3 Seleksi Pasien

Kami baru-baru ini menerbitkan serangkaian 400 anestesi spinal dilakukan di

kabupaten
umum DSU
2
. Operasi yang paling umum dilakukan adalah:
• operasi arthroscopic di lutut
• Operasi Kaki
• pita vagina Ketegangan bebas
• Hernia inguinalis perbaikan
• operasi Urological.
Di seluruh dunia, SAB telah digunakan untuk kebanyakan operasi di bawah
pinggang. Dalam kami
pengalaman, alasan utama untuk memilih SAB adalah:
• preferensi Pasien
• Penyakit kardiorespirasi
• Obesitas
• Refluks gastroesofagus
Keuntungan terkenal SAB berlaku untuk pasien bedah sehari.
Mereka termasuk:
• sedikit masalah dengan fungsi pernapasan dan manajemen jalan nafas
• Pasien dapat mengamati operasi dan mendiskusikan pilihan dengan dokter bedah
• Pengurangan penyakit thrombo-emboli vena perioperatif
• Mengurangi kejadian mual pasca operasi dan muntah (PONV)
• kembali segera untuk asupan oral normal (terutama untuk pasien dengan diabetes)
• 'tahap 1' waktu pemulihan Mengurangi
Selain itu, dosis rendah SAB berhubungan dengan stabilitas kardiovaskular yang luar
biasa
2
.
Bahkan pasien dengan output jantung relatif tetap stabil. Pasien dengan tinggi
indeks massa tubuh (BMI), penyakit pernapasan atau jantung yang parah mungkin
sehingga dianggap
memenuhi syarat untuk operasi hari. Singkatnya, pilihan dosis rendah SAB
memungkinkan sebuah DSU
untuk merevisi kriteria penerimaan yang berkaitan dengan baik operasi dan pasien.
3

Halaman 7
4.Techniques
Needles
Jarum spinal dengan 'pensil-titik' berhubungan dengan kejadian yang lebih rendah dari
PDPH
dibandingkan dengan tradisional 'kiat memotong'. Secara umum, alat pengukur jarum
halus juga
dikaitkan dengan penurunan PDPH. Namun, hubungan antara ukuran jarum dan
kejadian PDPH tidak linear. Jarum pengukur Sangat baik berhubungan dengan lebih
kesulitan dalam penempatan dan tingkat kegagalan yang lebih tinggi. Penggunaan
jarum pensil-titik 24G
telah dikaitkan dengan tingkat PDPH dari 1-4%
2,3
. Kami percaya bahwa pilihan terbaik untuk
operasi hari pada saat ini adalah jarum pensil-titik 24G atau 25G. Untuk yang sangat
besar
pasien, versi panjang jarum ini tersedia, tetapi secara teknis lebih
sulit untuk digunakan. Saat ini kami menggunakan Sprotte 24G (Pajunck).
Kecepatan dan arah injeksi
Hari operasi dosis rendah SAB dilakukan dengan menggunakan dosis kecil anestesi
lokal
dikombinasikan dengan fentanyl untuk menghasilkan blok akting singkat. Kami
menganjurkan injeksi cepat
anestesi lokal dalam posisi duduk. Peningkatan laju injeksi telah
terbukti mendorong cephalad spread
4
. Kami bertujuan untuk blok yang cukup tinggi untuk
dimaksudkan operasi (meskipun akan menyebar tipis). Suntikan lambat, terutama
dengan
volume kecil solusi hiperbarik cenderung menghasilkan rendah, dan kadang-kadang
blok memadai. Orientasi jarum juga mungkin relevan ketika menyuntikkan
volume kecil. Kami sarankan mengarahkan jarum samping lubang menuju sisi
operasi. Ini adalah kesan kita (meskipun tidak didukung oleh data) bahwa dengan
melakukan sehingga
blok ditingkatkan di sisi dioperasikan.
Solusi anestesi lokal
Di Inggris, satu-satunya persiapan yang saat ini direkomendasikan oleh
produsen untuk anestesi intratekal adalah bupivacaine 5mg / ml 'berat',
L-bupivacaine 2,5 & 5mg / ml dan ropivacaine 7,5 mg / ml. Namun, bupivacaine
5mg / ml 'polos' adalah umum digunakan. Bupivakain 2,5 mg / ml dan lignocaine 10-
20mg / ml
juga telah digunakan.
Di Amerika Serikat, lignocaine secara tradisional menjadi pilihan yang paling populer.
Memiliki durasi pendek yang nyaman dan berhubungan dengan insiden rendah kemih
retensi. Namun kekhawatiran atas hubungan dengan transient pasca-operasi
sindrom neurologis (TNS) telah membuat agen ini pilihan yang kurang populer baru-
baru.
Ada juga laporan dari pengalaman dengan prilocaine
5
dan ropivacaine
6
. Prilocaine di
tertentu muncul untuk menghasilkan blok sebanding dengan lignocaine dalam hal
Durasi tapi dengan kejadian penurunan TNS. Penelitian lebih lanjut ditunggu.
Adrenalin telah digunakan sebagai adjuvant meskipun tidak muncul untuk memberikan
suatu
keuntungan dalam pengaturan operasi hari. Clonidine mungkin memiliki manfaat
potensial
meskipun data terbatas saat ini. Sebaliknya, fentanyl (sintetis lipofilik
opioid) telah banyak dan berhasil digunakan.
4

Halaman 8
Kami memilih untuk menggunakan bupivacaine dikombinasikan dengan fentanyl.
Bupivakain dikaitkan dengan kejadian yang sangat rendah dari TNS
7
dan agen
Saat ini yang paling akrab bagi ahli anestesi Inggris. Tingkat blokade sangat tergantung
pada dosis bupivakain - volume, konsentrasi dan baricity tampak kurang penting.
Tapi seberapa jauh bisa dosis bupivakain dikurangi? Penambahan 10 mcg fentanil
telah dilaporkan untuk menghasilkan blok pendek namun efektif untuk arthroscopy
lutut
dengan sesedikit 5mg bupivakain
9
. Penambahan 10mcg fentanyl untuk 5mg
bupivacaine dalam penelitian ini mengurangi tingkat kegagalan dari 24% menjadi nol
pada 50 pasien.
Untuk perbaikan hernia inguinal, 7,5 mg bupivakain dikombinasikan dengan 25mcg
fentanyl memiliki
telah terbukti efektif
10
.
Pengaruh penambahan dosis kecil fentanil ke larutan anestesi lokal
mendalam. Ini meningkatkan kualitas analgesia dan mengurangi kejadian blok
kegagalan. Tindakan sinergis dari kombinasi ini memungkinkan kita untuk
menggunakan dosis lokal
anestesi yang biasanya akan dianggap subterapeutik.
Hal ini sebelumnya telah menunjukkan bahwa 25mcg fentanil intratekal tidak
mengganggu
fungsi pernafasan atau berkendara bahkan pada pasien usia lanjut dengan
unpremedicated
penyakit pernapasan yang signifikan
11
.
Peralatan
A SAB troli khusus berguna untuk penyimpanan peralatan dan obat-obatan.
Beberapa pasien menghargai kaset pribadi atau CD player dengan headphone untuk
digunakan
selama operasi dan ini dapat membantu untuk menghindari kebutuhan untuk sedasi.
Masalah intra-operatif
Blok kualitas
Pada kesempatan langka, dosis rendah SAB mungkin gagal sepenuhnya dan pasien
tidak akan memiliki
blok dibuktikan. Dalam situasi ini, perlu untuk mengulang baik blok atau
mengkonversi ke GA. Lebih umum, terutama ketika dosis bupivakain minimal,
blok mungkin ada tetapi tidak memadai. Kemudian mungkin diperlukan untuk
melengkapi
teknik. Hal ini sangat meyakinkan untuk anestesi untuk mengetahui bahwa
penambahan kecil
dosis opioid intravena, ketamin, midazolam atau dapat mengubah suatu memadai
dosis rendah SAB menjadi satu benar-benar diterima tanpa perlu untuk konversi ke
anestesi umum. Lokal anestesi infiltrasi di lokasi operasi, atau di
bentuk blok saraf (misalnya ilioinguinal blok) dapat sangat membantu. Dalam seri kami
279 pasien yang menerima bupivakain 5mg ditambah 10mcg fentanyl untuk berbagai
hari
Prosedur kasus, kami melaporkan tingkat kegagalan mutlak dari 0,7%, ini
membutuhkan
konversi ke GA. Sementara itu, 7,9% pasien melaporkan baik sakit ringan atau
ketidaknyamanan, dan beberapa di antaranya suplementasi dibutuhkan
2
.
Kualitas Blok juga relevan dengan ahli bedah. Teknik dosis rendah blok sensorik
saraf dalam preferensi untuk yang bermotor. Efek ini, kadang-kadang disebut 'tulang
belakang selektif
anestesi 'cenderung untuk melestarikan otot dan kekuasaan di kaki. Untungnya,
tidak adanya relaksasi otot tampaknya tidak menjadi hambatan bagi sukses
operasi. Seperti rekan-rekan mereka anestesi, ahli bedah perlu menyesuaikan harapan
mereka
dari efek anestesi spinal dalam konteks operasi hari.
5

Halaman 9
Hipotensi
Dosis rendah SAB umumnya terkait dengan sedikit hipotensi. Untuk praktis
tujuan, hipotensi signifikan dapat didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah
memerlukan intervensi (misalnya cairan intravena tambahan atau
vasokonstriktor). Menggunakan
definisi ini, kami melaporkan kejadian 2,5% dari hipotensi signifikan ketika
menggunakan
bupivacaine 5mg dengan fentanyl 10mcg
2
. Oleh karena itu kami menyarankan bahwa kombinasi ini
dapat digunakan secara aman pada pasien bedah hari dengan penyakit kardiovaskular
yang signifikan.
Pruritus
Kami melaporkan kejadian pruritus dari 9% ketika fentanil intratekal digunakan.
Masalah ini terbatas pada periode perioperatif langsung.
6

Page 10
5. Pemulihan dan Discharge
Kami telah menggunakan akronim 'SPI sebagai memoar pembantu untuk staf
keperawatan menilai
kebugaran untuk debit. Selain kriteria biasa untuk semua pasien operasi hari,
yang diterapkan sebagai berikut:
S: kaki lurus meningkatkan melawan gravitasi. Pasien harus dapat langsung
mengangkat kaki
sebelum dibantu untuk memobilisasi.
P: buang air. Saat ini kami membutuhkan semua pasien SAB untuk membatalkan
sebelum dibuang, tetapi
lihat pembahasan di bawah ini.
I: lembar informasi. Ini harus diberikan kepada semua pasien SAB sebelum dibuang.
Lihat lampiran.
Tertunda debit
2 faktor yang mungkin berkontribusi terhadap tertunda debit dari DSU adalah:
• kelemahan Leg - ketidakmampuan untuk berjalan
• Retensi urin - ketidakmampuan untuk membatalkan
Jelas penting untuk memastikan bahwa pasien memiliki pengembalian yang memadai
dari listrik ke
kaki sebelum memobilisasi. Kami telah menemukan bahwa kemampuan untuk kaki
lurus meningkatkan melawan
gravitasi merupakan prasyarat sederhana dan cukup untuk mobilisasi. Pusat lainnya
menggunakan lebih
metode formal dari penilaian. Namun kembalinya kekuasaan dinilai, penting
bahwa perawat berada di tangan untuk membantu pasien untuk menurunkan berat
beruang dan memobilisasi.
Kesiapan untuk pembongkaran dan waktu akhirnya debit jarang sama. The
jenis operasi dan keadaan pribadi pasien pasti akan mempengaruhi
waktu pembuangan yang sebenarnya. Selain itu, anestesi cenderung untuk memilih
dosis rendah SAB untuk
pasien yang tidak sepenuhnya fit dan yang karena itu tidak mungkin penggerak cepat.
Kali Discharge dilaporkan dalam uji coba terkontrol mungkin karena itu tidak dapat
dicapai dalam
sehari-hari praktek. Beberapa kali debit dilaporkan setelah SAB untuk Artroskopi lutut
ditunjukkan di bawah ini.
7
Tingkat keberhasilan anestesi (%)
waktu pembuangan (menit)
Bupivakain
7,5 mg, 0,25% hiperbarik
100
202 +/- 14
8
10mg, 0,33% hiperbarik
100
260 +/- 15
8
Lignocaine
50mg, 1% hiperbarik
100
180 +/- 31
12

Page 11
Grafik di bawah ini, dari studi yang sama
2
, Menunjukkan waktu debit aktual dari rangkaian
dari 400 pasien yang menerima SAB untuk berbagai prosedur bedah hari.
Dari data ini, dosis bupivakain tampaknya menjadi faktor penting dalam 'awal
waktu untuk debit '. Batasan dosis bupivakain dengan penambahan fentanil akan
Oleh karena itu tampaknya menjadi cara yang logis untuk meminimalkan penundaan
discharge.
Kami mungkin telah melaporkan gambaran yang lebih realistis kali debit dengan
membandingkan
dosis rendah SAB dan GA sehubungan dengan debit kali untuk pasien yang menjalani
lutut
Artroskopi
2
.
8
Waktu Discharge (menit)
median
Kisaran
Anestesi spinal
Bupivakain 5mg + 10mcg fentanyl
270
80-405
Anestesi umum
170
120-270
Discharge waktu vs dosis
bupivakain intratekal
400
300
200
100
5 (160)
7.5 (43)
9 (6)
10 (24)
Dischar
Waktu ge
(Menit)
bupivakain mg (n)
awal
median

Halaman 12
Retensi urin
Retensi urin merupakan masalah bagi pasien operasi sehari setelah SAB. Paling DSUs
memerlukan pasien untuk membatalkan sebelum dibuang. Berikut tampak 'berisiko
rendah'
faktor:
• dosis Bupivakain <7mg
• Di bawah 70 tahun
• Tidak ada riwayat kesulitan berkemih
• Tidak menjalani operasi hernia, dubur atau bedah urologi
Dalam seri kami 400 pasien yang menerima SAB
2
, 4 kasus retensi urin
hanya terjadi setelah prosedur risiko tinggi (2 perbaikan hernia inguinal dan 2 prosedur
untuk inkontinensia perempuan).
Dalam prakteknya kami, pasien yang mengembangkan retensi urin tetapi sebaliknya
cocok untuk
debit kateter dan diminta untuk kembali ke DSU untuk percobaan tanpa kateter
pada hari berikutnya.
Jika pasien untuk dipulangkan sebelum berkemih, adalah penting bahwa mereka
menyadari
kemungkinan retensi urin dan diperintahkan untuk kembali harus mereka gagal untuk
membatalkan
dalam waktu 8 jam dari debit.
Mulroy et al
13
menunjukkan bahwa tidak penting bagi pasien untuk membatalkan
tersedia USG yang digunakan untuk mengecualikan kandung kemih overdistension
(didefinisikan dalam
Studi lain volume> 400ml). Pendekatan ini dapat meniadakan persyaratan untuk
membatalkan urin
sebelum dibuang pada pasien risiko rendah.
9

Halaman 13
6 Tindak lanjut
Beberapa perilaku DSUs telepon rutin tindak lanjut untuk semua pasien mereka dan
yang lainnya tidak.
Para penulis sangat menyarankan bahwa setiap DSU memperkenalkan anestesi spinal
untuk mereka
praktek harus menghubungi semua pasien SAB di 48-72 jam. Alasan utama untuk hal
ini adalah
untuk mengambil kasus pasca dural-tusuk sakit kepala (PDPH) dan untuk menilai
kepuasan pasien.
Staf yang melakukan wawancara tindak lanjut perlu tahu khususnya bagaimana
mengenali PDPH.
Pasca dural-tusuk sakit kepala (PDPH)
PDPH khas menyajikan sebagai sakit kepala occipito-frontal, yang diperburuk
dengan mengadopsi postur tegak dan lega dengan berbaring telentang. Pasien muda dan
perempuan sangat rentan. Perlu dicatat bahwa PDPH adalah baik cenderung
dan kurang parah setelah pungsi dural dengan pensil-point daripada jarum pemotong.
Despond et al
14
menemukan kejadian dari 20,4% di antara perempuan dan 5,5% di antara laki-laki
di bawah 45 tahun memiliki SAB untuk kasus operasi hari menggunakan jarum
Whitacre 27G.
Namun, sebagian besar kasus yang ringan dan hanya 1 pasien (0,5%) diperlukan suatu
darah epidural
Patch (EBP). Dalam seri kami 400
2
, Kami melaporkan 4 pasien, semua perempuan, yang diperlukan
EBP. Studi-studi ini menunjukkan bahwa kejadian PDPH membutuhkan EBP di
penyandang
pasien adalah urutan dari 0,5-1% ketika kecil pensil-titik jarum yang digunakan.
PDPH dapat melemahkan dan jarang dapat menyebabkan komplikasi yang signifikan
dan sebagainya
harus ada sistem untuk merujuk pasien yang terkena ke departemen anestesi.
Pasien kemudian harus ditindaklanjuti sampai gejala telah diobati atau memiliki
diselesaikan secara spontan. Diterima kembali untuk penilaian sakit kepala dan EBP
mungkin
diperlukan.
Sindrom neurologis Transient (TNS)
TNS, juga kadang-kadang disebut iritasi radikuler transient, adalah sindrom
ditandai dengan transien tapi ringan sampai nyeri berat di punggung bawah, bokong
atau kaki.
Biasanya rasa sakit dimulai dalam waktu 24 jam dari SAB, berlangsung selama kurang
dari 2 hari dan
setuju untuk analgesia oral. Faktor risiko utama untuk pengembangan TNS adalah
penggunaan lignocaine dalam dosis> 40mg ketika insiden 10-40% telah dilaporkan.
Konsentrasi dan baricity tampaknya faktor kurang penting dibandingkan dosis. Dalam
Sebaliknya, bupivakain dikaitkan dengan kejadian 0-1% dari TNS
7
.
Kepuasan pasien
Kasus Day SAB dikaitkan dengan kejadian penurunan banyak pasca-operasi
gejala sehingga tidak disukai oleh pasien kami. Tesis mencakup PONV, kontrol nyeri
miskin, sakit
tenggorokan dan kepeningan. Banyak pasien kami telah secara khusus meminta daerah
anestesi dan data tindak lanjut mengungkapkan skor kepuasan pasien yang tinggi
2
.
Dimana pasien memiliki komorbiditas signifikan yang membuat GA tidak diinginkan,
penggunaan
dosis rendah SAB mungkin menjadi faktor penentu yang memungkinkan akses pasien
ke DSU dan
semua keuntungan yang melekat nya. Bagi mereka yang masih ragu, telepon pasca-
discharge
panggilan akan memberikan jaminan bahwa pasien benar-benar menghargai
anestesi spinal.

Teknik Anestesi Spinal

Sulit untuk mengajarkan teknik dengan menjelaskan hal itu. Hanya melalui pengalaman
dapat satu mendapatkan "merasa"
untuk teknik ini. Kami akan, bagaimanapun, mencakup beberapa materi penting yang
akan membantu ketika
pemberian anestesi spinal.
Teknik
Teknik pemberian anestesi spinal dapat digambarkan sebagai "4 P": persiapan,
posisi, proyeksi, dan tusukan.
Persiapan
Persiapan peralatan / obat adalah langkah pertama. Hal ini penting untuk berpikir ke
depan.
Diskusikan dengan pilihan pasien untuk anestesi. Jelaskan risiko dan
manfaat. Menginformasikan
pasien tentang berikut: meskipun sedasi pasien mungkin ingat bagian dari
prosedur pembedahan tetapi tidak perlu merasa tidak nyaman, pasien mungkin merasa
sensasi tekanan, tetapi
tidak ada rasa sakit, pasien tidak akan mampu menggerakkan kaki mereka, dan
perkiraan lama waktu
bahwa blok akan bertahan.
Pilih anestesi lokal yang sesuai. Apa anestesi lokal harus digunakan? Apakah harus
a hypobaaric, hiperbarik, atau isobarik persiapan? Durasi blokade harus sesuai
panjang diusulkan prosedur bedah. Pertimbangkan aditif pada saat ini. Penambahan
epinefrin dapat dianggap untuk memperpanjang dan / atau meningkatkan kualitas blok.
Pilih jarum spinal yang sesuai. Jarum spinal tersedia dalam berbagai ukuran (dari
16-30 gauge), panjang, jenis bevel, dan desain tip. Umumnya, jarum 22 gauge
digunakan dalam
pasien yang 50 tahun dan lebih tua. Sebuah jarum 25-27 gauge digunakan pada pasien
yang kurang
dari 50 tahun. Sebuah jarum kecil yang digunakan pada pasien yang lebih muda untuk
mengurangi
kejadian pasca dural tusuk sakit kepala. The stilet dilepas menyumbat lumen dan
menghindari pelacakan jaringan ke dalam ruang subarachnoid. Jarum memotong atau
tiped tumpul. The
Jarum Quincke adalah contoh dari jarum cutting, dengan pembukaan pada akhir jarum.
Front View
Side View
Blunt tip jarum (titik pensil) menurunkan kejadian sakit kepala tusukan postdural
dibandingkan dengan pemotongan jarum. Whitacre dan jarum titik pensil lainnya,
memiliki ujung yang membulat
dengan port samping. Sprotte jarum memiliki pembukaan yang panjang, yang
memungkinkan untuk aliran CSF sangat baik.
Front View
Side View
Hal ini juga dapat menyebabkan blok gagal sejak pembukaan mungkin sebagian dalam
ruang subarachnoid, yang mengarah ke dosis parsial anestesi lokal yang diberikan.
Kit tulang belakang dikemas biasanya digunakan dan bisa dibuat khusus.

Page 2
Jika kit tulang belakang dikemas tidak tersedia, merakit peralatan sebagai berikut:
 handuk steril
 sarung tangan steril
 jarum spinal steril
 jarum Introducer jika menggunakan jarum pengukur kecil (ini bisa menjadi steril 19
mengukur
jarum sekali pakai)
Jarum penyaring  steril untuk menyusun obat
 steril jarum suntik 5 ml untuk solusi tulang belakang
 steril jarum suntik 2 ml dengan jarum pengukur kecil untuk melokalisasi kulit inisiasi
sebelumnya
anestesi spinal
 antiseptik untuk kulit (seperti betadine, chlorhexidine, metil alkohol)
 kasa steril untuk membersihkan kulit dan untuk menyeka kelebihan antiseptik pada
tusukan jarum
Situs Web
 tunggal menggunakan pengawet gratis ampul anestesi lokal. Anestesi lokal dari multi-
botol dosis atau yang mengandung pengawet harus PERNAH digunakan untuk tulang
belakang
anestesi. Pastikan bahwa persiapan anestesi lokal dibuat khusus untuk
anestesi spinal.
Sebelum memulai blok tulang belakang, hati-hati mencuci tangan Anda.
Pasien harus melekat pada monitor standar termasuk EKG, tekanan darah, dan
oksimetri pulsa. Catat set awal tanda-tanda vital.
Preload pasien dengan 1-1,5 liter larutan intravena kristaloid.
Pada setiap saat selama pemberian anestesi spinal, jika sterilitas dipertanyakan atau
kontaminasi peralatan terjadi, berhenti, dan memulai kembali dengan peralatan steril.
Positioning
Positioning yang tepat sangat penting untuk blok sukses. Posisi yang tepat bisa sulit
bagi beberapa
alasan.
1 asisten Anda mungkin tidak mengerti bagaimana pasien harus diposisikan atau dasar
pemikiran di belakang posisi.
2 Pasien mungkin tidak memahami instruksi Anda.
3 Sedasi dapat membuat pasien tidak dapat bekerja sama atau mengikuti petunjuk.
Ada tiga posisi yang digunakan untuk administrasi anestesi spinal: dekubitus lateral,
duduk, dan rentan.
Lateral Decubitus
Memungkinkan penyedia anestesi untuk mengelola lebih sedation- kurang
ketergantungan pada asisten
untuk penentuan posisi. (Tidak pernah lebih dari menenangkan pasien).
Pasien diposisikan dengan paralel mereka kembali dengan sisi meja OR. Paha yang
tertekuk, dan leher tertekuk ke depan (posisi janin).
Pasien harus diposisikan untuk mengambil keuntungan dari baricity dari anestesi lokal
spinal.

Page 3
Duduk
Digunakan untuk anestesi lumbar dan sakral tingkat (urologi, perineum). Tingginya
tingkat anestesi dapat diperoleh jika dosis yang tepat anestesi lokal diberikan, dan
Pasien dengan cepat diposisikan untuk memaksimalkan penyebaran anestesi lokal.
Mengidentifikasi landmark anatomi. Ini mungkin menjadi tantangan dalam obesitas
atau mereka yang tidak normal lekukan anatomis tulang belakang.
Tempatkan kaki pasien di atas bangku, memiliki pasien duduk tegak, kepala tertekuk,
lengan memeluk bantal, atau di atas meja di depan mereka. Pastikan pasien tidak hanya
bersandar ke depan.Sejumlah deskripsi dapat membantu pasien memahami bagaimana
mereka harus berada sendiri. Misalnya, "harap melengkungkan punggung Anda
menyerupai huruf C; atau melengkungkan punggung Anda seperti kucing gila ". Hal ini
akan memaksimalkan "pembukaan" dari ruang-ruang antara tulang belakang.
Untuk lumbal yang lebih rendah / blok sacral (yaitu saddle blok), meninggalkan pasien
duduk selama 5 menit sebelum mengasumsikan posisi terlentang.
Rawan
Posisi rawan digunakan ketika pasien akan berada dalam posisi ini untuk bedah
Prosedur (yaitu rektum, perineum, prosedur lumbal).
Anestesi lokal Hypobaric diberikan
Pasien posisi diri, lordosis lumbal harus diminimalkan, pendekatan paramedian sering
digunakan.

Page 4
Proyeksi dan Tusukan
Ada dua pendekatan untuk mengakses ruang subarachnoid: the paramedian dan garis
tengah
pendekatan.
Pendekatan garis tengah
Pendekatan garis tengah affords praktisi dua keuntungan. Proyeksi anatomi hanya
dalam 2
pesawat, membuat visualisasi dari lintasan dimaksud dan struktur anatomi lebih jelas.
Garis tengah memberikan pesawat yang relatif avaskular. Hal ini penting untuk
memiliki pasien duduk
lurus, tidak merosot ke samping, untuk meminimalkan lordosis lumbal, dan
memaksimalkan ruang antara
proses spinosus. Dengan posisi yang tepat Anda harus memiliki akses ke L2-L3, L3-
L4, L4-L5, dan L5-
S1. Mengidentifikasi bagian atas krista iliaka. Baris Tuffier umumnya sesuai dengan 4
th
lumbar
vertebra.
"Tuffier ini" line adalah garis yang ditarik melintasi krista iliaka yang
melintasi tubuh L4 atau L4-L5 sela. Ini adalah
membantu tengara untuk penempatan spinal atau epidural
anestesi.
Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi
ligamen interspinous. Luasnya ruang dicatat oleh
meraba cephalad dan caudad tulang belakang. Garis tengah adalah
dicatat oleh memindahkan jari Anda dari medial ke lateral.
Cuci tangan, mengenakan sarung tangan steril, menggunakan teknik steril.

Halaman 5
Siapkan baki secara steril. Seorang asisten dapat membantu dengan pembukaan, dalam
mode steril,
item tertentu. Siapkan kembali dengan antiseptik. Mulai di bidang injeksi dimaksudkan
dan pindah. Hal ini dilakukan tiga kali.
Tempatkan wheal kulit anestesi lokal di sela spinosus dimaksudkan. Pengukur kecil
jarum akan memerlukan introducer untuk menstabilkan jarum. Tempatkan introducer
dengan kuat ke
ligamen interspinous.
Struktur anatomi yang akan transversed termasuk kulit, lemak subkutan, supraspinata
ligamen, ligamen interspinous, ligamentum flavum, ruang epidural, dan dura.
Pegang introducer dengan satu tangan dan memegang jarum spinal seperti panah /
pensil. Cutting
jarum harus dimasukkan dengan paralel bevel dengan serat longitudinal dura. Ini
membantu mengurangi serat memotong dan meningkatkan sensasi sentuhan seperti
struktur anatomi yang
menyeberang.
Menempatkan jarum bevel sejajar dengan serat memanjang
Kontrol jarum dengan hati-hati. Bersiaplah untuk gerakan tak terduga dari pasien.
Sebagai ligamentum flavum dan dura yang transversed, perubahan resistensi
tercatat. Beberapa
akan menggambarkan ini sebagai "pop"; Namun, mungkin penurunan tekanan atau
kehilangan
perlawanan.
Setelah di ruang subarachnoid, menghapus stylet dan CSF akan muncul. Jika CSF tidak
muncul, memutar jarum 90 derajat sampai muncul. Jika tidak ada CSF muncul
kemudian stylet
harus diganti. Dengan jarum diukur lebih kecil mungkin diperlukan 20-30 detik untuk
CSF untuk
muncul. Menilai posisi jarum. Apakah pada kedalaman yang tepat? Apakah garis
tengah atau yang
trayektori off garis tengah? Menjadi off garis tengah adalah salah satu alasan paling
umum yang
CSF tidak datang kembali. Jika off garis tengah, keluarkan jarum dan mulai dari awal.
Jika pengembalian darah dari jarum, menunggu untuk melihat apakah cara ini
berhasil. Jika tidak jelas, menilai kembali jarum
posisi. Jika jarum garis tengah, tidak lateral, mungkin dalam vena epidural. Advance

Halaman 6
jarum sedikit lebih jauh untuk melintang dura. Jika jarum tidak garis tengah, keluarkan
dan mulai
lebih.
Jika pasien mengeluh nyeri yang tajam di pinggul atau kaki sambil memasukkan jarum,
segera menghapus jarum dan menilai kembali pendekatan. Ketika jarum tidak garis
tengah itu
tidak jarang menghadapi akar saraf. Sebelum mulai lagi memastikan bahwa rasa sakit
telah berhenti.
Nyeri / paresthesia dapat terjadi karena kontak dengan akar saraf tulang
belakang.
Jika tulang ditemui, menilai kembali posisi pasien dan memastikan jarum adalah garis
tengah. Jika
tulang dihubungi awal, jarum dapat menghubungi proses spinosus. Pindahkan jarum
sedikit caudad (A). Jika tulang dihubungi akhir, jarum dapat menghubungi lamina dari
vertebra. Pindahkan jarum sedikit cephalad (B). Pindah turun sela dapat meningkatkan
kemungkinan keberhasilan karena ruang intervertebralis akan lebih besar (C).
A.
B.
C.

Halaman 7
Setelah usaha yang gagal, pertimbangkan konversi ke anestesi umum. Semakin
upaya, semakin trauma, meningkatkan risiko tulang belakang / hematoma epidural.
Setelah kembali CSF, stabil jarum dengan dorsum dari tangan non dominan terhadap
pasien kembali. Pasang jarum suntik dengan anestesi spinal dimaksudkan. Lembut
aspirasi beberapa
CSF ke dalam alat suntik. Jika teknik hiperbarik sedang digunakan, "berputar-putar"
dalam larutan
akan dicatat karena kandungan dekstrosa. Aspirasi dengan teknik isobarik akan
menghasilkan
CSF cairan tambahan ke dalam alat suntik. Cairan tulang belakang otak harus jelas. Jika
darah
kembali dengan aspirasi, ganti stylet dan mulai dari awal.
Menyuntikkan anestesi lokal pada tingkat 0,2 ml per detik. Setelah aspirasi injeksi 0,2
ml
CSF untuk mengkonfirmasi bahwa jarum tetap di ruang subarachnoid. Jika pasien
mengeluh
nyeri pada saat injeksi, segera berhenti. Redirect jarum jauh dari sisi rasa sakit
dan ke garis tengah.
Tempatkan pasien dalam posisi yang tepat untuk prosedur dan baricity dari tulang
belakang yang
larutan anestesi.
Pendekatan paramedian
Keuntungan dari pendekatan paramedian adalah target yang lebih besar. Dengan
menempatkan jarum lateral, yang
pembatasan anatomi dari proses spinosus dihindari. Kesalahan paling umum saat
mencoba
teknik ini menjadi terlalu jauh dari garis tengah, yang membuat menghadapi lamina
vertebra
lebih mungkin.
Palpasi proses vertebral dan mengidentifikasi tip caudad. Pindahkan 1 cm ke bawah dan
1 cm
lateral.
Siapkan kembali dengan larutan antiseptik. Tempatkan wheal kulit anestesi lokal di
daerah yang diidentifikasi jarum penyisipan. Sebuah jarum panjang sering diperlukan
untuk menyusup jaringan.
Masukkan introducer dan / atau tulang belakang jarum 10-15 derajat dari pesawat
sagital. Pada titik ini
kesalahan yang paling umum adalah memasukkan jarum terlalu jauh cephalad, yang
menghasilkan
menghadapi lamina dari tubuh vertebral. Jika tulang dihubungi, mengarahkan jarum
sedikit caudad lanjut.
Dimungkinkan untuk merasakan perubahan karakteristik resistansi atau kehilangan
resistensi. Dengan
lateral Anda mendekati jarum dimasukkan lebih jauh dari dengan pendekatan garis
tengah.
Setelah CSF diperoleh, lanjutkan dengan cara yang sama sebagai pendekatan garis
tengah.
Pemantauan
Setelah sukses penempatan, pasien harus dipantau terus menerus untuk kemajuan blok
dan
komplikasi. Tekanan darah pasien harus diambil setiap 3 menit pada awalnya, lebih
sering jika diperlukan. Pasien harus dipantau untuk berikut:
Blok progression- memastikan bahwa blok tersebut cukup untuk prosedur pembedahan
dan tidak
tidak maju terlalu tinggi.
Hypotension- mengobati agresif, jika tekanan darah menurun sebesar 20% atau lebih
dari baseline
Bradycardia- mengobati agresif, itu dapat berkembang menjadi serangan jantung
Mati rasa pada lengan dan tangan-dapat menunjukkan bahwa blok terlalu tinggi
Masalah dengan breathing- dapat menunjukkan bahwa blok terlalu tinggi
Perubahan tingkat kesadaran

Halaman 8
Sebuah diskusi tentang komplikasi komplikasi neuraksial mendalam telah dibahas
sebelumnya.
Perawatan Kebidanan
Anestesi spinal umumnya lebih dipilih daripada anestesi umum pada populasi obstetri,
selama
tidak kontraindikasi. Dosis anestesi lokal sering dikurangi hingga 1/3
rd
karena perubahan
tekanan intra-abdomen dan efek dari hormon yang meningkatkan sensitivitas.
Perawatan pascaoperasi
Pasien pulih dari anestesi spinal harus menerima pemantauan waspada sama dengan
pasien pulih dari anestesi umum. Selain itu, pasien harus dinilai untuk blok
regresi. Pasien dengan tulang belakang adalah lebih mungkin mengalami hipotensi
pada pasca operasi yang
periode. Perawatan termasuk posisi Trendelenburg, cairan intravena tambahan,
oksigen, dan
vasopressor sesuai kebutuhan. Retensi urin harus dinilai pada pasien yang tidak
memiliki kemih yang
kateter. Pasien tidak boleh keluar dari daerah pemulihan sampai tanda-tanda vital stabil
dan
blok tulang belakang kemunduran. Pasien harus tetap di tempat tidur sampai sensorik
dan motorik penuh
fungsi telah kembali. Pertama kali seorang pasien ambulated, perawat harus membantu
pasien untuk
memastikan fungsi penuh telah kembali