UNIVERSIDAD DE INSCRIPCIÓN DE

BUENOS AIRES
COLEGIO NACIONAL ALUMNOS DE 2º a 5º AÑO
DE AÑO 2015 C:c43a9a|D:41470470
BUENOS AIRES
Al señor Rector del Colegio Nacional de Buenos Aires :

Solicito la inscripción de mi hijo/a en 4 año, turno Tarde División: 7

Apellidos: DE LA IGLESIA
Nombres: Manuel
de nacionalidad: ARGENTINA D.N.I./Ps Nº: 41470470
nacido/a el: 1 de: 12 de: 1998 en: BUENOS AIRES
con domicilio real en la calle: ESCALADA

Nº: 4215 Piso: 5 Depto: B Localidad: CABA C.P.: 1439

Tel: 46053184 Celular:

E mail: manu_kapo98@live.com.ar
Durante el año 2013 cursó en 2 año 7 división, turno Mañana

Curso completo S Materias que adeuda CAstellano 2º

PADRE:
Apellidos: DE LA IGLESIA Vive: S

Nombres: NESTOR OSVALDO DNI: 16823541

Domicilio particular en la calle: ESCALADA Nº: 4215 Piso: 5 Depto: B

Localidad: CABA C.P.: 1439 Teléfono: 46053184

Celular: 1521939136 E mail: osvaldodelaiglesia@gmail.com

Ocupación DOCENTE Domicilio laboral: RECONQUISTA Tel. Laboral:

MADRE:
Apellidos: CASTRO Vive: S

Nombres: IRENE BEATRIZ DNI: 16974256

Domicilio particular en la calle: ESCALADA Nº: 4215 Piso: Depto:

Localidad: CABA C.P.: 1439 Tel: 46053184

Celular: 1521939135 E mail: irebcas@gmail.com

Ocupación MEDICA VETERINARIA

Domicilio laboral: EVA PERON 2499 Tel. Laboral: 43628430
TUTOR: (debe ser una persona diferente a los padres y presentar las pertinentes constancias judiciales)
Apellidos:

Nombres: DNI:
Domicilio particular en la calle: Nº: Piso: Depto:

Localidad: C.P.: Tel:

Celular: E mail:

Ocupación Domicilio laboral: Tel. Laboral:

Me comprometo a cumplir el Reglamento y las disposiciones internas del Colegio.
Buenos Aires, de de

Firma de quien ejerce la patria potestad Número de Preinscripción: 0039728/2015

Firma del/la alumno/a Aclaración:

 UNIVERSIDAD DE INSCRIPCIÓN DE ALUMNOS
BUENOS AIRES DE 1º A 6º AÑO
COLEGIO NACIONAL
DE FORMULARIO MÉDICO
BUENOS AIRES AÑO 2015 C:c43a9a|D:41470470

Alumno: DE LA IGLESIA, Manuel

En caso de emergencia se procederá a llamar al SAME , por ser éste un establecimiento público.

Antecedentes hereditarios y familiares

1- Alguno de sus parientes directos (padres, hermanos, abuelos, tíos, primos), presentó o presenta alguno de los trastornos
enumerados a continuación:
a) Diabetes No
b) Presión alta Si
c) Tuberculosis No
d) Enf. del corazón Si
e) Obesidad No
f) Asma No
g) Cáncer Si
h) Anemia No
i) Gota No
j) Epilepsia No
k) Hemofilia No
l) Alergia Si
En caso de respuesta afirmativa, precise datos:

2- ¿Conoce alguna otra enfermedad en la familia?

Antecedentes personales
3- ¿Qué enfermedades de la infancia padeció? (elija las que correspondan):
Sarampión No – Escarlatina No – Tos convulsa No – Rubéola No – Difteria No – Parotiditis No – Varicela Si
¿Cursaron con complicaciones? ¿Cuáles?
No

4- ¿Ha sufrido o sufre las siguientes enfermedades o trastornos?

a) Diabetes No
b) Poliomielitis No
c) Tuberculosis No
d) Fiebre reumática No
e) Neumopatías No
f) Epilepsia No
g) Mal de Chagas No
h) Asma No
i) Hepatitis No
j) Alergia No
k) Parásitos No
l) Convulsiones No
m) Trastornos cardiovasculares No
n) Trastornos neurológicos No
o) Trastornos musculares No
p) Trastornos esqueléticos No
q) Trastornos digestivos No
Firma de quien ejerce la patria potestad
Firma del/la alumno/a Aclaración:

Número de Preinscripción: 0039728/2015

 UNIVERSIDAD DE INSCRIPCIÓN DE ALUMNOS
BUENOS AIRES DE 1º A 6º AÑO
COLEGIO NACIONAL
DE FORMULARIO MÉDICO
BUENOS AIRES AÑO 2015 C:c43a9a|D:41470470

Alumno: DE LA IGLESIA, Manuel

5- ¿Sufre de mareos frecuentes? No
6- ¿Ha tenido desmayos? No
7- ¿Sufre de dolor de cabeza frecuentemente? No
8- ¿Ve bien al leer? Si
9- ¿Usa anteojos? No
10- ¿Distingue bien los colores? Si
11- ¿Ha tenido sinusitis? No
12- ¿Tiene hemorragias por la nariz? No
13- ¿Sufre de ahogos y/o se agita con los esfuerzos habituales? No
14- ¿Se resfría fácilmente? No
15- ¿Sufre bronquitis con frecuencia? No
16- ¿Sufre de anginas a repetición? No
17- ¿Se encuentre bajo tratamiento psicológico y/o psiquiátrico? No
18- Indique las operaciones que haya tenido (por ejemplo: amígdalas – adenoides- hernias – apéndice – varicocele – etc.)

19- ¿Toma alguna medicación? No

¿Cuál?

20- Añada cualquier otro dato sobre el que no haya sido interrogado en este cuestionario y crea de interés para el médico

Las preguntas siguientes las contestan sólo las mujeres

21- ¿A qué edad tuvo la primera menstruación? 0
22- ¿Cuántos días dura su menstruación habitualmente? 0
23- ¿Sus menstruaciones son regulares? No
24- ¿Sus menstruaciones son dolorosas? No
EN CASO DE URGENCIA COMUNICARSE CON (NOMBRE Y TELÉFONO):
Irene Castro (Madre)1521939135
Osvaldo De la Iglesia (Padre) 1521939136

Firma de quien ejerce la patria potestad

Firma del/la alumno/a Aclaración:
 UNIVERSIDAD DE Planilla de Registro de Firma del
BUENOS AIRES
COLEGIO NACIONAL
Departamento de Alumnos *
DE AÑO 2015
BUENOS AIRES
DATOS DEL ALUMNO:
Apellidos: DE LA IGLESIA Nombres: Manuel
D.N.I./Ps Nº: 41470470 Año 4 División: 7 Fecha de nacimiento 1/12/1998
e-mail manu_kapo98@live.com.ar Teléfono 46053184 Celular:
Domicilio real Nº ESCALADA Piso 5 Depto B

Localidad CABA C.P. 1439

DATOS DEL PADRE:

Apellidos: DE LA IGLESIA Nombres: NESTOR OSVALDO

D.N.I./Ps Nº: 16823541 Ocupación DOCENTE Celular 1521939136
Domicilio ESCALADA 4215
e-mail osvaldodelaiglesia@gmail.com Teléfono: 46053184

FIRMA
DATOS DE LA MADRE:

Apellidos: CASTRO Nombres: IRENE BEATRIZ

D.N.I./Ps Nº: 16974256 Ocupación MEDICA VETERINARIA Celular 1521939135
Domicilio ESCALADA 4215
e-mail irebcas@gmail.com Teléfono: 46053184

FIRMA
DATOS DEL TUTOR: (debe ser una persona diferente a los padres y presentar las pertinentes constancias judiciales)

Apellidos: Nombres:
D.N.I./Ps Nº: Ocupación Celular
Domicilio
e-mail Teléfono:

FIRMA

ESTA PLANILLA DEBE SER ENTREGADA AL MOMENTO DE LA INSCRIPCIÓN Y FIRMADA EN PRESENCIA DEL PERSONAL DEL
DEPARTAMENTO DE ALUMNOS
* Quien registre la firma en el presente documento será el único autorizado a firmar notificaciones dirigidas al departamento de alumnos

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