PRESENTASI KASUS

LAKI - LAKI BERUSIA 22 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE

RADIUS SINISTRA 1/3 TENGAH OBLIQUE

Oleh:

Muthia Pradipta Dian Pribadi

G991902042

Periode : 5 Agustus – 11 Agustus 2019

Pembimbing:
dr. Udi Herunefi H, Sp.B, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret / Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan
judul:

LAKI - LAKI BERUSIA 22 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE RADIUS

SINISTRA 1/3 TENGAH OBLIQUE

Hari, tanggal : Kamis, 8 Agustus 2019

Oleh:
Muthia Pradipta Dian Pribadi (G991902042)

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. UDI HERU NEFI HANCORO, Sp.OT

2
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Alamat : Pilang Bangu, Sepat, Masaran, Sragen
Pekerjaan : Wiraswasta
No. RM : 01471xxx
Masuk RS : 1 Agustus 2019

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala dan tangan kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Empat jam SMRS saat pasien sedang bekerja, tiba – tiba pasien
terkena mesin penggiling kertas dan terjatuh dengan posisi badan kiri
membentur lantai. Pingsan (+), muntah (-), kejang (-). Setelah terjatuh
pasien mengeluh nyeri kepala dan tangan kiri, serta luka robek di kepala.
Oleh penolong pasien dibawa ke Dapur Medika, dibersihkan dan dijahit
luka di kepala, difoto rontgen tangan kiri. Karena keterbatasan sarana,
pasien disarankan ke RSDM.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. keluhan serupa : disangkal
R. operasi : disangkal
R. terjatuh : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

3
 R. keluhan serupa : disangkal
R. tumor/benjolan : disangkal
R. asma : disangkal
R. hipertensi : disangkal
R. diabetes mellitus : disangkal

5. Riwayat Kebiasaaan
R. olahraga : tidak pernah
R. merokok : disangkal
R. minum alkohol : disangkal
R. konsumsi obat bebas : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dengan fasilitas BPJS

7. Riwayat Nutrisi
Pasien makan 3 x sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayur bervariasi,
terkadang makan buah-buahan.

C. ANAMNESA SISTEMIK
Kepala : Nyeri kepala (+)
Mata : Pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-),
mata kuning (-/-)
Hidung : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-),
berdenging (-/-)
Mulut : Mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), bibir pecah - pecah (-)
Tenggorokan : Nyeri telan (-)
Respirasi : Sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

4
 Cardiovascular : Nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat
dingin (-), lemas (-)
Gastrointestinal : Mual (-), muntah (+), perut terasa panas (-), kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB mringkil (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal : Lemas (-), kaku sendi (-), nyeri pada tangan kiri (+)
Ekstremitas :
Atas : Pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-) terasa
dingin (-/-), nyeri (-/+) di lengan kiri
Bawah : Pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-) , luka
(-/-), terasa dingin (-/-)

D. PEMERIKSAAN FISIK
I. PRIMARY SURVEY
1. Airway : Clear
2. Breathing : Pengembangan dinding dada kanan = kiri, RR 20
x/menit, krepitasi (-/-), sonor/sonor
3. Circulation : TD 120/80 mmHg, HR 88 x/menit, CRT < 2 detik
4. Disability : KU sakit sedang GCS E3V5M6 Composmentis
5. Exposure : Suhu 36o C

II. SECONDARY SURVEY

a. Kepala : Vulnus sudah dijahit R. temporal (S)
b. Mata : Hematom periorbita (-/-), mata kemerahan (-/-),
conjungtiva anemnis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), visus
ODS >2/60
c. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri
tragus (-)

5
d. Hidung : Darah (-), bentuk simetris, napas cuping hidung (-),
sekret (-),
e. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), swelling
(-)
f. Leher : Pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),
nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat
g. Thoraks : Normochest, simetris.
h. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak.
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kesan melebar ke caudolateral.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
bising (-)
i. Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler normal pada kedua lapang
paru, suara tambahan (-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : Distended (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-)
k. Ekstremitas :
Status Lokalis R : antebrachii (S)
L : Skin intak, deformitas (+), oedem (+)
F : NT (+) , NVD (-)
M : ROM elbow dan wrist terbatas nyeri

6
 Akral dingin Oedem

- - - -
- - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Antebrachii AP dan lateral di RSUD Dr Moewardi (1 Agustus 2019)

Kesimpulan:
 Fraktur pada 1/3 distal os radius kiri dengan fragmen fraktur displaced ke
lateral disertai soft tissue swelling di sekitarnya.

7
 2 . Foto MSCT kepala dengan reformat tanpa kontras di RSUD Dr Moewardi
(1 Agustus 2019)

Kesimpulan :
 EDH di region temporal kiri
 SAH di region temporoparietal kanan
 Brain edema
 Hematosinus sphenoidalis kanan
 Fraktur linear os temporal dan parietal kiri serta fraktur dinding
inferoposterior sinus sphenoidalis kanan
 Subgaleal hematom di region temporoparietal kiri

4. Laboratorium darah (1 Agustus 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN

8
 Hb 13.8 g/dl 12.0-15.6
Hct 43 % 33-45
AL 16.1 10 /  L
3
4.5 – 11.0

AT 202 103 /  L 150 – 450

AE 4.65 106/  L 4.10 – 5.10

HEMOSTASIS
PT 11.4 Detik 10.0-15.0
APTT 29.0 Detik 20.0-40.0
INR 0.850 -
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
105 mg/dL 60 – 140
Sewaktu
Creatinine 0.8 mg/dL 0.9 – 1.3
Ureum 34 mg/dL <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 139 mmol/L 136 – 145
Kalium darah 3.4 mmol/L 3.3- 5.1
Klorida darah 103 mmol/L 98 – 106
SEROLOGI
HBsAg Nonreactive Nonreactive

F. ASSESMENT I
Close fracture radius (s) 1/3 tengah Oblique type
G. PLANNING I
1. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
2. O2 3 lpm, head up 300
3. Inj metamizole 1 g/8 jam
4. Inj Ranitidine 5 mg/12 jam
5. Imobilisasi dengan spalk
6. ORIF radius sinistra elektif