Bokong , 16 Agustus 2019

Kepada
Yth. Kepala UPT KPH Wilayah Kabupaten Kupang
di-
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan lokasi tebangan dan
pengujian hasil hutan kayu pada hutan hak. Adapun lokasi tebangan hasil hutan kayu yang dimohon
adalah sebagai berikut :
a. Nama Lokasi : Naiobe.
b. Desa/Kelurahan : Bokong
c. Kecamatan : Taebenu
d. Jenis Kayu : Gmelina
e. Jumlah (pohon) : 18 (delapan belas) pohon
f. Jumlah Batang : 72 (tujuh puluh dua) batang
g. Volume : 7,2838 m3
h. Tujuan Pengangkutan : Kota Kupang, Lasiana / sawmil mas Jan

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
a. Nama pemilik hutan hak : Over Nifu
b. Bukti Legalitas Tanah : Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Atas Tanah
c. Surat Keterangan Kepemilikan Hasil Hutan Kayu dari Desa/Kelurahan
d. Surat Keterangan Jual Beli / Kwitansi Jual Beli
e. Fotocopy Sertifikat Tanah/Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Atas Tanah.
f. Fotocopy Tanda Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
g. Foto Copy KTP Pembeli dan Pemilik Hasil Hutan.

Akan hasil hutan kayu yang akan diangkut/dijual dengan rincian sebagai berikut :
a. Jenis kayu : Gmelina
b. Jumlah batang : 72 Batang
c. Volume : 7,2838 m3
Apabila Nota Angkutan yang kami terbitkan tidak sesuai dengan hasil pemeriksaan dan pengujian
lapangan, maka isi nota angkutan menjadi tanggung jawab kami selaku pemilik hasil hutan kayu.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

OVER NIFU