tahun
sekali
Komite Medik Belum dilaksanakan Buat berita acara tentang

seharusnya juga tidak adanya penambahan
melakukan evaluasi atau pengurangan
terhadap staf klinis kewenangan klinis pada tahun
setiap tahun atau ada 2018, karena belum waktunya
bukti penambahan untuk rekredensial
atau pengurangan
kewenangan klinis
dengan bekerjasama
dengan mitra bestari
dari bidang profesi
masing masing staf
klinis
Bukti pelaksanaan Sudah dilaksanakan

evaluasi sebaiknya
didokumentasikan
Dokumentasi Sudah dilaksanakan
pelaksanaan penting
dilakukan agar bisa
dilakukan perbaikan
Curiculum Vitae perlu Sudah dilaksanakan sudah dilakukan

diperbaharui pembaharuan CV untuk
khususnya saat ada karyawan yang ada perubahan
perubahan kompetensi kompetensi, untuk ijazah dan
dokumen-dokumen yang lain
baru di scan
Monitoring yang Sudah dilaksanakan

dilakukan seharusnya
didokumentasikan agar
bila dibuat evaluasinya
Perlu dilakukan Sudah dilaksanakan sudah ada program diklat

pelatihan pelatihan terbaru serta sudah dilakukan
yang lainnya perekapan diklat yang sudah
dilaksanakan sampai
September 2018,
perencanaan program diklat
dimasukkan ke RKA tahunan
serta lakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan diklat
dan pelatihan
Rumah sakit sebaiknya Sudah dilaksanakan

membentuk SMF yang
selanjutnya Ketua SMF
bisa diikutsertakan
dalam petugas-petugas
yang dimaksud
Di file staf medis harus Sudah dilaksanakan semua file staf medis sudah
dilengkapi bukti bila diperbaharui, perubahan
terjadi perubahan terdapat pada kontrak kerja
dan rekomendasi dari mitra
bestari
Review kinerja Belum dilaksanakan Komite medis bersama kepala

tahunan dari para divisi pelayanan medis saat ini
praktisi sangat masih mempelajari tentang
diperlukan dalam penilaian kinerja staf medis,
rangka peningkatan evaluasi akan dilakukan
mutu profesi dalam setelah penilaian dilakukan
pelayanan kepada
pasien
Perlu dilakukukan Sudah dilaksanakan PPK sudah ada, belum ada

evaluasi dengan tandatangan dari divisi
mempertimbangkan pelayanan medis
dan menggunakan
data komparatif secara
proaktif, seperti
membandingkan
dengan literatur
kedokteran berbasis
literatur
Evaluasi tersebut Sudah dilaksanakan pencabutan 1 rkk dokter

didokumentasikan spesialis obgyn secara
dalam file kredensial otomatis serta sudah
anggota staf medis dilakukan kredensial pada 2
orang dokter spesialis obgyn,
belum waktu rekredensial
Proses evaluasi praktek Belum dilaksanakan Komite medis bersama kepala
profesional anggota divisi pelayanan medis saat ini
staff medis masih mempelajari tentang
didokumentasikan penilaian kinerja staf medis,
evaluasi akan dilakukan
setelah penilaian dilakukan
Setiap informasi Sudah dilaksanakan Sudah didokumentasikan pada

tentang verifikasi dari file kepegawaian, verifikasi
sumber aslinya dari KKI dilampirkan di file
didokumentasi dalam kepegawaian hasil scan
file staf
Setiap pegawai yang Sudah dilaksanakan sudah dilakukan kredensial

terkait pelayanan untuk staf kesehatan lainnya,
pasien diwajibkan namun untuk staf klinis belum
dilakukan kredensial dilaksanakan karena belum
memiliki assesor, belum
rekredensial
Bukti pelatihan dan Sudah dilaksanakan

pengalaman dari staf
profesional kesehatan
lainnya dilengkapi
Melengkapi review Sudah dilaksanakan

untuk kinerja anggota
staf profesional
kesehatan lainnya yang
ada perubahan
Surveyor Assessment
PPI. 1. 3 Individu yang Belum lengkap laporan
menjalankan tanggung pelaksanaan
jawab pengawasan pengawasan/monitoring
sebagaimana ditugaskan kegiatan PPI oleh IPCN
atau yang tertulis dalam
uraian tugas
PPI. 4. 2 Pimpinan rumah sakit Alokasi anggaran yang

mengalokasikan sumber mendukung kegiatan PPI
daya yang cukup untuk tidak memadai untuk diklat
program pencegahan dan PPI bagi staf dan untuk
pengendalian infeksi pengadaan sarana dan
prasarana cuci tangan .
Kantor sekretariat PPI
bergabung dengan komite
lainnya
3 Ada sistem Sistem manajemen

manajemen informasi informasi masih manual
untuk mendukung menggunakan ( xl )
program pencegahan dan
pengendalian infeksi
PPI. 5. 4 Program termasuk Ada program surveilans ,

sistem investigasi namun belum mencakup
outbreak dari penyakit secara jelas sistem
infeksi (lihat juga Sasaran investigasi outbreak dari
Keselamatan Pasien 5, EP penyakit infeksi
1).
6 Tujuan penurunan Belum dilakukan review

risiko dan sasaran terukur secara teratur
dibuat dan direview
secara teratur.
PPI. 6. 3 Berdasarkan Ada rencana tindak lanjut
evaluasi/analisis data, terhadap hasil analisis data,
maka diambil tindakan namun belum sepenuhnya
memfokus atau memfokus dilaksanakan
ulang program
pencegahan dan
pengendalian infeksi.
PPI. 7. 2 Rumah sakit telah Telusur ke unit pelayanan ,

mengimplementasi masih terlihat penutup
strategi penurunan risiko jarum infus pada daerah
infeksi pada seluruh penusukan hanya
proses (lihat juga MPO.5, menggunakan plester ;
EP 1) penggunaan sisa obat
suntik dan
penyimpananannya
3 Rumah sakit Belum terlihat dalam ICRA

mengidentifikasi risiko yang telah dibuat,
mana (lihat juga PPI. 7.1 identifikasi akan kebutuhan
sampai dengan PPI.7.5) regulasi
yang membutuhkan
kebijakan dan atau
prosedur, edukasi staf,
perubahan praktik dan
kegiatan lainnya untuk
mendukung penurunan
risiko
PPI. 7.1. 3 Manajemen laundry Telusur ke unit laundry ,

dan linen yang tepat linen infeksius dicuci
sesuai untuk menggunakan mesin cuci
meminimalisasi risiko bagi rumah tangga dan staf
staf dan pasien. melakukan pembilasan
secara manual , dari
wawancara staf belum
memahami proses
pembersihan linen; belum
ada SPO pencucian linen
4 Ada proses koordinasi Hasil monitoring dan
pengawasan yang evaluasi belum
menjamin bahwa semua didokumentasikan dengan
metode pembersihan, lengkap
disinfeksi dan sterilisasi
sama di seluruh rumah
sakit.
PPI. 7.1.1 1 Ada kebijakan dan Pedoman tentang

prosedur yang konsisten pengelolaan peralatan
dengan peraturan dan kadaluarsa belum memuat
perundangan di tingkat secara jelas proses
nasional dan ada standar identifikasi peralatan yang
profesi yang kadaluarsa
mengidentifikasi proses
pengelolaan peralatan
yang kadaluwarsa
3 Kebijakan telah Pelaksanaan belum optimal

dilaksanakan/diimplement
asikan
4 Kebijakan telah di Belum dilakukan monev

monitor.
PPI. 7.2. 1 Pembuangan sampah Sudah tersedia tempat

infeksius dan cairan tubuh penyimpanan sampah
dikelola untuk infeksius , namun terlihat
meminimalisasi risiko kantong sampah infeksius
penularan. (lihat juga dan box sampah benda
AP.5.1, Maksud dan tajam tidak tertutup dan
Tujuan) menimbulkan bau
3 Area kamar mayat Jenazah langsung

dan post mortem untuk dipulangkan dari ruang
meminimalisasi risiko perawatan
penularan.
PPI. 7.4. 1 Sanitasi dapur dan Belum dilakukan
penyiapan makanan pengambilan sample
ditangani dengan baik makanan secara rutin
untuk meminimalisasi
risiko infeksi
PPI. 8. 6 Staf dididik tentang Belum semua staf dididik

pengelolaan pasien tentang pengelolaan pasien
infeksius infeksius
PPI.10.2. 2 Pengukuran tersebut Hasil analisis data infeksi

mengidentifikasi infeksi ada , namun belum
penting secara menunjukkan infeksi
epidemiologis penting secara epidemiologi
PPI.10.4. 2 Rumah sakit Belum dilakukan komparasi

membandingkan angka data surveilans dengan
yang ada dengan praktik praktik terbaik dan bukti
terbaik dan bukti ilmiah ilmiah
PPI.10.5. 1 Hasil pengukuran Data/hasil pengukuran

dikomunikasikan kepada belum dikomunikasikan
staf medis kepada staf medis secara
berkala
2 Hasil pengukuran Data/hasil pengukuran

dikomunikasikan kepada belum dikomunikasikan
staf perawat kepada staf keperawatan
secara berkala
PPI.11. 2 Rumah sakit Belum semua staf diberikan

memberikan pendidikan diklat tentang PPI
tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi
kepada seluruh staf dan
profesional lain
5 Edukasi staf secara Belum ada pelaksanaan
periodik diberikan sebagai edukasi secara periodik
respon terhadap kepada staf sebagai respon
kecenderungan yang terhadap kecendrungan
signifikan dalam data yang signifikan dalam data
infeksi. infeksi
Agar IPCN melaksanakan Sudah dilaksanakan
pengawasan/monitoring
kegiatan PPI sesuai uraian
tugas , dan tersedia bukti
laporan pelaksanaan
dengan lengkap
Alokasikan anggaran/RKA Sudah dilaksanakan RKA PPI 2018 = 362 juta

yang cukup untuk terealisasi sampai
mendukung kegiatan PPI dengan triwulan 3 = Rp
206 juta (64%),
Kembangkan SIMRS yang Belum dilaksanakan sedang dalam

mencakup manajemen pengembangan SIMRS
data PPI dan rencana terlaksana
pada Januari 2019
Lengkapi program PPI Sudah dilaksanakan

dengan sistem investigasi
outbreak dari penyakit
infeksi
Lakukan review tujuan Sudah dilaksanakan

penurunan risiko dan
sasaran teukur secara
teratur/berkala
Laksanakan tindak lanjut Sudah dilaksanakan Lengkapi tindak lanjut
terhadap hasil analisis data kasus pada bulan Juni
dalam upaya program (phlebitis), Mei,
pencegahan infeksi Agustus(phlebitis, IDO)
Laksanakan startegi Sudah dilaksanakan

penurunan risiko infeksi
pada seluruh proses
pelayanan
Lengkapi ICRA dengan Sudah dilaksanakan

daftar risiko yang
membutuhkan regulasi,
edukasi staf dan
perubahan praktik
Lengkapi SPO pencucian Sudah dilaksanakan

linen infeksius dan non
infeksius ,
sosialisasikan/edukasi
edukasi staf agar
melaksanakan pencucian
linen dengan benar
Agar penanggungjawab Sudah dilaksanakan
Unit Sterilisasi
berkoordinasi dengan IPCN
melakukan monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
proses sterilisasi , dan
tersedia dengan lengkap
hasil monev
Lengkapi regulasi Sudah dilaksanakan

(pedoman) pengelolaan
peralatan/bahan medis
kadaluarsa yang memuat
proses identifikasi yang
meliputi sterilitas,
keamanan dan stabilitas
dari setiap item
peralatan/bahan medis
Optimalkan pelaksanaan Sudah dilaksanakan

pengelolaan peralatan
kadaluarsa
Laksanakan monitoring Sudah dilaksanakan

pelaksanaan regulasi , dan
tersedia hasil monev
dengan lengkap
Laksanakan penampungan Sudah dilaksanakan

sampah infeksius dan
benda tajam sesuai
regulasi (SPO)
Upayakan tersedia ruang Belum dilaksanakan Sudah masuk ke dalam

transit jenazah RKA 2018 , namun
belum terlaksana
Lakukan pengambilan Sudah dilaksanakan
sample makanan secara
rutin dan dokumentasikan
Laksanakan diklat tentang Sudah dilaksanakan laporan Diklat 8-9

pengelolaan pasien September 2018 dan
infeksius pada staf di ruang ada materi , namun
isolasi belum dilengkapi
dengan undangan dan
notulensi
Upayakan melakukan Sudah dilaksanakan

pemeriksaan kuman untuk
menunjukkan infeksi
penting secara
epidemiologi
Lakukan komparasi data Sudah dilaksanakan

surveilans dengan praktik
terbaik dan bukti ilmiah
Komunikasikan data/hasil Sudah dilaksanakan hasil surveilans per 3

pengukuran secara berkala triwulan belum
kepada staf medis . dilengkapi dengan
Tersedia bukti pelaksanaan undangan dan notulensi
komunikasi
Komunikasikan data/hasil Sudah dilaksanakan hasil surveilans per 3

pengukuran secara berkala triwulan belum
kepada staf keperawatan. dilengkapi dengan
Tersedia bukti pelaksanaan undangan dan notulensi
komunikasi
Laksanakan diklat tentang Sudah dilaksanakan diklat 8-9 September

PPI kepada seluruh staf 2018 ,soal masukan ke
klinis dan non klinis . Ada dalam laporan diklat,
bukti pelaksanaan belum ada undangan
pelatihan ( TOR, jadual, dan notulensi
daftar hadir, nara sumber,
materi , laporan
pelaksanaan )
Laksanakan edukasi secara Sudah dilaksanakan ada hasil pertemuan
periodik kepada staf ,belum dilengkapi
sebagai respon terhadap dengan undangan dan
kecendrungan yang notulensi
signifikan dalam data
infeksi
Tindak Lanjut
RKA 2018 sudah disusun dengan capaian sampai akhir tahun ……………
Lap HAIs sudah masuk ke dalam SIMRS dari bulan Juli 2019
Laporan tindak lanjut kasus HAIs sudah dilengkapi
Pengadaan ruangan transit jenazah belum terlaksana di tahun 2018, terkait rencana
pengembangan lahan. Dan pada tahun 2018 telah dibunyikan pada revisi kebijakan
pelayanan bahwa RSIA Cicik tidak melayani penyelenggaraan jenazah, dan setiap
jenazah harus segera dibawa keluarga dalam waktu kurang dari 2 jam
Undangan dan notulensi diklat pasien infeksius sudah dilengkapi
Undangan dan notulensi untuk penyampaian hasil surveilans kepada staf medis
sudah dilengkapi
Undangan dan notulensi untuk penyampaian hasil surveilans kepada staf

keperawatan sudah dilengkapi
Soal tes, undangan dan notulensi diklat PPI sudah dilengkapi

Undangan dan notulensi pelaksanaan edukasi secara periodik kepada staf sebagai
respon terhadap kecendrungan yang signifikan dalam data infeksi telah dilengkapi
Surveyor Assessment
ARK.1 1 Ada regulasi untuk proses skrining baik di
dalam maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan
apakah pasien diterima atau dirujuk. (R)
2 Ada pelaksanaan proses skrining baik di

dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W)
3 Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan
apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
4 Berdasarkan hasil skrining ditentukan

apakah kebutuhan pasien sesuai dengan
kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1,
EP.1). (D,W)
5 Pasien diterima bila rumah sakit dapat

memberi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)
6 Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
ARK.1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis

bukti. (R)
2 Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.(D,W)
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
(D,W,S)
4 Pasien dengan kebutuhan mendesak

diberikan prioritas. (D,W,S)
ARK.1.2 1 Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)
2 Ada pelaksanaan skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (D,W)
3 Temuan diproses skrining menentukan

pelayanan atau tindakan kepada pasien.
(D,O,W)
4 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
(D)
ARK.1.3 1 Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus disampaikan
kepada pasien. (R)
2 Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis. (D,W)
ARK.2 1 Ada regulasi tentang proses pendaftaran
pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
gawat darurat, proses penerimaan pasien
gawat darurat ke unit rawat inap, menahan
pasien untuk observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju maupun di seluruh rumah
sakit. (R)
2 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

rawat inap dan pendaftaran rawat jalan.
(D,W)
3 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien

untuk observasi. (D,W)
5 Ada pelaksanaan proses mengelola pasien
bila tidak tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju maupun di seluruh rumah sakit.
(D,W)
6 Staf memahami dan melaksanakan semua

proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
7 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat

jalan dan rawat inap secara online. (D,W)
(lihat juga MIRM 1)
ARK.2.1 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan

didokumentasikan. (D,W)
2 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang

ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
4 Penjelasan yang diberikan dipahami oleh

pasien atau keluarga untuk membuat
keputusan. (W)
ARK.2.2 1 Ada regulasi yang mengatur tentang proses
untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
2 Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien

untuk menghindari penumpukan. (D,W)
3 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan
upaya perbaikannya. (D,O,W)
ARK.2.3 1 Ada regulasi tentang kriteria masuk dan

keluar intensive unit care (ICU), unit
spesialistik lain, ruang perawatan paliatif
termasuk bila digunakan untuk riset atau
program-program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas
hidup (quality of life). (R)
2 Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria.

(D,W)
4 Catatan medis pasien yang diterima masuk

di atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
ARK.3 1 Rumah sakit menetapkan proses

penyusunan perencanaan pemulangan
pasien (P3), dimulai pada asesmen awal
rawat inap dan menetapkan kriteria pasien
yang membutuhkan P3. (R)
2 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat
direkam medis sesuai regulasi RS.(D,W)
(Lihat AP 2 dan ARK 4)
ARK.3.1 1 Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan

untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan
tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat
juga TKRS 10). (R)
2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan
bagi individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai dengan h) di
maksud dan tujuan. (D,W)
3 Pasien diskrining untuk kebutuhan

pelayanan manajemen pelayanan pasien
(D,W)
4 Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (D,W)
5 Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana
asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau
perangkat lainnya. (D,O,W)
6 Kesinambungan dan koordinasi dapat

dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan
pasien. (D,O,W)
ARK.3.2 1 Ada regulasi tentang dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung
jawab melakukan koordinasi asuhan dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat
inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam
medis pasien. (R)
2 Regulasi juga menetapkan proses

pengaturan perpindahan tanggung jawab
koordinasi asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP
Utama. (R)
3 DPJP yang ditetapkan telah memenuhi

proses kredensial, sesuai peraturan per
UUan. (D,W)
4 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

DPJP Utama sebagai koordinator asuhan
pasien. (D,W)
ARK.3.3 1 Ada regulasi tentang transfer pasien antar

unit pelayanan di dalam rumah sakit
dilengkapi dengan form transfer pasien. (R)
2 Form tersebut memuat indikasi pasien

masuk dirawat. (D)
3 Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik. (D)
4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang

dibuat. (D)
5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang
dilakukan. (D)
6 Form tersebut memuat obat yang diberikan
dan tindakan lain yang dilakukan. (D)
7 Form tersebut memuat keadaan pasien pada

waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
ARK.4 1 Ada regulasi tentang pemulangan pasien
disertai kriteria pemulangan pasien dan
pasien yang rencana pemulangannya
kompleks (discharge planning) untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien. (R)
2 Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

kriteria pemulangan pasien. (D,W)
3 Ada regulasi yang menetapkan kriteria

tentang pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu. (R)
4 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
ARK.4.1 1 Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge
planning) dimulai sejak awal pasien masuk
rawat inap melibatkan semua PPA terkait
serta difasilitasi oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien. (D,W)
2 Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien
berada yang bertujuan untuk memberikan
bantuan pelayanan.(D)
ARK.4.2 1 Ringkasan pulang memuat riwayat

kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik. (D)
2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain. (D)
3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi

dan tindakan yang telah dikerjakan. (D)
4 Ringkasan pulang memuat obat yang

diberikan termasuk obat setelah pasien
keluar rumah sakit. (D)
5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan
transfer)
6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga. (D)
ARK.4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum

pasien pulang. (D,W)
2 Satu salinan ringkasan diberikan kepada
pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan
kepada tenaga kesehatan yang bertanggung
jawab memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
3 Satu salinan ringkasan yang lengkap

ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
4 Satu salinan ringkasan diberikan kepada

pihak penjamin pasien sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (D)
ARK.4.3 1 Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan

dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)
2 Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve)
dan mudah di-review. (R)
3 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
4 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan
mutu serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK.4.4 1 Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat

jalan dan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan. (R)
2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis
yang belum lengkap. (D,O,W)
3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien. (D)
4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan. (D)
ARK.4.4.1 1 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat

inap dan rawat jalan yang meninggalkan
rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri). (R)
2 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
3 Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien
yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. (D,W)
ARK.5 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

peraturan perundang-undangan. (R)
2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
(D)
3 Rumah sakit yang merujuk memastikan

bahwa fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk. (D,W)
4 Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk. (R)
ARK.5.1 1 Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
2 Selama proses rujukan ada staf yang

kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memonitor dan mencatatnya dalam
rekam medis. (D,W)
3 Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien. (D,O,W)
4 Ada proses serah terima pasien antara staf

pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila

rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. (D)
ARK.5.2 1 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan
nama orang yang menyetujui menerima
pasien. (D)
2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien

dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur

dan intervensi yang sudah dilakukan. (D)
4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu

dan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7)
(D,O.W)
ARK.6 1 Ada regulasi untuk proses transportasi
pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi asesmen kebutuhan transportasi,
obat, bahan medis habis pakai, serta alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan pasien. ?
2 Berdasar atas hasil asesmen, alat

transportasi yang digunakan untuk rujukan
harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien dan memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi termasuk
memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
3 Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau
pasien dengan penyakit menular harus
dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga
PPI 7.2) (D,O,W)
4 Ada mekanisme untuk menangani keluhan

proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan belum dilaksanakan, form belum

ada
Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan , namun belum

dilengkapi dengan dokumen proses
pemeriksaan penunjangnya
Sudah dilaksanakan hasil skrining untuk menentukan

kebutuhan pasien sesuai dengan
kemampuan rumah sakit belum
didokumentasikan
Sudah dilaksanakan Penerimaan Pasien di rumah sakit

sesuai kebutuhan pemberani
pelayanan rawat jalan dan rawat
inap belum didokumentasikan
Sudah dilaksanakan Pasien tidak dirawat, tidak

dipindahkan atau dirujuk sebelum
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
tersedia belum didokumentasikan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan belum ada pelatihan internal untuk
proses triase berbasis bukti
Sudah dilaksanakan Pasien dengan kebutuhan

mendesak diberikan prioritas
belum didokumentasikan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan pelaksanaan skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
Sudah dilaksanakan Temuan diproses skrining

menentukan pelayanan atau
tindakan kepada pasien belum
didokumentasiakn
Sudah dilaksanakan Prioritas diberikan pada pelayanan

terkait preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif belum
didokumentasikan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Pemberitahuan kepada Pasien

tentang alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan
alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien sudah
dilaksanakan namun belum dicatat
di rekam medis.
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Pelaksanaan proses penerimaan

pasien rawat inap dan pendaftaran
rawat jalan belum
didokumentasikan
Sudah dilaksanakan Pelaksanaan proses penerimaan

pasien gawat darurat ke unit rawat
inap belum didokumentasikan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Pemahaman dan pelaksanaan staf

tentang semua proses sesuai
dengan regulasi belum
didokumentasikan
Belum dilaksanakan sistem pendaftaran rawat jalan dan

rawat inap secara online belum
dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Keterlibatan Staf yang kompeten

dan berwenang dari unit intensif
atau unit spesialistik dalam
menentukan kriteria belum
didokumentasikan
Sudah dilaksanakan Staf terlatih untuk melaksanakan

kriteria belum didokumentasikan
Sudah dilaksanakan Catatan medis pasien yang diterima

masuk di atau keluar dari unit
intensif atau unit spesialistik
memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk atau
keluar belum didokumentasikan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Skrining Pasien untuk kebutuhan

pelayanan manajemen pelayanan
pasien belum didokumentasikan
Sudah dilaksanakan Pasien yang mendapat pelayanan

MPP, pencatatannya dilakukan
dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA, namun
dokumentasinya belum lengkap.
Sudah dilaksanakan Dokumen Kesinambungan dan

koordinasi proses pelayanan
seperti rencana asuhan PPA,
catatan MPP, panduan, atau
perangkat lainnya belum lengkap.
Sudah dilaksanakan Dokumen Kesinambungan dan

koordinasi di semua tingkat/fase
asuhan pasien belum lengkap
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Dokumen tentang rawat bersama

yang menetapkan DPJP Utama
sebagai koordinator asuhan pasien
belum lengkap
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Pelaksanaan tentang transfer pasen

belum didokumentasikan.
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan pemulangan pasien sesuai dengan

kriteria pemulangan pasien belum
didokumentasikan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu belum
dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Kebijakan Pelayanan yang

menetapkan bahwa proses PRMRJ
mudah ditelusur (easy to retrieve)
dan mudah di-review belum
dimasukan dalam kebijakan
pelayanan .
Belum dilaksanakan Informasi penting yang dimasukkan
ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh
DPJP belum dimasukan dalam
kebijakan pelayana.
Sudah dilaksanakan Evaluasi Proses untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien belum
didokumentasikan.
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan
medis yang belum lengkap, belum
didokumentasikan
Belum dilaksanakan Pasien keluar rumah sakit atas

permintaan sendiri, tetapi tetap
mengikuti proses pemulangan
Belum dilaksanakan Pemberitahuan kepada Dokter

keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari
pasien tentang kondisi tersebut
Belum dilaksanakan dokumentasi rumah sakit
melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar
rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan
belum ada .
Sudah dilaksanakan revisi kebijakan pelayanan, SOP

melarikan diri
Sudah dilaksanakan Rumah sakit melakukan identifikasi

pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan belum
didokumentasikan
Sudah dilaksanakan Rumah sakit melaporkan ke pada

pihak yang berwenang bila ada
indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan belum
didokumentasikan
Sudah dilaksanakan revisi kebijakan pelayanan,

panduan transfer, SOP transfer
Belum dilaksanakan Rujukan pasien dilakukan sesuai

dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien. Belum
didokumentasikan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Selama proses rujukan tersedia

obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Pasien dan keluarga dijelaskan

apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan belum
didokumentasikan
Sudah dilaksanakan Dokumen rujukan berisi nama dari

fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien
didokumentasikan dalam buku
transfer
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Proses rujukan dievaluasi dalam

aspek mutu dan keselamatan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Berdasar atas hasil asesmen, alat

transportasi yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai dengan
kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan
transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI belum
didokumentasikan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan mekanisme untuk menangani

keluhan proses transportasi dalam
rujukan belum didokumentasikan
Surveyor Assessment
AP.1 1 Rumah Sakit menentukan isi,
jumlah dan jenis asesmen
awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d)
sampai dengan n) di maksud
dan tujuan (R)
2 Ada bukti pelaksanaan isi,

awal disiplin medis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan isi,

awal disiplin keperawatan
(D,W)
4 Ada bukti keterlibatan

keluarga dalam melengkapi
asesmen awal. (D,W) (lihat
HPK 2 EP1)
AP.1.1 1 Ada bukti pelaksanaan

asesmen awal pasien rawat
inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W)
2 Ada bukti pelaksanaan

inap meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual.
(D,W)

inap menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)
inap harus selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih
cepat sesuai dengan kondisi
pasien. (D,W)

inap menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
AP.1.2 1 Rumah Sakit menetapkan

kerangka waktu penyelesaian
jalan. (R)

jalan meliputi riwayat
pemeriksaan fisik (D,W)

jalan meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual.
(D,W)

jalan menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)

jalan menghasilkan rencana
asuhan (D,W)

pasien rawat jalan dengan
penyakit akut/non kronis,
asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan. (D,W)

kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien gawat
darurat. (R)

darurat meliputi riwayat
pemeriksaan fisik. (D,W)

darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual
berfokus pada kondisi pasien.
(D,W)

darurat menghasilkan
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 )

darurat menghasilkan
rencana asuhan (D,W)

kriteria risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan
berwenang. (R)
2 Pasien diskrining untuk risiko
nutrisional sebagai bagian
dari asesmen awal . (D,W)
(lihat SKP 1 EP 4)
3 Pasien dengan risiko

nutrisional dilanjutkan
dengan asesmen gizi. (D,W)
AP.1.4.1 1 RS menetapkan kriteria

asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh,
yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
2 Pasien diskrining untuk

kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh. (lihat
SKP 6) (D,W)
3 Pasien dengan kebutuhan

fungsional lanjutan termasuk
risiko jatuh, memperoleh
asuhan yang sesuai
ketentuan RS. (D,W)
AP.1.5 1 RS menetapkan regulasi

pasien diskrining untuk rasa
nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1).
(R)
2 Apabila diidentifikasi ada

rasa nyeri pada asesmen
awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan
umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti
karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya. (D,W) (lihat
juga PAP 6 EP 1)
3 Asesmen dicatat sedemikian
sehingga memfasilitasi
asesmen ulangan yang
teratur dan tindak lanjut
sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)
AP.1.6 1 RS menetapkan regulasi

tentang asesmen tambahan
untuk populasi pasien
tertentu (R)
2 Terhadap populasi pasien tsb

dilaksanakan asesmen
tambahan sesuai regulasi RS.
(D,W)
AP.2 1 Ada regulasi tentang

asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya utk
evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang
diberikan sebagai tindak
lanjut. (lihat juga, ARK 3,
PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7) (R)

asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien
akut (D,W)

asesmen ulang oleh perawat
minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien.
(D,W)
4 Ada bukti asesmen ulang

oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi RS. (D,W)
AP.2.1 1 RS menetapkan pengaturan
urutan penyimpanan lembar-
lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan
terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di
rekam medis. (R)
2 Asesmen ulang dicatat di

dokumen Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT). (D)
AP.3 1 Ada regulasi yang

menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen
gawat darurat. (R)
2 PPA yang kompeten dan

berwenang melakukan
asesmen (D,W)
3 Asesmen gawat darurat

dilaksanakan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang.
(D,W)
AP.4 1 Ada bukti hasil asesmen awal

dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2 Ada bukti hasil asesmen

dianalisis untuk membuat
rencana asuhan. (D,W)
3 Berdasarkan hasil asesmen

dan rencana asuhan PPA
lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya.
(lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan
laboratorium secara
terintegrasi. (R)
2 Ada pelaksanaan pelayanan

laboratorium tersedia 24
jam. (O,W)
3 Ada daftar spesialis dalam

bidang diagnostik khusus
yang dapat dihubungi jika
dibutuhkan (W)
4 Ada bukti pemilihan

laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-
undangan. (D,W)

rujukan laboratorium keluar
RS (pihak ketiga) harus
melalui laboratorium RS.
(D,W)
AP.5.1 1 RS menetapkan seorang

(atau lebih) tenaga
professional untuk
memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi
disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)

penyusunan dan evaluasi
regulasi. (D,W)

pelayanan laboratorium
sesuai regulasi. (D,W)
4 Ada bukti pengawasan

pelaksanaan administrasi.
(D,W)
program kendali mutu. (D,W)

monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan
laboratorium. (D,W)
AP.5.2 1 RS melakukan analisis pola

ketenagaan staf laboratorium
yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
2 Staf laboratorium yang

membuat interpretasi,
memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga
KKS.10 ). (D,W)
3 Staf laboratorium dan staf

lain yang melaksanakan tes
termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR /
Point of Care Testing) pasien,
kredensial (lihat juga KKS.4,
EP 1). (D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi

pelayanan laboratorium di
RS. (D,W)
AP.5.3 1 Ada program manajemen
risiko menangani potensi
risiko di laboratorium, sesuai
regulasi RS (R)

program manajemen risiko
sebagai bagian dari
manajemen risiko RS dan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W)
3 Ada bukti laporan kepada

pimpinan RS paling sedikit
satu tahun sekali dan bila ada
kejadian. (D,W)
4 Ada pelaksanaan orientasi

dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf
laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)
AP.5.3.1 1 Ada bukti unit laboratorium

melaksanakan manajemen
risiko fasilitas dan risiko
infeksi sesuai regulasi di RS
(D,W)
2 Ada bukti pelaporan dan
penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium
dicatat sesuai dengan
regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)
3 Ada bukti unit laboratorium

menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir a) s/d g)
dalam maksud dan tujuan
(D,W)
4 Ada bukti dilakukan tindakan

koreksi, dicatat, dievaluasi
dan dilaporkan kepada
penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika
muncul masalah dan terjadi
kecelakaan (D,W)
AP.5.3.2 1 Ada regulasi yang disusun

secara kolaboratif tentang
hasil laboratorium yang kritis,
pelaporan oleh siapa dan
kepada siapa, dan tindak
lanjutnya. (R)
2 Hasil laboratorium yang kritis

dicatat didalam rekam medis
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP
2 ) (D,W)
3 Ada bukti tindak lanjut dari

pelaporan hasil laboratorium
yang kritis secara kolaboratif.
(D,W)
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses,
agar memenuhi ketentuan
serta dimodifikasi sesuai
kebutuhan. (D,W)
AP.5.4 1 RS menetapkan kerangka

waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium.
(R)
2 Ada bukti pencatatan dan

evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
3 Ada bukti pencatatan dan

pemeriksaan cito. (D,W)
AP.5.5 1 Ada regulasi dan program

untuk pengelolaan peralatan
laboratorium yang meliputi
butir a) s/d h) dalam Maksud
dan Tujuan. (R)
2 Ada bukti staf yang terlatih

melaksanakan uji fungsi dan

melaksanakan inspeksi
berkala dan

melaksanakan pemeliharaan
berkala dan

melaksanakan kalibrasi
berkala dan
6 Ada daftar inventaris

peralatan laboratorium. (D)
monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan.
(D,W)
8 Ada bukti pelaksanaan bila

terjadi proses penarikan
(recall) dan
9 Terhadap kegiatan a) s/d g )

dalam Maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut (D,W)
AP.5.6 1 RS menetapkan pengelolaan

logistik laboratorium,
reagensia esensial, bahan
lain yang diperlukan,
termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)

evaluasi/audit semua reagen.
(D,W)
AP.5.7 1 Ada regulasi tentang

pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, pembuangan
spesimen (R)
permintaan pemeriksaan
oleh PPA yang kompeten dan
berwenang (D,W)

pengambilan, pengumpulan
dan identifikasi spesimen
sesuai dengan regulasi (D,W)

pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan
spesimen sesuai dengan
regulasi (D,W)

penerimaan, penyimpanan,
telusur spesimen (tracking)
sesuai dengan regulasi. (D,W)
6 Ada bukti pengelolaan

pemeriksaan jaringan/cairan
sesuai dengan regulasi. (D,W)
7 Ditetapkan prosedur bila

menggunakan laboratorium
rujukan. (D)

penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis. (R)
2 Pemeriksaan laboratorium
harus dilengkapi dengan
permintaan pemeriksaan
tertulis disertai dengan
ringkasan klinis. (D,W)
3 Setiap hasil pemeriksaan

laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai normal.
(D)
AP.5.9 1 RS menetapkan program

mutu laboratorium klinik
meliputi a) s/d e) di Maksud
dan tujuan. (R)

validasi metoda tes. (D,W)

surveilans harian dan
pencatatan hasil
pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes

reagen. (D,W)

tindakan koreksi cepat dan
dokumentasinya terhadap
masalah yang timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME

(D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari
hasil PME (D)
AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau

sertifikasi laboratorium
rujukan. (D,W)
2 Ada bukti pelaksanaan PME
laboratorium rujukan. (D,W)
3 Ada staf yang bertanggung

jawab mereview dan
menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium
yang diberikan. (D,W)
4 Laporan tahunan PME

laboratorium rujukan
diserahkan kepada pimpinan
RS untuk evaluasi kontrak
klinis tahunan. (D,W)

penyediaan dan pelayanan
darah meliputi a) s/d d) pada
maksud dan tujuan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2 Pemberian darah harus

mendapatkan persetujuan
dari pasien atau keluarga,
yang sebelumnya telah
mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah
dan produk darah. (D,W)
(Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP
1 EP 4)
3 Ada bukti dilaksanakan

pemberian transfusi darah
dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi. (D,W) (Lihat juga
PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
AP.5.11.1 1 Seorang profesional yang
kompeten dan berwenang,
ditetapkan
bertanggungjawab untuk
pelayanan darah dan tranfusi
(lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9)
(R)
2 Ada supervisi meliputi a) s/d

d) di maksud dan tujuan.
(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali

mutu. (R)


pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional
(RIR ) secara terintegrasi (R)
2 Ada pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan
((RIR ) tersedia 24 jam (O, W)
3 Ada daftar spesialis dalam

bidang diagnostik khusus
dapat dihubungi jika
dibutuhkan ( D,W )
4 Pemilihan RIR di luar RS

(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai
undangan. (D,W)

rujukan RIR keluar RS (pihak
ketiga) harus melalui RIR RS.
(D,W)
AP.6.1 1 Rumah sakit menetapkan
seorang (atau lebih) tenaga
profesional untuk memimpin
pelayanan RIR terintegrasi
disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a)
sampai dengan e) dalam
maksud dan tujuan. (R)

penyusunan dan evaluasi
regulasi. (D,W)

pelayanan RIR sesuai
regulasi. (D,W)
4 Ada bukti pengawasan

pelaksanaan administrasi.
(D,W)


semua jenis pelayanan RIR
(D,W)
AP.6.2 1 RS melakukan analisis pola

ketenagaan staf RIR yang
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W)
(lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP
6 EP2)
2 Staf RIR dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan pelayanan
pasien di tempat tidur (point-
of-care test) pasien,
kredensial (lihat juga. KKS 4,
EP 1). (D,W)
3 Staf RIR yang membuat
interpretasi / ekpertise,
kredensial. (lihat juga. KKS 4,
EP 1). (D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi

pelayanan RIR di RS. (D,W )

manajemen risiko menangani
potensi risiko keamanan
radiasi di pelayanan RIR
sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)

program manajemen risiko
yang merupakan bagian dari
manajemen risiko RS (radiasi)
dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi
(D,W )
3 Ada bukti laporan kepada

pimpinan RS paling sedikit
satu tahun sekali dan bila ada
kejadian. (D,W) (lihat juga
MFK 3)
4 Diadakan orientasi dan

pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR
tentang prosedur
keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko
serta pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8)
(D,O,W)
AP.6.3.1 1 RS menetapkan regulasi
sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR harus ada
penjelasan dari Radiolognya
dan harus ada persetujuan
dari pasien atau keluarga (R)
2 RS melaksanakan identifikasi
dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan RIR ,
(D,W).
3 Ada pelaksanaan edukasi

tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging (D.W)
4 Ada bukti risiko radiasi

diidentifikasi melalui proses
yang spesifik atau alat yang
spesifik, untuk staf dan
pasien yang mengurangi
risiko (apron, TLD,
thermoluminescent
dosimeter, dan yang sejenis)
(lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
AP.6.4 1 RS menetapkan kerangka

waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR (R)
2 Dilakukan pencatatan dan

pemeriksaan RIR. (D,W)
3 Dilakukan pencatatan dan

pemeriksaan cito. (D,W) (lihat
juga, PAB.7)
AP.6.5 1 Ada regulasi dan program

untuk pengelolaan peralatan
pelayanan RIR yang meliputi
butir a) s/d h) dalam Maksud
dan Tujuan. (R)
melaksanakan uji fungsi dan

melaksanakan inspeksi
berkala dan

melaksanakan pemeliharaan
berkala dan

melaksanakan kalibrasi
berkala dan
6 Ada daftar inventaris

peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan
(RIR ). (D.W) (lihat juga
MFK.8, EP 2)

monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan.
(D,W)
8 Ada bukti pelaksanaan bila

terjadi proses penarikan
(recall) dan
9 Terhadap kegiatan a) sampai

dengan h) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi
berkala dan tindak lanjut
( D,W )
AP.6.6 1 RS menetapkan film x-ray

dan bahan lain yang
diperlukan (lihat juga MFK.5,
EP 1). (R)
2 Ada regulasi tentang
pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai
undangan. (R). (lihat juga
MFK 5 EP 2)
3 Semua film x-ray disimpan

dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)

evaluasi/audit semua
perbekalan terkait
pemeriksaan. (D,W)

mutu pelayanan RIR meliputi
a) s/d e) sesuai maksud dan
tujuan. (lihat juga TKRS 11 )
(R)

validasi tes metoda (D,W)
3 Ada bukti pengawasan harian
hasil pemeriksaan imajing
oleh staf radiologi yang
kompeten dan berwenang.
(D,W)

koreksi cepat jika
diketemukan masalah. (D,W)
5 Ada bukti audit terhadap

antara lain : film, kontras,
kertas USG, cairan developer,
fixer. (D,W)
6 Ada dokumentasi hasil dan

tindakan koreksi. (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi
RIR rujukan ( D , W)

kontrol mutu pelayanan RIR
rujukan. (D,W)
3 Ada Staf yang bertangg-

jawab mereview dan
menindaklanjuti atas hasil
kontrol mutu dari pelayanan
RIR rujukan, dan mereview
hasil kontrol mutu (D,W)
4 Laporan tahunan hasil

kontrol mutu pelayanan RIR
rujukan diserahkan kepada
pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan (D)
eyor Assessment Surveior Verifikator
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan

perbaharuan assesmen
awal pasien rawat jalan
dengan penyakit
akut/non kronis,
setelah 1 (satu) bulan
Belum dilaksanakan laksanakan asesmen
awal pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis,l
diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan analisis hasil

asesmen untuk
membuat rencana
asuhan. )
Belum dilaksanakan DPJP mengintegrasikan

hasil asesmen dan
rencana asuhan PPA
lainnya, dengan rencana
asuhan dan tindak
lanjutnya.
Sudah dilaksanakan pedoman
pengorganisasian labor,
cover khusus terpisah
dari sumber asli dan
lampirkan SK
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan MOU dengan Lab ada,

namun sertifikat mutu
belum diterima
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan dokumentasi UAN

belum lengkap
Sudah dilaksanakan Monev belum

terlaksana
Sudah dilaksanakan buku administrasi ada,

monev belum
Sudah dilaksanakan monev belum ada,
hanya melalui sismadak
yang ada pelaporan
hasil kritis, tidak ada
kesalahan pemeriksaan
gol darah, waktu tunggu
pemeriksaan untuk
rawat jalan, tidak ada
kesalahan pemeriksaan
Belum dilaksanakan monev belum

dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan kegiatan

TRR dan masukaNn
dalam catatan
kredensial
Belum dilaksanakan Laksanakan supervisi ,

buat tools dan SOP
pelaporan harian
pemeriksaan LAB,
konsultasikan pada
jangmed
Belum dilaksanakan Buat program
manajemen resiko
menangani potensi
resiko di laboratorium
selaesaikan proses
identifikasi masalahnya
Belum dilaksanakan Buat program

manajemen resiko
menangani potensi
resiko di laboratorium
dan dokumentasikan
bukti pelaksanaannya
Belum dilaksanakan Buat laporan manjemen

resiko kepada pimpinan
RS paling sedikit satu
tahun sekali dan bila
ada kejadian.
Belum dilaksanakan laksanakan orientasi

dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium
tentang prosedur
keselamatan dan
keamanan untuk
mengurangi risiko serta
pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahayadandokumen
tasikan
Belum dilaksanakan laksanakan manajemen

risiko fasilitas dan risiko
infeksi sesuai regulasi di
RS oleh laboratorium
dan dokumentasikan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Buat dokumentasi

pelaksanaan kegiatan
unit laboratorium
menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir a)
s/d g) dalam maksud
dan tujuan
Sudah dilaksanakan dilakukan tindakan

koreksi, dievaluasi dan
dilaporkan kepada
penanggung
jawab/koordinator K3
RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan
namun belum
didokumentasikan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan buku pencatatan labor

hasil kritis ada, bukti
pelaporan belum ada,
buatkan form pelaporan
Sudah dilaksanakan Buat bukti tindak lanjut,
tambahkan laporan
evaluasi hasil kritis
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan laksanakan evaluasi

waktu penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan tidak ada kejadian,

tambah kan kedalam
pedoman tentang recall
dan BAP
Sudah dilaksanakan monev belum,

dimasukkan kedalam
laporan bulanan UPSRS
tentang hasil evaluasi
seluruh kegiatan
pemeliharaan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan monev dan

sediakan tools audit
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Dokumentasikan

pelaksanaan
pengambilan,
pengumpulan dan
identifikasi spesimen
sesuai dengan regulasi

pelaksanaan
pengiriman,
pembuangan,
penyimpanan,
pengawetan spesimen

pelaksanaan
penerimaan,
penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)

pengelolaan
pemeriksaan
jaringan/cairan sesuai
dengan regulasi
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan form pemintaan
laboratorium ada,
monev belum
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Buat program mutu

laboratorium klinik dan
SK kan(R)
Belum dilaksanakan laksanakan validasi

metoda tes. Dan
dokumentasikan
Belum dilaksanakan laksanakan surveilans

harian dan pencatatan
hasil pemeriksaan dan
dokumentasikan
Belum dilaksanakan laksanakan tes reagen

dan dokumentasikan
Belum dilaksanakan laksanakan tindakan

koreksi cepat terhadap
masalah yang
timbul.dan
dokumentasikan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan PME belum selesai

sehingga belum ada
bukti tindak lanjut dari
hasil PME
Belum dilaksanakan ijin dan atau sertifikasi

sedang diproses,
hasilnya tahun depan.
Belum dilaksanakan kegiatan PME
akan dilaksanakan
tahun depan
Sudah dilaksanakan tambahkan jobdesk

review dan tindak lanjut
hasil pemeriksaan lab
untuk staf labor
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan tambahkan kebijakan

pelayanan darah, a s/d
d pada kebijakan
pelayanan RS
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan laksanakan supervisi

meliputi a) s/d d) di
maksud dan tujuan
Belum dilaksanakan Buat dan tetapkan

program kendali mutu.
Belum dilaksanakan laksanakan program

kendali mutu dan
dokumentasikan.
Belum dilaksanakan buatkan SK kebijakan

pelayanan, bahwa RS
tidak menerima
pelayanan Radiologi
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Surveyor Assessment
PAP.1 1 Rumah sakit menetapkan
regulasi bagi pimpinan unit
pelayanan untuk bekerja
sama memberikan proses
asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang
berlaku. (R)
2 Asuhan seragam diberikan

sesuai persyaratan sesuai
butir a) sampai dengan e)
dimaksud dan tujuan PAP 1.
(D,W)
PAP.2 1 Ada regulasi yang mengatur

pelayanan dan asuhan
terintegrasi di dan antar
berbagai unit pelayanan. (R)
2 Rencana asuhan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit
pelayanan. (lihat juga ARK
2, EP 3). (D,O,W)
3 Pemberian asuhan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit
pelayanan. (D,O,W)
4 Hasil atau simpulan rapat

dari tim PPA atau diskusi
lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam
CPPT. (D,W)
PAP.2.1 1 Ada regulasi asuhan untuk
setiap pasien direncanakan
oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk
rawat inap. (R)
2 Rencana asuhan dibuat

untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di
rekam medis pasien. (D,W)
3 Rencana asuhan pasien

terintegrasi dibuat dengan
sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan
kebutuhan pasien. (D,W)
4 Rencana asuhan
dievaluasi secara berkala
sesuai dengan kondisi
pasien, dimutakhirkan, atau
direvisi oleh tim PPA
berdasar atas asesmen
ulang. (D,W)
5 Perkembangan tiap pasien

dievaluasi berkala dan
dibuat notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP. (D,W)
PAP.2.2 1 Rumah sakit menetapkan

regulasi tata cara
pemberian instruksi. (R)
2 Instruksi diberikan hanya

oleh mereka yang
(lihat KKS 3). (D,W)
3 Permintaan untuk
pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing
harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi. (D,W)
4 Instruksi didokumentasikan
di lokasi tertentu di dalam
berkas rekam medis pasien.
(D,W)
PAP.2.3 1 Ada regulasi tentang

tindakan klinis dan
diagnostik serta
pencatatannya di rekam
medis. (R)
2 Staf yang meminta beserta

apa alasan dilakukan
tindakan dicatat di rekam
medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di

rekam medis pasien. (D)
4 Pada pasien rawat jalan bila
dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko
harus dilakukan asesmen
serta pencatatannya dalam
rekam medis. (D,W)
PAP.2.4 1 Pasien dan keluarga

diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan
pengobatan (lihat juga HPK
2.1.1, EP 1). (D,W)
2 Pasien dan keluarga

diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK
2.1.1, P 2). (D,W)
PAP.3 1 Ada regulasi proses
identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta
penetapan risiko tambahan
yang mungkin berpengaruh
pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi.
(R)
2 Staf dilatih untuk

pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi.
(D,O,W)

pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi.
(D,O,W)
4 Ada bukti pengembangan

pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam
program peningkatan mutu
rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan

early warning system
(EWS). (R)
2 Ada bukti staf klinis dilatih

menggunakan EWS. (D,W)
3 Ada bukti staf klinis mampu

melaksanakan EWS. (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil

EWS. (D,W)
PAP.3.2 1 Ada regulasi pelayanan
resusitasi yang tersedia dan
diberikan selama 24 jam
setiap hari di seluruh area
rumah sakit, serta peralatan
medis untuk resusitasi dan
obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3).
(R)
2 Di seluruh area rumah sakit

bantuan hidup dasar
diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan
kurang dari 5 menit. (W,S)
3 Staf diberi pelatihan

pelayanan resusitasi. (D,W)

darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud dan
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2).
(R)

proses meliputi a) sampai
dengan f) pada maksud
dan tujuan. (D,W)
3 Ada bukti staf yang
melaksanakan pelayanan
serta melakukan monitoring
dan evaluasi (lihat AP 5.11,
EP 1). (D,W)
PAP.3.4 1 Ada regulasi asuhan pasien

alat bantu hidup dasar atau
pasien koma. (R)

asuhan pasien dengan alat
bantu hidup sesuai dengan
regulasi. (D,W).

asuhan pasien koma sesuai
dengan regulasi. (D,W).

penyakit menular dan
immuno-suppressed. (R)

asuhan pasien penyakit
menular sesuai dengan
regulasi. (D,W).

asuhan pasien immuno-
suppressed sesuai dengan
regulasi. (D,W).

dialisis. (R)
asuhan pasien dialisis
sesuai dengan regulasi.
(D,W)
3 Ada bukti dilakukan
evaluasi kondisi pasien
secara berkala. (D,W)

penggunaan alat
penghalang (restraint). (R)

pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint)
(D,W)
3 Ada bukti dilakukan

evaluasi pasien secara
berkala. (D,W)

khusus terhadap pasien
yang lemah, lanjut usia,
anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan,
serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri. (R)

asuhan pasien yang lemah
dan lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan
(D,W)

asuhan pasien anak dan
anak dengan
ketergantungan sesuai
dengan regulasi. (D,W)
asuhan terhadap populasi
pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri
(D,W)

khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi. (R)

pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi
(D,W)

pelayanan risiko tinggi lain
(misalnya terapi hiperbarik
dan pelayanan radiologi
intervensi) sesuai dengan
regulasi. (D,W)

regulasi yang berkaitan
dengan pelayanan gizi. (R)
2 Rumah sakit menyediakan

makanan sesuai dengan
kebutuhan pasien. (D,O,W)
3 Ada bukti proses
pemesanan makanan
pasien sesuai dengan
status gizi dan kebutuhan
pasien serta dicatat di
rekam medis. (D,O,W)
4 Makanan disiapkan dan

disimpan dengan
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan. (O,W)
5 Distribusi makanan
dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan kebutuhan.
(D,O,W)
6 Jika keluarga membawa

makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi
tentang pembatasan diet
pasien dan risiko
kontaminasi serta
pembusukan sesuai dengan
regulasi. (D,O,W,S)
7 Makanan yang dibawa

keluarga atau orang lain
disimpan secara benar
untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W)

regulasi untuk terapi gizi
terintegrasi. (R)
2 Ada bukti pemberian terapi

gizi terintegrasi pada pasien
risiko nutrisi. (D,W)
3 Asuhan gizi terintegrasi

mencakup rencana,
pemberian, dan monitor
terapi gizi. (D,W)
4 Evaluasi dan monitoring
terapi gizi dicatat di rekam
medis pasien. (lihat AP 2 EP
1). (D)(W)
PAP 6 1 Rumah sakit menetapkan

regulasi pelayanan pasien
untuk mengatasi nyeri. (R)
2 Pasien nyeri menerima

pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan
kebutuhan. (D,W)

diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien, dan
keluarga. (D,W)

diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya
nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk
mengatasi nyeri. (D,W,S)
5 Rumah sakit melaksanakan

pelatihan pelayanan
mengatasi nyeri untuk staf.
(D,W)
PAP.7 1 Ada regulasi asesmen awal

dan ulang pasien dalam
tahap terminal meliputi
butir a) sampai dengan i)
pada maksud dan tujuan.
(R)
2 Ada bukti skrining dilakukan
pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi
harapan hidup yang kecil
(D,W)
3 Pasien dalam tahap

terminal dilakukan asesmen
awal dan asesmen ulang.
(D,W)
4 Hasil asesmen menentukan

asuhan dan layanan yang
diberikan. (D,W)
5 Asuhan dalam tahap

terminal memperhatikan
rasa nyeri pasien. (lihat juga
HPK 2.2). (D,W)
PAP.7.1 1 Rumah sakit menetapkan

regulasi pelayanan pasien
dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud dan
tujuan. (R)
2 Staf diedukasi tentang

kebutuhan unik pasien
dalam tahap terminal.
(D,W)
3 Pelayanan pasien dalam

tahap terminal
memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil
asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
1). (D, W)
tahap terminal
memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri pasien
(lihat juga HPK 2.2). (D,W)

tahap terminal
memperhatikan kebutuhan
biopsiko- sosial, emosional,
budaya, dan spiritual. (D,W)

dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan
do not resuscitate/DNR.
(lihat juga HPK 2). (D,W)
rveyor Assessment Surveior Verifikator
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Form dibuat 2 rangkap

untuk didokumentasikan
baik dalam status
maupun di laboratorium
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan TDD (tidak ada tindakan)
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Latih staff untuk

pemberian pelayanan
pada pasen resiko tinggi
dan pelayanan resiko
tinggi yang ada
Belum dilaksanakan Dokumentasikan bukti

pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi.

pengembangan
pelayanan risiko tinggi,
dimasukkan ke dalam
program peningkatan
mutu rumah sakit.
Sudah dilaksanakan

staf klinis dilatih
menggunakan EWS.

staf klinis mampu
melaksanakan EWS.
Belum dilaksanakan bunyikan dikebijakan

EWS sesuai dengan
diagnosa klinis
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Dokumen pelatihan

resusitasi dilengkapi
dengan Kerangka
acuan ,undangan, absensi
,notulensi , foto dan
sertifikat pelatihan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan RKK perawat, lengkapi
dengan sertifikat
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Form CPPT dan form

rujukan ,bila tidak ada
kasus menjadi TDD???
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan dibunyikan dalam

kebijakan jika ada asuhan
langsung rujukan, namun
apa yang dilakukan saat
menerima pasien
tersebut di UGD?
(TAMBAHKAN Screening
di IGD)
Belum dilaksanakan Tidak ada pasien

immunosupresif (TDD)
Belum dilaksanakan TDD ( tidak ada pasen

dialisis)
Belum dilaksanakan TDD ( tidak ada pasen
dialisis)
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Form Asessment, sudah

ada masukan ke dalam
status RM
Belum dilaksanakan Form Evaluasi restraint

sudah ada , laksanakan
evaluasi pasen secara
berkala
Sudah dilaksanakan pelaksanaan ada, buat

regulasi pelayanan
khusus terhadap pasen
lansia,anak dan yang
ketergantungan bantuan
serta populasi berisiko ,
Sudah dilaksanakan Pelaksanaannya

dibuktikan dengan format
pelaksanaan asuhan
pasien yang lemah dan
lanjut usia yang tidak
mandiri menerima
asuhan sesuai dengan
regulasi.

pelaksanaan asuhan
pasien anak dan anak
dengan ketergantungan
pelaksanaan asuhan
terhadap populasi pasien
dengan risiko kekerasan
dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai
dengan regulasi.
TDD
TDD
TDD
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan kebijakan

tentang keluarga yang
membawa makanan bagi
pasien dan edukasinya
dokumentasikan
pelaksanaannya dengan
format yang ditentukan
Belum dilaksanakan Laksanakan kebijakan

tentang makanan yang
dibawa keluarga/orang
lain disimpan secara
benar , dokumentasikan
bukti pelaksanaannya
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan pelatihan

pelayanan mengatasi
nyeri untuk staf.Lengkapi
dokumennya
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan ketika ada perubahan
kondisi pasien di RS
(buat form
skrining),REVISI
KEBIJAKAN DENGAN
KONDISI PASIEN DI RS
Belum dilaksanakan REVISI Form Asessment

awal dan asesmen ulang
untuk pasen tahap
terminal
Belum dilaksanakan Dokumentasikan Hasil

asesmen tahap terminal
untuk menentukan
asuhan dan layanan yang
diberikan.
Belum dilaksanakan Dokumentasikan Asuhan

dalam tahap terminal
yang memperhatikan rasa
nyeri pasien.
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan dan

dokumentasikan kegiatan
edukasi Staf tentang
kebutuhan unik pasien
dalam tahap terminal.
Belum dilaksanakan Lengkapi Form Pelayanan

pasien dalam tahap
terminal yang
memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil
asesmen.
Belum dilaksanakan Lengkapi Form Pelayanan
pasien dalam tahap
terminal yang
memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri
pasien
Belum dilaksanakan Lengkapi form Pelayanan

pasien dalam tahap
terminal yang
memperhatikan
kebutuhan biopsiko-
sosial, emosional,
budaya, dan spiritual.
Sudah dilaksanakan
Surveyor Assessment
PAB.1 1 Rumah Sakit menetapkan
regulasi tentang pelayanan
anestesi, sedasi moderat
dan dalam yg memenuhi
standar profesi, peraturan
perundang-undangan (R)
2 Pelayanan anestesi, sedasi

moderat dan dalam yg
adekuat, reguler dan
nyaman, tersedia utk
memenuhi kebutuhan
pasien (O,W)
3 Pelayanan anestesi, sedasi

moderat dan dalam
(termasuk pelayanan yg
diperlukan untuk kegawat
daruratan) tersedia 24 jam.
(O,W)
PAB.2 1 Ada regulasi RS

yangmengatur pelayanan
dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP
1) dan berada dibawah
tanggung jawab seorang
dokter anestesi sesuai
undangan (lihat TKRS 5). (R
)
2 2. Ada bukti penanggung
jawab pelayanan anestesi
mengembangkan,
melaksanakan, menjaga
regulasi seperti elemen a)
s/d d) di maksud dan
tujuan. (D,W)
3 Ada bukti penanggung

jawab menjalankan
program pengendalian
mutu. (D,W)

supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan
dan dalam di seluruh
bagian Rumah Sakit . (D,W)
PAB.2.1 1 RS menetapkan program

mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan
dan dalam (lihat PMKP
2.1). (R)
2 Ada bukti monitoring dan

evaluasi pelaksanaan
asesmen pra sedasi dan
pra anestesi. (D,W)

evaluasi proses monitoring
status fisiologis selama
anestesi. (D,W)
evaluasi proses monitoring
,proses pemulihan anestesi
dan sedasi dalam. (D,W)

evaluasi evaluasi ulang bila
terjadi konversi tindakan
dari lokal/regional ke
general. (D,W)

program mutu dan
keselamatan pasien dalam
dan dalam dan
diintegrasikan dgn program
mutu RS (lihat PMKP 2.1).
(D,W)
PAB.3 1 Ada regulasi RS yg

menetapkan pemberian
sedasi yg seragam di
semua tempat di RS sesuai
undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai
elemen a) s/d d) spt yg
disebut di maksud dan
tujuan (R)

sedasi sesuai regulasi yang
ditetapkan (D,O,W)
3 Peralatan emergency
tersedia dan digunakan
sesuai dgn jenis sedasi,
umur dan kondisi pasien
(D,O)
4 Staf yang terlatih dan
berpengalaman dalam
memberikan bantuan
hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan
siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan (D,O,W)
PAB.3.1 1 PPA yang bertanggung

jawab memberikan sedasi
adalah staf yg kompeten
dalam hal paling sedikit a)
tujuan (R)
2 PPA yang bertanggung

jawab melakukan
pemantauan selama
diberikan sedasi adalah
staf yg kompeten dalam
hal, paling sedikit e) s/d h)
di maksud dan tujuan (R)
3 Kompetensi semua staf

yang terlibat dalam sedasi
tercatat dalam dokumen
kepegawaian (lihat KKS 5)
(D,W)
PAB.3.2 1 Dilakukan asesmen pra

sedasi dan dicatat dalam
rekam medis yg sekurang-
kurangnya berisikan a) s/d
e) di maksud dan tujuan,
utk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi
bagi pasien sesuai regulasi
yg ditetapkan RS (D,W)
2 Seorang yang kompeten
melakukan pemantauan
pasien selama sedasi dan
mencatat hasil monitor
dalam rekam medis (D,W)
3 Kriteria pemulihan
digunakan dan
didokumentasikan setelah
selesai tindakan sedasi.
(D,W)
PAB.3.3 1 Pasien dan atau keluarga

atau pihak lain yang
berwenang yang
memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif
tindakan sedasi. (D,W)
2 Pasien dan keluarga atau

pihak lain yangg
berwenang diberi edukasi
tentang pemberian
analgesi pasca tindakan
sedasi. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi

melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya.
(D,W)
PAB.4 1 Asemen pra anestesi

dilakukan untuk setiap
pasien yang akan operasi
(Lihat AP.1) (D,W)
2 Hasil asesmen
rekam medis pasien.(D,W)
PAB.4.1 1 Asemen pra induksi
dilakukan untuk setiap
pasien sebelum dilakukan
induksi. (D,W)
2 Hasil asesmen
rekam medis pasien. (D,W)
PAB.5 1 Ada regulasi tentang

pelayanan anestesi setiap
pasien direncanakan dan
didokumentasikan (R)
2 Obat-obat anestesi, dosis

dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan
di rekam medis pasien.
(D,W)

dan perawat yang
mendampingi / penata
anestesi ditulis dalam form
anestesi (D,W)
PAB.5.1 1 Pasien dan atau keluarga

atau pihak lain yg
berwenang yg
memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif
tindakan anestesi. (D,W)
2 Pasien dan atau keluarga

atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi
tentang pemberian
analgesi pasca tindakan
anestesi. (D,W)
melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya .
(R,D)
PAB.6 1 Ada regulasi jenis dan

frekuensi monitoring
selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra
anestesi, metoda anestesi
yg dipakai, dan tindakan
operasi yg dilakukan.(R)
2 Monitoring Pemantauan
status fisiologis pasien
sesuai dengan panduan
praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di

form anestesi (D,W)
PAB.6.1 1 Pasien dipindahkan dari

ruang pemulihan (atau jika
pemonitoran pemulihan
dihentikan) sesuai
alternatif a) s/d c) di
maksud dan tujuan. (R )
2 Waktu masuk ruang

pemulihan dan
dipindahkan dari ruang
pemulihan dicatat dalam
form anestesi (D,O,W)
3 Pasien dimonitor dalam

masa pemulihan pasca
anestesi sesuai regulasi RS
(D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat

di form anestesi (D)
PAB.7 1 Ada regulasi ttg asuhan
setiap pasien bedah
direncanakan berdasar
informasi dari hasil
asesmen (R)
2 Diagnosis pra operasi dan

rencana operasi dicatat di
rekam medik pasien oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai (D,W)
3 Hasil asesmen yg
digunakan utk
menentukan rencana
operasi dicatat oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) di rekam
medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1)
(D,W)
PAB.7.1 1 Pasien, keluarga dan

mereka yg memutuskan
diberi edukasi ttg risiko,
manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif
prosedur/teknik terkait
rencana operasi. (D,W)
2 Edukasi memuat
kebutuhan, risiko, manfaat
dan alternatif penggunaan
(D,W)
3 Edukasi oleh dokter

penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan
dicatat pada bagian
pemberian informasi
dalam form persetujuan
tindakan kedokteran (D,W)
PAB.7.2 1 Ada regulasi ttg laporan
operasi yg meliputi
sekurang-kurangnya a) s/d
h) di dalam maksud dan
tujuan (R).
2 Ada bukti laporan operasi

memuat paling sedikit a)
s/d h) di Maksud dan
tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS,
tersedia segera setelah
operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah
ke area lain untuk asuhan
biasa (D,W)
3 Laporan operasi dapat

dicatat di area asuhan
intensif lanjutan (D,W)
PAB.7.3 1 Ada regulasi tentang

rencana asuhan pasca
operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat,
dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya, utk
memenuhi kebutuhan
segera pasien pasca
operasi. (R)

rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu
24 jam oleh DPJP atau di
verifikasi oleh DPJP bila
ditulis oleh dokter bedah
yg didelegasikan. (D,W)
operasi termasuk rencana
asuhan medis,
keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar
kebutuhan pasien (D,O,W)

operasi diubah berdasar
asesmen ulang pasien.
(D,O,W)
PAB.7.4 1 Ada regulasi yg meliputi a)

s/d h) pada maksud dan
tujuan. Lihat juga TKRS 7.1
EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg

digunakan di RS. (D,W)
3 Bila implan yg dipasang

dilakukan penarikan
kembali (recall), ada bukti
RS dapat melakukan
telusur terhadap pasien
terkait.(D,O,W)
4 Ada bukti alat implan

dimasukkan dalam
prioritas monitoring unit
terkait. (D,W)
PAB.8 1 Rumah sakit menetapkan

jenis pelayanan bedah yg
dapat dilaksanakan. (R)
2 Ruang operasi memenuhi
persyaratan tentang
pengaturan zona
berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan sesuai
undangan. (O,W)

persyaratan tentang alur
masuk barang-barang steril
harus terpisah dari alur
keluar barang dan pakaian
kotor. (O,W)

persyaratan koridor steril
dipisahkan/tidak boleh
bersilangan alurnya
dengan koridor kotor. (OW)
PAB.8.1 1 Rumah Sakit menetapkan

program mutu dan
keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah. (R)

asesmen pra bedah. (D,W)

penandaan lokasi operasi.
(D,W)

surgical safety check List
(lihat juga SKP 4). (D.W)
evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre
dan post operasi. (D,W)
6 Program mutu pelayanan

bedah diintegrasikan
dengan program mutu RS
( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
urveyor Assessment Surveior Verifikator
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Buat bukti penanggung
jawab pelayanan anestesi
mengembangkan,
melaksanakan, menjaga
regulasi seperti elemen a)
tujuan.
Belum dilaksanakan Buat bukti penanggung

jawab menjalankan
program pengendalian
mutu.
Belum dilaksanakan Buat bukti pelaksanaan

supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan
dan dalam di seluruh
bagian Rumah Sakit .
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan monitoring

asesmen pra sedasi dan
pra
anestesi,menggunakan
form yang sdh disiapkan
Sudah dilaksanakan Laksanakan monitoring

dan evaluasi monitoring
status fisiologis selama
anestesi sesuai Form
Anestesi yang ada,
Sudah dilaksanakan Laksanakan monitoring
dan evaluasi proses
monitoring ,proses
pemulihan anestesi dan
sedasi dalam sesuai form
observasi yang sdh ada

dan evaluasi evaluasi
ulang bila terjadi konversi
tindakan dari
lokal/regional ke general,
buat form monevnya
Belum dilaksanakan laksanakan program

mutu dan keselamatan
pasien dalam anestesi,
sedasi moderat dan
dalam dan diintegrasikan
dgn program mutu RS
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan asesmen pra

sedasi sesuai Form
Asessment yang sudah
ada, laporkan ke panitia
rekam medis agar masuk
dalam DRM
Belum dilaksanakan Laksanakan pemantauan
pasen selama sedasi dan
mencatat hasil monitor
dalam DRM oleh tenaga
yang kompeten
Belum dilaksanakan Gunakan dan

dokumentasikan Kriteria
pemulihan setelah selesai
tindakan sedasi.
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan asesmen per sedasi

dilaksanakan oleh
perawat dan lengkapi
revisi kebijakan anastesi

asesmen dalam DRM
(rekam medis pasien)
Belum dilaksanakan Laksanakan asesmen pra
induksi , sesuai Form
Asesmen yang sudah
dilaporkan ke panitia
rekam medis

asesmen pra induksi
dalam DRM (rekam medis
pasien)
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan edukasi

terhadap Pasien dan atau
keluarga atau pihak lain
yg berwenang tentang
pemberian analgesi pasca
tindakan
anestesi.Dokumentasikan
dalam form yg sesuai
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan TDD
TDD
TDD
TDD
Belum dilaksanakan Buat SK penetapan

tentang semua jenis
pelayanan bedah obstetri
yang dapat dilaksanakan
sampai dengan mayor,
tambahkan dalam
kebijakan PAB
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

asesmen pra
bedah.dokumentasikan

penandaan lokasi
operasi.Dokumentasikan
Sudah dilaksanakan
dan evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre
dan post operasi.
Dokumentasikan
Belum dilaksanakan Laksanakan integrasi

Program mutu pelayanan
bedah dengan program
mutu RS
,dokumentasikan
Surveyor Assessment
MKE.1 1 Terdapat regulasi tentang
pedoman komunikasi
efektif yang meliputi
komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien
dan keluarga, serta antar
staf klinis. (R)
2 Terdapat bukti
pelaksanaan komunikasi
efektif antara rumah sakit
dengan masyarakat. (D, W)
(Lihat juga TKRS.3.2)
3 Terdapat bukti
efektif dengan pasien dan
keluarga. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3;
PAP.2.4)
4 Terdapat bukti
efektif antar staf klinis.?
(D,W) ( lihat juga AP, PAP,
SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 )
MKE.1.1 1 Terdapat demografi

populasi sebagai dasar
strategi komunikasi dengan
komunitas dan populasi
yang dilayani rumah sakit
(D,W).
2 Demografi sekurang-
kurangnya dapat
menggambarkan usia,
etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa
yang dipergunakan
termasuk hambatan dalam
berkomunikasi. (D,W)

informasi tentang jenis
pelayanan, waktu
pelayanan serta akses dan
proses untuk mendapatkan
pelayanan. (D,W)

informasi tentang kualitas
pelayanan.(D,W)
MKE.2 1 Tersedia informasi untuk

pasien dan keluarga
tentang asuhan dan
pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam
bentuk website atau
brosur. (D,O,W)
2 Informasi untuk pasien dan

keluarga juga menjelaskan
akses terhadap pelayanan
yang disediakan oleh
rumah sakit. (D,O,W)
informasi alternatif asuhan
dan pelayanan di tempat
lain apabila rumah sakit
tidak dapat menyediakan
asuhan dan pelayanan
yang dibutuhkan pasien.
(D,W)
MKE.3 1 Sesuai dengan demografi

komunitas dan populasi,
komunikasi dan edukasi
pasien dan keluarga
menggunakan format yang
praktis dan mudah
dipahami. (D,W)
2 Materi komunikasi dan

edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam
bahasa yang dimengerti.
(D,O)

penerjemah sesuai
kebutuhan, dan bila di RS
tidak ada petugas
penterjemah maka
diperlukan adanya kerja
sama dengan pihak terkait.
(D,W)
MKE.4 1 RS menetapkan informasi

yang harus disampaikan
secara akurat dan tepat
waktu ke seluruh rumah
sakit. (R)?
2 Terdapat bukti proses
penyampaian informasi
yang akurat dan tepat
waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?
urgent? antara lain code
blue dan code red. (D,W,S)
( lihat juga PAP 3.2. )
MKE.5 1 Terdapat regulasi tentang

tata cara berkomunikasi (R)
2 Informasi kondisi pasien

antarstaf klinis termasuk
PPA berdasarkan pada
proses yang sedang
berjalan atau pada saat
penting tertentu dalam
proses asuhan ditulis
dalam rekam medis. (D,O)
3 Setiap pasien setelah

rawat inap dibuat
ringkasan pulang. (D,W)
(lihat juga MIRM.15)
4 Setiap pasien rawat jalan

dengan diagnosis kompleks
dibuat profil ringkas medis
rawat jalan. (D,O,W) (lihat
juga ARK.4.3)
5 Informasi yang
dikomunikasikan termasuk
ringkasan asuhan dan
pelayanan yang telah
diberikan pada proses
transfer dan rujukan. (D,O)
(lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
6 Terdapat bukti
dokumentasi pada proses
serah terima (hand over).
(D,W) (lihat juga SKP.2.2)
MKE.6 1 Terdapat penetapan

organisasi promosi
kesehatan rumah sakit
yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi
kepada pasien sesuai
undangan (R)
2 Terdapat bukti organisasi

promosi kesehatan rumah
sakit telah berfungsi sesuai
undangan.(D,W)
3 Edukasi dilaksanakan
sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga di
seluruh rumah sakit.
(D,O,W)
MKE.7 1 Profesional pemberi

asuhan (PPA) sudah
terampil melakukan
komunikasi efektif (D,W)
2 Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) memiliki
pengetahuan yang cukup
tentang materi yang
diberikan (W)
MKE.8 1 Dilakukan asesmen
kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga
yang meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan
tujuan dan dicatat di
rekam medis.(D,O)
2 Dilakukan asesmen
kebutuhan edukasi untuk
pasien dan dicatat di
rekam medis (D,O).
3 Hasil asesmen digunakan

untuk membuat
perencanaan kebutuhan
edukasi (D,O)
MKE.9 1 Terdapat bukti terhadap

pasien dijelaskan tentang
hasil asesmen, diagnosis
dan rencana asuhan yang
akan diberikan. (D,O) (Lihat
juga HPK.2.1)
2 Terdapat bukti pasien

dijelaskan tentang hasil
asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak
diharapkan. (D,W) (Lihat
juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
3 Terdapat bukti edukasi

asuhan lanjutan di rumah.
(D,W)
4 Bila dilakukan tindakan
medik yang memerlukan
persetujuan tindakan
kedokteran (informed
consent), pasien dan
keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang
dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan.
(D,W)

diberikan edukasi
mengenai hak dan
tanggung jawab mereka
untuk berpartisipasi pada
proses asuhan (D,W) (lihat
juga HPK.2.2)
MKE.10 1 Pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang
diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan
secara efektif dan aman,
potensi efek samping obat,
potensi interaksi obat
antarobat konvensional ,
obat bebas serta suplemen
atau makanan (D,W)
2 Pemberian edukasi kepada

dengan asuhan yang
diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan
medis (D,W)
dengan asuhan yang
diberikan meliputi diet dan
nutrisi yang memadai
(D,W) (lihat juga PAP.4 EP
7)

dengan asuhan yang
diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W)
(lihat juga HPK.2.5 dan
PAP.6 ; AP.1.5)

dengan asuhan yang
diberikan meliputi teknik
rehabilitasi (D,W)

dengan asuhan yang
diberikan meliputi cara
cuci tangan yang aman
(D,W,S) (lihat juga SKP.5
dan PPI.9 EP 6)
MKE.11 1 Profesional pemberi

asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang
adekuat dalam
memberikan edukasi (W)
2 Bila diperlukan, pemberian
edukasi kepada pasien dan
keluarga diberikan secara
kolaboratif oleh
professional pemberi
asuhan (PPA) terkait. (D,W)
3 Pada proses pemberian

edukasi, staf harus
mendorong pasien dan
keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat
agar dapat sebagai peserta
aktif. (W,S)
4 Terdapat bukti dilakukan

verifikasi untuk
memastikan pasien dan
keluarga dapat memahami
materi edukasi yang
diberikan (D,W)
5 Informasi verbal diperkuat

dengan materi tertulis.
(D,W)
MKE.12 1 Rumah sakit

mengidentifikasi sumber?
sumber yang ada di
komunitas untuk
mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien
yang berkelanjutan (D)
2 Pasien dan keluarga dirujuk
agar mendapatkan edukasi
dan pelatihan yang
diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien
berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan
yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit
(D,W) (lihat juga ARK 4.1)
3 Edukasi berkelanjutan
tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana
pemulangannya kompleks.
(D,W) (lihat juga ARK 3)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat laporan
dilaksanakan kegiatan simulasi
code red, code
blue, code black,
dan code pink
sebagai bukti
proses
penyampaian
informasi yang
akurat dan tepat
waktu
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat Profil

dilaksanakan ringkas medis
rawat jalan
dengan diagnosis
kompleks,
direkap sekali
setahun oleh
Kepala Unit
rekam medis
Sudah Buku transfer dan
dilaksanakan rujukan, buat
form rujukan
masuk bila
perujuk tidak
membuatnya
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Laksanakan
dilaksanakan edukasi kepada
pasen terkait
dengan asuahan
yang diberikan
melalui leaflet
penggunaan obat
, lengkapi dengan
potensi efek
samping obat,
potensi interaksi
obat ,
ditambahkan
pada form
edukasi
terintegrasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum TDD (layanan

dilaksanakan rehabilitasi tidak
dilakukan)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Surveyor Assessment
PKPO.1 1 Ada regulasi organisasi yang mengelola
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (R)
2 Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
penugasannya (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya

satu kajian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang didokumentasikan
selama 12 bulan terakhir. (D,W)
4 Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
5 Terlaksananya pelaporan kesalahan

penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
6 Terlaksananya tindak lanjut terhadap

kesalahan penggunaan obat untuk
memperbaiki sistem manajemen dan
penggunaan obat sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
PKPO.2 1 Ada regulasi tentang organisasi yang

menyusun formularium RS berdasar atas
kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi
efek obat yang tidak diharapkan, efek samping
serta medication error. (D,W)
3 Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
(D,W)
PKPO.2.1 1 Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (lihat juga TKRS 7). (R)
2 Ada bukti bahwa manajemen rantai

pengadaan (supply chain management)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1).
(D,O,W)
3 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas

kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)
PKPO.2.1.1 1 Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
dibutuhkan. (R)
2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

serta saran substitusinya. (D,W)
3 Ada bukti bahwa staf memahami dan
mematuhi regulasi tersebut. (D, W)
PKPO.3 1 Ada regulasi tentang pengaturan

penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang baik, benar,
dan aman. (R)
2 Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP
6). (D,W)
3 Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
farmasi. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan obat dilakukan
dengan baik. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

kehilangan serta pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
PKPO.3.1 1 Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. ?
2 Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
3 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)
4 Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. (D,W
PKPO.3.2 1 Ada regulasi rumah sakit tentang proses
larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
3.1). (R)
2 Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
egulasi. (O,W)
3 Elektrolit konsentrat diberi label obat yang

harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan
regulasi. (O,W)
PKPO.3.3 1 Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
(R)
2 Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(lihat juga PAP 4). (O,W)
3 Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)
4 Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
5 Ada bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)
6 Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.4 1 Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar
dapat segera dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan
dan pengamanan dari kemungkinan pencurian
dan kehilangan. (R)
2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap

dan siap pakai. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau
rusak. (D,O,W)
PKPO.3.5 1 Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai

dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
PKPO.4 1 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap,
dan terbaca, serta menetapkan staf medis
yang kompeten dan berwenang untuk
melakukan peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1;
AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R)
2 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang.
(D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk,
pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang.
(D,W)
4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan

obat pasien. (D,O)
PKPO.4.1 1 Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan serta penetapan dan
penerapan langkah langkah untuk
pengelolaan peresepan/ permintaan obat,
instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut
tidak terulang kembali. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan

resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan
tidak terbaca. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan proses untuk

mengelola resep khusus, seperti darurat,
standing order, berhenti automatis (automatic
stop order), tapering, dan lainnya. (D,W)
PKPO.4.2 1 Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
tersedia di semua unit pelayanan. (D)
2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

menetapkan dan melaksanakan proses untuk
membatasi jika diperlukan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan
oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat
juga KKS 10 EP 1). (R)
3 Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
PKPO.4.3 1 Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis
untuk setiap pasien berisi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan keterangan bila
perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis.
(D)
2 Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada
pasien. (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
PKPO.5 1 Ada regulasi penyiapan dan penyerahan

obat yang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan praktik profesi. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
4 Ada bukti pencampuran obat intravena,

epidural dan nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik dilakukan
sesuai dengan praktik profesi (O,W)
PKPO.5.1 1 Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian

resep yang meliputi butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan. (D,W)
3 Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis
atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal
kadaluarsa. (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi
butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan
tujuan. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat

dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu.
(D,O,W)
PKPO.6 1 Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat termasuk
pembatasannya. ?
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh

staf klinis yang kompeten dan berwenang
sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan
peraturan perundang- undangan .(D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
PKPO.6.1 1 Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan

obat kepada pasien yang meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
(R)
2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
3 Ada bukti pelaksanaan double check untuk

obat yang harus diwaspadai (high alert).
(D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri.

(R)
2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada proses monitoring terhadap pengobatan

oleh pasien sendiri. (D,W)
PKPO.7 1 Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
samping obat serta dicatat dalam status
pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). ?
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi

obat. (D,W)
3 Ada bukti pemantauan efek samping obat
dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO.7.1 1 Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman
dan meminimalisasi kemungkinan terjadi
kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk
kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel,
kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak
cedera. (D,W)
3 Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)
4 Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan
obat (medication error) dan mencari akar
masalah atau investigasi sederhana, solusi dan
tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien. (lihat
juga PMKP 7). (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat
juga PMKP 7 EP 1).(D,W)
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Buat bukti pelaksanaan sekurang-

kurangnya 1 kajian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat
yang didokumentasikan selama 12
bulan terakhir.
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan laksanakan pelaporan kesalahan

penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Buat bukti pelaksanaan
penambahan obat yang baru
dalam formularium, proses
pemantauan penggunaan obat
tersebut dan bila terjadi efek obat
yang tidak diharapkan, efek
samping serta medication error.
Sudah dilaksanakan ada laporan resep penggunaan

formularium namun belum
dianalisa
Belum dilaksanakan laksanakan kajian formularium

sekurang-kurangnya setahun sekali
berdasar atas informasi tentang
keamanan dan efektivitas.
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan pengadaan obat

berdasarkan kontrak dengan satu
atau lebih perusahaan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Ada formulir informasi

ketersediaan obat, laksanakan
penyampaian secara resmi dan jika
ada padanan yang berbeda agar
dimasukan dalam pedoman PKPO
Belum dilaksanakan Lakukan sosialisasi tentang
kebijakan PKPO dan
dokumentaskan prosesnya
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Laksanakan monitoring penggunaan

obat dan zat ,persiapan label obat
yang terdiri atas isi/nama obat,
tanggal kadaluarsa, dan peringatan
khusus.
Sudah dilaksanakan Dokumentasikan monitoring proses

penyimpanan obat yang tepat
Sudah dilaksanakan Dokumentasikan supervisi oleh

apoteker utk memastikan
penyimpanan obat,
Belum dilaksanakan Laksanakan perlindungan obat dari

pencurian dan kehilangan dengan
menghilangkan akses ruang obat ke
ruang ADM
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan TDD ( tidak ada pelayanan radiologi)
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Lengkapi dan aplikasikan form

penarikan (recall) di unit layanan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Lengkapi peresepan dan instruksi

pengobatan dengan lembaran
monev
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi

elemen resep
Sudah dilaksanakan Lengkapi Proses pengelolaan resep

yang tidak benar ,tidak lengkap dan
tidak terbaca dengan konfirmasi
dan bukti tertulis
Sudah dilaksanakan Lengkapi pelaksanaan proses untuk

mengelola resep khusus, seperti
darurat, standing order, berhenti
automatis (automatic stop order),
tapering, dan lainnya dengan bukti
tertulis
Belum dilaksanakan Buat daftar staf medis yang

membuat atau menulis resep yang
tersedia di semua unit pelayanan.
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Tambahkan dalam kebijakan PKPO

bahwa RS membatasi jumlah resep
dan pemesanan obat yang dapat
dilakukan staf medis
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan TDD ( tidak ada pelayanan radio

terapi)
Belum dilaksanakan Laksanakan pencampuran obat

intravena ,epidural dan nutrisi
parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik tidak oleh pihak
farmasi
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Tambahkan dalam kebijakan PKPO

tentang tata cara pengobatan oleh
pasien sendiri
Belum dilaksanakan Tambahkan dalam Kebijakan PKPO

tentang rekonsiliasi obat bahwa
pasen bersedia tidak membawa
obat dari luar RS selama perawatan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Buat bukti pemantauan efek

samping obat dan pelaporannya
sesuai dengan
kebijakan PKPO
Sudah dilaksanakan
Belum dilaksanakan Buat bukti pelaksanaan rumah

sakit mengumpulkan dan
memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat
termasuk kejadian tidak
diharapkan, kejadian sentinel,
kejadian nyaris cedera, dan kejadian
tidak cedera.
Belum dilaksanakan Buat dan kirimkan laporan

(medication error) kepada tim
keselamatan pasien rumah sakit.
Belum dilaksanakan Buat dan kirimkan laporan

(medication error) dan cari akar
masalah atau investigasi sederhana,
solusi dan tindak lanjutnya, serta
melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien.
Belum dilaksanakan Buat bukti pelaksanaan upaya

mencegah dan menurunkan
(medication error).

Bahasa

PPS Ppi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS Ppi

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr.

5 Kebijakan dan prosedur Pedoman dan SPO belum

SKP.II. 1 Perintah lisan dan yang Perintah lisan/telephon dicatat

3 Perintah atau hasil Belum semua DPJP melakukan

SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur Tulisan pada label obat hight

SKP.IV. 1 Rumah sakit Penandaan lokasi operasi belum

SKP.VI. 3 Langkah-langkah Data hasil monitoring dan

Sempurnakan pedoman dan Sudah dilaksanakan

Dokumentasikan dengan Sudah dilaksanakan

Pastikan DPJP melakukan Sudah dilaksanakan

Laksanakan pemberian label Sudah dilaksanakan

Pastikan setiap penandaan Sudah dilaksanakan

Lakukan monitoring dan Sudah dilaksanakan

Standar No urut Elemen Penilaian

2 Rumah sakit merespon

HPK. 1.2. 2 Keinginan pasien untuk

HPK. 1.3. 1 Rumah sakit telah

3 Barang milik pasien

HPK. 1.4. 2 Bayi, anak-anak, manula dan

4 Lokasi terpencil atau

HPK. 2. 3 Staf diberikan pelatihan

HPK. 2.1. 2 Pasien dan keluarganya

4 Pasien dan keluarganya

HPK. 2.5. 1 Rumah sakit mengetahui

2 Staf rumah sakit menghargai

HPK. 3. 2 Keluhan, konflik dan

3 Keluhan, konflik, dan

4 Pasien dan bila perlu

5 Kebijakan dan prosedur

HPK. 6. 2 Staf yang ditunjuk dilatih

HPK. 6.2. 1 Rumah sakit mempunyai

2 Prosedur tersebut sesuai

HPK. 6.4. 1 Persetujuan didapat

5 ldentitas petugas yang

Tatacara pengambilan barang yang Menyempurnakan taatacara Sudah dilaksanakan

Monitoring lokasi terpencil atau Menambah petugas keamanan Sudah dilaksanakan

Pelatihan terhadap staf sudah Setiap pelaksanaan kegiatan Sudah dilaksanakan

Staf rumah sakit sudah melaksanakan Pelaksanaan sebaiknya Sudah dilaksanakan

3 Uraian tugas mutakhir Uraian tugas sudah ada

KPS. 2. 1 Disitu ada proses Sudah ada proses namun

2 Disitu ada proses Regulasi tentang proses

3 Disitu ada proses Ada proses

3 Departemen/unit SPO evaluasi pelayanan di

4 Rumah sakit Rumah sakit belum

5 Sekurang-kurangnya Ada penetapan SPK dan RKK

KPS. 4. 2 Staf nonklinis yang SPO tentang evaluasi staf non

KPS. 5. 7 File kepegawaian File kepegawaian tidak

KPS. 6.1. 1 Efektifitas rencana Regulasi dan pelaksanaan

KPS. 8.1. 4 Tingkat pelatihan yang Program pelatihan sudah

KPS. 9.1. 2 Ada petugas-petugas Petugas-petugas tertentu

KPS.10. 2 Keputusan Review kinerja tahunan dari

KPS.11. 3 Evaluasi Belum diperoleh bukti

4 Evaluasi Belum ada evaluasi

KPS.15. 3 Informasi tersebut Masih ditemukan di file staf

6 Rumah sakit Regulasi tentang proses

KPS.16. 1 Izin, pendidikan, Belum semua ditemukan

KPS.17. 2 Kinerja anggota staf Kinerja anggota staf

Pemutakhiran uraian Sudah dilaksanakan