STATUS PASIEN

TRIMESTER III
Disusun untuk melengkapi persyaratan mengikuti kepaniteraan
klinik senior (KKS) di bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi
di RSUD DR.R.M. Djoelham Binjai

Disusun Oleh :

Ulfa Aulia Ahmad

102118141

Pembimbing :
dr. T. Johan Avicenna, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI RSUD. DR.R.M. DJOELHAM BINJAI
UNIVERSITAS BATAM
2019

1
 IDENTITAS IBU

Nama : Ny Mwr

Umur : 32 tahun

Alamat : Jalan Pangeran Ponegoro.

Menikah : 1 x, usia menikah 28 th

Gravida : G2P1A0

KELUHAN UTAMA

Perut terasa keram dan kotrol kehamilan

TELAAH

Pasien datang ke Poli PIH obgyn RS.Djoelham Binjai pada hari senin tgl 31
Agustus 2019 dengan keluhan perut terasa keram dari kemaren dan pasien
ingin melakukan pemeriksaan kehamilan dan penentuan tanggal kelahiran.

Riw Penyakit Terdahulu :Hipertensi(-), DM (-), Asma (-), Tiroid (-)

Riw PemakaianObat :(-)

Riwyat kotrasepsi : KB Suntik 1 bulan

Riw Alergi : (- )

HPHT : 24 November 2018

TTP : 31 Agustus 2019

ANC : Puskesmas/Bidan2x .

RIWAYAT PERSALINAN :G2P1A0, Riw SC 1x

1. Laki- laki, Aterm,RS, Dokter, 2800g, Hidup, SC

2
 2. Hamil ini

STATUS PRESENT

Sens :Compos mentis Anemis (-) TB:155 cm

TD :120/80 mmHg Sianosis (-) BB:65Kg
F. Nadi : 80x/i Ikterik (-)
F. Nafas :20x/i Dispnu (-)
Suhu :36’4 C Udem (-)

STATUS OBSTETRI

ABDOMEN : Ada bekas luka SC

Linea alba : (+)Ada

Linea Nigra : (+)Ada

Strea Gravidarum : (+)Ada

TFU : 30 cm

EBW : TBJ= (30-12) x155 =2790 gr

Leopold I : Fundus Uteri teraba 3 Jari dibawah proccessus

xipoideus. Bagian yang terdapat pada fundus ibu
teraba bagian yang bulat, lunak dan tidak
melenting (Bokong)

Leopold II : Di bagian lateralis kanan ibu teraba dan

punggung ,memanjang (PUKA) bagian
yang teregang. Dan bagian lateralis kiri ibu
teraba bagian-bagian yang Kecil seperti
kaki.

Leopold III : Bagian terbawah janin janin teraba bagian

yang bulat keras dan melenting (Kepala)

3
 Leopold IV :Bagian terbawah janin
belum memasuki PAP

DJJ :150x/menit,Regular

Gerakan janin : (+ )

HIS : (- )

GENETALIA :Tidak dilakukan pemeriksaan

VT :Tidak dilakukan pemeriksaan

OUE :Tidak dilakukan pemeriksaan

Jaringan :-

Gumpalan :-

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Hasil USG tgl 31 Agustus

2019

- Janin Tunggal

- Plasenta korpus anterior

- Air ketuban cukup

- KDR 36 minggu

DIAGNOSA KERJA: G2P1A0 + SG + KDR (36 MINGGU)

TERAPI : - Neurodex : 1 x 1

ANJURAN: Rencana SC

4
 Binjai, September 2019

Mengetahui,

Kepala Poli Klinik Ibu Hamil Dokter Pemeriksa

(Sufina Rahmadani T, Am.Keb) (dr. T. Johan Avicenna, Sp.OG)