Anda di halaman 1dari 6

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2019/2020


SMA WIDIATMIKA

Sekolah Asal :
Kecamatan :
Kabupaten :

TANDA PENDAFTARAN

1 Nama Calon Siswa :


2 Jenis Kelamin :
3 Tempat/Tgl. Lahir :
4 Agama :
5 Asal Sekolah :
6 Alamat Calon Siswa :
7 NISN :
8 Nilai UN/SKHUN
:
9 Identitas Orang Tua/Wali
a. Nama Orang Tua/ Wali :
b. Telp/HP :
c. Alamat Tinggal :
d. Email :

Jimbaran, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Calon Siswa

Pas Photo
3x4

(………………………………………………….)
BIODATA SISWA
SMA WIDIATMIKA JIMBARAN

NO DAFTAR :
Pas Photo ROMBEL :

3x4 ASAL SEKOLAH/PINDAHAN :


NO. DAFTAR ULANG (NIS) :

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : - -
4. NIK :
5. Agama : Hindu Islam Protestan Katolik
Budha Konghuchu
6. Kewarganegaraan : WNI WNA Warga Negara:
7. No Telp/Hp
8. email
9. Alamat lengkap
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kode Pos :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Tinggi Badan : cm Berat Badan kg

B. IDENTITAS AYAH/WALI
1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Hubungan dengan siswa : Ayah Kandung Ayah Angkat Lainnya
4. Agama :
5. Pendidikan : SD/Sederajat D2 S3
SMP/Sederajat D3 Lainnya
SMA/ Sederajat D4/S1
D1 S2
6. Penghasilan Bulanan : < Rp 2.000.000
Rp. 2.000.000-4.000.000
> Rp 4.000.000
7. Kewarganegaraan : WNI WNA Warga Negara:
8. Telp/Hp & email :
9. Alamat Lengkap : *isi apabila berbeda dengan alamat siswa

C. IDENTITAS IBU WALI


1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Hubungan dengan siswa : Ayah Kandung Ayah Angkat Lainnya
4. Agama :
5. Pendidikan : SD/Sederajat D2 S3
SMP/Sederajat D3 Lainnya
SMA/ Sederajat D4/S1
D1 S2
6. Penghasilan Bulanan : < Rp 2.000.000
Rp. 2.000.000-4.000.000
> Rp 4.000.000
7. Kewarganegaraan : WNI WNA Warga Negara:
8. Telp/Hp & email :
9. Alamat Lengkap : *isi apabila berbeda dengan alamat siswa

Jimbaran
Orang Tua Siswa

(_______________________)
SYARAT PENDAFTARAN
SMA WIDIATMIKA

NAMA SISWA :
ASAL SEKOLAH :

NAMA PARAF YANG PARAF


NO KET
KELENGKAPAN BERSANGKUTAN PENERIMA
1. FORMULIR
PENDAFTARAN
2. SURAT PERNYATAAN
SISWA
3. FOTO COPY AKTA
KELAHIRAN 3
LEMBAR
4. FOTO COPY KARTU
KELUARGA 3
LEMBAR
5. FOTOCOPY IJAZAH 3
LEMBAR
6. FOTOCOPY SKHUN 3
LEMBAR
7. FOTOCOPY RAPORT
SD KELAS 6 (1
RANGKAP)
8. FOTOCOPY NISN 3
LEMBAR
9. PAS FOTO
BERWARNA 3X4
TERBARU 3 LEMBAR
10. PIAGAM PRESTASI
11. *SURAT
KETERANGAN
PINDAH DARI
SEKOLAH ASAL
RANGKAP 3
12. *SURAT MUTASI
DARI APLIKASI
DAPODIK SEKOLAH
ASAL RANGKAP 3
13. *FOTOCOPY RAPORT
RANGKAP 1
14. DOKUMEN LAIN
BAGI PERALIHAN
SURAT PERNYATAAN TATA TERTIB SISWA
SMA WIDIATMIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………
2. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………………………………
5. Nama Orang tua/Wali : ………………………………………………………………………
6. Pekerjaan Orang : ………………………………………………………………………
Tua/Wali
7. Agama Orang Tua : ………………………………………………………………………
8. Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………
9. No. Telepon/Hp : ………………………………………………………………………
10. Email : ………………………………………………………………………

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :


MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa di SMA Widiatmika saya :
1. Taqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
4. Sanggup memenuhi kewajiban administrasi yang berlaku di SMA Widiatmika.
5. Sanggup menaati dan memenuhi peraturan tata tertib SMA Widiatmika.
6. Sanggup mengikuti kegiatan yang menjadi program sekolah.
7. Akan mengikuti pendidikan Agama ( sesuai agama yang dianut siswa) dengan sungguh-
sungguh dan bertanggung jawab
8. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakulikuler yang diprogramkan oleh sekolah.
9. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya bersedia menerima
sanksi, sebagai berikut :
a. Sanksi teguran dan pembinaan.
b. Sanksi Administrasi.
c. Dikembalikan ke orang tua/wali*.
Demikianlah pernyataan ini saya tandatangani dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
serta disetujui oleh Orang Tua/Wali* saya.

Menyetujui Jimbaran, ……………………………….


Orang Tua/Wali Nama Siswa,

Materai
6000

(……………………………………) (………………………………………..)
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ………………………………………………………….
2 Pekerjaan : ………………………………………………………….
3 Alamat : ………………………………………………………….
4 Orang tua dari : ………………………………………………………….

Menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya selaku orang tua/wali siap bekerjasama dengan
pihak sekolah untuk mendampingi putra/putri saya selama menjadi siswa SMA Widiatmika dengan
bersedia :

1. Membimbing putra/putri saya untuk senantiasa menaati tata tertib sekolah.


2. Saya menyadari bahwa semua penyelenggaraan pendidikan dan pembelajaran berasal dari orang
tua siswa, oleh karena itu saya bersedia untuk memenuhi kewajiban saya secara administrasi
(Pembayaran Gedung, SPP, Uang Alat, Uang Seragam, Iuran OSIS, dan Pembayaran lain
yang telah diatur oleh Sekolah).
3. Menaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMA Widiatmika.
4. Menerima kembali putra/putri saya jika melanggar tata tertib sekolah dan telah dilakukan 4 kali
pembinaan.
5. Bersedia membayar segala biaya penyelenggaraan pendidikan putra/putri kami selama belajar
di SMA Widiatmika.
6. Apabila terjadi pembatalan dari orang tua, maka biaya administrasi yang telah
dibayarkan tidak dapat ditarik/dikembalikan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya tanda tangani atas kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun sebagai bentuk tanggungjawa dan dukungan terhadap Program Pendidikan di SMA
Widiatmika.

Mengetahui Jimbaran, ……………………………….


Kepala SMA Widiatmika Nama Orang Tua/Wali Siswa,

Materai
6000

I Made Suadnyana, S.Pd.,M.Pd (………………………………………..)