ANAMNESE

Identificação da paciente:
Nome:
Idade:
Área:
M.A.:
Família:
A.C.S.:
Cartão SUS:
Cartão SIS-Pré-natal:
Médico do pré-natal:
Cor (auto-declarada):
Estado civil:
Naturalidade e Procedência:
Profissão:
Religião:
Acompanhante para o parto:

Endereço: Rua: №
Bairro:
Tel.:

Grau de instrução:(escolaridade)

Moradia:(própria,tipo,cômodos, quantas pessoas residem, esgoto, lixo, animais domésticos)

Composição familiar:(nome, idade, trabalha, estuda, creche, doenças)

Característica socioeconômica: (composição da renda familiar, bolsas, desempregados)

Proximidade e freqüência de uso da unidade:

História Familiar:
Quantos irmãos, tipo de parto:
Câncer de mama e/ou de colo uterino:
Diabetes mellitus:
Doenças congênitas:
Gemelaridade:
Hipertensão arterial:
Distúrbios mentais ou epilepsia:
Doenças congênitas da família da paciente e marido:
Antecedentes Pessoais
Tipo Sanguíneo:(paciente, pai e filhos)
Internamentos/Cirurgias:
Imuninazação: (verificar carteira de vacinação)
Alimentação:
Hábito intestinal:
Hipertensão, cardiopatia, nefropatia:
Diabetes, tireóide, doenças auto-imunes:
Hanseníase; chagas; tuberculose e outros contatos domiciliares: (anotar a doença e o grau de
parentesco)
Uso de medicamentos:
Histórico odontológico:

Histórico ginecológico:
Ciclos menstruais: (duração, intervalo e regularidade, amenorréias)
Cirurgias ginecológicas (idade e motivo), tumores, doença inflamatória pélvica:
Infecções urinarias recorrentes:
Corrimentos:
Preventivos:
DST: (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro)
Parceiro sexual portador de HIV, sífilis e outras DST:
Doenças infecto-contagiosas, cirurgia ginecológica:
Infertilidade e esterilidade: (tratamento)
Mamas: (alteração ou cirurgias)
Uso de métodos anticoncepcionais prévios: (quais, por quanto tempo e motivo do abandono).
Multiplicidade de parceiros:

Antecedentes obstétricos:
Número de filhos vivos:
Número de gestações: (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme)
Número de partos: (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas)
Número de abortamentos: (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados
por infecções, curetagem pós-abortamento)
Intercorrências ou complicações em gestações anteriores: (especificar)
Mortes neonatais precoces, tardias, natimortos: (quando)
Complicações nos puerpérios: (descrever)
Fez pré-natal:
Idade na primeira gestação:
Intervalo entre as gestações: (em meses)
Eclampsia ou pré-eclampsia, diabetes gestacional:
Número de recém-nascidos < 2.500g ou >4.000g:
Número de recém-nascidos: (pré-termo < 37ª semanas, póstermo ≥ 42 semanas)
Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia.
Depressão pós-parto ou alguma alteração mental em alguma fase da vida:
História de aleitamentos anteriores: (duração e motivo do desmame)
Aloimunização Rh:

História Obstétrica Atual

Gravidez planejada ou inesperada(aceitação da gravidez):
DUM:
DPP:
Acido fólico:
Peso, altura: (antes de engravidar e agora)
Medicamentos:
Tabagismo ou drogas ilícitas:
Ingestão de álcool:
Ocupação: (trabalho, atividades físicas e domésticas)
Exames laboratoriais:
Ultrassonografia:
Sinais e sintomas na gestação em curso:

Queixas clínicas atuais

(sinais e sintomas)

Exame Físico