DEPARTEMEN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN OKUPASI TERAPI

UNIT OKUPASI TERAPI

PSYCHIATRIC SCREENING

Nama :__________________________________________________ Umur:______________

(L/P)
Alamat__________________________________________________ Agama : ____________
Tempat / Tanggal Lahir : _________________________________ Status : _______________
Diagnosis :___________________________________________ Dokter : _________________
Medikasi Saat Ini : ____________________________________________________________
Precaution : ________________________________________________________________

S (Subjective) :
INFORMAN (pasien,istri/suami,keliarga,teman) :
KELUHAN UTAMA (alas an berobat) :

Tujuan (dari pasien dan atau keluarga)

I. PERSONALITI PERMORBID
 Bagaimana klien sebelum gangguan (ekstovert/introvert)?
 Apakah klien menjalin relasi (dengan jenis kelamin yang sama, berbeda)?
Hubungannya seperti apa?
 Apakah klien memiliki teman? Teman dekat?
II. RIWAYAT PENYAKIT
 Kapan gejala penyakit mulai nampak?
 Pengobatan pertama, pengobatan berulang?
 Kambuh? Akut? Kronis?
 Gejalanya? Alasan berobat?
III. RIWAYAT KELUARGA
 Struktur keluarga (berapa saudara kandung, cara asuh ortu dll)?
 Hubungan dalam keluarga (sebelum gangguan dan ketika mengalami gangguan)?
 Apakah klien memiliki orang terdekat dalam keluargan, siapa?
 Riwayat medis (apakah dalam keluarga pernah ada yang mengalami gangguan
seperti klien? Atau gangguan jiawa lainya dan bagaimana penangannya?)
IV. RIWAYAT PERSONAL DAN SOSIAL
 Perokok? Berapa banyak perhari?
 Minum alcohol? Berapa bayak perhari?
 Pengguna narkotika, jenis, frekuensi?
 Peran klien dalam masyarakat?
 Teman dekat/pacar sebelum dan selama gangguan dan kondisi memburuk?
 Hubungan dengan orang lain sebelum dan selama gangguan dan kondisi
memburuk?
V. RIWAYAT PENDIDIKAN
 Riwayat pendidikan dari sekolah dasar hingga pendidikan terahkir?
 Riwayat kerja, dari pekerjaan pertama dan durasi (tanggal) klien bekerja pada
pekerjaan yang disebutkan?