Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. S DENGAN DISLOKASI ELBOW


DI RUANG IGD RUMAH SAKIT Tk. II dr. SOEPRAOEN MALANG

Untuk Memenuhi Tugas Program Studi Profesi Ners Departemen Emergency

Oleh:
Nur Zakiah Oktaviana
170070301111088

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
A. DEFINISI
Dislokasi adalah cedera struktur ligameno di sekitar sendi, akibat gerakan menjepit
atau memutar / keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi
berhubungan, secara anatomis (tulang lepas dari sendi). (Brunner & Suddarth. 2001).
Dislokasi adalah keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkuknya, dislokasi
merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera. (Arif
Mansyur, 2000).
Dislokasi merupakan keadaan ruptura total atau parsial pada ligamen penyangga
yang mengelilingi sebuah sendi. Biasanya kondisi ini terjadi sesudah gerakan
memuntuir yang tajam (Kowalak, 2011).
Dislokasi adalah terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi. Dislokasi
ini terdapat hanya kepada komponen tulangnya saja yang bergeser atau terlepasnya
seluruh komponen tulang dari tempat yang seharusnya (dari mangkuk sendi).
B. ETIOLOGI
1. Umur
Faktor umur sangat menentukan karena mempengaruhi kekuatan serta
kekenyalan jaringan. Misalnya pada umur 30- 40 tahun kekuatan otot akan
relative menurun. Elastisitas tendon dan ligamen menurun pada usia 30 tahun.
2. Terjatuh atau kecelakan
Dislokasi dapat terjadi apabila terjadi kecelakan atau terjatuh sehingga lutut
mengalami dislokasi.
3. Pukulan
Dislokasi lutut dapat terjadi apabila mendapat pukulan pada bagian lututnya dan
menyebabkan dislokasi.
4. Tidak melakukan pemanasan
Pada atlet olahraga sering terjadi keseleo karena kurangnya pemanasan.
5. Benturan keras pada sendi saat kecelakaan motor biasanya menyebabkan
dislokasi.
6. Cedera olahraga. Pemain basket dan kiper pemain sepak bola paling sering
mengalami dislokasi pada tangan dan jari-jari karena secara tidak sengaja
menangkap bola dari pemain lain.
7. Terjatuh. Terjatuh dari tangga atau terjatuh saat berdansa diatas lantai yang licin.
8. Kongenital : Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan.
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Adanya bengkak / oedem
2. Mengalami keterbatasan gerak
3. Adanya spasme otot(kekauan otot)
4. Nyeri lokal (khususnya pada saat menggerakkan sendi)
5. Pembengkakan dan rasa hangat akibat inflamasi
6. Gangguan mobilitas akibat rasa nyeri
7. Perubahan warna kulit akibat ekstravasasi darah ke dalam jaringan sekitarnya
(tampak kemerahan).
8. Perubahan kontur sendi
9. Perubahan panjang ekstremitas
10. Kehilangan mobilitas normal
11. Perubahan sumbu tulang yang mengalami dislokasi
D. KLASIFIKASI
Dislokasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Dislokasi kongenital : Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan.
2. Dislokasi patologik : Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi.
misalnya tumor, infeksi, atau osteoporosis tulang. Ini disebabkan oleh kekuatan
tulang yang berkurang.
3. Dislokasi traumatik : Kedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak
dan mengalami stress berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat edema
(karena mengalami pengerasan). Terjadi karena trauma yang kuat sehingga
dapat mengeluarkan tulang dari jaringan disekeilingnya dan mungkin juga
merusak struktur sendi, ligamen, syaraf, dan system vaskular. Kebanyakan
terjadi pada orang dewasa.
Berdasarkan tipe kliniknya dibagi :
1. Dislokasi Akut
Umumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri akut dan
pembengkakan di sekitar sendi.
2. Dislokasi Berulang
Jika suatu trauma dislokasi pada sendi diikuti oleh frekuensi dislokasi yang
berlanjut dengan trauma yang minimal, maka disebut dislokasi berulang.
Umumnya terjadi pada shoulder joint dan patello femoral joint. Dislokasi biasanya
sering dikaitkan dengan patah tulang/fraktur yang disebabkan oleh berpindahnya
ujung tulang yang patah oleh karena kuatnya trauma, tonus atau kontraksi otot
dan tarikan.
Berdasarkan tempat terjadinya :
1. Dislokasi Sendi Rahang
Dislokasi sendi rahang dapat terjadi karena :
a. Menguap atau terlalu lebar.
b. Terkena pukulan keras ketika rahang sedang terbuka, akibatnya penderita
tidak dapat menutup mulutnya kembali.
2. Dislokasi Sendi Bahu
Pergeseran kaput humerus dari sendi glenohumeral, berada di anterior dan
medial glenoid (dislokasi anterior), di posterior (dislokasi posterior), dan di bawah
glenoid (dislokasi inferior).
3. Dislokasi Sendi Siku
Merupakan mekanisme cederanya biasanya jatuh pada tangan yang dapat
menimbulkan dislokasi sendi siku ke arah posterior dengan siku jelas berubah
bentuk dengan kerusakan sambungan tonjolan-tonjolan tulang siku.
4. Dislokasi Sendi Jari
Sendi jari mudah mengalami dislokasi dan bila tidak ditolong dengan segera
sendi tersebut akan menjadi kaku kelak. Sendi jari dapat mengalami dislokasi ke
arah telapak tangan atau punggung tangan.
5. Dislokasi Panggul
Bergesernya caput femur dari sendi panggul, berada di posterior dan atas
acetabulum (dislokasi posterior), di anterior acetabulum (dislokasi anterior), dan
caput femur menembus acetabulum (dislokasi sentra).
6. Dislokasi Patella
a. Paling sering terjadi ke arah lateral.
b. Reduksi dicapai dengan memberikan tekanan ke arah medial pada sisi lateral
patella sambil mengekstensikan lutut perlahan-lahan.
c. Apabila dislokasi dilakukan berulang-ulang diperlukan stabilisasi secara
bedah.
d. Dislokasi biasanya sering dikaitkan dengan patah tulang / fraktur yang
disebabkan oleh berpindahnya ujung tulang yang patah oleh karena kuatnya
trauma, tonus atau kontraksi otot dan tarikan.

E. P ATOFISIOLOGI
Penyebab terjadinya dislokasi sendi ada tiga hal yaitu karena kelainan
congenital yang mengakibatkan kekenduran pada ligamen sehingga terjadi
penurunan stabilitas sendi. Dari adanya traumatic akibat dari gerakan yang berlebih
pada sendi dan dari patologik karena adanya penyakit yang akhirnya terjadi
perubahan struktur sendi. Dari 3 hal tersebut, menyebabkan dislokasi sendi.
Dislokasi mengakibatkan timbulnya trauma jaringan dan tulang, penyempitan
pembuluh darah, perubahan panjang ekstremitas sehingga terjadi perubahan
struktur. Dan yang terakhir terjadi kekakuan pada sendi. Dari dislokasi sendi, perlu
dilakukan adanya reposisi.
Adanya tekanan eksternal yang berlebih menyebabkan suatu masalah yang
disebut dengan dislokasi yang terutama terjadi pada ligamen. Ligamen akan
mengalami kerusakan serabut dari rusaknya serabut yang ringan maupun total
ligamen akan mengalami robek dan ligamen yang robek akan kehilangan
kemampuan stabilitasnya. Hal tersebut akan membuat pembuluh darah akan
terputus dan terjadilah edema. Sendi mengalami nyeri dan gerakan sendi terasa
sangat nyeri. Derajat disabilitas dan nyeri terus meningkat selama 2 sampai 3 jam
setelah cedera akibat membengkak dan pendarahan yang terjadi maka menimbulkan
masalah yang disebut dengan dislokasi.
Trauma Langsung Trauma tidak langsung Kondisi patologis

FRAKTUR

Diskontinuitas tulang Pergeseran fragmen tulang Nyeri

Kerusakan fragmen tulang


Perubahan jaringan sekitar

Tek sumsum tulang > tinggi dr


Pergeseran Laserasi kulit Spasme otot kapiler
fragmen tulang
Kerusakan Peningkatan Reaksi stres pasien
integritas kulit tekanan kapiler
Deformitas
Melepas katekolamin
Putus vena/arteri Pelepasan
Gg. fungsi histamin
Mobilisasi asam lemak
Perdarahan
Gg. Mobilitas Protein plasma
fisik hilang
Bergabung dengan trombosit
Kehilangan vol.
cairan Edema
Emboli
Syok hipovolemik Penekanan pemb.
darah
Menyumbat pembuluh darah

Penurunan
perfusi jaringan

Gg. Perfusi
jaringan
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Secara umum untuk menegakkan diagnosis maka Anda melakukan:
1. Eksplorasi riwayat (history) yaitu kejadian yang meliputi keluhan dan mekanisme
trauma. Biasanya penderita mengeluh nyeri dan penderita sadar bahwa sendinya
keluar dari kedudukan semestinya (gone out of place) dan disertai spasme otot
akibat instabilitas sendi atau kehilangan struktur sendi itu.
2. Pada pemeriksaan fisik akan teriihat sendi edema (kecuali sendi panggul yang
ditutupi oleh otot-otot tebal), deformitas seperti angulasi, rotasi, pemendekan,
atau pemanjangan. Palpasi terasa nyeri tekan pada daerah yang mengalami
sprain atau ligamen yang mengalami ruptur komplit. Sewaktu Anda meraba
tulang-tulang yang membentuk sendi dapat dirasakan posisinya, namun Anda
sering juga terkecoh karena
pemeriksaan yang tidak memadai (inadequate examination) dan melupakan
pemeriksaan X-ray pada sendi itu. Pemeriksaan gerakan terdapat gerakan
abnormal dan sendi tersebut tidak stabil.
3. Pemeriksaan X-ray akan membuka tabir subluksasi atau dislokasi. Proyeksi
konventional AP dan lateral cukup memadai. Kadangkala membutuhkan proyeksi
aksial seperti sendi bahu dll.
4. CT scan
CT-Scan yaitu pemeriksaan sinar-X yang lebih canggih dengan bantuan
komputer, sehingga memperoleh gambar yang lebih detail dan dapat dibuat
gambaran secara 3 dimensi. Pada psien dislokasi ditemukan gambar 3 dimensi
dimana sendi tidak berada pada tempatnya.
5. MRI
MRI merupakan pemeriksaan yang menggunakan gelombang magnet dan
frekuensi radio tanpa menggunakan sinar-X atau bahan radio aktif, sehingga
dapat diperoleh gambaran tubuh (terutama jaringan lunak) dengan lebih detail.
Seperti halnya CT-Scan, pada pemeriksaan MRI ditemukan adanya pergeseran
sendi dari mangkuk sendi.
6. Dalam membaca radiograph yang periu diperhatikan adalah: derajat pergeseran,
rongga sendi (space), permukaan sendi, fraktur yang menyertainya (lokasi),
apakah ada trap dipermukaan sendi itu.
G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan keperawatan
1. Penatalaksanaan keperawatan dapat dilakukan dengan RICE.
Rest = Diistirahatkan adalah pertolongan pertama yang penting untuk
mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut.
Ice = Terapi dingin, gunanya mengurangi pendarahan dan meredakan rasa nyeri.
Compression = Membalut gunanya membantu mengurangi pembengkakan
jaringan dan pendarahan lebih lanjut.
Elevasi = Peninggian daerah cedera gunanya mengurangi oedema
(pembengkakan) dan rasa nyeri.
2. Terapi dingin
Cara pemberian terapi dingin sebagai berikut :
a. Kompres dingin
Teknik : potongan es dimasukkan dalam kantong yang tidak tembus air lalu
kompreskan pada bagian yang cedera. Lamanya : dua puluh – tiga puluh
menit dengan interval kira-kira sepuluh menit.
b. Massage es
Tekniknya dengan menggosok-gosokkan es yang telah dibungkus dengan
lama lima - tujuh menit, dapat diulang dengan tenggang waktu sepuluh menit.
c. Pencelupan atau perendaman
Tekniknya yaitu memasukkan tubuh atau bagian tubuh kedalam bak air
dingin yang dicampur dengan es. Lamanya sepuluh – dua puluh menit.
d. Semprot dingin
Tekniknya dengan menyemprotkan kloretil atau fluorimethane ke bagian
tubuh yang cedera.
3. Latihan ROM
Tidak dilakukan latihan pada saat terjadi nyeri hebat dan perdarahan, latihan
pelan-pelan dimulai setelah 7-10 hari tergantung jaringan yang sakit.
4. Dislokasi reduksi: dikembalikan ketempat semula dengan menggunakan anastesi
jika dislokasi berat.
Penatalaksanaan medis : Farmakologi
1. Analgetik
Analgetik biasanya digunakan untuk klien yang mengalami nyeri. Berikut
contoh obat analgetik :
a. Aspirin:
Kandungan : Asetosal 500mg ; Indikasi : nyeri otot ; Dosis dewasa 1
tablet atau 3 tablet perhari, anak > 5 tahun setengah sampai 1 tablet,
maksimum 1 ½ sampai 3 tablet perhari.
b. Bimastan :
Kandungan : Asam Mefenamat 250 mg perkapsul, 500 mg perkaplet ;
Indikasi : nyeri persendian, nyeri otot ; Kontra indikasi : hipersensitif,
tungkak lambung, asma, dan ginjal ; efeksamping : mual muntah,
agranulositosis, aeukopenia ; Dosis: dewasa awal 500 mg lalu 250 mg
tiap 6jam.
c. Pemberian kodein atau obat analgetik lain (jika cedera berat).
d. Pemasangan pembalut elastis atau gips, atau jika keseleo berat,
pemasangan gips lunak atau bidai untuk imobilisasi sendi.
e. Pembedahan yang segera dilakukan untuk mempercepat kesembuhan,
termasuk penjahitan kedua ujung potongan ligamen agar keduanya saling
merapat.
Pembedahan
1. Operasi ortopedi
Operasi ortopedi merupakan spesialisasi medis yang mengkhususkan pada
pengendalian medis dan bedah para pasien yang memiliki kondisi-kondisi
arthritis yang mempengaruhi persendian utama, pinggul, lutut dan bahu melalui
bedah invasif minimal dan bedah penggantian sendi. Prosedur pembedahan
yang sering dilakukan meliputi:
 Reduksi terbuka : melakukan reduksi dan membuat kesejajaran tulang
yang patah setelah terlebih dahulu dilakukan diseksi dan pemajanan
tulang yang patah.
 Fiksasi interna : stabilisasi tulang patah yang telah direduksi dengan
skrup, plat, paku dan pin logam.
 Artroplasti: memperbaiki masalah sendi dengan artroskop(suatu alat yang
memungkinkan ahli bedah mengoperasi dalamnya sendi tanpa irisan
yang besar) atau melalui pembedahan sendi terbuka.
Managemen Trauma Sendi
Prinsip penanganan trauma sendi sama dengan prinsip penanganan fraktur.
Umumnya, pada dislokasi atau subluksasi harus secepatnya dikembalikan ke posisi
normal.
1. Kontusi. Pada kontusi dilakukan aspirasi cairan karena dapat mengakibatkan
rasa nyeri. Darah di dalam sendi tentu akibat pemutusan pembuluh darah di
daerah itu dan pemeriksaan X-ray sangat diperlukan untuk melihat apakah ada
fraktur.
2. Sprain Ligamen. Penyebab sprain adalah peregangan mendadak pada ligamen
sendi itu sehingga mengakibatkan robekan parsial dan perdarahan. Penderita
akan mengeluh rasa nyeri terutama bila penderita menggerakkan sendi tersebut
sebagai akibat peregangan ligamen. Sendi akan teriihat edema, nyeri tekan di
sekitar lesi. Pemeriksaan stabilitas
sendi dalam batas normal karena tidak ada perpanjangan ligamen. Pemeriksaan
X-ray dibutuhkan guna untuk melihat apakah ada fraktur, dislokasi atau
subluksasi. Instabilitas tersembunyi ditentukan dengan cara pemeriksaan X-ray
teknik stres pada sendi tersebut. Terapinya bersifat proteksi seperti strapping
agar tidak ada gerakan sehingga selama proses penyembuhan tidak terjadi
peregangan. Kemudian diikuti latihan aktif
guna mempertahankan lingkup gerak sendi dan memperkuat otot yang
mengontrol gerakan sendi itu.
3. Dislokasi atau Subluksasi. Penatalaksanaan dislokasi atau subluksasi adalah
mengembalikan kedudukan sendi tersebut ke tempat semula secepatnya dengan
manipulasi dan bila gagal dilakukan tindakan operasi. Setelah berhasil Anda
jangan lupa memeriksa stabilitas sendi tersebut guna mencegah terjadinya
instabilitas sendi, sehingga tidak terjadi dislokasi berulang. Ligamen sangat
memegang peranan daiam stabilitas sendi, oleh karena itu bila terjadi ruptur
komplit harus dibarengi dengan
repair. Bila teriambat maka outcome tidak memuaskan. Akan berbeda dengan
ligamen pergelangan kaki atau sendi interphalanx umumnya cukup dengan
imobilisasi dan dalam keadaan tertentu saja untuk dilakukan operasi. Perlu Anda
ketahui imobilisasi sendi siku dan sendi panggul berguna sekali untuk
pencegahan terjadinya osifikan miositis
pasca trauma.
H. KOMPLIKASI
Komplikasi dislokasi meliputi :
1. Komplikasi dini
 Cedera saraf: saraf aksila dapat cedera. Pasien tidak dapat mengerutkan
oto deltoid dan mungkin terdapat daerah kecil yang mati rasa pada otot
tersebut.
 Cedera pembuluh darah : arteri aksilla dapat rusak
 Fraktur dislokasi
 Kerusakan arteri
Pecahnya arteri karena trauma dapat ditandai dengan tidak adanya nadi,
CRT (capillary refill time) menurun,sianosis pada bagian distal,hematoma
melebar,dan dingin pada ekstremitas yang disebabkan oleh tindakan darurat
spilinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
2. Sindrome kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Hal ini
disebabkan oleh edema atau perdarahan yang menentukan otot, saraf dan
pembuluh darah, atau karena tekanan dari luar seperti gips dan pembebatan
yang terlalu kuat
3. Komplikasi lanjut
4. Kekakuan sendi bahu
Immobilisasi yang lama dapat mengakibatkan kekakuan sendi bahu. Terjadinya
kehilangan rotasi lateral, yang secara otomatis membatasi abduksi.
5. Kelemahan otot
6. Dislokasi yang berulang
Terjadi kalau labrum glenoid robek atau kapsul terlepas dari bagian depan leher
glenoid.
Askep Teoritis Dislokasi
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan untuk mengumpulkan data
pasien dengan menggunakan tehnik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang tetapi pada pasien dislokasi difokuskan pada :
1) Keluhan Utama
Keluhan utama pada pasien dislokasi adalah psien mengeluhkan adanya nyeri. Kaji
penyebab, kualitas, skala nyeri dan saat kapan nyeri meningkat dan saat kapan nyeri
dirasakan menurun.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien biasanya mengeluhkan nyeri pada bagian yang terjadi dislokasi, pergerakan terbatas,
pasien melaporkan penyebab terjadinya cedera.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab dislokasi, serta penyakit yang
pernah diderita klien sebelumnya yang dapat memperparah keadaan klien dan menghambat
proses penyembuhan.
4) Pemeriksaan Fisik
1. Tampak adanya perubahan kontur sendi pada ekstremitas yang mengalami dislokasi
2. Tampak perubahan panjang ekstremitas pada daerah yang mengalami dislokasi
3. Adanya nyeri tekan pada daerah dislokasi
4. Tampak adanya lebam pada dislokasi sendi
5) Kaji 14 kebutuhan dasar Henderson. Untuk dislokasi dapat difokuskan kebutuhan dasar
manusia yang terganggu adalah:
b) Rasa nyaman (nyeri) : pasien dengan dislokasi biasanya mengeluhkan nyeri pada
bagian dislokasi yang dapat mengganggu kenyamanan klien.
c) Gerak dan aktivitas: pasien dengan dislokasi dimana sendi tidak berada pada
tempatnya semula harus diimobilisasi. Klien dengan dislokasi pada ekstremitas dapat
mengganggu gerak dan aktivitas klien.
d) Makan minum: pasien yang mengalami dislokasi terutama pada rahang sehingga klien
mengalami kesulitan mengunyah dan menelan. Efeknya bagi tubuh yaitu
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
e) Rasa aman(ansietas): klien dengan dislokasi tentunya mengalami gangguan rasa aman
atau cemas(ansietas) dengan kondisinya.
6) Pemeriksaan diagnostik
a) Pemeriksaan rontgen untuk melihat lokasi dari dislokasi.
b) Pemeriksaan CT-Scan digunakan untuk melihat ukuran dan lokasi tumor dengan
gambar 3 dimensi.
c) Pemeriksaan MRI untuk pemeriksaan persendian dengan menggunakan gelombang
magnet dan gelombang frekuensi radio sehingga didapatkan gambar yang lebih detail.
B. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen penyebab cedera (fisik)
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskletal
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kesulitan mengunyah atau menelan.
C. Intervensi Keperawatan
Nursing Care Plan Pasien Dislokasi
Dx.1 Nyeri Akut (Nanda NIC NOC hal:530)

Diagnosa
No Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

Nyeri akut 1. Observasi keadaan umum


berhubungan pasien(tingkat nyeri dan TTV)
dengan agen 2. Beri posisi nyaman(semi
penyebab cedera- fowler)
Fisik(trauma 3. Berikan kompres hangat pada
kecelakaan dan Setelah diberikan asuhan lokasi dislokasi
cedera olahraga)- keperawatan selama 4. Ajarkan teknik distraksi dan
DS: klien …x24 jam, diharapkan relaksasi
melaporkan dengan kriteria hasil : 5. Beri HE tentang penyebab
adanya nyeri.- 1. Memperlihatkan nyeri, dan antisipasi
DO: klien pengendalian nyeri. ketidaknyamanan
tampak 2. Melaporkan tidak 6. Kolaborasi dalam pemberian
berperilaku adanya nyeri analgetik
distraksi (mondar 3. Tidak menunjukan 1. Mengetahui keadaan
mandir, aktivitas adanya nyeri umum pasien dan
berulang, meningkat.(tidak tingkat nyeri pasien
memegang ada ekspresi nyeri 2. Posisi semi fowler
daerah nyeri), pada wajah,tidak dapat meminimalkan
perilaku gelisah atau nyeri pada dislokasi
ekspresif(gelisah, ketegangan 3. Kompres hangat
meringis, otot,tidak merintih berperan dalam
menangis, atau menangis.) vasodilatasi pembuluh
1 menghela napas darah.
panjang) 4. Teknik distraksi dan
relaksasi berfungsi
dalam mengalihkan
fokus nyeri pasien
5. Penanaman HE pada
pasien berfungsi untuk
mengurangi
kecemasan pasien
terhadap kondisinya
6. Analgetik dapat
mengurangi rasa nyeri
pada dislokasi.

Dx 2: Hambatan mobilitas fisik (Nanda NIC NOC hal:472)

Diagnosa Tujuan dan Kriteria


No Keperawatan Hasil Rencana Tindakan Rasional

Hambatan Setelah diberikan


mobilitas fisik asuhan
berhubungan keperawatan
dengan selama …x24 jam,
gangguan diharapkan klien 1) Observasi
muskuloskletal- dapat melakukan keadaan 1) Menunjukkan tingkat
DS: mobilisasi dengan umum(tingkat mobilisasi pasien dan menentukan
pasien teratur dengan mobilitas dan intervensi
mengeluh sulit kriteria hasil : kekuatan selanjutnya2) Mempertahankan
dalam 1. Klien otot)2) Ajarkan atau meningkatkan kekuatan dan
bergerak- mengataka ROM3) Pengaturan ketahanan otot3) Meningkatkan
DO: n dapat posisi4) Berikan kesejahteraan fisiologis dan
tidak dapat melakukan bantuan perawatan psikologis4) Membantu individu
melakukan pergerakan diri: berpindah mengubah posisi tubuhnya
aktivitas secara dengan 5) Berikan HE 5) Mengubah persepsi pasien
mandiri, bebas tentang latihan fisik terhadap latihan fisik
gerakan tidak 2. Gerakan 6) Kolaborasi 6) Mengembalikan posisi tubuh
teratur atau pasien dengan ahli fisioterapi autonom dan volunter selama
tidak terkoordinir dalam memberikan pengobatan dan pemulihan dari
2 terkoordinasi 3. Pasien terapi yang tepat posisi sakit atau cedera
dapat
melakukan
aktivitas
secara
mandiri

Dx 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Nanda NIC NOC Hal: 503)

Diagnosa Tujuan dan Kriteria


No Keperawatan Hasil Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji faktor penyabab


kesulitan
mengunyah
2. Letakkan makanan
pada bagian mulut
yang tidak
mengalami masalah
3. Atur posisi
pasien(semi fowler)
Ketidakseimbangan 4. Kolaborasi dalam
nutrisi kurang dari pemasangan alat
kebutuhan tubuh Setelah diberikan invasif(NGT)
berhubungan dengan asuhan keperawatan 5. Mengetahui faktor
kesulitan mengunyah selama …x24 jam, penyebab kesulitan
atau menelan.- diharapkan kebutuhan mengunyah dan
DS: pasien nutrisi klien dapat menentukan
mengeluh susah terpenuhi secara intervensi
mengunyah, pasien adekuat dengan selanjutnya
mengatakan nafsu kriteria 6. Mengurangi aktivitas
makan menurun- hasil:1) Pasien tidak pada rahang yang
DO: pasien melaporkan kesulitan sakit
tampak lemas, mengunyah2) Nafsu 7. Posisi semi fowler
mukosa bibir kering, makan pasien kembali dapat mencegah
tampak kurang baik3) Keadaan aspirasi
berminat terhadap umum pasien kembali 8. Mempertahankan
3 makanan normal asupan nutrisi
pasien

D. Implementasi Keperawatan
Dilaksanakan sesuai dengan intervensi.
E. Evaluasi
1. Nyeri dapat teratasi
2. Pasien dapat melkukan mobilitas secara normal
3. Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi secara adekuat