FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : Ny. N
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SD
ANAMNESIS Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruang : Poli
Kelas :-
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal Pemeriksaan : 2 September 2019
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : Benjolan pada payudara kiri

ANAMNESA

Pasien datang ke poliklinik bedah onkologi RSUD Al Ihsan dengan keluhan benjolan di payudara kanani .
Benjolan muncul sejak 1 tahun yang lalu. Awal benjolannya sebesar biji lengkeng namun makin lama makin
besar hingga sebesar jeruk. Benjolan terasa keras sebelum di kemoterapi.

Keluhan disertai linu tetapi tidak nyeri, terdapat putting yang tertarik kedalam. Pasien menyangkal kulit
payudara tertarik kedalam. Pasien juga menyangkal kulit payudaranya seerti kulit jeruk. Tidak ada cairan yang
keluar dari putting payudara kanan.

Pasien menyangkal adanya benjolan di bagian payudara sebelahnya , adanya batuk batuk lama > 2 minggu
, adanya benjolan di leher , ketiak dan lipat paha .

Sebelumnya psien sudah dilakukan biopsi pada bulan juni 2019 dan hasilnya keganasan stadium II b.
Setelag dilakukan biopsi keluar cairan dari bekas biopsi lalu dilakukan kemoterapi sebanyak 3 kali sehingga
pasien mengalami penurunan berat badan kurang lebih 1 kg. Pasien menyangkal memiliki keluhan yang serupa
pada keluarganya , tidak ada anggota keluarga yang memiliki kanker dan tidak ada riwayat penyakit tertentu
seperti diabetes , jantung, darah tinggi. Pasien tidak memiliki riwayat merokok ataupun mengkonsumsi alkohol .
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 43 Tahun
PEMERIKSAAN Pendidikan : SD Ruang : Poli
FISIK Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Kelas :-
Agama : Islam
Suku : Sunda
STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : Tampak sakit sedang
KESADARAN : Compos Mentis ( GCS 15 )
TANDA VITAL :
TEKANAN DARAH : 137/805mmHG SUHU : 36.6oC
NADI : 100 kali/menit PERNAPASAN : 20x/menit
KEPALA
MATA
 PUPIL : Bulat , isokor
 REFLEK CAHAYA : +/+
HIDUNG : tidak ada sekret , tidak ada deviasi septum , tidak hiperemis
TELINGA : tidak ada sekret , tidak ada deformitas , tidak hiperemis
MULUT / LIDAH : mukosa basah
GIGI : gigi lengkap , tidak ada kelainan
LEHER : pembesaran KGB (-) , pembesaran tiroid (-) , peningkatan JVP (-)
DADA THORAKS : pergerakan simetris
JANTUNG : Bunyi S1/S2 murni reguler , gallop (-) , murmur (-)
PARU-PARU : VBS kanan=kiri , Ronchi -/- , wheezing -/-
PERUT : datar , supel , nyeri tekan (-) , bising usus normal
 HATI : pembesaran (-)
 LIMPA : pembesaran (-)
GENITALIA EXTERNA : tidak ada kelainan
TANGAN : CRT < 3 detik , akral hangat , motorik 5/5
KAKI : CRT < 3 detik , akral hangat , motorik 5/5
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

STATUS LOKALIS :

a/r Mammae Dextra

 Inspeksi :
Terdapat massa,
- Lokasi : Mammae dextra pada quadran central
- Bentuk : ireguler
- Ulkus (-)
- Eritema (-)
- Darah (-)
- Peau de orange (-)
- Retraksi kulit (-) di sekitar mammae
- Retraksi puting (+)
- Cairan dari puting (-)

 Palpasi :
Terdapat massa pada kuadran central, dengan:
- Ukuran : 8cm x 5 cm x 2 cm
- Bentuk : ireguler
- Batas : tegas
- Permukaan : iregular
- Konsistensi : keras, padat
- Nyeri Tekan : (-)
- KGB axilla : (-)
- KGB supraclavicular : (-)

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL” :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN:

Tidak dilakukan pemeriksaan

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :

Pasien seorang perempuan datang dengan kelhan bejolan pada payudara kanan sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan awalnya sebesar biji
lengkeng dan membesar sebesar jeruk. Keluhan disertai dengan linu, putting tertarik kedalam.
Pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, komposmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan payudara kanan tampak
benjolan di mammae dextra ukuran 8x5x2 cm, retraksi nipple (+).

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

Ca Mammae Dextra (stadium II b)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi
Masa Perdarahan / BT : 1’30”
Masa pembekuan / CT: 8’0”

Darah rutin
Hemoglobin : 12.5
Leukosit : 4360
Eritrosit : 4.80
Hematokrit : 38.8
Trombosit : 299000

KIMIA KLINIK
Fungsi liver
AST (SGOT) : 69 (meningkat)
ALT (SGPT). : 74 (meningkat)

FUNGSI GINJAL
Uruem. : 19
Kreatinin. : 0,59 (menurun)

GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu : 119
PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :
- USG Mammae

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --
 Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 41 tahun
PEMERIKSAAN LAIN Pendidikan : SD Ruang : Poli
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Kelas :
Agama : Islam
Suku : Sunda

TERAPI :

Rujuk ke dokter spesialis bedah onkologi untuk dilakukan tindakan operatif

KONSELING :

- Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien

- Menjelaskan rencana tindakan yang akan dilakukan oleh dokter spesialis onkologi
- Menjelaskan prognosis pada penyakit ini pada pasien

PROGNOSIS :

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Dokter Muda, Penguji 1 Penguji 2

( ) ( )