PERNYATAAN BIODATA PESERTA

SERTIFIKASI AHLI K3 UMUM

TANGGAL :
YANG DITANDATANGANI OLEH PARA PESERTA

NAMA LENGKAP PESERTA

NO TEMPAT, TANGGAL LAHIR NAMA PERUSAHAAN PESERTA ALAMAT PERUSAHAAN
(HURUF KAPITAL)

Contoh Zulfikar Efendi Jakarta, 14 Februari 2014 PT Chevron Jl. Gatot Subroto Kav. 51, Jakarta
A PESERTA

H PARA PESERTA

JABATAN PENDIDIKAN TANDA TANGAN

Manager Markerting S2
 PERNYATAAN BIODATA PESERTA
IN HOUSE TRAINING PEMBINAAN DAN SERTIFIKASI PEMADAM KEBAKARAN LEVEL D
TANGGAL : 9 - 11 SEPTEMBER 2019
YANG DITANDATANGANI OLEH PARA PESERTA

NAMA LENGKAP PESERTA

NO TEMPAT, TANGGAL LAHIR NAMA PERUSAHAAN PESERTA ALAMAT PERUSAHAAN
(HURUF KAPITAL)

CONTOH ADITYA ADI PIYANTO Kendal, 15 Maret 1995 PT. Indonesia Power UJP Banten Suralaya, Pulomerak, Kota Cilegon,
1 Suralaya Banten 42439

INDRAMAYU, 29 OKTOBER PT. PLN (PERSERO) UP3 DUSUN 1, MADEGONDO, GROGOL,

1 SYAHRUL FAHRI TRI YOGA 1994 SUKOHARJO ULP SUKOHARJO SUKOHARJO, JAWA TENGAH

PT. PLN (PERSERO) UP3 DEMAK

2 SUPARNO PATI, 7 APRIL 1982 ULP WIROSARI JL. GAJAH MADA NO 55

KARANGANYAR, 10 MARET JL. AGIL KUSUMADYA, JATI

3 YULIANTO PRIHATIN 1990 PT. PLN (PERSERO) UP3 KUDUS KULON, KUDUS

PEKALONGAN, 10 OKTOBER PT. PLN (PERSERO) UP3 TEGAL

4 USMAN 1993 ULP TEGAL TMUR JL. RAYA DAMPYAK, TEGAL

PT. PLN (PERSERO) UP3

5 WAHYONO BANTUL, 29 MEI 1983 PEKALONGAN JL. MANGGIS NO.2, PEKALONGAN

MAGELANG, 17 NOVEMBER PT. PLN (PERSERO) UP3 JL. GEDONG KUNING NO. 3,
6 SLAMET SUTOPO 1992 YOGYAKARTA YOGYAKARTA
 PT. PLN (PERSERO) ULP JL. MERBABU NO.79, PULISEN,
7 AHMAD RIFAI A BANTUL, 01 NOVEMBER 1997 BOYOLALI BOYOLALI

PT. PLN (PERSERO) ULP

8 AJI WIJAYA CILACAP, 11 MARET 1991 SURAKARTA KOTA JL. ARIFIN NO. 11, SURAKARTA

PT. PLN (PERSERO) UP3 JL. GEDONG KUNING NO. 3,

9 DODI ISKANDAR BREBES, 17 JANUARI 1983 YOGYAKARTA YOGYAKARTA

PT. PLN (PERSERO) ULP JL. JENDRAL SUDIRMAN NO.113,

10 RIZKY WICAKSONO CILACAP, 23 NOVEMBER 1993 PURBALINGGA PURBALINGGA
EBAKARAN LEVEL D

TANDA TANGAN
 PERNYATAAN BIODATA PES
SERTIFIKASI ………………………………(
TANGGAL :
YANG DITANDATANGANI OLEH PA

NAMA LENGKAP TEMPAT, TANGGAL NAMA PERUSAHAAN

NO
PESERTA LAHIR PESERTA
CONT Muhamad Subhi Bekasi, 01 Januari 1982 PT. SHELL INDONESIA
OH
 ATAAN BIODATA PESERTA
………………………………(TKPK/TKBT)
TANGGAL :
DATANGANI OLEH PARA PESERTA

ALAMAT PERUSAHAAN ALAMAT RUMAH NOMOR MODUL TANDA TANGAN

Talavera Office Park, 22nd - 27th Serua Residence B1 TKBT 02020968

Floor, Jl. Letjen Tb Simatupang Kav. - F9 RT. 12 RW. 2
22-26 Jakarta Selatan Serua, Bojongsari,
Depok
 PERNYATAAN BIODATA PESERTA
IN HOUSE TRAINING PT.Pupuk Sriwidjaja Palembang
TANGGAL : 22-25 Juli 2019
YANG DITANDATANGANI OLEH PARA PESERTA

NAMA LENGKAP NAMA PERUSAHAAN

NO TANDA TANGAN
PESERTA PESERTA
CONTOH Muhamad Subhi PT. Semen Indonesia
(Persero) Tbk.
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24

25
 PERNYATAAN BIODATA PESERTA
SERTIFIKASI IAMPI
TANGGAL :
YANG DITANDATANGANI OLEH PARA PESERT

NAMA LENGKAP PESERTA

NO TEMPAT, TANGGAL LAHIR
(HURUF KAPITAL)

CONT ADITYA ADI PIYANTO Kendal, 15 Maret 1995

OH

10
PERNYATAAN BIODATA PESERTA
SERTIFIKASI IAMPI
TANGGAL :
DITANDATANGANI OLEH PARA PESERTA

NAMA PERUSAHAAN PESERTA ALAMAT PERUSAHAAN TANDA TANGAN

PT. Indonesia Power UJP Banten Suralaya, Pulomerak, Kota Cilegon,

1 Suralaya Banten 42439