Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Batam
Tanggal Masuk : 10/10/2019
No Register : 218003
Ruangan Kamar : bougenvile 205
Golongan Darah : O positif
Tanggal Pengakajian : 16/10/2019
Diagnosa Medis :

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : TN. A
Hubungan Dengan Pasien : orang tua
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Batam

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KELUHAN UTAMA :
Lemah
Saat Masuk Rumah Sakit
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit paien merasakan ekstremitas kaku dan
pasien suka merenung ,susah berkomunikasi

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2017 Page0
 Saat Pengkajian
Pasien mampu berkomunikasi, ekstremitas tidak kaku lagi namun masih lemah

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

· Penyakit yang pernah dialami, sebutkan tidak ada
· RIWAYAT :
1) Operasi : Tidak
2) Kecelakaan : Tidak
3) Alergi Obat : Tidak
4) Alergi makanan : Tidak
5) Alergi lain-lain : Tidak
6) Merokok : ya
7) Alkohol : ya
8) Kopi : Tidak
V. RIWAYAT KELUARGA
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama
.

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page1
XI. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
No POLA AKTIFITAS SEHARI – SEBELUM DI RAWAT SAAT DIRAWAT
HARI
1. Nutrisi - Metabolik
1. Jenis makanan / diet 1. Makanan biasa 1. Makanan lunak
2. frekuensi 2. 2x sehari 2. 3x sehari
Teratur Teratur

3. Porsi yang dihabiskan 3. 1 porsi 3. ¼ porsi

4. Komposisi Menu 4. TKTP 4. TKTP
5. Pantangan 5. Tidak ada 5. Tidak ada

6. Nafsu makan 6. Normal 6. Turun

7. Fluktuasi BB 6 bln terakhir 7. Normal 7. turun

8. Sukar menelan 8. Tidak 8. Tidak
9. Riw.penyembuhan luka 9. Normal 9. Normal

2. Cairan
1. Jenis cairan ( oral dan Air putih, teh Air putih, infus RL
parenteral )
2. Frekunsi 6 gelas x sehari 4 gelas x sehari
3. Jumlah cairan habis/24 jam 1000 / cc 800 CC

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page2
3 Pola Eliminasi
BAB (Buang Air Besar)
1. Frekuensi 1. 1 x/hari 1. 1 .x/hari
2. Konsistensis feses 2. Lunak 2. Lunak
3. Warna 3. Kuning 3. Kuning
4. Bau 4. Ya 4. Ya
5. Kesulitan BAB 5. Tidak 5. Tidak

BAK (Buang Air Kecil)

1. Frekuensi 1. 3x/hari 1. 3x/hari
2. Jumlah 2. 200-250 ml per kencing 2. 100-150 ml per
kencing
3. Warna 3. Kuning 3. Kuning
4. Bau 4. uremik 4. uremik
5. Kesulitan BAK 5. Tidak 5. Tidak

Rumus :
Rumus :
 IWL= (15xBB) = … cc
 Balance cairan = cairam  IWL= (15xBB) = … cc
masuk – cairan keluar –  Balance cairan =
IWL = … cc cairam masuk – cairan
keluar – IWL = … cc

4 POLA TIDUR-ISTIRAHAT
1. Tidur siang 1. Jam 2 s/d 4 siang 1. Jam 2 s/d 4 siang
Nyaman setelah tidur Nyaman setelah tidur

2. Tidur malam 2. Jam 21.00 wib s/d 05.00 2. Jam 21.00 wib s/d 05.00
wib wib
Nyaman setelah tidur

3. Kebiasaan sebelum tidur 3. Tidak ada

3. Tidak ada
4. Kesulitan tidur 4. kadang-kadang
4. Tidak ada
5 POLA KEBIASAAN DIRI
1. Mandi 1. 2 x/hari 1. 1x/hari, dibantu
keluarga
2. Handuk 2. Ya, Pribadi 2. tidak
3. Keramas 3. 3x/mgg, Shampoo : ya 3. Belum keramas
4. Gosok gigi 4. 2x/hari 4. Kadang kadang
Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi
5. Kesulitan 5. Tidak 5. dibantu

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri dan bermusyawarah dengan keluarga

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page3
 b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri /
lain-lain : tidak ada
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
Solat dan berdo’a, berkumpul dengan keluarga
d. Harapan setelah menjalani perawatan :
Sehat dan tidak merepotkan keluarga
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Lebih menjaga kesehatan dan sadar akan pentingnya kesehatan

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : kakek
b. Sistem pendukung : keluarga
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : daerah
b. Bicara : normal
c. Afek : normal
d. Tempat tinggal : bersama anak
e. Penghasilan keluarga : 1-1,5 juta per bulan

XIV. POLA SEKSUALITAS

Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
Berdo’a dan solat

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : 15
c. TTV : TD : 114/79 mmHg Nadi : 84 x/mnt,

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page4
 Suhu : 36,5 oC Pernafasan : 25 x/mnt

2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan : tidak ada
Inspeksi : bentuk : mesochepal
Distribusi rambut : rata
Warna kulit kepala : coklat
Kebersihan kulit kepala : kotor terdapat ketombe
Palpasi : massa abNormal : tidak
Krepitasi : -
Nyeri tekan : -

B. Mata
Lapang pandang : normal
Inspeksi : simetris
Konjunctiva = tidak anemis
sclera = non icterik
Perdarahan = tidak ada
Pupil = reaksi thd cahaya : isokoor
Tanda peradangan : -
Fungsi penglihatan : kabur

E. Hidung
Inspeksi : Bentuk : normal warna : normal
Perdarahan : -
Palpasi : Nyeri tekan : -

F. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :
Warna bibir : pucat
Mukosa bibir : kering
Mukosa dalam : normal
Gigi : berlobang kotor

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page5
 Gusi : normal
Lidah : kotor
Warna lidah : normal
Pembengkakan tonsil : -
Sakit tenggorok : -
Gangguan bicara : -

G. Telinga
Inspeksi : simetris
Bentuk : normal
Warna : normal
Posisi : Sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - , massa : -
Serumen :-
Palpasi : Nyeri : -
Gg pendengaran : -
H. Leher
Inspeksi/ Palpasi : normal
Kekakuan :-
JVD :-
Deviasi trakea :-
Pembesaran kelj.Tyroid :-
Pembesaran kelj.limfe :-
Nyeri :-

3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : normal
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan :-
Otot bantu nafas : retraksi interostae : -
retraksi suprasternal : -
KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page6
 Palpasi :
Massa abnormal :-
Krepitasi :-
Nyeri tekan :-

Auskultasi:
JANTUNG
Aortic : Normal Tricuspidal : Normal
Pulmonal : Normal Mitral : Normal
BJ abnormal :-
PARU :
Suara nafas : abnormal, ket : di daerah paru kiri
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :- Rhonki : + Rales :- Crakles : -

Perkusi :
JANTUNG
Pekak
Batas jantung : normal
PARU
pekak

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : bersih
Palpasi : Edema : -
Massa abnormal : -
Nyeri : -

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal
KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page7
 Bayangan vena abnormal (caput medussae) : -
Kondisi kulit : normal
Palpasi : Penegangan dinding abdomen : +
Edema : + , ket asites
Nyeri tekan : -
Massa abnormal : -
Auskultasi: Bising usus : normal
Perkusi : pekak

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi wanita
Perineum : kotor
Labia mayora simetris
Labia minora : simetris
Orificium urethra : rabas
Canal inguinal : normal
7) Rectum & Anus
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : -
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : -

8) Ekstremitas
Kontraktur : -
Deformitas: -
Edema : -
Nyeri / nyeri tekan : -

9) Kulit & Kuku

Kulit : Warna : pucat
Tekstur : kasar
Jaringan parut : -
KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page8
 Turgor : elastis Suhu (akral) : hangat
Kuku : Warna : pucat Cappilary Refill Time (CRT) : 2 detik
Bentuk : normal ,panjang dan kotor

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Tanggal 07/10/2019
Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 11,5 g/dL 11,0-16.5
Leukosit 8.600 /uL 3.500-10.000
Hematokrit 14 % 35-50
Eritrosit 1,5 /uL 3,8-5,8
Trombosit 523 /uL 150-500
MCV 90,7 fL 60-97
MCH 29,1 pg 26,5-33,5
Hematologi
MCHC 32,1 % 31,5-35
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 0-4
Netrofil Segment 87 % 46-73
Limfosit 5 % 17-48
Monosit 8 % 4-10
Golodar ABO/h O/Rh+
Ureum 28 mg/dl 10-50
Creatinin mg/dl P=0,7-1,2
Kimia Darah 0,6
W=0,5-1,0
Glukosa sewaktu 107 mg/dl <200
Natrium (Na+) 127 mEq/L 136-145
Elektrolit Kalium (Ka+) 3,1 mEq/L 3,5-5,1
Clorida (Cl-) 97 mEq/L 96-107

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

Omeperazole injeksi 1 x 40 mg

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page9
 cefoperazoen injeksi 2 x 1 gr
ondansentron injeksi 2 x 4 mg
BNC 3 lpm

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Pasien sudah mencoba menerima kondisi nya sekarang dan menganggap penyakitnya
sebagai ujian dari Alloh SWT.

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : ke rumah
2. Transportasi pulang : mobil
3. Dukungan keluarga : ada
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya
6. Rawat jalan ke : rumah sakit/klinik/puskesmas
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : batasi aktivitas, istirahat yang ckup,
minum obat sesuai resep dokter

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page10
 ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subjektif: Kelemahan, Defisit perawatan diri
- pasien mengatakan badannya penurunan atau
lemah, kurangnya motivasi
- pasien mengatakan mandi 1 x
/hari dengan dilap
- pasien mengatakan belum
2 keramas sejak dirawat
- pasien mengatakan jarang gosok
gigi selama dirawat
- pasien mengatakan belum
memotong kuku sejak dirawat

Data Objektif:
- pasien terlihat terbatas dalam
bergerak
- kuku terlihat panjang dan kotor
- kulit terlihat kusam rambut
kotor dan berketombe

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, penurunan atau kurangnya motivasi

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page11
Nama Pasien : Ny. H
NO. RM : 218003
Ruang rawat : Bougenvile
Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Definisi :
Gangguan kemampuan
untuk melakukan ADL
pada diri
Batasan karakteristik :
v - Menyatakan kenyamanan terhadap
ketidakmampuan untuk
kemampuan untuk melakukan
mandi, ketidakmampuan
ADLs
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang
berhubungan
- kelemahan,
- kerusakan kognitif
atau perceptual,
- kerusakan
neuromuskular/
otot-otot saraf
v Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
(ADLs)
§ - Monitor kemempuan klien
Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang
mandiri.
v - Klien terbebas dari bau badan
§ -Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
v - Dapat melakukan ADLS dengan makan.
bantuan
§ -Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
§ -Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
§ -Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page12
 mampu melakukannya.

§ -Ajarkan klien/ keluarga

untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.

§ -Berikan aktivitas rutin

sehari- hari sesuai
kemampuan.

§ -Pertimbangkan usia klien

jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page13
Nama Pasien : Ny. H
NO. RM : 218003
Ruang rawat : Bougenvile

CATATAN PERKEMBANGAN
Jam
Hari/ NO
Tindaka IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd.
Tanggal Dx. Kep
n
17/10/2019 1 18.00 - Memonitor tanda tanda S :
vital Pasien
mengatakan
---- Memonitor kemempuan
mengerti tentang
klien untuk perawatan
apa yang
diri yang mandiri.
dijelakan
- Menjelaskan kepada Pasien merasa
pasien tentang pentingnya senang dan
perawatan diri terbantu
- Mengajarkan kepada O :
klien dan keluarga untuk Tanda vital
memberikan bantuan TD 110/70 mmhg
pemenuhan kebersihan N 70 X/Menit
diri (mandi dan keramas) RR 24 X/menit
S 36.6 c
Pasien masih
terlihat lemah
Ekstremitas
terbatas
pergerakannya
Pasien terlihat
§
segar
A.Defisit
perawatan diri
teratasi

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page14
 sebagian
P.intervensi
dilanjutkan

18/10/2019 1 - Monitor tanda S :

tanda vital Pasien merasa
- Mengkaji senang dan
kemampuan terbantu
pasien dalam oral Pasien merasa
hygiene lebih bersemangat
- Membantu dan
mengajarkan O:
pasien dalam Tanda vital
perawatan mulut TD 120/80 mmhg
- Mendorong N 70 X/Menit
pasien dalam RR 24 X/menit
aktivitas yang S .36.6 c
dapat ditolerir - Pasien mampu
- Memberikan duduk
pujian atas - Gigi dan mulut
kemajuan positif bersih dan
pasien tidak berbau
A.Defisit
perawatan diri
teratasi
sebagian
P.Intervensi
dilanjutkan

S:
- Memonitor tanda
19/10/2019 1 Pasien merasa
tanda vital
senang dan
- Mengkaji kemampuan
terbantu
pasien dalam

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page15
 memotong kuku Pasien merasa
- Membantu dan lebih bersemangat
mengajarkan pasien
dalam perawatan O :
kuku tangan dan kaki Tanda vital
- Mendorong pasien TD 110/80 mmhg
dalam aktivitas yang N 75 X/Menit
dapat ditolerir RR 20 X/menit
- Memberikan pujian S .36.5 c
atas kemajuan positif - Pasien mampu
pasien duduk
- Dorong klien untuk - kuku tangan
melakukan aktivitas dan kaki bersih
sehari-hari yang dan pendek
normal sesuai A.Defisit
kemampuan yang perawatan diri
dimiliki teratasi
sebagian
P.Intervensi
dilanjutkan

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan dan
Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018 Page16