PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN
JalanPerintisKemerdekaan No.68 TanjungBeringin,
KABUPATEN KodePos: 20696 UPTD PUSKESMAS
SERDANG TANJUNG
BEDAGAI BERINGIN

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS TANJUNG BERINGIN
Nomor : 18.12.14/ 400 /132 /SK/2017

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
UPTD.PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN

Menimbang : a. bahwa untuk melakukan pelayanan kesehatan sesuai

kebutuhan masyarakat, perlu adanya proses identifikasi
masalah dan kebutuhan masyarakat terhadap kesehatan;
b. bahwa dalam proses identifikasi masalah dan kebutuhan
masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan Survei Mawas
Diri (SMD);
c. bahwa agar pelaksanaan Survei Mawas Diri tersebut tepat
waktu, sasaran, tempat, petugas dan metode perlu ditunjuk
penaggung jawab pelaksanaan survey mawas diri;
d. bahwa Nama, NIP, Pangkat / Golongan dan Jenis Pendidikan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk ditetapkan
sebagai penanggung jawab Survei Mawas Diri;
e. bahwa untuk maksud pada butir a, b, c dan d di atas perlu
ditetapkan melalui Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung
Beringin;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan

1
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1114/Menkes/VIII/2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2556/Menkes/Per/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Bantuan
Operasional Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENANGGUNG JAWAB SURVEI MAWAS DIRI (SMD) di
UPTD.PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN.

Kesatu : Penanggung jawab Survei Mawas Diri (SMD) UPTD Puskesmas

Tanjung Beringin sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.

Kedua : Penanggung jawab Survei Mawas Diri (SMD) yang tunjuk harus
bertanggung jawab terhadap proses pelaksanaan Survei Mawas
Diri (SMD) di masyarakat sesuai dengan prosedur yang ada.

Ketiga : Penanggung jawab Survei Mawas Diri (SMD) berkewajiban

membuat laporan kegiatan Survei mawas Diri kepada
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat di UPTD.
Puskesmas Tanjung Beringin.

Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan. Apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di : Tanjung Beringin

Pada tanggal : 04 Agustus 2017
KEPALA UPTD
PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN,

Rina Manurung

2
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN
NOMOR : 18.12.14/400 /132 /SK/2017
TENTANG:PENANGGUNG JAWAB SURVEI MAWAS
DIRI (SMD) DI UPTD PUSKESMAS
TANJUNG BERINGIN

PENANGGUNG JAWAB SURVEI MAWAS (SMD)

UPTD PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN

Nama : DELISMAWATI SST

NIP : 1972050919930302007

Pangkat/ Gol :PENATA/ III C

Pendidikan : D4 KEBIDANAN

Ditetapkan di : Tanjung Beringin

Pada tanggal : 04 Agustus 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN,

Rina Manurung

3
4