Bengkulu,

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Gubernur
Sifat :- Cq. Kepala Dinas Penanaman
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Modal & Pelayanan Terpadu
Perihal : Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Satu Pintu Provinsi Bengkulu
Eksplorasi Batuan Untuk Badan Usaha Di-
BENGKULU

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURKOLIS
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : CV. Bima Putra
Alamat : Desa Suka Maju Kec. Penarik Kab. Mukomuko
Telp/ HP : 0812 7305 7545

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi Batuan untuk
Perusahaan :
1. Komoditas: Pasir dan Batu
2. Luas Area : 7.18 Ha
3. Lokasi
a. Desa : Suka Maju
b. Kecamatan : Penarik
c. Kabupaten : Mukomuko

Dengan batas-batas lokasi, peta lokasi izin usaha pertambangan terlampir yaitu :
 Batas Utara : Dinding Napal/ Das
 Batas Timur : Dinding Napal/ Das
 Batas Barat : Dinding Napal/ Das
 Batas Selatan : Lahan Suratman, Suherman, dan Adam Untoro

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami sertakan :

1. KTP
2. NPWP
3. Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan/ Desa Setempat
4. Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan Tenaga Ahli
5. Fotokopi Surat Pengajuan Pemberian Wilayah Izin Usaha Pertambangan.
6. Fotokopi bukti jaminan kesungguhan eksplorasi
7. Fotokopi bukti pembayaran pencetakan peta
8. Akta Perusahaan

Pernyataan :
1. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak diatas materai
yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen yang terlampir
serta kami akan mematuhi ketentuan peraturan perundangan dibidang Lingkungan
Hidup.
2. Apabila kegiatan ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat
dan lingkungan hidup kami bersedia bertanggungjawab terhadap segala akibat yang
ditimbulkan termasuk pergantian kerugian kepada masyarakat.

Demikian permohonan kami atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Pemohon

NURKOLIS
Direktur Utama